LOGAM BERAT DAN ANTAGONISI{YA
Logam berat menghasilkan efek toksiknya melalui
penggabungan dengan satu atau lebih gugus reaktif
(ligan) yang penting untuk fungsi fisiologis normal.
Antagonis logam berat (senyawa pengkelat) dirancang
secara spesifik untuk berkompetisi dengan gugus-gugus
tersebut terhadap logam sehingga mencegah atau mem-
balikkan efek toksik dan meningkatkan ekskresi logam.
ANTAGONIS LOGAM BERAI
Kelat adalah kompleks yang terbentuk antara logam
dan suatu senyawa yang mengandung dua atau lebih
ligan potensial. Hasil reaksi tersebut adalah cincin
heterosiklik. Kelat dengan 5 dan 6 cincin adalah yang
paling stabil dan pengkelat polidentat (multiligan)
biasanya membentuk kelat yang lebih stabil daripada
pengkelat yang hanya memiliki satu atom ligan.
Stabilitas kelat bervariasi tergantung logam dan
atom ligannya. Sebagai contoh, ii-b"l-d".t- merkuri
memiliki afinitas yang lebih besar terhadap sulfur dan
nitrogen daripada terhadap ligan oksigen; akan tetapi,
kalsium memiliki afinitas yang lebih besar terhadap
oksigen daripada sulfur dan nitrogen. Perbedaan afinitas
ini berperan sebagai dasar untuk selektivitas kerja zat
pengkelat di dalam tubuh.
Efektivitas zat pengkelat untuk penanganan keracun-
an logam berat bergantung pada berbagai faktor:,afinitas
relatif pengkelat terhadap logam berat dibandingkan
logam penting dalam tubuh, distribusi pengkelat dalam
tubuh dibandingkan distribusi logam, dan kapasitas
pengkelat untuk memindahkan logam dari tubuh setelah
terkelasi. Pertimbangan sifat zat pengkelat yang ideal:
kelarutan yang tinggi dalam air, tahan terhadap biotrans-
formasi, kpmampuan .mencapai lokasi penyimpanan
logam, kapasitas untuk membentuk kompleks non,
toksik dengan logam toksik, kemampuan untuk me-
nahan aktivitas pengkelat pada pH cairan tubuh, dan
kelat mudah diekskresikan. Afinitas yang lemah terhadap
ion kalsium juga diharapkan karena ion kalsium dalam
plasma mudah didapat untuk pengkelatan dan obat juga
mungkin menyebabkan hipokalsemia, walaupun afinitas
terhadap logam berat tinggi. Zat pengkelat yang di-
gunakan dalam terapi harus terikat pada logam lebih
kuat daripada ligan endogen. Jumlah ligan endogenyang
besar merupakan halangan yang berat terhadap efektivitas
zat pengkelat. Pengamatan in uitro pada interaksi zat
1074
pengkelatJogam hanya menyediakan pedoman yang
kasar tentang penanganan keracunan logam berat. Peng'
amatan empiris in uiuo diperlukan untuk menentukan
kegunaan klinis suatu pengkelat.
Dinatrium Kalsium Edetat
Asam etilendiamintetraaytat (EDTA) merupakan peng-
kelat asam polikarboksilat; garam natriumnya (dinat-
rium edetat, NaTEDTA) dan sejumlah senyawa lain
yang sejenis mengkelasi berbagai logam valensi dua dan
tiga. Kation yang digunakan untuk membuat garam
EDTA yang larut air memiliki peran penting dalam
toksisitas pengkelat. NaTEDTA menyebabkan tetanus
hipokalsemia. Akan tetapi, dinatrium kakium edetat
(CaNaTEDTA) dapat digunakan untuk penanganan ke-
racunan logam yang memiliki afinitas lebih tinggi ter-
hadap zat pengkelat daripada ion kalsium.
MEKANISME KERJA
Efek farmakologis CaNaTEDTA dihasilkan dari pem-
bentukan pengkelat dengan logam valensi dua dan tiga
di dalam tubuh. lon logam yang mudah diperoleh (baik
logam endogen maupun eksogen) yang memiliki afinitas
lebih tinggi terhadap CaNaTEDTA daripada ion kalsium
akan dikelasi, dipindahkan, dan biasanya diekskresi.
Karena EDTA terionisasi pada pH fisiologis, EDTA tidak
dapat menembus se/ secara signifikan; valume distri-
businya mendekati ruang cairan ekstraseluler. Uji pen
cobaan pada mencit menunjukkan bahwa pemberian
CaNa TEDTA dapat memindahkan berbagai kation logam
endogen termasuk zink, mangan, dan besi. Penggunaan
te rape uti k utama CaN a
TEDTA ad al ah d al am
pe n an g a n a n
keracunan logam, khususnya keracunan timbal (ihal di
bawah ini).
CaNaTEDTA terdapat dalam bentuk dinatium kal-
sium edetat (cttsruu DtsoDtuM zERSENATE). Pembeian
CaNa TEDTA secara intramuskular menghasilkan absorpsi
yang baik, tetapi terjadi nyeri pada tempat injeksi; a4bat-
nya, injeksi zat pengkelat sering dicampur dengan
anestetik lokal atau diberikan secara intravena. Untuk
penggunaan intravena, CaNaTEDTA diencerkan dengan
deksfrosa 5% atau NaCl 0,9% dan diberikan secara
perlahan melalui tetesan intravena. Larutan encer diperlu-
kan untuk menghindai tromboflebitis. Untuk memperkecil
nefrofoksls/as, produksi urine yang mencukupi sebaiknya

ditetapkan sebelum dan selama penanganan dengan
CaNaTEDTA. Akan tetapi, pada pasien ensefalopati akibat
timbal dan yang mengalami peningkatan tekanan intra-
kranial, cairan berlebihan harus dihindari. Pada kasus
tersebut, dianjurkan penggantian cairan konseruatif dan
pembeian CaN a secara intramuskular.
TEDTA
lndikasi: Keracunan Timbal
Keberhasilan penggun aan CaN a penangan-
TEDTA ad a
p
an keracunan timbal, sebagian, disebabkan kapasitas
timbal untuk menggantikan kalsium dai kelat. Pening-
katan pemindahan dan ekskresi timbal menunjukkan
bahwa logam dapat diambil oleh EDTA. Tulang merupa-
kan sumber utama timbal yang dikelasi oleh CaNaTEDTA.
Setelah pengkelasi, timbal didistibusikan utang dari
jaringan lunak ke tulang rangka.
Sebaliknya, keracunan merkui tidak memberi
respons terhadap CaNaTEDTA, walaupun ada fakta
bahwa merkuri menggantikan kalsium dai CaNaTEDTA
secara in vitro. Merkuritidak tersedia untuk pengkelatan,
mungkin karena merkui terlalu kuat berikatan dengan
gugus -SH atau terasing pada kompaftemen tubuh yang
tidak dapat ditembus oleh CaNaTEDTA.
Walaupun media melaporkan bahwa terapi peng-
kelatan dengan CaNaTEDTA dapat memperkecil per-
kembangan plak aterosklerosis (yang dapat mengumpul-
kan deposit kalsium), penggunaan tersebut tidak rasional
dan tidak berkhasiat.
ABSORPSI, DISTRIBUSI, DAN EKSKRESI
Kurang dari 5% CaNarEDTAdiabsorpsi dari saluran Gl.
Setelah pemberian secara intravena, CaNaTEDTA meng-
hilang dari sirkulasi dengan waktu paruh 20-60 menit. Di
dalam darah, semua CaNaTEDTA ditemukan dalam
plasma. Sekitar 50% diekskresikan melalui urine dalam
satu jam dan >95% dalam 24 jam. Karena alasan ini,
fu ngsi ginj al yang me m ad a i dipe rl ukan u ntu k kebe rh asiI an
terapL Bersihan ginjal CaNaTEDTA pada anjing setara
dengan inulin, dan filtrasi glomerulus berperan seluruhnya
dalam ekskresi melalui urine. Pengubahan pH atau laju
aliran urind tidak berefek pada laju ekskresl. Terdapat
sangat sedikit penguraian metabolik EDTA. CaNaTEDTA
didistribusikan terutama dalam cairan ekstraseluler,
namun terdapat sangat sedikit bagian yang mencapai
cairan tulang belakang (5% dari konsentrasi plasma).
TOKSISITAS
Pembeian NaTEDTA yang cepat secara intravena
menyebabkan tetanus hipokalsemia. Akan tetapi, pem-
berian melalui infus yang lambat (<15 mg/menit) pada
individu normal tidak menimbulkan gejala hipokalsemia
karena ketersediaan simpanan ion kalsium ekstrasirku-
BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya 1075
lasi, Sebatiknya, CaNaTEDTA dapat dibeikan secara
intravena dalam jumlah yang relatif besar tanpa efek
yang tidak diinginkan karena perubahan konsentrasi ion
kalsium dalam plasma dan tubuh totaldapat diabaikan.
Toksisitas Ginjal
Efek toksik utama CaNaTEDTA adalah pada ginjal. Dosis
besar berulang menyebabkan hydropic vacuolization
tubulus proksimal, kehilangan batas sikat (brush border),
dan bahkan degenerasi se/ tubutus proksimal. Perubahan
pada tubulus distal dan glomerulus dapat diabaikan. Efek
awal pada ginjal biasanya bersifat reversibel dan kelainan
urinai menghilang dengan cepat saat penggunaan di-
hentikan. Ioksislfas ginjal mungkin berhubung an deng an
sejumlah besar logam terkelasi yang melintasi tubulus
ginjal dalam waktu yang relatif singkat selama peng-
obatan. Dr,soslasi beberapa kelat mungkin terjadi karena
persaingan logam dengan ligan fisiologi atau karena
perubahan pH dalam sel atau lumen tubulus. Akan tetapi,
mekanisme toksisitas yang lebih mungkin adalah interaksi
antara pengkelat dan logam endogen pada sel tubulus
proksimal,
Efek Samping Lain
Efek samping lain yang tidak terlalu serius pada peng-
gunaan CaNaTEDTA antara lain tidak enak badan, lelah,
dan rasa sangat haus diikuti dengan demam dan meng-
gigil yang timbultibaliba. Selanjutnya, hat ini dapat diikuti
dengan mialgia parah, sakit kepala bagian frontal,
anoreksia, kadang-kadang mual dan muntah, serla
(jarang terjadi) peningkatan frekuensi dan. desakan
urinari. Efek lain yang tidak diinginkan yang mungkin
terjadi meliputi bersin, hidung tersumbat, dan pengeluan
an air mata; glikosuria; anemia; dermatitis dengan luka
yang mirip pada kekurangan vitamin B; hipotensi
sementara; waktu protrombin yang lebih panjang; dan
pembalikan gelombang T pada elektrokardiogram.
Asam Pentetat (DTPA)
Asam dietilentiaminpentaasetat (DTPA) merupakan
pengkelat asam polikarboksilat dengan afinitas yang
lebih besar terhadap kebanyakan logam berat daripada
EDTA dan memiliki spektrum efektivitas klinis yang mirip
dengan EDTA. Karena afinitasnya yang relatif besar ter-
hadap logam, DTPAtelah dicoba pada kasus keracunan
logam berat yang tidak memberi reaksiterhadap EDTA,
khususnya, keracunan logam radioaktif. Sayangnya, ke-
berhasilannya terbatas mungkin karena DTPA juga
memiliki keterbatasan akses terhadap tempat penyim-
panan logam intraseluler. Karena DTPA dengan cepat
terikat pada ion kalsium, maka digunakan CaNaTDTPA.
P en g gun aan DTPA masih d iteliti.
1076 secIAN XV Tolisikologi
Dimerkaprol
Dimerkaprol (2,3-dimerkaptopropanol) dikembangkan
selama Perang Dunia II sebagai antidot lewisite, suatu
gas perang yang mengandung arsen yang bersifat
melepuhkan kulit. Oleh sebab itu, dinamakan pula
British antilewisite (BAL). Arsen dan logam berat lain-
nya membentuk cincin kelar yang sangar stabil dan
relatif tidak toksik dengan dimerkaprol. Kelat berupa
cairan berminyak dengan bau merkaptan yang tajam
dan khas. Karena ketidakstabilannya dalam larutan
berair, minyak kacang digunakan sebagai pelarut dalam
sediaan farmasi. Dimerkaprol dan senyawa tiol sejenis
lainnya mudah teroksidasi.
MEKANISME KERJA Kerja farmakologis dimerkap-
rol dihasilkan dari pembenrukan kompleks kelat antara
gugus-SH-nya dan logam. Sifat molekul kelat dimerkap-
rol-logam memiliki arti yang sangat penting dalam
praktik. Pada logam seperri merkuri, emas, dan arsen,
strategi yang dilakukan adalah mencapai kompleks
stabil untuk meningkatkan eliminasi logam. Penguraian
kompleks dan oksidasi dimerkaprol dapat terjadi secara
in uiuo. Selanjutnya, ikatan sufur-logam mungkin tidak
stabil dalam urine tubular yang asam, yang mungkin
meningkatkan penghantaran logam ke jaringan ginjal
dan meningkatkan toksisitasnya. Oleh sebab itu, regi-
men dosis dirancang untuk memelihara konsentrasi
dimerkaprol yang cukup dalam plasma untuk men-
dukung kelangsungan pembentukan kompleks 2:1
(BAl--logam) y"rg lebih stabil dan ekskresi ceparnya.
Akan tetapi, karena efek samping yang berat dan terkait-
dosis, konsentrasi plasma yang berlebihan harus di-
hindari. Oleh sebab itu, konsentrasi plasma harus di-
pelihara dengan mengulang dosis kecil sampai logam
berat dapat diekskresikan.
Dimerkaprol sangat lebih efektif saat diberikan
segera setelah pemaparan logam karena dimerkaprol
lebih efektif mencegah penghambatan enzim sulfhidril
daripada mengaktivasinya kembali. Dimerkaprol me-
lawan kerj a'biologis logam yang membentuk merkaptida
dengan gugus -SH pada sel, rerutama arsen, emas, dan
merkuri. Dimerkaprol juga digunakan secara kombinasi
dengan CaNaTEDTA untuk menangani keracunan
timbal, khususnya saat terdapat bukti adanya enselopati
akibat timbal. Keracunan akibat selenium, yang juga
mengoksidasi enzim sulfhidril, tidak terpengaruh oleh
dimerkaprol.
ABSORPSI, DISTRIBUSI, DAN EKSKRESI Dimer-
kaprol tidak dapat diberikan secara oral melainkan
diberikan melalui injeksi intramuskular yang dalam
dalam bentuk larutan 100 mg/ml dalam minyak
kacang; oleh sebab itu, tidak boleh diberikan pada
pasien yang alergi tehadap kacang atau produk kacang.
Konsentrasi puncak dalam darah dicapai dalam 30-60
menit, \Waktu paruhnya pendek, serra penguraian dan
bkskresi metaboliknya umumnya selesai dalam 4 jam.
TOKSISITAS Pemberian dimerkaprol menghasil-
kan sejumlah efek sampingy^ngbiasanya lebih bersifat
mengganggu daripada serius. Reaksi terhadap dimerkap-
rol terajdi pada sekitar 507o pasien yang menerima 5
mg/kg secara intramuskular. Efek pemberian berulang
tidak bersifat akumulatif jika jarak antara injeksi mini-
mal 4 jam. Salah satu respons yang selalu muncul pada
pemberian dimerkaprol adalah peningkatan tekanan
darah yang disertai takikardia. Peningkatan rekanan
darah mungkin sebesar 50 mmHg setelah pemberian
dua dosis (5 mg/lcg) yang kedua yang diberikan dengan
jarak waktu 2 jam. Tekanan darah segera meningkat,
namun akan kembali normal dalam 2 jam.
Tanda dan gejala lain toksisitas dimerkaprol, ke-
banyakan di antaranya cenderung bersamaan dengan
lamanya perubahan tekanan darah dan intensitasnya,
yakni, diurutkan berdasarkan frekuensi: -'.rd da.t
muntah; sakit kepala; rasa terbakar di bibir, mulut, dan
tenggorokan; rasa sesak atau terkadang nyeri pada
ten ggorokan, dada, atau ran gan; konj ungtivitis, blefaro-
spasme, pengeluaran air mata, rinorea, dan pengeluaran
air liur; rasa kesemutan pada tangan; rasa terbakar pada
penis; berkeringat di dahi, tangan, dan area lain; nyeri
pada daerah perut; dan terkadang muncul abses steril
yang nyeri pada tempar penyunrikan. Gejala-gejala
tersebut sering disertai dengan rasa cemas dan gelisah.
Karena kompleks dimerkaprolJogam mudah dipecah
dalam medium asam, pembentukan urine basa akan
melindungi ginjal selama terapi. Anak-anak memberi
reaksi sama seperri orang dewasa, walaupun- sekitar 30%o
mengalami demam yang menghilang setelah pengobat-
an dihentikan. Pengurangan leukosit polimorfonuklear
yang bersifat sementara juga teramati. Dimerkaprol
juga mungkin dapat menyebabkan anemia hemolitik
pada pasien yang mengalami kekurangan glukosa-6-
fosfat dehidrogenase. Dimerkaprol diko ntraindikasikan
pada pasien insufisiensi hepatik, kecuali jika kondisi
tersebut diakibatkan oleh keracunan arsen.
Suksimer
Suksimer (asam 2,3 - dime rkap tos u ksi nar, cH nrraEr) me-
rupakan pengkelat yang efektif secara oral yang mirip
dengan dimerkaprol secara kimia, tetapi mengandung
dua asam karboksilat yang mengubah distribusi dan
spektrum pengkelatannya. Dalam tubuh manusia se-
telah diabsorpsi, suksimer diubah menjadi campuran
disulfida dan sistein.

Sukslmer menghasilkan druresls timbal yang kemudian
menurunkan kadar timbal dalam darah dan penurunan
efek biokimia timbal yang tidak diinginkan, yang ditandai
dengan penormalan aktivitas \-aminolevulinat (6-ALA)
dehidrase. Kelat suksimer-timbal juga dieliminasi lewat
empedu dan mdmasuki sirkulasi enterohepatik.
Sfat sukslmer yang diinginkan adalah bahwa suk-
simer tidak memindahkan logam esensial seperti zink,
tembaga, atau besi. Penelitian pada hewan menunjukkan
bahwa suksimer efektif sebagai pengkelat arsen, kad-
mium, merkuri, dan logam lain. Suksimer telah disetujui
di Amerika Serikat untuk penanganan pada anak dengan
kadar timbal dalam darah >45 1tg/dL.
Iokslsilas suksimer lebih kecil daripada dimerkaprol,
kemungkinan karena kelarutannya dalam Iipid relatif lebih
rendah sehingga dapat memperkecil masuknya suksimer
ke dalam sel. Walaupun demikian, peningkatan sementara
transaminase di hati teramati selama penggunaan suk-
simer. Efek merugikan yang paling umum dilaporkan
adalah mual, muntah, diare, dan hilang nafsu makan.
Dilaporkan juga terjadinya ruam yang mungkin meng-
haru skan pe nghe nti an te rapi.
Penisilamin
Isomer o-penisilami n, o-p,p-drmetilsistein, digunakan
secara klinis, walaupun L-isomer juga membentuk
kompleks kelat. Penisilamin merupakan pengkelat yang
efektif untuk tembaga, merkuri, zink, dan timbal dan
meningkatkan ekskresi logam-logam tersebut dalam
urine.
ABSORPSI, DISTRIBUSI, DAN EKSKRESI
Penisilamin diabsorpsidengan baik (40-70%) dai saluran
Gl sehingga memilikikeuntungan daripada zat pengkelat
lainnya. Makanan, antasid, dan besi mengurangi absorpsi
penisilamin. Konsentrasi puncak dalam darah diperoleh
1 -3 jam setelah pemberian. Tidak sepefti sistein, senyawa
induk taktermetilasiny a, yakni penisilamin, tah an terhadap
serangan sisfein desu/fhidrase atau L-asam amino oksi-
dase dan relatif stabil secara in vivo. Elofransformasi
hepatik beftanggung jawab terhadap penguraian penL
silamin, dan sangat kecil yang diekskresikan dalam
bentuk takutuh. Metabolitnya ditemukan dalam uine dan
feses.
PENGGUNAAN TERAPEUTIK
Penisilamin (cucnmne, ornut) tersedia untuk pemberian
secara oral. Untuk terapi pengkelatan, dosis lazim
dewasa adalah 11,5 g/hari dalam 4 dosis terbagi (ihal
bagian di bawah masing-masing logam). Penisilamin
sebaiknya diberikan saat perut kosong untuk mencegah
gangguan dari logam yang terdapat pada makanan.
BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya LO77
Selain penggunaannya sebagai zat pengkelat untuk
penanganan keracunan tembaga, merkuri, dan timbal,
penisilamin juga digunakan untuk penyakit Wilson (dege-
nerasi hepatolentikular karena kelebihan tembaga), sisti-
nuria, dan aftritis reumatoid (arang). Untuk pengobatan
penyakit Wilson, biasanya dibeikan 1-2 g/hari dalam 4
dosis terbagi. Ekskresi tembaga melalui urine harus
diawasi untuk menentukan apakah dosis penisilamin
cukup atau tidak. N-Asetilpenisilamin lebih efektif dari-
pada penisilamin dalam melawan efek toksik merkuri
kemungkinan karena N-asetilpenisitamin tebih tahan
terhadap metabolisme.
Alasan penggunaan penisilamin pada sistinuia ada-
lah penisilamin bereaksi dengan sistein yang sukar larut
datam reaksi perlukaran tiolsulfida dan membentuk
campuran sistein-penisitamin yang retatif Iarut-air dengan
disulfida. Pada sistinuria, ekskresl sistin melalui urine
digunakan untuk mengatur dosis, walaupun biasanya
digunakan dosis 2 g/haridalam 4 dosls terbagi.
Mekanisme kerja penisilamin dalam aftritis reuma-
toid masih belum jelas, walaupun penekanan penyakit
tersebut mungkin disebabkan pengurangan tajam kon-
senfrasi faktor reumatoid immunoglobulin (lgM). Dosis
harian tunggal 125-250 mg biasanya digunakan untuk
mengawaliterapi, dengan peningkatan dosis pada inter-
val 1-3 bulan sampai rentang 500-750 mg/hari, jika perlu,
Karena toksisitasnya, kini penisilamin jarang digunakan
untuk penyakit ini.
Percobaan penggunaan penisilamin Iainnya meliputi
pengobatan sirosls empedu primer dan skleroderma,
Mekanisme kerja penisilamin untuk penyakit ini mungkin
melibatkan efek immunoglobulin dan kompleks imun.
TOKSISITAS
Pada pengguniaan jangka panjang, penisilamin meng-
induksi berbagaituka pada kulit, termasuk urlikaria, reaksi
makular atau papular, luka pemfigoid, lupus eritematosus,
dermatomiositis, efek merugikan pada kolagen, dan reaksi
lain yang tidak terlalu senus seperfi kulit keing dan
bersisk Reaktivitas silang dengan penisilin mungkin ber-
tanggung jawab terhadap beberapa reaksi makulopapular
atau uftikarialyang disertaibengkak, pruritus, dan demam
yang terjadi pada sepeftiga pasien yang menggunakan
penisilamin. Sistem hematologis juga mungkin sangat
dipengaruhi; reaksi yang mungkin terjadi meliputi leuko-
penia, anemia aplastik, d an agranulositosis. Hal tersebut
dapat terjadi kapanpun selama terapi dan mungkin ber-
sifat fatal. Pasien harus diawasidengan seksama. Ioksr-
sitas ginjal yang diinduksi oleh penisilamin biasanya di-
tandai oleh proteinuria dan hematuria yang reversibel,
tetapi dapat juga berkembang menjadi sindrom nefrotik
dengan glomerulopati membran. Lebih jarang, kematian
1078 necnN XV Tolisikologi
dilaporkan akibat sindrom Goodpasture. Iokslsllas fer-
hadap sistem pulmonertidak umum, tetapi dispnea parah
dilaporkan akibat bronkoalveolitis yang diinduksi oleh
penisilamin. Miastenia gravis juga diinduksi oleh peng-
gunaan penisilamin dalam jangka panjang. Efek sampinE
yang tidak terlalu serius meliputi mual, muntah, diare,
dr,spepsla, anoreksia, dan kehilangan pengecapan rasa
manis dan asin untuk sementara yang dapat dipulihkan
dengan penambahan tembaga dalam makanan. Kontra-
indikasi terhadap terapi penisilamin adalah kehamilan,
riwayat agranulositosis atau anemia aplastik yang di-
induksi oleh penisilamin sebelumnya, atau terdapat
insufisiensi ginjal.
Thientin
Penisilamin merupakan obat pilihan untuk pengobatan
penyakit Wilson. Akan tetapi, penisilamin menghasilkan
efek yang tidak diinginkan (lihat di atas) dan beberapa
pasien menjadi tidak toleran. Untuk individu-individu
tersebut, trientin (trietilentetramin dihidroklorida) me-
rupakan alternatifyang dapat diterima. Tiientin merupa-
kan zat yang dapat mengeluarkan tembaga (cupruretic)
yang efektif (walaupun mungkin kurang kuat dibanding-
kan penisilamin) yang efektif diberikan secara oral. Dosis
harian maksimum untuk dewasa adalah 2 g, sedangkan
untukanak-anak 1,5 gdalam 2-4dosis terbagi diberikan
saat perut kosong. Tiientin dapat menyebabkan ke-
kurangan besi; hal ini dapat diatasi dengan terapi besi
dalam jangka pendek, tetapi besi dan trientin harus di-
konsumsi dengan interval waktu minimal 2 jam.
Deferolsamin
Deferoksamin diisolasi sebagai kelat besi d,tari Snepto-
myces pilosu.i dan diperlakukan secara kimia untuk
memperoleh ligan bebas-logam. Deferoksamin memiliki
sifat yang diinginkan, yaitu afinitas yang sangat tinggi
terhadap ion ferri (K" = 1031 M 1) dan afinitas yang
rendah terhadap kalsium (K" = tO'M-1). Penelitian iz
u i tro meoupjukkan b ahwa deferoksam i n m em i ndahkan
besi dari hemosiderin dan feritin dan, sebagian kecil,
dari transferin. Besi pada hemoglobin atau sitokrom
tidak dipindahkan oleh deferoksamin.
Deferoksami n (deferoihsamin mesilat, DESFERAL MESv-
Lers) kurang baik diabsorpsi pada pemberian oral
sehingga pemberian parenteral diperlukan pada hampir
semua kasus. Untuk keracunan besi yang parah (kadar
besi dalam serum >500 pg/dl), rute intravena lebih di-
pilih. Obat diberikan melalui infus dengan kecepatan
yang tetap 10-15 mg/kgljam. Lqu infus yang lebih
cepat (45 mglkgljam) telah digunakan pada beberapa
kasus; bolus cepat biasanya menyebabkan hipotensi.
Deferoksamin dapat diberikan secara intramuskular
pada kasus keracunan yang tidak terlalu parah (kadar
besi dalam serum 350-500 pg/dl) pada dosis 50 mg/kg
dengan dosis maksimum 1 g. Hipotensi juga dapat
terjadi pada rute pemberian intramuskular.
Untuk intoksikasi besi kronis (misalnya, talasemia),
direkomendasikan dosis intamuskular 0,5-1,0 glhari,
walaupun pemberian secara subkuran yang kontinu
(I-2 glharl) hampir sama efektifnya dengan pemberian
secara intravena. Saat darah ditransfusikan pada pasien
talasemia, 2 g deferoksamin (per unit darah) sebaiknya
diberikan melalui infus inrravena yang lambat (kecepat-
an tidak lebih dari 15 mglkgljam) selama transfusi,
namun tidak pada jalur intravena yang sama. Deferok-
samin tidak direkomendasikan untuk hemokromatosis
primer; terapi pilihannya adalah flebotomi. Deferok-
samin juga digunakan untuk pengkelatan alumunium
pada pasien yang mengalami dialisis. Deferoksamin
dimetabolisme terutama oleh enzim plasma, namun
jalurnya beium ditetapkan. Deferoksarnin .iuga mudah
diekskresikan melalui urine.
Deferoksamin menyebabkan sejumlah reaksi alergi
termasuk pruritus, biduran, ruam, dan anafilaksis. Efek
merugikan lainnya meliputi disuria, ketidaknyamanan
di daerah perut, diare, demam, kaki kram, dan taki-
kardia. Kasus pembentukan katarak kadang-kadang
dilaporkan. Deferoksamin dapat menyebabkan neuro-
toksisitas pada penggunaan jangka panjang, terapi dosis
tinggi pada talasernia mayor yang bergantung pada
transfusi; digambarkan terjadi perubahan penglihatan
dan pendengaran. "sindrom pulmoner" disebabkan
oleh terapi deferoksamin dosis ringgi (10-25 mglkgl
jam); gejala yang paling menonjol adalah takipnea,
hipoksemia, demam, dan eosinofilia..Deferoksamin di-
kontraindikasikan pada pasien yang mengalami insu-
fisiensi ginjal dan anuria; selama kehamilan, obat hanya
boleh digunakan jika diindikasikan secara jelas.
Suatu pengkelat besi yang efektif diberikan secara
oral masih diteliti secara klinis , deferipron (1,2-dimetil-
3-hidroksipiridin-4-on),sangat bermanfaat bagi pen-
derita talasemia mayor yang tidak dapat atau tidak ingin
menerima deferoksamin. Terapi kombinasi dengan
deferoksamin juga masih dalam penelitian.
TOKSISITAS LOGAM BERAT
Keracunan Timbal
Berdasafuan kejadian alami dan penggunaannya di indus-
ti, timbalterdapat di mana-mana di lingkungan. Peng-
hilangan timbal tetraetil dari bensin menghasilkan penu-
runan kadar timbal dalam darah dari 13 1tg/dL pada tahun
1980 menjadi <5 1tg/dL pada populasi umum Ameika

Seikat. Akan tetap| anak yang tinggal di pusat kota besar
masih memiliki kadar timbal dalam darah >10 1tg/dL.
Sumber utama pemaparan lingkungan oleh timbal adalah
cat dan air minum; kebanyakan toksrsltas timbal yang
jelas dihasilkan ddi pemaparan lingkungan dan industri.
KERACUNAN TIMBALAKUT " sorik sangat mengganggu pembelajaran. Peningkatan
Keracunan timbal akut relatif jarang dan terjadi setelah
menelan senyaw a timbal larut-asam atau menghirup uap
timbal. Kerja lokal pada mulut menghasilkan rasa kesat,
haus, dan rasa logam. Terjadi pula mual, nyeridi bagian
perut, dan muntah, Muntahan mungkin seperfi susu
aki bat ad a nya timb al klo id a. Wal au p u n nye ri p ad a b ag i an
perut parah, hal ini tidak sepefti pada keracunan kronis.
Feses mungkin berwarna hitam akibattimbal sulfida, dan
mungkin terjadi diare atau konstipasi. Jika sejumlah
besar timbal diabsorpsi dengan cepat, sindrom syok
dapat terjadi sebagai akibat kehilangan cairan yang
banyak di GL Gejala-gejala SSP akuf ad alah parestesias,
nyeri, dan lemah otot. Hemolitik akut kadang menye-
babkan anemia parah dan hemoglobinuria. Ginjalmenjadi
rusak, dan jelas terjadi oliguria dan perubahan urinari.
Kematian mungkin terjadi dalam 1-2 hari, Jika pasien
dapat melewati episode akut ini, mungkin muncultanda
dan gejala khusus keracunan timbal kronis.
KERACUNAN TIMBAL KRONIS
Tanda dan gejala plumbisme (keracunan timbal) antara
lain gangguan GI, neuromuskular, SSP, hematologis,
ginjal, dan gangguan lain-lain yang terjadi secara terpisah
atau kombinasi. Sindrom neuromuskular dan SSP blasa-
nya terjadi karena pemaparan yang intens, sedangkan
sindrom Gl pada umumnya lebih mencerminkan per-
kembangan keracunan yang lambat dan tersembunyi,
Sindrom SSP afau enselopati akibat timbal lebih umum
terjadi pada anak; sindrom GI lebih banyak terjadi pada
orang dewasa. Sindrom SSP merupakan gejala yang
paling serius pada keracunan timbal; tanda awalnya
meliputi kekakuan, vertigo, ataksia, jatuh, sakit kepala,
sulit tidur, gelisah, dan mudah tersinggung. Saal enseio-
pati mulaiberkembang, pasien nungkin akan menjadi
bergairah dan bingung;diikuti mengigau dengan konvulsi
tonik-klonik berulang atau kelesuan dan pingsan (koma)
Muntah, suatu tanda yang umum, biasanya menonjol.
Terjadi pula gangguan penglihatan. Laju kematian pada
pasien yang mengalamiketerkaitan serebral sekitar 25%.
Saat terapi pengkelatan dimulai setelah gejala enselo-
pati akut muncul, sekitar 40% pasien yang beftahan
hidup mengalami kerusakan neurologis (misalnya, keten
belakangan mental, kelainan elektroensefalografik, atau
seizure yang nyata, kelumpuhan serebral, atrofi optik,
atau defo rm asi mu skuloru m d istoni a.
Pemaparan terhadap timbal kadang-kadang menim-
bulkan kemunduran mental yang progresif pada anak,
BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya lO79
dengan perkembangan normal selama 12-18 bulan pen
tama kehidupan atau lebih lama, diikuti kehilangan ke-
terampilan motoik dan bicara; mereka mungkin memiliki
kelainan peilaku agresif dan hiperkinetik dan kelainan
pergerakan yang sulit dikontrol. Kurangnya persepsl sen-
kadar timbal dalam darah bayi dan balita dapat ditunjuk-
kan dengan penurunan masa sirnak, ketidakmampuan
membaca, dan kegagalan menamatkan sekolah me-
nengah atas. Kebanyakan penelitian melaporkan penu-
runan /Q sebes ar2-4 poin untuk setiap pg/dLpeningkatan
kadar timbal dalam darah dalam rentang 5-35 pg/dL.
Kon se ntrasi ti mb al d al am d arah > 1 0 1t
g/dL me ngi ndikasi-
kan absorpsi timbal yang tinggi pada anak dan merupakan
dasar untuk dilakukannya penilaian lingkungan, pem-
bersihan, dan/atau campur tangan. Terapi pengkelatan
sebaiknya dipertimbangkan saaf konsentrasi timbal
dalam darah melebihi 25 1tg/dL. CDC merekomendasikan
skrining universal mulai pada anak usia 6 bulan.
Tidak adanya riwayat positif pemaparan abnormal
terhadap timbal, diagnosis keracunan timbal mudah
salah karena tanda dan gejala keracunan timbal mirip
dengan penyakit lain. Sebagai contoh, tanda enselopati
mungkin menyerupai berbagai kondisi degeneratif.
Pemeiksaan fisik tidak dapat dengan mudah membeda-
kan kolik akibat timbal dengan kelainan abdominal lain.
Kecurigaan klinis sebaiknya ditegaskan oleh penentuan
konsentrasi timbal dalam darah dan protoporfirin dalam
eritrosit, Gejala hematologis yang umum pada keracunan
timbal kroniS adalah anemia mikrositik hipokromik yang
lebih sering diteimui pada anak dan secara morfologis
miip dengan yang diakibatkan oleh kekurangan besi,
Anemia diperkirakan diakibatkan oleh dua faktor: penu-
runan waktu hidup eritrosit dan penghambatan pem-
bentukan heme. Timbal pada konsentrasi rendah menu-
runkan sintesis heme pada beberapa tahap enzimatik
(Gambar 651). Hal ini mengarahkan pada pembentukan
substral yang penting untuk diagnostik: 6-ALA, kopro-
porfirin (keduanya diukur dalam urine), dan zink proto-
pofirin .(diukur dalam sel darah merah sebagai proto-
porfirin eritrosit). Pada anak-anak, kadar protoportirin
dalam eritrosit tidak cukup sensitif untuk mengidentifikasi
anak dengan peningkatan kadartimbal dalam darah < 25
1tg/dL dan pilihan uji skrining adalah pengukuran timbal
dalam darah.
Konsentrasi timbal dalam darah merupakan indikasi
teqadinya absorpsi logam. Gejala klinis yang menyeftai
peningkatan konsentrasi timbal dalam darah ditunjukkan
pada Gambar 65-2. Anak dengan konsentrasi timbal
dalam darahnya >10 1tg/dL berisiko mengalami ketidak-
mampuan perkembangan. Orang dewasa dengan kadar
timbal dalam darahnya <30 1tg/dL tidak diketahui meng-
alami gejala atau luka fungsional; akan tetapi, mereka
1080 secIAN XV rolisikologi

Suksinil KoA + Glisin Iingkungan yang tercemari logam. Di masa lampau, uji
provokasi kalsium dinatrium edetat (CaN a
.
' 1 .':' . ';' TEDTA) diguna-
kan untuk menentukan apakah terjadi peningkatan beban
6-Ami nolevul inat (D-ALA) tubuh terhadap timbal atau tidak pada orang yang meng-
alami pemaparan lebih awal. Uji provokasi dilakukan
.11::.1^{ J'. .ir" li ; "i.-;L: ii,'1:"!.
\z
",*t dengan pemberian dosis tunggal CaNaTEDTA (50 mg/kg)
secara intravena diikuti dengan pengumpulan urine
Porfobilinogen
selama B jam. Uji positif terhadap anak ketika rasio
ekskresl timbal (pg timbal yang diekskresikan dalam
uine per mg pemberian CaNaTEDTA) > 0,6; uji ini juga
Uroporfirinogen lll
n
V-; :")'''' mungkin berguna untuk terapi pengkelatan pada anak
dengan kadar timbal 25-45 pg/dL. Uji initidak digunakan
pada pasien simtomatik atau pada pasien yang konsen-
Koproporfirinogen lll trasi timbal dalam darahnya > 45 1tg/dL karena pasien
'. :.1 . ... teriebut memerlukan regimen terapeutik yang tepat de-
E*, ,,r; :,i -.'.r !'r i
\z ngan zat pengkelat (ihat selanjutnya).
Protoporfirin lX KERACUNAN TIMBAL ORGANIK
&' n'+t "r'1.r.,* - ,
\z r
Timbattetraetit dan timbat tetrametil merupakan senyawa
IaruFlipid yang diabsorpsi dengan mudah dari kulit,
Heme
saluran Gl, dan paru-paru. Ioksislfas timbal tetraetil di-
Efek yang dihasilkan oleh percaya disebabkan perubahan metaboliknya menjadi
@ Psnghambatan timbal tietil dan timbal anorganik. Gejala utama ke-
racunan akibat timbal tetraetil terjadi pada SSP: su/if
tidur, mimpi buruk, anoreksia, mual dan muntah, diare,
GAMBAR 65-1 Gangguan timbal pada beberapa tahap enzinatik sakit kepala, Iemah otot, dan ketidakstabilan emosi.
biosinfesis heme. Tahap yang benar-benardihambatoleh timbal ditunjukkan Gey'ala SSP yang bersifat subjektif antara lain mudah
dengan balok abu-abu gelap. Tahap yang diperkirakan dihambat oleh timbal, tersinggung, gelisah, dan cemas, biasanya diseftai de-
tetapi bukti yang ada tidak meyakinkan ditunjukkan dengan balok abu-abu
ngan hipotermia, bradikardia, dan hipotensi. Dengan
terang.
pemaparan yang kontinu, atau pada kasus pemaparan
singkat, tetapi kuat, gey'ala SSP berkembang menjadi
akan mengalami penurunan alrtivitas 6-ALA dehidratase, delusi, ataksia, pergerakan otot berlebihan, dan akhirnya,
sedikit peningkatan ekskresi 6-ALA melalui urine, dan kondisimaniak.
peningkatan protopofirin eritrosit. Pasien dengan Dlagnosls keracunan timbal tetraetil ditetapkan de-
konsentrasitimbal dalam darah 30-75 pg/dL mengalami ngan menghubungkan tanda dan gejala-gejalanya de-
semua abnormalitas laboratoium diatas, dan umumnya, ngan riwayat penaparan. Peningkatan ekskresi timbal
gejala keracunan timbal ringan dan nonspesifik. Gejala
melalui urine mungkin meningkat secara nyata, tetapi
keracunan timbal yang jelas terjadi pada konsentrasi konsentrasitimbal dalam darah tetap mendekati normal.
timbal>75 1tg/dL dalam dar att total dan biasanya ense/o- Anemia dan bintik basofilik eritrosit tidak lazim terjadi
pati akibat timbal muncul kettka konsentrasi timbal lebih pada keracunan timbal organik. Terdapat sedikit efek
dari100]tg/dL. pada metabolisme por-firin, d an konsentrasi protopofirin
Konsentrasitimbal dalam urine pada orang dewasa eritrosit meningkat secara tidak konsisfen. Pada kasus
normal umumnya <80 1tg/L (0,4 1tM). Kebanyakan pasien pemaparan yang parah, kematian dapatterjadi beberapa
yang keracunan timbal menunjukkan konsentrasi timbal jam atau mungkin tertunda selama beberapa minggu.
dalam urine 150-300 1tg/L (0,7-1,4 1tM). Akan tetapi, Jika pasien dapat bertahan dari fase akut keracunan
pada orang yang mengalami nefropatitimbal kronis atau
timbal organik, penyembuhan biasanya sempurna; akan
bentuk lain insufislensl ginjal, ekskresi timbal melalui tetapi,'dilaporkan terjadinya kerusakan SSP resrdua/.
urine mungkin berada di bawah rentang normal, walaupun
konsentrasi timbal dalam darah meningkat secara PENANGANAN KERACUNAN TIMBAL
signifikan. Penanganan awalfase akut keracunan timbal melibat-
Karena onset keracunan timbal biasanya tersem- kan pengukuran penunjang. Pencegahan pemaparan
bunyi, sering diinginkan untuk memperkirakan beban lebih lanjut merupakan hal yang penting. Seizure dl-
tubuh terhadap timbal pada orang yang berada pada tangani dengan pemberian diazepam afau fenitoin (lihat
 BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya 1081
Konsentrasi Timbal dalam Darah (pg Pb/dL)
Anak Dewasa

Kematian
W
]ffi
E^f:elePeti
.,
r-#E
1ffiL EtlSeUalOOaIl
Fffiff3|;i3t:
A""il%'ifsffi

.,.,- .. Hemoqtobin
n.oilK _t
ffijt
ffi1{O
w.
g,Tt,KtlTgn,"o,"
Sintesis h'em6globin

+l W l- lnfertilitas neuropati pelifel (p1ia)

6-ALAdankoproporfirin dalam-urine OJ ffi&$ I Nefrooati
saraf V{m
konduksisaraf
Kecepatan Konduft:l $Jffi L_,4
lf 6-AfAOJn
'epal9n 9-^Lli da1 koprgRo{.rrin
koproporfirin datam
dalam urine ur

M eta bo Ii sm e vita m n
i o nrl#f, l"l:: I gl I : FI::|"II^(PJP
kemampuan pendenga'ian
)

s protoporfirin eritrosit (pria)

protoporfirin eritrosit (wanita)
Protoporfi rin eritrosit
GAMBAR 65-2 Gelata foksislfas
Perkembangan sel saraf timbal yang disebabkan oleh ber-
Menurun + S Meningkat bagai konsentnsi timbal dalan
darah anak dan dewasa. d-ALA =
d-aminolevulinat.

Bab 19), keseimbangan cairan dan elektrolit harus
dipeftahankan, dan edema serebral ditangani dengan
pembeian manitol dan deksametason afau hiperuenti-
lasi terkontrol. Konsentrasi timbal dalam darah harus
ditentukan atau minimal diarnbil sampel darah untuk
anallsis sebelum terapi pengkelatan. Terapi pengkelatan
diindikasikan pada pasien simtomatik atau pada pasien
yang konsentrasitimbal dalam darahnya melebihi 50-60
pg/dL (sekitar 2,5 1tM). Empat zat pengketat digunakan:
kalsium dinatrium edetat (CaNa
TEDTA), dimerkaprol,
D-penisilamin, dan suksimer (asam 2,3-dimerkaptosuk-
sinat [DMSA], curutr). CaNaTEDTA dan dimerkaprol
biasanya digunakan dalam kombinasi untuk penangan-
an enselopati akibat timbal.
CaNaTEDTA diawali pada dosrs 30-50 mg/kg/hari
dalam 2 dosrs ferbagl baik melatui injeksi intramuskutar
dalam ataupun infus intraVena lambat selama S hari
befturut-turut. Dosis awal CaNa
TEDTA sebaiknya ditunda
sampai 4 jam setelah dosis pertama dimerkaprol. Terapi
tambahan CaNaTEDTA dapat diberikan setelah dihenti-
kan selama 2 hai, Masing-masing pembeian terapi
CaNaTEDTA tidak boleh lebih dai dosis tofal i00 mg/kg.
Pengeluaran uine harus dipantau karena kompleks zat
pengkelaLtimbal dipercaya bersifat nefrotoksik. Pena-
nganan dengan CaNaTEDTA dapat meredakan gejala
keracunan dengan cepat. Kolik dapat menghilang datam
waktu 2 jam;pareslesla dan tremor berhenti setelah 4-S
hari; kopropofirinuia, eritrosit berbintik, dan garis timbat
pada gusi berkurang dalam 4-9 hai. Eliminasi timbal
melalui uine biasanya paling tinggi selama infus awal.
Dimerkaprol diberikan secara intramuskular dengan
dosis 4 mg/kg setiap 4 jam selama 48 jam, kemudian
setiap 6 jam selama 4B jam, dan akhirnya, setiap 6-12
jam selama
7 haritambahan. Kombinasi dimerkaprol dan
CaNa,EDTA lebih efektif daripada masing-masing peng-
kelat. Berlawanan dengan kombinasi dimerkaprot dan
CaNaTEDTA, penisilamin efeksif secara oral dan dapat
dimasukkan dalam regimen pada dosrs 250 mg dibeikan
4 kali sehari selama 5 hari. Selama terapi kronis dengan
penisilamin, dosls lldak boleh melebihi 40 mg/kg/hari.
Suksimer merupakan pengkelat timbal pertama yang
aktif secara oral dan tersedia untuk anak, dengan profit
keamanan dan efikasi yang melebihi D-penisitamin.
Suksimer biasanya dibeikan sefrap 8 jam (10 mg/kg)
selama 5 hari dan kemudian setiap 12 jam selama 2
minggu tambahan.
Prinsip Umum Terapi
Pada beberapa regimen pengkelatan, konsentrasi timbat
dalam darah harus dinilaiulang 2 minggu setelah regimen
se/esar, terapi tambahan dapat diindikasikan bila konsen-
trasi timbal dalam darah kembali meningkat,
Penanganan keracunan timbal organik bersifat sim-
tomatik. Terapi pengkelatan akan meningkatkan ekskresi
timbal anorganik yang dihasilkan dai metabotisme timbal
organik, tetapi peningkatannya tidak tertatu tinggi.
Merkuri
Merkuri merupakan unsur penting dalam berbagai obat
selama berabad-abad, tetapi kini cara terapi lain telah
1082 s,q.cIAN xv roftsikologi
menggantikan merkuri dan obat yang menginduksi ke-
r".trni.t merkuri menjadi janng. Akan tetapi, merkuri
memiliki kegunaan penting di industri dan keracunan
akibat pemaparan saat bekerja dan polusi lingkungan
menjadi hal yang terus mendapat perhatian.
Dengan memperhatikan fokslslfas merkuri, harus dibeda'
kan tiga bentuk kimia utama logam: uap merkuri (merkuri
unsur), garam merkuri, dan merkuri organik. Merkuri
unsur merupakan bentuk anorganik logam yang paling
mudah menguap. Pemaparan manusia terhadap uap
merkuri terutama berhubungan dengan pekeriaan.
Ekstraksi emas dengan merkuri kemudian pemanasan
campuran logam untuk menguapkan merkuri merupakan
teknik yang sekarang masih digunakan di beberapa
n eg ara be rkemb ang. Pe m ap aran kro ni s terh ad ap me rku ri
pada udara sekrtar setelah penumpahan merkuri yang
tidak hati-hati dalam ruangan yang kurang baik peredaran
udaranya dapat menimbulkan efek toksik. Uap merkuri
juga dapat dilepaskan dari campuran perak-analgam
pada perbaikan gigi (sumber utama pemaparan merkuri
terhadap poputasi umum), tetapiiumlah merkuriyang di'
lepaskan tidak signifikan pada kesehatan manusia
kecuali alergi eksim yang terlihat pada beberapa orang'
Garam merkuriterdapat dalam dua bentuk oksidasi:
sebagai garam merkui monovalen atau sebagai garam
merkuri divalen. Merkuri klorida (HgrCl), afau kalomel,
tetah digunakan dalam krim kulit sebagal antiseptik dan
sebagai diuretik dan kataftik. Garam merkuri merupakan
bentuk togam yang lebih mengiritasi dan toksik' Merkuri
nitrat biasanya digunakan pada industri topi-bulu (fell
hat); perubahan perilaku dan neurologis yang digambar-
kan oleh Mad Hatter dalam Alice's Adventures in Wonder-
land karya Lewis Carroll menielaskan efek toksik garam
merkuri. Garam merkuri masih digunakan secara luas di
industri dan pembuangannya ke sungaitelah mencemari
lingkung an. Ke g un aan uta m a me rku ri ano rg anik seka rang
adalah dalam produksi kloralkali, pembuatan barang'
barang elektronik, plastik, fungisida, dan germisida, dan
formulasi amalgam dalam kedokteran gigi.
Merkuri organik yang digunakan sekarang mengan'
dung merkuri dengan satu ikatan kovalen pada atom
karbon. Garam atkilmerkuri merupakan yang paling ber-
bahaya di antara senyawa golongan ini; metilmerkuri
adatah yang paling umum. Garam alkilmerkuridigunakan
secara /uas seb agai fungisida. Keiadian utama keracunan
pada manusia akibat tidak hati-hati saat mengonsumsi
biji-bijian yang mengandung merkuri yang teriadi di lrak,
P akistan, Gh an a, d an G u atem ala, n side n terbe sar
I te
di lrak pada tahun 1972 ketika biii-biiian tersebut digiling
menjaditepung dan dibuat roti, Keiadian ini mengakibat-
kan 6530 orang dirawat di rumah sakit dan 500 orang
meninggal. Penyakit Minamata diakibatkan oleh keracun-
an metil me rkuri ; pe nd ud uk M in am ata, J ep ang, keracun an
setelah memakan ikan yang terkontaminasi merkuridari
pabrik zat kimia yang membuang limbahnya secara lang-
sung ke Teluk Minamata. Akhirnya, 121 orang teracuni
dan 46 orang meninggal. Karena perhatian terhadap
akumulasi metilmerkuri pada ikan, FDA (Food and Drug
Administration, Amerika Serikat) merekomendasikan
agar wanita yang hamil atau menyusui, wanita usia subur,
dan anak kecil menghindari makan ikan besar (misalnya,
ikan hiu, ikan pedang, makarel, dan tilefish) dan mem-
batasi asupan ikan tuna albacore sampai 6 ons/minggu.
Kemungkinan ad anya risiko timerosal (CH rCH r-Hg-
S-C6H4-COOH), suatu pengawet antibakteri yang di-
gunakan dalam vaksin, masih diperdebatkan. FDAtelah
menentukan bahwa terdapat batas keamanan yang ter-
gabung ke dalam batas pemaparan merkuri yang diper'
bolehkan dan tidak terdapat data atau bul<ti adanya
bahaya akibat tingkat pemaparan pada anak diimunisasi.
Walaupun demikian, ketersediaan vaksin dengan peng-
awet alternatif menyebabkan pergantian semua vaksin
yang meng andung timerosal.
SIFAT KIMIA DAN MEKANISME KERJA
Merkuri mudah membentuk ikatan kovalen dengan sulfur,
dan sifat inilah yang bertanggung jawab untukkebanyakan
sifat blologis logam. Saat sulfur berada dalam bentuk
gugus sulfhidril, merkuri divalen menggantikan atom
hidrogen untuk membentuk merkaptida, X-Hg'SR dan
Hg(SR)r, dengan X adalah radikal eleldronegatif dan R
adalah protein. Merkuri organik membentuk merkaptida
ienis R-Hg-SR'. Merkui mampu menginaktivasl gugus
-SH pada enzim, bahkan pada konsentrasi yang rendah,
sehingga mengganggu metabolisme dan fungsi sel
Afinitas merkuri terhadap tiol memberikan dasar untuk
penanganan keracunan merkuri dengan zat-zat seperti
dimerkaprol dan penisilamin, Merkuri iuga dapat ber-
gabung dengan gugus fosforil, karboksil, amida, dan
amin.
TOKSISITAS
Merkuri Unsur
Merkuri unsur tidak beracun saat teftelan karena absorpsi
yang sangat rendah dari saluran GI; hal ini disebabkan
pembentukan droplet dan karena merkuri dalam bentuk
ini tidak dapat bereaksi dengan molekulmolekul yang
penting secara biologis, Akan tetapi, uap merkuri yang
terhirup diabsorpsi sempurna oleh paru-paru dan kemu-
dian dioksidasi meniadi kation merkuri divalen oleh
11 ad i katalase dalam seldarah merah. Pemaparan uap mekuri
dalam jangka pendek mungkin menimbulkan geiala
dalam beberapa iam, termasuk lemah, menggigi[ rasa
tagam, mual, muntah, diare, dispnea, batuk, dan rasa
sesak pada dada. Ioksisllas p ulmoner dapat berkembang

menjadi pneumonitis interstitial yang membahayakan
fungsi pernapasan. Walaupun biasanya sempurna,
pemulihan mungkin disulitkan oleh interstitial fibrosis
residual. Pemaparan uap merkuri kronis menimbulkan
foksislfas yang lebih berbahaya dan tersembunyi yang
didominasi oleh efek neurologls. Konsenfras i uap merkuri
di udara dan dalam urinmenyebabkan berbagai efek
yang ditunjukkan pada Gambar 65-3.
Garam Merkuri Anorganik
lon merkuri anorganik (misalnya, merkuri klorida) dapat
menimbulkan loksisifas akut yang parah. Pengendapan
protein membran mukus oleh garam merkuri menyebab-
kan mukosa mulut, faring, dan usus berwarna keabu-
abuan pucat dan juga menyebabkan nyeri yang kuat.
yang diseftai dengan muntah. Muntah dianggap bersifat
melindungi karena hal ini menghilangkan merkuri yang
tidak terabsorpsi dari lambung; jika pasien bangun dan
siaga, muntah sebaiknya tidak dihambat, Efek korosif
lokal ion me rkuri ano rg anik p ad a m u kos a
pengeluaran feses berdarah yang parah dengan bukti
adanya pengelupasan mukosa pada feses. Syok hipo-
volemik dan kematian dapat terjadi bila tidak ada pena-
nganan yang tepat yang dapat mengatasi efek tokal
merkuri anorganik.
Ioksisitas sistemik mungkin dimular dalam beberapa
jam sete I ah pe m ap a ran te rh ad a p me rkun d a n b e rl a n g su n g
hingga beberapa hari. Rasa seperll logam yang kuat
diikuti radang perut dengan iritasi gusi, napas tak sedap,
dan gigi goyang. Efek sistemik yang paling serius dan
Konsentrasi Merkuri
Udara (pg Hg/m3)
ORGAN TARGET
Sistem
Jaringen oral
Glnjal
.Lonsa mata
Neuropati perifer
Sistem saraf & ginjal
;H*-r
rul
ffi l- Frekuensitremor
w-
w
*= <- Rentang kadar urino normal atas
BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya 1083
sering terjadi adalah toksisitas ginjal. Nekrosis tubular
akut terjadi setelah pemaparan jangka pendek, meng-
akibatkan oliguria atau anuria. Luka ginjaljuga menyeftai
pemaparan merkuri anorganik jangka panjang, dengan
luka glomerular paling menonjol.
Merkuri 0rganik
Kebanyakan data toksikologis manusia tentang merkuri
organik berhubungan dengan metilmerkuri. Lebih dari
90% metilmerkuri diabsorpsi dari saluran Gl manusia,
Merkuri organik didistribusikan lebih merata ke berbagai
jaringan daripada garam anorganiknya; merkuri organik
juga melewati sawar darah-otak dan plasenta sehingga
menimbulkan efek neurologis dan teratogenik yang lebih
besar. Beban merkuri organik yang paling signifikan
dalam bagian tubuh adalah sel darah merah; untuk metil-
merkuri, raslo se/ darah merah-plasma adalah sekitar
20:1. Gejala pemaparan metilmerkuri terutama neuro-
logis; Tabel 65-1 mencantumkan frekuensi gejala dan
G I me n ye b ab kan hubungannya dengan kadar metilmerkuri dalam darah.
Efek metilmerkuri pada janin dapat terjadi bahkan ketika
pada ibu tidak ditemukan gejala; keterbelakangan mental
dan gangguan neuromuskular telah teramati.
DIAGNOSIS KERACUNAN MERKURI
Rrwayat pemaparan terhadap merkuri, baik dari industri
maupun lingkungan, ternyata berharga dalam membuat
diagnosis keracunan merkuri. Sebaliknya, kecurigaan
klinis dapat diperkuat oteh analisis laboratorium. Batas
atas konsentrasi nontoksik merkuri daiam darah umum-
- Tingkal kecerdasah
verbal menurun en.i.u'i"
]
ri'.:
lH
GAMBAR 65-3 Konsentrasi uap merkuri di
udara dan konsentrasi merkuria dalam urine
terkait yang menyebabkan berbagai efek
toksik.
1084 necreN XV Tolisikologi
Tabel 65-1
Frekuensi Gejala Keracunan Metilmerkuri Berhubungan dengan Konsentrasi Merkuri dalam Darah
Kasus dengan gejala (%)
Merkuri dalam darah,
ug/mL (uM) Ataksia Kerusakanpenglihatan
0,1-0,5 (0,5-2,5) A
0 0
0,5-1 (2,5-5) 4l 11 21
A2
1 2 (5-10) 60 47
2-3 (10-15) 70 60 56
3-4 (15-20) 6t 100 58
ae
4-5 (20-25\ 100 100
nya sektar 3-4 pg/dL (0,15-0,20 pM). Konsentrasi mer-
kuri dalam darah >4 pg/dL (0,20 pM) tidak diharapkan
pada orang dewasa yang sehat, normal, dan perlu di-
lakulkan evaluasi lingkungan dan pemeriksaan medis
untuk menilai kemungkinan efek merugikan terhadap
kesehatan. Karena metilmerkui terkonsentrasi di sel
darah merah, sedangkan merkuri anorganik tidak, distri-
busi total merkuri antara sel darah merah dan plasma
mungkin mengindikasikan apakah pasien teracuni mer-
kuriorganik atau merkuri anorganik. Pengukuran merkuri
total dalam sel darah merah membei perkiraan yang
lebih baik terhadap beban metilmerkui dalam tubuh
daripada merkuri anorganik. Konsentrasi merkuri dalam
plasma memberikan indeks beban merkui anorganik
dalam tubuh yang lebih baik, tetapi hubungan antara
beban tubuh dan konsentrasi merkui anorganik dalam
plasma tidak terdokumentasi dengan baik. Hal ini
mungkin berkaitan dengan pentingnya waldu pengukur-
an sampel darah relatif terhadap pemaparan merkuriter-
akhir. Hubungan antara konsentrasi merkuri anorganik
dalam darah dan toksislfasluga bergantung pada bentuk
pemaparan. Sebagal contoh, pemaparan terhadap uap
merkuri menimbulkan konsentrasi dalam otak sekitar 10
kali lebih besar daripada pemaparan terhadap garam
merkuri anorganik dalam dosis yang sama.
Konsentrasi me*uri dalam urine juga digunakan
sebagai ukuran beban logam dalam tubuh. Batas atas
normal untuk ekskresi merkuri dalam uine adalah 5 pglL.
Terdapat hubungan linear antara konsentrasi plasma dan
ekskresi merkui melalui urine setelah pemaparan uap
merkuri; sebaliknya, ekskresi merkuri melalui uine me-
rupakan indikator yang buruk untuk jumlah metilmerkui
dalam darah karena metilmerkuri dieliminasi terutama
melaluifeses.
Rambut mengandung banyak gugus -SH dan
konsentrasi merkui dalam rambut sekitar 300 kali dari-
pada dalam darah. Rambut manusia tumbuh sekitar 20
Disadia Kerusakanpendengaran Kematian
( 0 0
5 5 0
24 5 U
25 13 0
AF
36 II
85 bb 28
cm/tahun dan riwayat pemaparan dapat diperoleh dengan
menganalisis rambut pada bagian yang berbeda.
TERAPI PENGKELATAN UNTUK KERACUNAN
MERKURI
Merkuri Unsur atau Anorganik
Terapi pengkelatan dengan dimerkaprol (untuk pemapan
an tingkat tinggi atau pasien simtomatik) atau penisilamin
(untuk pemaparan tingkat rendah atau pasien asimto-
matik) digunakan secara rutin untuk menangani keracun-
an baik merkuri unsur ataupun merkuri anorganik. Pena-
nganan yang disarankan meliputi dimerkaprol 5 mg/kg
secara intramuskular di awal, diikuti 2,5 mg/kg secara
intramuskular setiap 12-24 jam selama 10 hari. Penisil-
amin (250 mg secara oral setiap 6 jam) dapat digunakan
secara tunggal atau diikuti penanganan dengan di-
merkaprol. Durasi terapi pengkelatan akan beruariasi
dan perkembangannya dapat dipantau melalui kadar
merkuri dalam urine dan darah. Suksime4 suatu pengkelat
yang efektif secaraoral, tampaknya efeldif untuk mengikat
merkuri, walaupun tidak ada persetujuan dari FDA untuk
tujuan tersebut.
Kelat dimerkaprol-merkuri diekskresikan ke dalam
empedu dan urine, sedangkan kelat penisilamin-merkuri
diekskresikan hanya ke dalam uine. Oleh sebab itu, peni-
silamin sebaiknya digunakan dengan sangat hati-hati
pada pasien yang mengalami kerusakan fungsi ginjal.
Pada kenyataannya, hemodialisis mungkin diperlukan
pada pasien yang mengalami keracunan dan penurunan
fungsi ginjal. Pengkelat masih digunakan karena kompleks
dimerkaprol-mefuui dikeluarkan melalui dialisis.
Merkuri Organik
Merkuri organik rantai-pendek, khususnya metilmerkuri,
merupakan bentuk yang paling sulit dihilangkan dai
tubuh, kemungkinan karena reaktivitasnya yang rendah
terhadap zat pengkelat. Dimerkaprol dikontraindikasikan

pada keracunan metilmerkuri karena dapat meningkat-
kan konsentrasi metilmerkuri pada otak hewan percoba-
an. Walaupun penisilamin memudahkan pembuangan
metilmerkui dari tubuh, zat initidak berkhasiat secara
klinis, dan diperlukan dosis yang besar (2 g/hari). Selama
1-3 hari awal pemberian penisilamin, konsentrasi merkuri
dalam darah meningkat sebelum kemudian menurun, hal
ini mungkin mencerminkan pemindahan logam dari
jaringan ke darah pada laju yang lebih cepat daripada
ekskresi merkuri ke dalam urine atau feses.
Se ny aw a metil m e rku i m e ngi e nte ro-
al am i re si rkul as
hepatik yang luas; oleh sebab itu, pemasukkan zat peng-
ikat-merkuri yang tidak terabsorpsi pada saluran intestinal
harus memudahkan pengeluarannya dai fubuh, Resin
politiol felah digunakan untuk tujuan tersebut pada manu-
sia dan tampaknya efektif. Resin tersebut memiliki bebe-
rapa keuntungan dibandingkan penisilamin. Resin tidak
menyebabkan redistibusi merkuri dalam tubuh karena
sesudah itu meningkatkan konsentrasi merkui dalam
darah, dan memiliki efek merugikan yang lebih sedikit
daripada sulfhidril yang terabsorpsi. Pengalaman klinis
dengan berbagai penanganan untuk keracunan metil-
merkui di lrak menunjukkan bahwa penisilamin, N-aseftl
penisilamin, dan resin tiol yang tidak diabsorpsl secara
merkui dalam darah; akan
oral dapat menurunkan kadar
tetapi, perbaikan klinis tidak berhubungan secara jelas
dengan penurunan beban metilmerkuri dalam tubuh.
Hemodialisis konvensional kurang bermanfaat pada
penanganan keracunan metilmerkuri, karena metilmer-
kuri terkonsentrasi di eritrosit dan sedikit terkandung
dalam plasma. Akan tetap| telah ditunjukkan bahwa
L-sistein dapat diinfuskan ke dalam darah afteri yang
masuk ke alat dialisis untuk mengubah metilmerkuri
menjadi bentuk yang dapat berdifusi. Baik sistein bebas
maupun kompleks metilmerkuri-sistein terbentuk dalam
darah kemudian berdifusi melewati membran ke dalam
dialisat. Metode ini telah terbukti efektif pada manusia.
Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa terkait hal
ini suksimer mungkin lebih efektif daripada slsfern.
Arsen
Arsen ditemukan ditanah,dan udara sebagaitoksikan
air,
yang lazim terdapat di lingkungan. Asupan arsen rata-rata
per hari pada manusia adalah sekitar 10 pg, sebagian
besar tertelan bersama makanan dan minuman. Sumber
utama pemaparan pekeqaan terhadap senyawa yang
mengandung arsen adalah dari pabrik herbisida dan pesti-
sida yang mengandung arsen. Arsen digunakan sebagai
arsin atau arsen tioksida pada pabik cip komputer yang
menggunakan teknologi berbasis s/rkon. Galium arsenida
digunakan dalam pembuatan komponen semikonduktor
(tipe III-V) yang digunakan untuk membuat dioda pe-
BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya 1085
mancar cahaya (light-emitting diode ILED]), dan juga pada
perle ngkapan I aser d an solar. Te mb ag a arsen at terkro masi
(chromated copper arsenate [CCA]) telah digunakan
sebagai penanganan yang lazim untuk penebang kayu di
luar ruangan sampai tahun 2004; hal ini tidak boleh
menimbulkan risiko pada kesehatan kecuali kayu yang
sedang ditangani dibakar pada tungku/perapian. Pem-
batasan oleh pemerintah pusat terhadap kandungan
arsen yang diperbolehkan dalam makanan dan dalam
lingkungan kerja tidak hanya memperbaikr prosedur ke-
amanan dan menurunkan jumlah keracunan, tetapi juga
menurunkan jumlah arsen yang digunakan; hanya pro-
duksi tahunan herbisida yang mengandung arsen yang
jumlahnya meningkat. lnsiden keracunan arsen karena
ketidaksengajaan, untuk tujuan pembunuh an, dan bunuh
dii telah sangat berkurang pada dasawarsa ini.
SIFAT KIMIA DAN MEKANISME KERJA
Ioksisllas arsen berkaitan dengan laju bersihannya dari
tubuh sehingga berkaitan dengan tingkat akumulasinya
dalam jaringan. Pada umumnya, fokslsitas meningkat
dengan urutan arsen organik < ASsr < As3* ( arsin (AsH).
Arsen organik mengandung ikatan kovalen arsen dengan
atom karbon, tempat arsen berada dalam bentuktrivalen
atau pentavalen, Arsfenamin mengandung arsen trivalen;
natrium arsanilat mengandung arsen dalam bentuk
pentavalen. Arsen organik biasanya diekskresikan lebih
cepat daripada bentuk anorganik.
Arsenat (pentavalen) memutuskan fosfoniasl oksr-
datif mibkondria melalui mekanisme subsllfusi fosfaf
anorganik pada pembentukan ATP oleh arsenat untuk
membentuk ester arsenat yang tidak stabil yang dihidro
/lsls dengan cepaf. Proses inidisebut arsenolisis.
Arsen trivalen, termasuk arsenit anorganik, terutama
dianggap sebagai reagen -SH. Contohnya arsen trivalen
menghambat banyak enzim melalui reaksi dengan ligan
biologls yang mengandung gugus -SH. Sistem piruvaf
dehidrogenase khususnya sen sitif terhad ap arsen trivalen
karena interaksinya dengan dua gugus -SH pada asam
lipoat untuk membentuk cincin beranggota enam yang
stabil.
KERACUNAN ARSEN AKUT
Ketidaknyamanan pada GI biasanya dialami kurang dari
satu jam setelah asupan arsen, walaupun mungkin ter-
tunda sampai 12 jam setelah penelanan makanan ke
dalam perut. Bibir terasa terbakar, konstriksi kerongkong-
an, dan kesulitan menelan mungkin menjadigejala per-
tama, diikuti nyeri perut yang menyakitkan, muntah, dan
diare parah. Oliguria dengan proteinuria dan hematuria
biasanya muncul; akhirnya dapat terjadi anuria. Pasien
sering mengeluh kram otot rangka dan rasa haus yang
parah. Seiing hilangnya cairan, gejala syok muncuL
1086 secrAN XV Toksikologi
Pada akhirnya, dapat terjadi konvulsi hipoksik, koma,
dan kematian. Pada keracunan parah, kematian dapat
terjadikurang dai satu jam, tetapi intervalyang biasanya
adalah 24 jam. Dengan penanganan terapi korektif yang
tepat, pasien dapat bertahan hidup dari fase akut toksi-
sitas hanya untuk mengalami neuropati dan gangguan
lain. Sistem motorik tampaknya terhindari hanya pada
kasus yang paling ringan; Iazimnya terjadi kelumpuhan
parah.
KERACUNAN ARSEN KRONIS
Tanda awal keracunan arsen yang pating umum terlihat
adalah lemah dan nyeri otot, pigmentasi pada kulit
(khususnya pada leher, kelopak mata, puting susu, dan
ketiak), hiperkerafosls, dan edema. Keterlibatan Gl
kurang menonjol pada pemaparan jangka panjang.Tanda
dan gejala lain yang seharusnya menimbulkan kecuriga-
an terhadap terjadinya keracunan arsen antara lain
napas dan keringat berbau bawang putih, pengeluaran
air ludah dan keringat berlebih, sfomaflfis, gatal-gatal,
radang tenggorokan, rinitis akut, pengeluaran air mata,
kebas, rasa terbakar atau kesemutan pada ekstremitas,
dermatitis, vitiligo, dan alopesia. Keracunan dapat dimulai
sec ara te rse mbunyi d e n g an gej al a le mah, Iesu, ano reksia,
terkadang mualdan muntah, dan diare atau konstipasi.
Gejala berikutnya dapat menstimulasi rinitis akut.
Dermatitis dan keratosis padatelapaktangan dan telapak
kaki merupakan ciri yang lazim. Gais Mee ditemukan
khususnya pada kuku jari (garis putih melintang dari
arsen yang terdeposit yang biasanya muncul 6 minggu
setelah pemaparan). Deskuamasi dan kulit bersisrk
mungkin mengawali proses pengelupasan yang melibal
kan banyak struktur epitel tubuh. Hati membesar dan
obsfruksi saluran empedu dapat menyebabkan penyakit
kuning. Pada akhirnya, srrosls hall dapat terjadi akibat
kerja hepatotoksik. Disfungsi ginjal juga mungkin dialami,
Seiring keparahan keadaan keracunan, ensefalopati
dapat terjadL Neuntrs pe.rifer mengakibatkan paralisis
motorik dan sensorik ekstremitas; berlawanan dengan
kelumpqhan akibat timbal, pengaruh pada kaki biasanya
lebih parah daripada tangan. Sumsum tulang mengalami
kerusakan berat akibat arsen dan semua elemen hema-
tologis dapat dipengaruhi oleh pemaparan yang parah.
TERAPI PENGKELATAN UNTUK KERACUNAN ARSEN
Terapi pengkelatan seing dimulai dengan dimerkaprol
(3-4 mg/kg diberikan secara intramuskular setiap 4-12
jam) sampaigejala yang berkaitan dengan bagian perut
mereda dan karbon al<tif (jika diberikan lebih awal) di-
lewatkan di feses, Selanjutnya, penanganan secara oral
dengan penisilamin dapat menggantikan dimefuaprol dan
diteruskan selama 4 hari. Penisilamin diberikan dalam
empat dosis terbagi dengan dosls maksimum 2 g/hari.
Bila gejala timbul kembali setelah penghentian terapi
pengkelatan, terapi pemberian penisilamin yang kedua
dapat dilakukan. Suksimer (asam 2,3-dimerkaptosuk-
sinat), suatu derivat dimerkaprol, berkhasiat dalam pena-
nganan keracunan arsen, tetapi persetujuan FDAhanya
untuk pengkelatan timbal pada anak-anak.
Sefe/ah pemaparan arsen jangka panjang, pena-
nganan dengan dimerkaprol dan penisilamin juga dapat
digunakan, tetapi penggunaan penisilamin tunggal se-
cara oral biasanya sudah memadai. Lama terapi ditentu-
kan oleh kondisi klinis pasien, dan keputusannya dibantu
oleh penentuan konsentrasi arsen dalam urine secara
berkala. Efek merugikan zat pengkelat dapat membatasi
kegunaan terapi. Dialisis mungkin diperlukan pada nefro-
pati parah yang diinduksi oleh arsen; keberhasilan peng-
hil ang an arsen melalui diallsis felah dilaporkan.
ARSIN
Gas arsrn, yang dihasitkan oleh elektrolisis atau reduksi
logam arsen dalam produk logam nonfeno, jarang menye-
babkan keracunan di industri. Hemolisis yang cepat dan
sering berakibat fatal merupakan ciri khas keracunan
arsin dan kemungktnan disebabkan oleh penggabungan
arsin dengan hemoglobin dan kemudian bereaksidengan
oksigen sehingga menyebabkan hemolisis. figa dampak
arsin yang perlu diperhatikan adalah hemollsr,s, nyei di
bagian perut, dan hematuria. Jika pasien beftahan dari
hemollsr.s parah, kematian dapat terjadi akibat gagal
ginjal. Karena kompleks arsin-hemoglobin tidak dapat
drdrallsis, transfusi pertukaran direkomendasikan pada
kasus yang parah; diuresis alkali paksa juga dapat
dilakukan flihat Bab 64). Dimerkaprol tidak mempunyai
efek terhadap hemolisls dan efek menguntungkan pada
fungsi ginjal belum ditetapkan; oleh sebab itu, pengguna-
an ny a tid ak direkomend asikan.
Kadmium
Kadmium menyamai timbal dan merkuri sebagai logam
yang sekarang diperhatikan toksisitasnya. Kadmium
digunakan pada sepuhan elektrik dan galvanisasi, dan
dalam plastik, zat warna cat (kuning kadmium), dan
baterai nikel-kadmium. Karena kurang dari 5o/o logam
ini didaur ulang, polusi lingkungan merupakan suatu
hal yang penting untuk diperhatikan. Batu bara dan
bahan bakar lain dari fosil mengandung kadmium dan
pembakarannya melepaskan elemen ini ke lingkungan.
Ekstrasi dan pemrosesan zink dan timbal juga menye-
babkan tercemarnya lingkungan oleh kadmium. Pekerja
yang bekerja di pabrik peleburan atau pemrosesan logam
lain mungkin terpapar oleh udara yang mengandung
-
kadmium dalam konsentrasi tinggi; akan tetapi, unruk
kebanyakan populasi, makanan merupakan sumber
utama pemaparan kadmium.
Kadmium hanya terdapat dalam satu bentuk valensi (2,)
dan tidak membentuk senyawa alkil yang stabil atau
senyawa organologam lain yang diketahui penting secara
toksikologi. Pada awalnya, kadmium didistribusikan ke
hati kemudian didistribusikan ulang secara perlahan ke
ginjal sebagai kadmium-metalotionein (Cd-MD, dengan
sekitar 50% beban tubuh total pada hati dan ginjat setetah
distribusi. Kad mium d an b ebera uksi
p a log am I ai n me ngin d
ekspresi metalotionein, suatu protein kaya-sistein dengan
afinitas yang tinggiterhadap logam seperti kadmium dan
zink. Metalotionein melindungi sel terhadap fokislsilas
kadmium dengan mencegah interaksi kadmium dengan
protein lain.
KERACUNAN KADMIUM AKUT
Keracunan akut biasanya diakibatkan dari penghirupan
debu dan uap kadmium (biasanya kadmium oksida) atau
dari penelanan garam kadmium, Efek toksik awal di-
sebabkan iritasi lokal. Pada kasus pemaparan kadmium
secara oral, efeknya antara lain mual, muntah, sa/lyasi
diare, dan kram perut; muntahan dan diare sering ber-
darah. Pada jangka pendek, kadmium yang terhirup lebih
toksik. Tanda dan gejala yang muncul dalam beberapa
jam antara lain iitasi saluran pernapasan dengan
pneumonitis awaldan parah, nyeri dada, mual, pening,
dan diare. Iokslsllas dapat berkembang menjadi edem
'pulmoner fatal atau emfisema residual dengan fibrosls
pe ribronki al d an pe riv askul a r.
KERACUNAN KADMIUM KRONIS
Efek toksik pemaparan kadmium jangka panjang agak
berbeda dengan rute pemaparan. Ginjal dipengaruhi
setelah pemaparan pulmoner dan Gl; efek yang nyata
teramati pada paru-ptaru hanya setelah pemaparan
secara inhalasi. Ekskresi mikroglobulin F, dalam urine
merupakan indeks sensitif, tetapi tidak spesifik, untuk
nefrofoksr,sltas yang diinduksi oleh kadmium. Peng ukuran
mikroglobulin F, dalam urine merupakan bagian dari
standar OSHA ()ccupational Safety and Health Admini-
stration) untuk pengawasan keracunan kadmium. pro-
tein pengikat retinol mungkin merupakan penanda yang
lebih baik, namun pengukurannya tidak tersedia secara
umum. Kadmium digolongkan sebagai karsinogen ten
hadap manusia terutama berdasarkan penelitian epi-
demiologi dari pekerja yang terpapar kadmium ditempat
kerjanya. Penyelidikan ini terutama telah mengidenti-
fikasi tumor di paru-paru dan, sebagian kecil, prostat,
ginja[ dan perut.
BAB 65 Logam Berat dan Antagonisnya 1087
PENANGANAN KERACUNAN KADMIUM DENGAN
TERAPI PENGKELATAN
Terapi yang efektif untuk keracunan kadmium sulit di-
capai. Walaupun tidak terdapat bukti yang menguntung-
kan, beberapa dokter merekomendasikan terapi peng-
kelatan dengan CaNaTEDTA. Dosis CaNaTEDTA adatah
75 mg/kg/hari dalam 3-6 dosis terbagi selama S hari,
Sefe/ah minimal 2 haritanpa penanganan, diberikan obat
selama 5 hai berikutnya. Dosis total CaNaTEDTA per 5
hari tidak boleh melebihi 500 mg/kg. Peneftian pada
hewan menganjurkan bahwa terapi pengkelatan sebaik-
nya dilakukan secepatnya setelah pemaparan kadmium
karena penurunan efektivitas terapi pengketatan yang
cepat terjadi sebanding dengan distribusi zat pengkelat
ke tempat-tempat yang sulit terjangkau. Penggunaan
dimerkaprol dan.ditiokarbamat tersubstitusi tampaknya
menjanjikan untuk individu yang terpapar kadmium
secara terus menerus.
Besi
\Talaupun besi bukan racun lingkungan, keracunan
yang tidak disengaja akibat garam besi yang biasa di-
gunakan untuk mengatasi kekurangan besi sering di-
jumpai sebagai sumber keracunan pada anak kecil.
Pembahasan lebih lanjut tentang besi ini dapat dilihat
di Bab 53.
Logam Berat Rafioaktif
Pembuatan dan penggunaan logam berat radioadif yang
luas untuk pembangkit listik tenaga nuklir, senjata nuktir,
penelitian laboratorium, pabrik, dan diagnosis medrs
memiliki masalah yang unik berkaitan dengan keracunan
logam-logam tersebut secara tidak disengaja. Karena
toksisitas logam radioaktif hampir seluruhnya merupakan
akibat radiasi pengionisasian, tujuan terapeutik setelah
pemaparan logam tersebut adalah pengkelatan logam
dan penghilangannya dai tubuh secepatnya dan menye-
luruh. Penanganan sindrom radiasi akut sebagian besar
bersifat simtomatik. Upaya-upaya telah ditakukan untuk
menyelidiki efektivitas zat pereduksi organik, seperti
merkaptamin (sisteamin,), ya ng diberikan untuk mencegah
pembentukan radikal bebas; keberhasilan percobaan
tersebut terbatas.
Hasil utama kecelakaan nuklir atau penggunaan
senjata nuklir termasuk 23ePu, 13/Cs, luCe, dan elSr.
/sofop Sr dan Ra sangat sulit untuk dihitangkan dari
tubuh oleh zat pengkelat. Beberapa faktor tertibat dalam
resisfensl relatif logam radioaktif terhadap terapi peng-
kelatan; hal ini mencakup afinitas togam khusus ini
terhadap masing-masing zat pengkelat dan pengamatan
1088 secrAN XV roksikologi
bahwa radiasiSr dan Ra pada tulang merusak kapiler di
sekitarnya sehingga menurunkan aliran darah dan
mengisolasi radioisotop. Banyak zat pengkelat diguna-
kan dalam percobaan, termasuk CaNaTDTPA (asam
pentetat) yang telah terbukti efelrtif terhadap 23ePu. Satu
gram CaNa yang dibeikan melalui infus intravena
TDTPA
?f* Bibliografi lengkap dapat dilihat pada Goodman &
Tberapeutics, llth ed.' atau Goodman & Gilman Online di www.accessmedicine.com.
secara perlahan dua kali sehari, tiga kali per minggu
telah meningkatkan ekskresi 50-100 kali pada subjek
hewan dan manusia yang terpapar. Sepefti yang umum
terlihat pada keracunan logam berat, efeldivitas peng-
obatan berkurang sangat cepat dengan semakin lama
penundaan pemaparan dan permulaan terapi.
Gilman's Tbe Pharvnacological Basis of