LAPORAN KASUS MENDALAM

ASUHAN GIZI PADA PENYAKIT KOMPLIKASI INTRACEREBRAL

HEMATOMA, STROKE, DIABETES MELLITUS DAN HIPERTENSI GRADE I DI
BANGSAL MARWAH BED A.02
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun oleh :
NOVIANTI ALFARESI
PO.71.31.1.15.020

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN JURUSAN GIZI PALEMBANG
PROGRAM STUDI D-IV
2018
 BAB I
PENDAHULUAN
NCP

A. SKRINNING GIZI AWAL

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak Skor

direncakanan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
Tidak 0
Tidak 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
15 kg 4
Tidak tahu berapak kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makanan/ kesulitan menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
Kesimpulan : Hasil skor Skrinning Gizi Awal pasien yaitu 0. Pasien tidak berisiko
malnutrisi.

B. NUTRITION ASSESSMENT
1. PERSONAL HISTORY
a. Data Personal
Tabel 1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S Pendidikan : SMA

No RM : 71 – 54 – 39 Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 66 th 0 bln 16 hr Status perkawinan : Kawin
TTL : Bantul, 03/10/1952 Tanggal masuk : 19/10/2018
Agama : Islam Tanggal kasus : 25/10/2015
Pekerjaan : Swasta Diagnosis : INTRACEREBRAL
HEMATOMA (ICH) , Stroke, Diabetes

1
 Mellitus dan Hipertensi
Alamat : Condrowangsan RT.07 Dr. Yang menangani : dr. Rahmat Andy,
Potorono SP.BS
Status jaminan : Umum/pribadi

b. Riwayat Medis
Tabel 1.2 Riwayat Penyakit

Px rujukan RS Rajawali Citra dengan ICH, 1 HSMRS

Keluhan utama
mengeluh kelemahan badan setengah, pelo (-) , mual (-)
, pusing (-)
 ICH
Riwayat penyakit  Stroke
sekarang  Diabetes Mellitus
 Hipertensi
Riwayat penyakit
keluarga -
 Tumor Payudara (operasi pengangkatan tumor
pada tahun 2013
Riwayat penyakit dahulu  Syaraf terjepit
 Hipertensi
 Diabetes Mellitus sejak 2013

c. Riwayat Sosial
Tabel 1.3 Riwayat Penyakit

Pekerjaan Wiraswasta
Pendidikan SMA
Konseling gizi Sudah mendapatkan konseling dari dokter
Alergi Obat (-)
Alergi Makanan (-)

2
Aktivitas fisik Sebelum sakit px adalah seorang pedagang, setelah sakit px
hanya berada di rumah saja
Alat Bantu Nafas (-)
BAB
2 hari sekali sebelum MRS dan 3 hari sekali SMRS

BAK BAK lancar menggunakan Cateter

Kelengkapan gigi Tidak lengkap
Status Emosional Normal
Pola Tidur Normal
Gastrointestinal (-)
Obat-obatan Tanggal 22 Oktober 2018
- Monitol
- Ketorolac
- Cefnablon
- Kotoin
- Candesartan
- Amlodipin
- Novorapid
Tanggal 26 Oktober 2018
Obat
- Amlodipin
- Candesartan
Injeksi
- Cefmaxon
- Letorofal
- Kotoin
- Novorapid
Infus
- RL
Tanggal 29 Oktober 2016
- Amlodipin
- Candesartan
- Penitain

3
 - Cetadroxil
- Paracetamol
Pemeriksaan
Penunjang - Laboratorium

Lain-lain Px menjalani operasi karena penggumpalan darah di otak

pada tanggal 20 oktober 2018

2. RIWAYAT GIZI

a. Riwayat Pola Makan

Sebelum sakit pasien menyukai makanan sayur bersantan, suka konsumsi teh
3-4x/hari dan konsumsi kue manis. Kemudian px menderita penyakit Diabetes
Mellitus.
Tabel 1.5 Riwayat Pola Makan
Riwayat/pola Makanan pokok :
makan
Nasi 3-4x/hari @1,5 centong
Konsumsi mie 2x/bln @1 piring
Konsumsi Roti 1x/hr @ 1 potong

Lauk hewani :
Ayam 1x/hri @ 1 potong sedang
Ikan air tawar 1x/minggu @ 1 potong sedang
Telur 1x/hari @ 1 butir

Lauk Nabati :
Tempe 1 x/hari @ 1 ptg kcl
Tahu 1 x/hari @ 1 ptg kcl

Sayur :
Lalapan 3x/minggu @ 1 mangkok kcl

4
 Sayur bayam, kol

Buah :
Pisang 1x/minggu @ 1 buah sedang
Jeruk 1x / minggu @ 1 buah sedang

Snack
Suka konsumsi kue manis 2-3x/minggu @ 2 pcs
Gorengan 1x/minggu (bakwan dan mendoan) @ 2 pcs

Cairan
Air putih >8 gelas/hari @ 250 ml
Teh manis 3-4x/hari @ 250 ml/gls

Ny. S juga suka konsumsi makanan yang asin sebelum beliau

masuk RS, konsumsi makan asin px berasal dari makanan sehari-
hari yang dibuat oleh keluarga.

Kesimpulan :

Berdasarkan hasil wawancara mengenai pola riwayat makan px dan dianalisis

menggunakan nutrisurvey maka asupan makanan Ny.S energi 1238 kkal, Protein
54,4 gr, Lemak 27,9 gr, dan Karbohidrat 190,6 gr. Nilai tersebut sudah sesuai jika
dibandingkan dengan kebutuhan total px selama sakit.

5
3. ANTROPOMETRI
Pengukuran dilakukan pada tanggal 25/10/2018 dengan teknik wawancara dan
pengukuran langsung dengan pasien. Maka hasil yang didapat adalah :

LILA = 23 cm
BB menurut estimasi LILA
BB = 2,001 x lila – 1,228
= 2,001 x 23 – 1,228
= 44,79 kg = 45 kg
TB = 148 cm

Status gizi berdasarkan %LILA, maka

%LILA = hasil pengukuran / standar lila x 100%
= 23 / 29,9 X 100%
= 76,92 (Kurang)

4. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Tabel 1.7 Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal
Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan
20 – 10 – 2018 Hemoglobin 8,8 (12-16 g/dl) ↓
Natrium 136 (135-145 mmol/L) Normal
Kalium 3,4 ( 3.5-5.5 mmol/L) ↓
Chlorida 96 (98-108 mmol/L) ↓
GDS stick 1 251 (70-140 mg/dl) Hiperglikemi
GDS stick 2 139 (70-140 mg/dl) Normal
21 – 10 – 2018
(06.00) Hemoglobin 9,6 (12-16 g/dl) ↓
Hematokrit 27 (35-45%) ↓
GDS 218 (70-140 mg/dl) Hiperglikemi
25 – 10 – 2018 GDS(13.30) 213 (70-140 mg/dl) Hiperglikemi
26 – 10 - 2018 GDS stick 1 298 (70-140 mg/dl) Hiperglikemi

6
 (11.00)
GDS stick 2
(18.00) 222 (70-140 mg/dl) Hiperglikemi
GDS stick 3
(23.00) 193 (70-140 mg/dl) Hiperglikemi
27 – 10 – 2018 GDS (17.00) 167 (70-140 mg/dl) Hiperglikemi
28 – 10 – 2018 GDS stick 1
(17.00) 195 (70-140 mg/dl) Hiperglikemi
GDS stick 2
(23.00) 199 (70-140 mg/dl) Hiperglikemi
Hemoglobin 11 (12-16 g/dl) ↓
Hematokrit 31 (35-45%) ↓
202
Trombosit ribu/mm3 (150-450 ribu/mmol) Normal
Natrium 133,2 (135-145 mmol/L) ↓
Kalium 3,55 ( 3.5-5.5 mmol/L) Normal
Chlorida 97,8 (98-108 mmol/L) ↓
29 – 10 – 2018 GDS stick 1
(17.00) 136 (70-140 mg/dl) Normal
GDS stick 2
(23.00) 165 (70-140 mg/dl) Hiperglikemi
30-10-2018 GDS stick 3
(06.00) 157 (70-140 mg/dl) Hiperglikemi

Sumber : rekam medis Oktober 2018 no 71 – 54 - 39

Kesimpulan :
Berdasarkan pemeriksaan biokimia/laboratorium Ny.S dapat dilihat bahwa sejak awal
masuk Rumah Sakit GDS Ny. S tinggi yakni 251 mg/dL kadar hemoglobin Ny.S juga
rendah pada awal masuk yakni 8,8 gr/dL.

7
5. PEMERIKSAAN KLINIK

Tabel 1.8. Pemeriksaan klinik tanggal 19-29 Oktober 2018

Tanggal Klinik Nilai normal Kesimpulan
Pemeriksaan
19-10-2018 TD : 154/83 mmHg TD : 120/80 mmHg Hipertensi
N : 76 x/menit N : 60-100x/m N
R : 13 x/menit R : 12-20x/m N
20-10-2018 TD : 137/77 mmHg TD : 120/80 Hipertensi
N : 80 x/menit N : 60-100 x/m N
R : 20 x/ menit R : 12-20 x/m N

21-10-2018
(16.00) TD : 159/98 mmHg TD : 120/80 mmHg Hipertensi
N : 102 x/menit N : 60-100x/m N
R : 18 x/menit R : 12-20x/m N

22-10-2018 TD : 160/108 mmHg TD : 120/80 mmHg Hipertensi

N : 110 x/menit N : 60-100x/m N

R : 12 x/menit R : 12-20x/m N
T : 36,8°C T : 36°C-37°C N
23-10-2018 TD : 109/67 mmHg TD : 120/80 mmHg Hipotensi

N : 83 x/menit N : 60-100x/m N
N
R : 12 x/menit R : 12-20x/m
24-10-2018 TD : 131/79 mmHg TD : 120/80 mmHg Hipertensi

N : 120 x/menit N : 60-100x/m ↑

R : 18 x/menit R : 12-20x/m N
25-10-2018
(05.00) TD : 168/79 mmHg TD : 120/80 mmHg Hipertensi

8
 N : 85 x/menit N : 60-100x/m N
R : 21 x/menit R : 12-20x/m ↑
T : 36°C T : 36°C-37°C N
25-10-2018
(16.30) TD : 138/87 mmHg TD : 120/80 mmHg Hipertensi

N : 97 x/menit N : 60-100x/m N
R : 21 x/menit R : 12-20x/m N
T : 37,3°C T : 36°C-37°C ↑
26-10-2018
(10.00) TD : 171/72 mmHg TD : 120/80 mmHg Hipertensi

N : 85 x/menit N : 60-100x/m N
R : 21 x/menit R : 12-20x/m ↑
T : 37,1°C T : 36°C-37°C ↑
26-10-2018
(17.00) TD : 174/65 mmHg TD : 120/80 mmHg Hipertensi

N : 99 x/menit N : 60-100x/m N
R : 23 x/menit R : 12-20x/m ↑
T : 36,7°C T : 36°C-37°C N
27-10-2018
(06.00) TD : 167/81 mmHg TD : 120/80 mmHg Hipertensi

N : 84 x/menit N : 60-100x/m N
R : 20 x/menit R : 12-20x/m N
T : 36,7°C T : 36°C-37°C N
27-10-2018
(17.00) TD : 164/69 mmHg TD : 120/80 mmHg Hipertensi

N : 110 x/menit N : 60-100x/m ↑

R : 20 x/menit R : 12-20x/m N
T : 38,1°C T : 36°C-37°C ↑
28-10-2018
TD : 170/93 mmHg
(05.00) TD : 120/80 mmHg Hipertensi
9
 N : 100 x/menit N : 60-100x/m N

T : 36,7°C T : 36°C-37°C N
29-10-2018 TD : 150/86 mmHg TD : 120/80 mmHg Hipertensi

N : 98 x/menit N : 60-100x/m N
R : 24 x/menit R : 12-20x/m ↑
T : 38°C T : 36°C-37°C ↑
Sumber : rekam medis Oktober 2018 no 28 – 48 - 31

Kesimpulan :
Berdasarkan data Pemeriksaan Klinis Ny.S terlihat bahwa pasien mengalami
hipertensi dibuktikan dengan tekanan darah yang tidak stabil yang melewati batas
normal dan tekanan darah paling tinggi yakni 170/65 mmHg. Pada beberapa hari
terakhir perawatan, suhu badan pasien juga meningkat yakni sampai 38,1ºC.

6. PEMERIKSAAN FISIK

Tabel 1.9 Pemeriksaan fisik tanggal 19 – 29 Oktober 2018

Tanggal Fisik
Pemeriksaan
20-10-2018 Ku lemah
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri

21-10-2018 Ku cukup
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
Nyeri (+)
Pusing (++)
Penurunan Kesadaran
22-10-2018 Ku cukup
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
Nyeri (-)
Pusing (+)

10
 Penurunan Kesadaran
23-10-2018 Ku lemah
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
Pusing (-)

24-10-2018 Ku sedang
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
ADL dibantu
25-10-2018 Ku sedang
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri

26-10-2018 Ku sedang
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
Ma/mi (+)
27-10-2018 Ku sedang
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
Demam (+)
Ma/mi (+)

Ku Cukup
28 – 10 - 2018 Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
Demam (-)
Ma/mi (+)
29-10-2018 Ku cukup
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
Masalah teratasi sebagian
Ma/mi (+)

Sumber : rekam medis Oktober 2018 no 28 – 48 – 31

11
C. NUTRITION CARE PROCES

1. Domain Intake (NI)

[NI-5.3] Asupan oral inadekuat berkaitan dengan adanya gangguan makan seperti sulit
mengunyah dan ditandai dengan persentase energi sedang (67,19%), protein sedang
(66%), lemak cukup (78,36%), karbohidrat sedang (63,92%) berdasarkan recall
2x24jam.

[NI.5.8.5] Asupan serat inadekuat berkaitan dengan kurangnya konsumsi buah dan
sayur ditandai dengan px susah BAB (3-4hari sekali MRS) dan hasil recall serat 2 hari
MRS yakni 44% dari kebutuhan.

[NI.5.4] Penurunan kebutuhan zat gizi natrium yang berkaitan dengan tingginya
tekanan darah yang ditandai dengan nilai tekanan darah diatas normal yakni 154/83
mmHg.

[NI-5.4] Penurunan kebutuhan zat gizi karbohidrat sederhana yang berkaitan dengan
gangguan metabolisme yang ditandai dengan kadar gula darah sewaktu yakni 251
mg/dL.

[NI-5.1] Peningkatan kebutuhan zat gizi besi yang berkaitan dengan rendahnya kadar
hemoglobin dikarenakan px mengalami operasi yang ditandai dengan kadar
Hemoglobin yakni 8,8 gr/dL.

2. Domain Clinis (NC)

-

3. Domain Behavior (NB)

[NB-1.1] Kurang pengetahuan terkait makanan dan gizi yang berkaitan dengan
kurang terpapar informasi yang akurat yang ditandai dengan konsumsi teh manis 3-
4x/hari dengan memakai gula biasa dan kebiasaan konsumsi makanan asin.

12
D. INTERVENSI GIZI
1. PLANNING
a. Tujuan diet
1) Meningkatkan intake mencapai >80% secara bertahap
2) Meningkatkan intake serat
3) Membatasi asupan natrium guna mengontrol tekanan darah
4) Menurunkan kadar glukosa darah px sampai mendekati batas normal
5) Menormalkan kadar Hemoglobin

b. Rencana Edukasi Gizi

Tabel 1.10 Rencana Edukasi

Masalah gizi Tujuan Materi konseling Keterangan
Asupan Oral - Memotivasi - Pentingnya - Tempat
inadekuat pasien untuk pemenuhan konseling : di
menghabiskan kebutuhan bangsal
makanan agar energi pada - Sasaran :
asupan pasien DM, keluarga pasien
meningkat Stroke, dan - Media : leaflet
hipertensi
sesuai
kebutuhan
- Kebutuhan
energi pasien
yang
dijabarkan
dalam menu
makan
Asupan serat - Memberikan - Asupan serat - Tempat
inadekuat informasi bagi penderita konseling : di
mengenai DM bangsal
kebutuhan serat - Pentingnya - Sasaran :

13
 terkhusus pasien pemenuhan keluarga pasien
DM kebutuhan - Media : leaflet
- Memotivasi serat bagi px
pasien agar dapat DM
memenuhi - Bahan
asupan serat makanan apa
melalui informasi saja yang
mengenai bahan menjadi
makanan apa saja sumber serat
yang menjadi
sumber serat
- Tercapainya
asupan serat
pasien yang
sesuai kebutuhan

Perubahan nilai - Memberikan - Penalataksana - Tempat

laboratorium terkait informasi kepada an diet DM konseling : di
zat gizi pasien atau - Bahan bangsal
keluarga tentang makanan apa - Sasaran :
diet DM 1200, saja yang keluarga pasien
Stroke dan RG dapat - Media : leaflet
III, makanan meningkatkan
yang dianjurkan, kadar
dibatasi dan Hemoglobin
dilarang
- Memberikan
informasi kepada
px atau keluarga
tentang makanan
apa yang menjadi
anjuran dan

14
 dibatasi untuk
meningkatkan
kadar
Hemoglobin px.
Penurunan - Memberikan - Tempat konseling
kebutuhan zat gizi informasi dan - Kebutuhan : di bangsal
natrium pemahaman natrium dalam - Sasaran :
kepada pasien sehari sesuai keluarga pasien
untuk membatasi dengan kondisi - Media : leaflet
konsumsi penyakitnya
natrium
Kurang - Memberikan - Tempat konseling
pengetahuan terkait informasi : di bangsal
- Penatalaksaan
makanan dan gizi mengenai asupan - Sasaran :
diet penyakit
gizi dan makanan keluarga pasien
stroke,
yang - Media : leaflet
hipertensi dan
berhubungan
DM
dengan penyakit
pasien

c. Rencana monitoring dan evaluasi

Tabel. 1.11 Rencana Monitoring dan evaluasi

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Target

Antropometri Berat badan Saat pasien bisa BB tidak terjadi
Diukur penurunan
Biokimia GDS dan Saat ada pengukuran Dalam batas normal
Hemoglobin LAB terbaru

15
 Fisik dan Klinis Tekanan darah, Setiap hari Kesan umum baik,
pernafasan, Tekanan darah turun,
Nadi dan suhu tubuh Pernafasan, Nadi dan
suhu tubuh normal
Dietary Energi, protein,
lemak, karbohidrat Setiap hari > 80%-100%
dan serat
Edukasi Gizi Pengetahuan Setiap hari - Pasien mampu
mengenai asupan menaati diet
nutrisi terlebih yang telah
mengenai diet DM diberikan
dan Hipertensi - Px memahami
dan
menjalankan,
mematuhi dan
mentaati diet.

2. IMPLEMENTASI
a. Terapi diit
1) Jenis Diet : Diet DM 1200, Diet Rendah Lemak, RG III
2) Bentuk Makanan : Lunak (Bubur Sumsum)
3) Cara Pemberian : Oral

b. Syarat/prinsip diit
a. Energi cukup, 25 kkal/kgBB (DM dengan komplikasi penyakit lain, yaitu
Hipertensi, ICH dan Stroke)
b. Protein 1 gr atau 15% dari kebutuhan energy total
c. Lemak rendah, 20% dari total kebutuhan
d. Karbohidrat cukup, sisa dari kebutuhan total
e. Pembatasan natrium. Diet Rendah Garam III
f. Serat 25gr/hr, utamakan serat larut air
g. Prinsip 3J : tepat jenis, tepat jumlah, tepat jadwal

16
c. Perhitungan kebutuhan gizi
LILA = 23 cm

BB menurut estimasi LILA

BB = 2,001 x lila – 1,228

= 2,001 x 23 – 1,228

= 44,79 kg = 45 kg

TB = 148 cm

Kebutuhan Energi :

Menggunakan rumus perhitungan khusus Diabetes Mellitus (Perkeni) :

BEE = 25 kkal/ kgBB

= 25 x 45 kg

= 1125 kkal

Aktivitas bedrest = 10% x 1125 kkal

= 112,5 kkal

Faktor usia 60-69 tahun = 10 % x 1125 kkal

= 112,5 kkal

Faktor stress = 10% x 1125 kkal

= 112,5 kkal

Energi Total = ((BEE + FA) – FU) + FS

= (1125 + 112,5 ) – 112,5) + 112,5

= (1237,5 – 112,5) + 112,5

= 1237,5 kkal

17
 Protein = 1 g/kg

= 1 x 45 kg

= 45 gr (180 kkal) 15% dari energi

Lemak = 20% x 1237,5

= 247,5 kkal

= 247,5 / 9

= 27,5 gr

KH = Etotal – (Protein + Lemak)

= 1237,5 kkal – (180 + 247,5)

= 1237,5 kkal – (427,5)

= 810 kkal

= 810/ 4

= 202,5 gr

Natrium (RG II) = 1300 mg

Serat = 25-27 gr

Fe = 12 mg

d. Konseling gizi

1) Sasaran konseling : Pasien dan keluarga pasien

2) Tujuan konseling :

a. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang

penatalaksanaan diet diabetes melitus, stroke, rendah garam III, makanan
yang dihindari, dibatasi dan dianjurkan.

18
 b. Memberikan informasi kepada pasien untuk mengubah pola makan yang
baik dan sesuai dengan gizi seimbang.

3) Target konseling :

a. Pasein dan keluarga pasien memahami, mengerti dan menerapkan materi

yang diberikan
b. Keluarga dapat memberikan motivasi kepada pasien
4) Waktu konseling : Waktu dilakukannya proses konseling yaitu 15-20 menit.
5) Metode konseling: Metode yang digunakan untuk konseling adalah ceramah
dan tanya jawab
6) Media konseling: Media atau alat bantu yang digunakan untuk konseling
adalah leaflet
7) Materi konseling
a) Penatalaksanaan diet DM, Stroke dan RG
b) Bahan makanan yang dihindari, dibatasi dan dianjurkan bagi penyandang
DM, Stroke dan Hipertensi
c) Pentingnya mengkonsumsi makanan yang rendah natrium
d) Pentingnya meningkatkan asupan makan
8) Tempat Konseling : Bangsal

19
20