NEUROBLASTOMA

Definisi
Neuroblastoma adalah tumor neuroblastik dari sel neural crest primordial yang terdapat
disepanjang sistem saraf simpatis. Neuroblastoma adalah malignancy solid ekstrakranial yang
paling umum pada kanak –kanak dan tumor malignant yang paling umum pada pasien usia lebih
muda dari umur 1 tahun. Selain itu, neuroblastoma mewakili 7% sampai 10% dari semua
keganasan didiagnosis pada pasien anak-anak lebih muda dari 15 tahun dan bertanggung jawab
untuk sekitar 15% dari semua kematian kanker pediatrik. Namun, neuroblastoma adalah penyakit
heterogen. Tumor dapat regresi spontan atau matur, atau dapat sangat agresif, malignant
fenotip. Presentasi neuroblastoma tergantung dari lokasi anatomis di sistem saraf simpatis
dimana tumor primer berkembang dan status metastase. Neuroblastoma ini merupakan tumor
yang paling sering pada dekade awal kehidupan, sekitar 80% pada anak-anak dibawah usia 4
tahun1.
Penyakit lokal berkaitan dengan sistem saraf simpatis, mencapai dasar tengkorak sampai
pelvis. Presentasi yang paling umum adalah massa abdomen, dengan 35% kasus yang timbul dari
sel adrenergik pada medulla adrenal, 35% pada ganglia paraspinal, 20% pada mediastinum
posterior, dan 5% pada pelvis dan 5% dileher2.
Epidemiologi
Ini pada umumnya merupakan tumor solid pada anak kurang dari 4 tahun. Insidensinya
neuroblastoma 10,5/juta anak dibawah umur 15 tahun. Usia rata-rata yang ditunjukkan adalah 23
bulan, dengan puncaknya 0-4 tahun. Umumnya terjadi pada laki-laki daripada perempuan
(1,2:1), tidak ada predileksi ras atau geografi. Merupakan penyakit familial2.

Embriologi
Glandula adrenal berkembang dari dua sel yang asalnya berbeda. Kortek adrenal dibentuk dari
sel yang berasal dari mesoderm sedangkan medula adrenal berkembang dari sel neural crest.
Sel neural crest dibentuk dari migrasi ventrolateral dari sel neuro-ectodermal yang berasal dari
tabung saraf sekitar minggu ke 3 perkembangan. Sel neural crest ini dibagi menjadi 2 kelompok
sel yang menimbulkan ganglia sensoris dari kranial dan saraf tulang belakang serta migrasi ke
berbagai posisi lain dalam tubuh untuk menimbulkan melanosit dan ganglia simpatik. Kortek
adrenal dibentuk pertama, biasanya selama minggu ke 6 perkembangan. Minggu ke 7 sel neural
crest dari ganglia simpatik bermigrasi membentuk massa pada sisi medial dari perkembangan
kortek. Selama beberapa bulan berikutnya sampai kelahiran janin, korteks akan tumbuh dan
berdiferensiasi mengelilingi sekitar massa sel puncak saraf. Ketika mereka dikelilingi, sel-sel
diferensiasi ke dalam sel-sel sekretori dari medula adrenal. Pada sekitar usia 1 tahun akhir dari
pembentukan glandula adrenal menunjukkan 3 lapisan korteks adrenal mengelilingi sel matur
dari medulla adrenal3.

Gambar 1. Alur diferensiasi sel neural crest

Patologi
Neuroblastoma adalah tumor embrional dari sistem saraf simpatis. Tumor ini muncul
selama fetal atau kehidupan awal postnatal dari sel sympathetic (sympathogonia) berasal
dari neural crest. Secara histologi,gambaran dari neuroblastoma tidak spesifik, sel tumor bulat
biru kecil dengan sel-sel yang seragam, dengan inti hiperkromatik padat dan sitoplasma minimal.
Menurut klasifikasi International Neuroblastoma Pathology Classification System (INPC), tumor
diklasifikasikan baik dan kurang baik, tergantung pada derajat diferensiasi neuroblast, berisi
Schwannian stroma, indeks mitosis-karyorrhexis, dan usia saat diagnosis4.

Gambar 1. Karakteristik gambaran histologi dari neuroblastoma

 Klasifikasi
Pada tahun 1984, Shimada dan rekan pertama kali mengembangkan klasifikasi age-linked
sistem dari tumor neuroblastik berdasarkan morfologi tumor yang dibagi kelompok menurut
prognosis yaitu histologi baik dan histologi tidak baik. Sistem Klasifikasi Shimada berdasarkan
1. Mitosis karyorexis indeks (MKI)
2. Umur anak
3. Derajat diferensiasi
4. Stroma rich atau stroma poor
Prognosis baik meliputi infant, low MKI, stroma rich tumor, tumor diferensiasi baik atau tumor
dengan diferensiasi derajat campuran5.

MKI didefinisikan jumlah sel tumor yang mitosis atau karyorrhexis per 5000 sel
neuroblastik (low MKI < 100 sel, intermediate 100-200 sel, high>200 sel)
Biologi Molekuler
Isi DNA
Sel manusia normal berisi 2 copy masing-masing 23 kromosom. Sel diploid normal
mempunyai 46 kromosom. Mayoritas (55%) dari neuroblastoma primer adalah triploid atau
“neartriploid/hyperdiploid” dan berisi antara 58 dan 80 kromosom. Sisanya (45%) adalah near
diploid (35-57 kromosom) atau near-tetraploid (81-103 kromosom). “DNA index” dari tumor
adalah rasio dari jumlah kromosom yaitu diploid kromosom (46), dengan DNA index 1, sel near
triploid mempunyai DNA index 1,26-1,76.4
Amplifikasi MYCN
MYCN onkogen menghasilkan onkoprotein, yang merupakan faktor transkripsi yang
mungkin menyebabkan pertumbuhan tidak teratur saat ekspresi berlebihan. Amplifikasi MYCN
(>10 copi/sel) dihubungkan dengan metastasis penyakit, perkembangan penyakit yang cepat dan
hasil yang buruk dan sebagai penanda prognostik melebihi semua tanda sitogenetik lainnya.
Amplifikasi berasal dari lengan distal dari kromosom 2 (2p24) dan diisi MYCN proto-onkogen.
MYCN berhubungan dengan nukleus protein dalam perkembangan sistem saraf dan jaringan
lain. Target ekspresi MYCN adalah perkembangan neuroblastoma.
Secara keseluruhan, 25% neuroblastoma pada anak mempunyai amplifikasi MYCN, 40%
dengan penyakit advance tetapi hanya 5-10% dengan penyakit low stage. Pasien dengan
amplifikasi MYCN diterapi secara intensif dengan strategi multimodalitas apapun luasnya
penyakit dan terlepas dari usia.4
Perubahan kromosom
Perilaku tumor yang agresif dapat dikaitkan dengan penghapusan kromosom 1p36.3 atau
11q23.
Gejala klinis
Pasien dengan neuroblastoma biasanya menunjukkan gejala dan tanda menurut lokasi
primer dan perluasan dari penyakit, meskipun sering asimptomatik. Karena 75% dari
neuroblastoma terjadi pada kavum abdomen (50% pada glandula adrenal, 25% di
retroperitoneum), massa abdomen dideteksi saat pemeriksaan fisik, dengan keluhan nyeri perut.
Lokasi primer yang lain termasuk mediatinum posterior (20%), regio cervical (1%), dan pelvis
(4%). Distress respirasi atau disfagia mungkin refleksi dari tumor regio toraks. Perubahan
defekasi dan buang air kecil disebabkan kompresi dari spinal cord dari tumor paraspinal. Tumor
pada leher atau toraks bagian atas dapat menyebabkan Horner sindrom (ptosis,miosis dan
anhidrosis), enophtalmus, dan heterochromia iris. Ataksia cerebral akut diobservasi, ditandai
sindrom dancing eye, opsoklonus, myoclonus dan chaotic nistagmus. Dua sampai tiga kasus
terjadi pada bayi dengan tumor primer di mediastinum. Tanda dan gejala lain akibat dari sekresi
katekolamin dan vasoactive intestinal polypeptide meliputi diare, penurunan berat badan, dan
hipertensi.2,4
Penyebaran neuroblastoma menurut umur dan stadium tampak pada tabel 3. Lebih dari
40% pasien dengan penyakit metastase. Pada pasien yang lebih tua, neuroblastoma mempunyai
pola metastasis penyakit ke bone marrow, limfonodi, dan tulang. Manifestasi metastase ke tulang
(nyeri tulang) atau anemia (infiltrasi bone marrow). Otak, spinal cord, jantung, paru-paru
merupakan lokasi yang jarang untuk metastasis. Metastasis juga dihubungkan dengan “racoon
eyes”, hasil dari penyebaran plexux vena retro-orbital
Diagnosis
Laboratorium
Lactate Dehydrogenase
Walaupun tidak spesifik,serum lactate dehydrogenase (LDH) dapat menentukan signifikansi
prognostik. Nilai serum LDH yang tinggi menandai aktivitas proliferasi atau luasnya tumor.
Nilai LDH > 1500 IU/L dihubungkan dengan prognosis yang buruk. LDH dapat digunakan
untuk monitor aktivitas penyakit atau respon terapi.4
Ferritin
Nilai yang tinggi dari serum ferritin (>150 ng/mL) juga merupakan gambaran besarnya tumor
atau cepatnya pembesaran tumor. Peningkatan serum feritin sering pada stadium advance dan
mengindikasikan prognosis yang buruk. Nilai ini sering kembali normal selama remisi klinis.4
Neuron Spesific Enolase
Neuron spesific Enolase (NSE) adalah suatu isoenzim enolase glikolitik dan terdapat didalam
neuron pada jaringan saraf pusat dan perifer. Pada neuroblastoma, NSE berasal dari jaringan
tumor dan nilai level serum biasanya berhubungan erat dengan kondisi klinis pasien. Sayangnya
nilai yang tinggi pada NSE, tidak selalu spesifik untuk neuroblastoma, dan bisa juga terdapat
pada pasien dengan tumor wilms, limfoma, hepatoma. Batas nilai teratas untuk serum NSE
berkisar 14.6 ng/mL. Kadar NSE paling tinggi terdapat pada neuroblastoma yang meluas dan
sudah metastasis, dibandingkan pada yang terlokalisir. Nilai serum yang lebih tinggi dari
100ng/mL, biasanya berhubungan dengan stadium lanjut yang memiliki prognostik buruk.4
Katekolamin dan Metabolitnya
Ketika sel-sel neuroblast yang berasal dari neural crest ini berubah bentuk menjadi neoplastik,
mereka ditandai dengan tidak sempurnanya sintesis dari katekolamin dan prekursornya, seperti
epinefrin (E), norepinefrin (NE), 3,4 dihydroxyphenilalanine (DOPA) dan dopamin (DA), dan
juga metabolitnya seperti vanillymaandellic acid (VMA), homovanillic acid (HVA),
methoxydopamine (MDA), dan methanephrine (MN), normethanephrine (NME) dan 3
methoxytyramine (3MT). Neuroblastoma kekurangan enzim phenylethanolamine N-
methyltranferase, yang mengubah noreepinefrin menjadi epinefrin. Sel-sel neuroblastoma tidak
memiliki kantong-kantong penyimpanan katekolamin, seperti layaknya sel-sel normal, sehingga
katekolamin ini dilepaskan kedalam sirkulasi yang secara cepat mengalami degradasi menjadi
VMA dan HVA. VMA dan HVA dapat dinilai dari urin, dan keduanya sangat berguna untuk
diagnosis dan memonitor aktivitas penyakit.1
Hasil metabolit katekolamin urin meningkat 90-95% pada pasien neuroblastoma.
Biasanya nilai urin tampung 24 jam dinilai, tetapi saat ini, urin sewaktu dengan menggunakan
sensitivitas assay dapat juga digunakan dan memiliki sensitivitas yang sejajar. Nilai normal
untuk VMA dalam urin 0.35 mmol/24 jam, sedangkan nilai normal untuk HVA dalam urin
adalah 0,40 mmol/24 jam.
Sayangnya, katekolamin dan metabolitnya ini, sangat tidak mungkin mendeteksi adanya
kekambuhan selama perawatan pasien neuroblastoma yang sedang diterapi. Pada beberapa kasus
dengan diagnosis kekambuhan, metabolit-metabolit ini hanya meningkat 55%, jika dibandingkan
saat awal presentasi, lebih dari 90% sensitifitasnya. Oleh karena itu, adanya relaps penyakit ini
atau perkembangannya, tidak dapat dideteksi secara reliable hanya dengan petanda tumor saja. 1
Pemeriksaan Radiologi
Radiography
Rontgen dada dapat digunakan untuk memperlihatkan massa mediastinum posterior, biasanya
neuroblastoma di toraks pada anak.

Ultrasonography
Walaupun ultrasonography merupakan modalitas yang lebih sering digunakan pada penilaian
awal dari suspek massa abdomen, sensitivitas dan akurasinya kurang dibandingkan computed
tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) untuk diagnosis neuroblastoma.
Modalitas lain biasanya digunakan setelah screening dengan USG untuk menyingkirkan
diagnosis banding. Gambaran USG neuroblastoma lesi solid, heterogen.4
Computed Tomography (CT)
CT umumnya digunakan digunakan sebagai modalitas untuk evaluasi neuroblastoma. Itu dapat
menunjukkan kalsifikasi pada 85% kasus neuroblastoma. Perluasan intraspinal dari tumor dapat
dilihat pada CT dengan kontras. Secara keseluruhan, CT dengan kontras dilaporkan akurasinya
sebesar 82% dalam mendefinisikan luasnya neuroblastoma. Dengan akurasi mendekati 97%
ketika dilakukan dengan bone scan.CT Scan adalah metode yang menggambarkan massa
abdomen yang dapat dilakukan tanpa pembiusan, yang juga menunjukkan bukti daerah invasi,
bungkus vaskuler, limfadenopati, dan kalsifikasi, yang sangat sugestif dari diagnosis, khususnya
berkaitan dengan membedakan antara neuroblastoma dan tumor wilms.4
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI adalah modalitas imaging yang lebih sensitif untuk diagnosis dan staging dari
neuroblastoma. MRI lebih akurat daripada CT untuk mendeteksi penyakit stadium 4. Sensitivitas
MRI adalah 83%, sedangkan CT 43%. Spesifitas MRI 97% sedangkan CT 88%. MRI adalah
modalitas pilihan untuk menentukan keterlibatan sumsum tulang belakang.4
Scintigraphy
Metaiodobenzylguanidine (MIBG) merupakan imaging pilihan untuk mengevaluasi penyebaran
ke tulang dan bone marrow oleh neuroblastoma. Isotop 123 dari I-metaiodobenzylguanidine
(123I-MIBG) selektif diambil sel tumor mensekresi katekolamin (ditunjukkan lebih dari 90%).4
Bone Marrow Examination
Biopsi bone marrow adalah metode rutin dan penting untuk mendeteksi penyebaran bone
marrow pada neuroblastoma. Aspirasi dan biopsi harus dilakukan, meskipun kedepannya
mempunyai diagnosis yang lebih baik.untuk mengumpulkan informasi yang akurat, diambil
spesimen dari lokasi multiple direkomendasikan.
Staging Tumor
Terdapat dua sistem primer yang digunakan untuk staging neuroblastoma. Klasifikasi Evans
digunakan oleh the former Children Cancer Group (CCG) dan klasifikasi St Jude Children’s
Research hospital digunakan institusi POG. Klasifikasi Evans meliputi luasnya tumor, sesuai
radiography. Klasifikasi The Jude menggambarkan staging surgicopatologi, penyebaran
limfonodi. Kedua sistem staging mempunyai nilai prognosis, dibuatlah sistem yang diterima,
International Neuroblastoma Staging system (INSS). Evaluasi dari tumor primer dan penyebaran
lokasi metastasis pada INSS tergantung dari pemeriksaan imaging (CT atau MRI).7
MIBG Scanning juga di rekomendasi untuk evaluasi awal memonitor respon terapi.

Faktor risiko dan terapi berdasarkan faktor biologi

Penatalaksanaan neuroblastoma pada anak tidak hanya berdasarkan dari stadium tetapi
juga berdasar pembagian risiko sesuai klinis dan variabel biologi. Faktor biologi yang
berpengaruh saat ini adalah status MYCN, ploidy (untuk infants), klasifikasi histopatologi.
 Kelompok Risiko
Kelompok risiko Prediksi angka bertahan hidup 3 tahun

Risiko rendah >90%

Risiko sedang 70-90%

Risiko tinggi <30%

a. Kelompok risiko rendah

 Stadium 1 ( localized resectable neuroblastoma)
 Stadium 2 < 1 tahun
 Stadium 4S
Kemoterapi adjuvant biasanya tidak diperlukan untuk kelompok pasien ini kecuali pada
kasus pada kasus penyakit stadium 4S yang mengancam kehidupan.
b. Kelompok risiko sedang
 Stadium penyakit 3/4/4S , umur < 1 tahun dan gambaran histologi baik
 Stadium 3, lebih dari 1 tahun dengan non-MYCN dan gambaran histologi baik.
 Empat agen kemoterapi (Cyclophosphamide, doxorubicin, Carboplatin,
Etoposide) diberikan 4 atau 8 siklus berdasarkan gambaran histologi. Pembedahan dilakukan
setelah kemoterapi. Jika penyakit timbul kembali, radioterapi dapat dipertimbangkan.

c. Kelompok risiko tinggi

 Penyakit stadium 2A/2B, umur > 1 tahun dan mempunyai amplifikasi MYCN, gambaran
histologi tidak baik.
 Stadium 3/4/4S ,umur < 1 tahun dan amplifikasi MYCN
 Stadium 3 pada anak > 1 tahun dengan amplifikasi MYCN atau non MYCN amplified dan
gambaran histologi yang tidak baik.
 Stadium 4 pada anak > 1 tahun

Induksi kemoterapi multiagen untuk remisi tumor, dan meningkatkan kemungkinan reseksi. Jika
respon buruk, kemoterapi lini kedua digunakan.

Pengobatan
Kelompok Risiko rendah
Semua Pasien INSS Stadium 1:
1. Pembedahan tumor primer dengan observasi kekambuhan penyakit. Event free survival (EFS) 3
tahun sebanyak 94%, overall survival (OS) 99%.
Semua pasien dengan INSS stadium 2A, stadium 2B tanpa amplifikasi MYCN:
1. Pembedahan tumor primer tanpa kerusakan organ vital. Observasi setelah pembedahan hanya
didapatkan pasien dengan > 50% reseksi tumor primer.
2. Untuk pasien < 50%: kemoterapi 4 siklus dengan dosis sedang menggunakan carboplantin,
etoposide, cyclophosphamide, dan doxorubicin. Agen dan dosis kemoterapi terdapat pada tabel
dibawah. Protokol COG ANBL0531 menurunkan kemoterapi sampai 2 siklus. Selama 3 tahun
yang bergejala 85%, keseluruhan survival 99%
Pasien dengan INSS penyakit stadium 4S:
Mayoritas pasien dengan INSS stadium 4S masuk kelompok risiko rendah dengan EFS 86% dan
OS 92%
1. Mayoritas tumor 4S akan regresi spontan, meskipun pasien kurang dari 2 bulan mempunyai
insidensi tinggi gagal nafas dan disfungsi hati oleh karena infiltrasi diffuse tumor ke hati.
2. Tidak ada komplikasi yang mengancam jiwa, tidak ada indikasi pengobatan.
3. Reseksi bedah dari tumor primer biasanya tidak diperlukan, meskipun biopsi lokasi primer atau
lokasi metastasis dibutuhkan untuk kepastian karakteristik biologik
4. Kemoterapi dimanfaatkan pada pasien dengan komplikasi yang mengancam kehidupan seperti
gangguan pernafasan dan disfungsi hati berat. Penelitian menunjukkan bahwa secara singkat
ciclophosphamide oral dosis rendah (5mg/kg/hari selama 5 hari setiap 2-3 minggu) atau sampai 4
siklus untik kemoterapi risiko sedang (siklus 1-4, tabel 22-10) sering menginduksi remisi.
Kemoterapi harus dihentikan jika didapatkan hasil remisi sebelum mencapai 4 siklus kemoterapi.
Radioterapi dosis rendah dapat juga dimanfaatkan (150 cGy dua sampai tiga kali di 2/3 anterior
hati melalui por oblik lateral.
5. Pasien stadium 4 S dengan biologik tidak baik jarang menjadi calon untuk perawatan yang lebih
intensif.

Kelompok risiko sedang

Pengobatan
Pembedahan diindikasikan seperti yang dijelaskan dibawah modalitas pengobatan umum
sebelumnya. Tabel dibawah menjelaskan induksi kemoterapi berbagai tingkat respon dari
Pediatric Oncologi Group (POG), the Children’s Cancer Group (COG), dan the European
Neuroblastoma Study Group (ENSG). Baru-baru ini COG, berdasarkan tahap klinis INSS, umur,
dan biologis meliputi MYCN, Shimada histopatologi, dan ploidi, telah mengembangkan rejimen
kemoterapi yang dirancang untuk memelihara atau meningkatkan kelangsungan hidup untuk
meminimalkan morbiditas akut dan jangka panjang. Rejimen ini menggunakan empat agen yang
paling aktif dalam neuroblastoma (carboplatin, etoposid, siklofosfamid, dan doxorubicin).
Pasien dengan neuroblastoma berisiko sedang dan biologi yang menguntungkan mendapatkan
satu saja dari empat siklus kemoterapi, dan pasien dengan biologi tidak menguntungkan
mendapatkan dua program (delapan siklus). Masing-masing siklus diberikan setiap 3 minggu.
Untuk detail kemoterapi, sesuai dengan skema ini:
 Tabel. Induksi regimen kemoterapi dan respon dari Pediatric Oncology Group, Children’s
Cancer Group, dan European Neuroblastoma Study Group

Pengobatan untuk pasien berisiko sedang

Favorable Biology
Untuk anak umur < 1 tahun atau berat ≤ 12 kg, dosis kemoterapi diberikan miligram per
kilogram. Masing-masing 4 siklus diberikan dengan interval 3 minggu.
1. Carboplatin 560 mg/m2 atau 18 mg/kg IV lebih dari 1 jam untuk 1 hari
2. Etoposide 120 mg/m2 atau 4 mg/kg IV lebih dari 2 jam sehari untuk 3 hari
3. Cyclophosphamide 1000 mg/m2 atau 33 mg/kg lebih dari 1 jam sehari untuk 1 hari
4. Doxorubicin 30 mg/m2 atau 1 mg/kg IV lebih dari 60 menit perhari untuk 1 hari.
 Variasi obat yang diberikan:

Pengobatan untuk pasien berisiko sedang

Unfavorable Biology
Pasien ini menerima tambahan 4 siklus kemoterapi:

Kelompok risiko tinggi

Pengobatan
Pembedahan diindikasikan dilakukan dibawah modalitas pengobatan,dengan probabilitas
ketahanan hidup jangka panjang kelompok pasien kurang dari 15%. Secara keseluruh angaka
ketahanan hidup ditingkatkan menjadi 43-50% dengan penatalaksanaan yang komprehensif:
1. Induksi kemoterapi
2. Terapi konsolidasi dosis tinggi dengan stem sel autolog
3. Terapi untuk penyakit residual minimal:
a. Radiasi untuk lokasi tumor
b. Agen nonsitotoksik

Induksi kemo terapi

Karena neuroblastoma sensitif kemoterapi, tujuan induksi terapi adalah untuk mereduksi secara
maksimal pada tumor primer dan lokasi metastasis. Durasi induksi terapi pada masing-masing
protokol kira-kira 4-5 bulan.

Terapi konsolidasi
Fase terapi berikutnya adalah konsolidasi. Tujuannya untuk menghilangkan setiap tumor yang
tersiasa dengan agen sitotoksik myeloablative dan penyelamatan sel induk. 3 tahun survival
ratepada pasien yang diberikan rejimen myeloablative diikuti oleh penyelamatan stem sel jauh
lebih unggul (38-50%) dengan kemoterapi saja (15%). Hal ini terutama berlaku untuk pasien
berisiko sangat tinggi seperti usia lebih dari 1 tahun dan amplifikasi MYCN penyakit metastasis.

Tabel. Regimen konsolidasi dan 3 tahun ketahanan hidup dari Recent Pediatric Oncology Group,
Children’s cancer group. And European Neuroblastoma Study group

Monitoring Post Operasi

 Monitoring rutin pasien selama mengikuti kelengkapan terapi, mendeteksi risiko kekambuhan
penyakit. Daftar yang direkomendasikan:

Faktor risiko untuk kekambuhan:

1. Kekambuhan lokal pada lokasi primer:
a. Reseksi inkomplit pada tumor primer. Pengangkatan tumor secara pembedahan pada tumor
primer penting untuk prognosis jangka panjang.
2. Kambuh pada bone marrow:
a. Sumsum tulang berisi >0,1%
b. Keterlibatan sumsum tulang pada saat diagnosis awal
3. Kambuh pada tulang:
a. Keterlibatan tulang pada saat diagnosis awal.6
 Daftar Pustaka

1. Sandoval JA, Malkas LH, Hickey RJ. Clinical significance of serum biomarkers in pediatric
solid mediastinal and abdominal tumors. Int J Mol Sci 2012; 13:1126-53
2. Traunecker H, Hallet A, A review and update on neuroblastoma, Elsivier, 2011, 103-8
3. Rutigliano D.N, Quanglia, Neuroblastoma and other adrenal tumor, In: Carachi R, Grosfeld J.L,
Azmy A.F, editors. The surgery of childhood tumors, 2008,11:202-19
4. Ricafort R. Tumor markers in infancy and childhood. Pediatric in Review 2011, 306-8
5. Square R, Haider N, Neuroblastoma, Handbook of pediatric surgery, 2010,391-8
6. Lanzkowsky P, manual of pediatric hematology and oncology, 2005, 540-46

TUMBUH KEMBANG TODDLER

1. Pengertian

Pertumbuhan ditandai dengan perubahan ukuran bagian badan anak, yaitu dari kecil menjadi besar. Sedangkan perkembangan
ditandai oleh perubahan kemampuan, yaitu dari pengetahuan yang terbatas pada waktu lahir menjadi kaya akan kemampuan, seperti
berjalan, berlari, tersenyum, berbicara, belajar, dan bergaul di kemudian hari. Didalam mempelajari proses perkembangan manusia
dengan tugas-tugas perkembangannya kita harus memahami dengan baik istilah seperti ; belajar dan kematangan. Belajar adalah
adalah perubahan tingkah laku yang diperoleh dengan latihan atas dasar kematangan dari orang yang sedang belajar itu. Dan
kematangan adalah kelengkapan dari pertumbuhan dan perkembangan fungsi-fungsi badan dan mental sehingga seseorang dapat
menjalankan tugasnya dengan sebaik-baiknya.
Mental adalah mengenai keadaan psikologis, yaitu mencakup pikiran, status emosional dan perilaku.

Toddler adalah anak anatara rentang usia 12 sampai 36 bulan atau anak usia 1 – 3 th . Toddler tersebut ditandai dengan peningkatan
kemandirian yang diperkuat dengan kemampuan mobilitas fisik dan kognitif lebih besar.

Perkembangan Fisik

1. Perkembangan Biologis

A. Perubahan Proporsional

· . Kenaikan BB 1.8 – 2.7 Kg/thn, Tb 7.5 cm/thn

· . LK = LD . usia 1-2 thn

· . Fontanel anterior menutup usia 12 – 18 bulan

· . LD > Uk. Abdomen . pd tahun kedua

· . Pot bellied

B. Perubahan Sensori

· Penglihatan: pada Visus 20/20 atau 20/40, Pandangan binokuler

· Pendengaran,penciuman, pengecap & perabaan Berkembang dgn baik sehingga Koordinasi baik dengan mengeksplorasi
lingkungan

C. Kematangan Sistem

· Sistem Fisiologis relatif matang pada akhir masa toddler

· Myelinisasi spinal cord lengkap pada usia 2 thn

· Otak tumbuh lengkap 75 % pada akhir 2 thn, perkembangan korteks cerebri yang spesifik, broca untuk bicara dan kortical untuk
mengontrol kaki, tangan & sfinkter

D. Saluran Pernafasan

· Struktur internal telinga dan tenggorokan lebih pendek & lurus

· .Jaringan limfoid pada tonsil membesar & adenoid membesar sehingga Sering mengalami infeksi seperti Otitis media dan
Tonsilitis & ISPA

E. Sistem Pencernaan dan Eliminasi

· . Proses pencernaan mulai komplit, kapasitas perut meningkat, keasaman lambung meningka

· Dapat mengontrol sfingkter secara fisiologis pada 18-24 bln, kapasitas Bladder meningkat (usia 14-18 bln) dan anak dapat
menahan urin selama 2 jam/lebih

F. Kulit

· Epidermis & Dermis berkembang bersama, resisten terhadap infeksi

· Barier efektif terhadap kehilangan cairan

G. Mekanisme Pertahanan

· Antibodi mulai terbentuk : Ig G . pada tahun ke-2 akhir sedangkan Ig A, D, E meningkat bertahap

2. Perkembangan Motorik Kasar Dan Halus

A. Motorik Kasar

· Adanya perkembangan locomotion

· Usia 12-13 bulan berjalan sendiri dengan menggunakan penyangga

· Usia 2-3 tahun posisi berdiri seperti binatang berkaki 2

· Usia 2 tahun bisa berjalan turun naik kursi dan pada usia 2,5 thn .melompat berdiri 1 kaki, berjinjit

B. Motorik Halus

Peningkatan kemampuan manual dalam keterampilan/ketangkasan

· 12 bln : Menggenggam obyek kecil

· 15 Bln : Menjatuhkan lingkaran pada leher botol

· 18 Bln : Melempar bola tanpa kehilangan keseimbangan

3. Perkembangan Psikososial

Menurut Sigmund Freud, pada fase ini tergolong dalam fase Anal dimana pusat kesenangan anak pada perilaku menahan
faeses bahkan kadangkala anak bermain-main dengan faesesnya. Anak belajar mengidentifikasi tentang perbedaan antara dirinya
dengan orang lain disekitarnya. Konflik yang sering terjadi adalah adanya Oedipus complex atau katarsis yaitu dimana seorang anak
laki-laki menyadari bahwa ayahnya lebih kuat dan lebih besar dibandingkan dirinya.sedangkan pada wanita disebut dengan Elektra
complex. Sedangkan Erickson menggolongkan tahap ini dalam fase Otonomi vs Guilt, ( inisiatif vs rasa malu dan bersalah )
Perkembangan ini berpusat pada kemampuan anak untuk mengontrol tubuh dan lingkungannya.

Adapun Piaget bahwa saat ini merupakan Fase Preoperasional dimana sifat egosentris sangat menonjol. Pada fase
ini.sering ditemukan ketidakmampuan untuk menempatkan diri sendiri ditempat orang lain. Kohlberg menggolongkan masa ini dalam
Fase Konvensional ,Anak mulai belajar baik dan buruk,benar atau salah melaui budaya sebagai dasar peletakan nilai moral. Kohlberg
menggolongkan fase ini dalam 3 tahap,yaitu Egosentris ,kebaikan seperti apa yang saya mau, tahap berikutnya adalah Oreintasi
hukuman dan ketaatan,baik dan buruk sebagai konsekuensi tindakan, dan tahapan yang terakhir adalah Inisiatif,Anak menjalankan
aturan sebagai sesuatu yang menyenangkan dirinya. Komunikasi, adanya rasa ingin tahu yang besar dan belum fasihnya kemampuan
bahasa,sehingga pada saat memberikan penjelasan kepada anak toddler gunakanlah kata-kata yang sederhana dan singkat.

4. Kemampuan Sosial

· .Menangkap & melempar obyek

· .Memegang & melepaskan

· .Menggambar

· .Memegang erat saat seseorang berkata : Jangan disentuh !!

· .Mengeluarkan makanan saat terasa tidak enak

5. Hal-hal yang khas

A. Negativisme

· Merupakan 1 bukti dari otonomi mereka

· Mood cepat berubah

· Tempertantrum . cerewet !!

B. Ritualisme

· Merasa aman jika ada orang tua sehingg sering melakukan kegiatan yang beresiko

· Rasa aman berubah jika masuk rumah sakit

6. Perkembangan Ego

· Membedakan diri dengan yang lain & meluaskan kepercayaan pada yang lain

· Sadar akan kemampuan dan kapasitas diri

· Kegagalan yang berlebihan menjadikan ragu-ragu

7. Kesuksesan otonomi

Bermain, Sibling Rivalry, toilet training & suksesnya interaksi dengan seseorang yang berarti. Pengaruh permaianan sangatlah penting
pada masa ini, yaitu berpengaruh dalam Perkembangan intelektual dimana dengan melakukan eksplorasi dan manipulasi terhadap alat
permainan,mulai mengambangkan otonomi dalam permainan, dan belajar memecahkan masalah. Tak kalah penting pula pengaruh
terhadap perkembangan moral, yaitu anak akan mempelajari nilai benar dan salah dalam permainan sehingga mereka dapat diterima
lingkungannya. Permainan yang tepat adalah solitary play ( 1 – 2 th ) dan parallel play ( 2 – 3 tahun )

8. Perkembangan Kognitif (Piaget)

A. Fase sensori motor

· 12-24 bln . perkembangan cepat, masih sederhana dalam kemampuan mencari alasan

· 13-18 bln memakai eksperimen yang aktif untuk mencapai tujuan yang sebelumnya, mulai mengambil keputusan yang rasional
dan alasan yang intelektual

· Merasa berbeda dengan orang lain ditunjukkan dgn keberanian melakukan hal-hal bersifat resiko, tanpa ada ortu.

· Sadar akan adanya akibat yang dilakukan, dan tidak dapat menstransfer pengetahuan yang baru

· Belum dapat mengaplikasikan obyek yang sempurna

· 19-24 bulan merupakan akhir tahap sensorimotor yang mana dapat menduga sesuatu yang mempunyai pengaruh padanya,
Imitasi dengan meningkatkan simbol-simbol, mulai merasa mengantisipasi waktu, suhu, mengingat dan mampu menunggu dan Berfikir
dan berperilaku egosentris

B. Fase pre Konseptual

Dengan karakteristik :

1. Egosentris

Ketidakmampuan menempatkan situasi dari perspektif orang lain sehungga Implikasi Anak membutuhkan opini/alasan dari orang lain
2. Transduktif

· Perpindahan nilai-nilai yang buruk

· Alasan dari satu bagian ke bagian lain implikasinya terima alasan anak

3. Organisasi Global

Perubahan pada satu bagian akan merubah seluruh bagian dan implikasi terima alasan anak.

4. Centration

Fokus lebih dari 1 aspek daripada kemungkinan alternatif lain

5. Animisme

Membedakan aktifitas hidup pada obyek mati implikasi jaga agar anak tidak ketakutan

6. Irreversibility

Ketidakmampuan memutar balikkan & merubah tindakan fisik yang dilakukan. Implikasi berikan penghargaan & instruksi yang positif

7. Magical

Percaya bahwa pikiran mempunyai kekuatan dan berakibat sesuatu. Implikasinya Jelaskan bahwa pikiran tidak menyebabkan
terjadinya sesuatu & hal itu tidak bertujuan

8. Ketidakmampuan untuk menghemat

Tidak mampu berfikir bahwa sesuatu dapat berubah ukuran, bentuk, volume, panjang. Implikasi merubah persepsi akan pandangan
anak

H. Perkembangan Moral

· Tingkah laku ditentukan karena kebebasan & pembatasan dari lingkungan

· Orientasi hukuman & kepatuhan menjadi tindakan baik/buruk tergantung dari reward/hukuman yang diberikan

I. Perkembangan Spiritual

· Proses kognitif belum matang

· Mengenal ide tentang Tuhan & ajaran agama

J. Perkembangan Body Image

· Mengenal penggunaan bagian-bagian tubuh & berangsur-angsur mengenal namanya

· Mengenal perbedaan seksual

· Menggunakan nama/dengan kata pengganti dapat menggunakan simbol untuk sesuatu obyek

K. Perkembangan Seksualitas

· Senang mengekspresikan bagian tubuhnya

· Belajar kata-kata yang berhubungan dengan anatomi, eleminasi dan reproduksi

L. Perkembangan Sosial

· Mengembangkan sikap sosial bermain

· Belajar menjauhi orang tua walaupun masih cemas

· Kemampuan berbahasa dan berhubungan dengan orang lain meningkat.

M. Perkembangan Bahasa

Komunikasi, adanya rasa ingin tahu yang besar dan belum fasihnya kemampuan bahasa,sehingga pada saat memberikan penjelasan
kepada anak toddler gunakanlah kata-kata yang sederhana dan singkat.

2-3 tahun

- Perbendaharaan kata 200-300 kt

- Menggunakan 2-3 kata dalam kalimat

- Menggunakan kata ganti

- Mampu mengikuti perintah sederhana

- Mampu menyebutkan keinginan makan,

Penyelesaian Masalah pada tumbuh kembang Toddler

Usia 12 – 18 bulan

· Persiapkan ortu adanya perubahan tingkah laku pada masa toddler,terutama negativisme dan ritualisme.

· Hitung kalori makanan yang biasa diberikan pada anak dan berangsurangsur hentikan makanan dari botol dan tingkatkan
makanan dalam bentuk yang padat.

· Kaji pola tidur dan kebiasaan sebelum tidur, Apakah ada penundaan pada waktu tidur.

· Persiapkan orangtua tentang kemungkinan bahaya dalam rumah seperti keracunan atau terjatuh.

· Tekankan tentang pentingnya orang tua saling berkomunikasi (briefing).

· Bicarakan mengenai permainan-permainan baru yang dapat digunakan untuk meningkatkan kemampuan motorik, bahasa,
kognitif dan sosial.
 · Tekankan tentang pentingnya teman sebaya dalam bermain.

· Bicarakan tentang berbagai metode untuk mendisiplinan anak, keefektifan metode tersebut dan eksplorasi keadaan orangtua
tentang negatisme pada anak; tekankan bahwa negatifisme merupakan aspek penting dalam pengembangan diri dan kemandirian
anak.

· Bicarakan tentang tanda-tanda kesiapan anak untuk melakukan toilet training, tekankan tentang pentingnya menunggu kesiapan
fisik dan piskologis anak, bicarakan tentang kemungkinan timbulnya rasa takut anak, seperti terhadap gelap dan suara-suara tertentu.

· Kaji kemampuan anak untuk berpisah dengan orangtua dan kemampuan menghadapi situasi yang tidak familiar dengannya.

· Beri kesempatan pada orang tua untuk mengucapkan perasaannya, keletihan, frustasi dan kemarahannya

Usia 24-36 bln

· Bicarakan pentingnya peniruan pada anak dan perlunya melibatkan anak dalam berbagai aktifitas.

· Bicarakan tentang pendekatan yang dilakukan untuk toilet training dan harapan-harapan yang realistik.

· Tekankan keunikan proses berfikir pada toddler, terutama bahasa yang digunakan, pemahaman yang kurang tentang waktu
danketidakmampuan melihat peristiwa dari perspektif orang lain.

· Tekankan untuk menanamkan kedisiplinan secara kongkrit.

DAFTAR PUSTAKA

- http://dunia-anak-sehat.blogspot.com/2009/02/tumbuh-kembang-toddler.html

- http://zaebetterhealth.blogspot.com/2009/01/tumbuh-kembang-anak-usia-toddler.html

PENGERTIAN TUMBUH KEMBANG

Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencakup 2 peristiwa yang sifatnya
berbeda, tetapi saling berkaitan dan sulit dipisahkan
yaitu PERTEMBUHAN danPERKEMBANGAN.
Pertumbuhan berkaitan dengan masalah perubahan dalam ukuran baik besar,
jumlah, atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu.
Perkembangan lebih menitikberatkan pada aspek perubahan bentuk atau
fungsi pematangan organ ataupun individu, termasuk pula perubahan pada aspek
sosial atau emosional akibat pengaruh lingkungan.
Dengan demikian proses pertumbuhan mempunyai dampak terhadap aspek
fisis sedangkan proses perkembangan berkaitan dengan fungsi pematangan intelektual
dan emosional organ atau individu.
B. JENIS-JENIS TUMBUH KEMBANG
Secara garis besar tumbuh kembang dibedakan kedalam 3 jenis yaitu:
a) Tumbuh kembang fisis
Tumbuh kembang fisis meliputi perubahan dalam ukuaran besar dan fungsi
organisme atau individu. Perubahan fungsi ini bervariasi dari fungsi tingkat molekular
yang sederhana seperti aktivasi enzim terhadap diferensiasi sel, sampai kepada psoses
metabolisme yang kompleks dan perubahan bentuk fisis pada masa pubertas dan
remaja.
b) Tumbuh kembang intelektual
Tumbuh kembang intelektual berkaitan dengan kepandaian berkomunikasi dan
kemampuan menangani materi yang bersifat abstrak dan simbolik, seperti berbicara,
bermain, berhitung atau membaca.
c) Tumbuh kembang emosional
Proses tumbuh kembang emosional bergantung kepada kemampuan bayi untuk
membentuk ikatan batin, kemampuan untuk bercinta dan berkasih sayang, kemampuan
untuk menangani kegelisahan akibat suatu frustasi dan kemampuan untuk rangsangan
agersif.

C. TAHAPAN TUMBUH KEMBANG

Tahap tumbuh kembang anak secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Tahap tumbuh kembang usia 0-6 tahun, terdiri atas masa prenatal mulai masa embrio
(mulai konsepsi sampai 8 minggu) dan masa fetus (9 minggu sampai lahir), serta masa
pascanatal mulai dari masa neonates (0-28 hari), masa bayi (29 hari – 1 tahun), masa
anak (1-2 tahun), masa prasekolah (3-6 tahun).
2. Tahap tumbuh kembang usia 6 tahun keatas, terdiri atas masa sekolah (6-12 tahun)
dan masa remaja (12-18 tahun).
D. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TUMBUH KEMBANG
Tingkat tercapainya potensi biologik seseorang merupakan hasil interaksi
sebagai faktor yang saling bekaitan, yang pada dasarnya dapat diklasifikasikan dalam 3
kelompok yaitu:
1. Faktor genetik
2. Faktor lingkungan
3. Faktor perilaku

☻ Faktor Genetik
Faktor genetik ini merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses
tumbuh kembang. Potensi genetik yang bermutu hendaknya dapat berinteraksi dengan
lingkungan secara positif sehingga diperoleh hasil yang optimal. Adapun yang termasuk
dalam faktor genetik diantaranya adalah faktor bawaan yang normal atau patoloigik,
jenis kelamin, suku bangsa atau bangsa.

☻ Faktor Lingkungan
Berbagai keadaan lingkungan yang berpengaruh terhadap tumbuh kembang
anak lazim digolongkan menjadi lingkungan biopsikosial, yang diadalamnya tercakup
komponen biologis (fisis), psikologis, ekonomi, sosial, politik dan budaya.

☻ Faktor Perilaku
Keadaan perilaku akan mempengaruhi pola tumbuh kembang anak. Perilaku
yang sudah tertanam pada masa anak akan terbawa dalam masa kehidupan
selanjutnya.
Belajar sebagai aspek utama aktualisasi, merupakan proses pendidikan yang
dapat mengubah dan membentuk perilaku anak. Dorongan kuat untuk perubahan
perilaku dapat diartikan positif atau negative, bergantung kepada apakah sifat dorongan
tersebut merupakan pengalaman yang baik, menyenangkan, menggembirakan atau
sebaliknya.
Perubahan perilaku dan bentuk perilaku yang terjadi akibat pengaruh berbagai
faktor lingkungan akan mempunyai dampak luas terhadap sosialisasi dan disiplin anak.
E. TEORI TUMBUH KEMBANG MENURUT PAKAR
1. Teori Tumbuh Kembang Sidmund Freud
Sidmund Freud terkenal sebagai pengganti teori alam bawah sadar dan pakar
psikoanalisis.
Tapi kita sering lupa bahwa Freud lah yang menekankan pentingnya arti
perkembangan psikososial pada anak. Freud menerangkan bahwa berbagai problem
yang dihadapi penderita dewasa ternyata disebabkan oleh gangguan atau hambatan
yang dialami perkembangan psikososialnya. Dasar psikaonalisis yang dilakukannya
adalah untuk menelusuri akar gangguan jiwa yang dialami penderita jauh kemasa anak,
bahkan kemasa bayi.
Freud membagi perkembangan menjadi 5 tahap, yang secara berurut dapat dilalui
oleh setiap individu dalam perkembangan menuju kedewasaan.

Adapun tahap perkembangan menurut Freud adalah;

1. Fase oral
2. Fase anal
3. Fase falik
4. Fase laten
5. Fase genital

☻ Fase Oral
Disebut fase oral karena dalam fase ini anak mendapat kenikmatan dan kepuasan
berbagai pengalaman sekitar mulutnya. Fase oral mencakup tahun pertama kehidupan
ketika anak sangat tergantung dan tidak berdaya. Ia perlu dilindungi agar mendapat
rasa aman. Dasar perkembangan mental sangat tergangtung dari hubungan ibu – anak
pada fase ini. Bila terdapat gangguan atau hambatan dalam hal ini maka akan terjadi
fiksasi oral, artinya pengalaman buruk, tentang masalah makan dan menyapih akan
menyebabkan anak terfiksasi pada fase ini, sehingga perilakunya diperoleh pada fase
oral.
Pada fase pertama belum terselesaikan dengan baik maka persoalan ini akan
terbawa ke fase kedua. Ketidak siapan ini meskipun belum berhasil dituupi biasanya
kelak akan muncul kembali berupa berbagai gangguan tingkah laku.

☻ Fase Anal
Fase kedua ini berlangsung pada umur 1-3 tahun. Pada fase ini anak
menunjukkan sifat ke-AKU-annya. Sikapnya sangat narsistik dan egoistic. Ia pun mulai
belajar kenal tubuhnya sendiri dan mendapatkan kepuasan dari pengalaman. Suatu
tugas penting dalam yang lain dalam fase ini adalah perkembangan pembicaraan dan
bahasa. Anak mula-mula hanya mengeluarkan bahasa suara yang tidak ada artinya,
hanya untuk merasakan kenikmatan dari sekitar bibir dan mulutnya. Pada fase ini
hubungan interpersonal anak masih sangat terbatas. Ia melihat benda-benda hanya
untuk kebutuhan dan kesenangan dirinya. Pada umur ini seorang anak masi bermain
sendiri, ia belum bias berbagi atau main bersama dengan anak lain. Sifatnya sangat
egosentrik dan sadistik.

☻ Fase Falik
 Fase falik antara umur 3-12 tahun. Fase ini dibagi 2 yaitu fase oediopal antara 3-6
tahun dan fase laten antara 6-12 tahun.
Fase oediopal denagn pengenalan akan bagian tubuhnya umur 3 tahun. Disini
anak mulai belajar menyesuaiakan diri dengan hukum masyarakat. Perasaan seksual
yang negative ini kemudia menyebabkania menjauhi orang tua dengan jenisn kelamin
yang sama. Disinilah proses identifikasi seksual. Anak pada fase praoediopal biasanya
senang bermain denagn anak yang jenis kelaminnya berbeda, sedangkan anak pasca
oediopal lebih suka berkelompok dengan anak sejenis.

☻ Fase Laten
Resolusi konflik oediopal ini menandai permulaan fase laten yang terentang 7-12
tahun, untuk kemudian anak masuk ke permulaan masa pubertas. Periode ini
merupakan integrasi, yang bercirikan anak harus berhadapan dengan berbagai tuntutan
dan hubungan denagn dunia dewasa.
Anak belajar untuk menerapkan dan mengintegrasikan pengalaman baru ini.
Dalam fase berikutnya berbagai tekanan sosial akan dirasakan lebih berat oleh karena
terbaur dengan keadaan transisi yang sedang dialami si anak.

☻ Fase Genital
Dengan selesainya fase laten, maka sampailah anak pada fase terakhir dalam
perkembangannya. Dalam fase ini si anak menghadapi persoalan yang kompleks.
Kesulitan sering timbul pada fase ini disebabkan karena si anak belum dapat
menyelesaikan fase sebelumnya dengan tuntas.

2. Teori tumbuh Kembang Erik Erikson

Erikson melihat anak sebagai makhluk psisososial penuh energy. Ia
mengungkapakan bahwa perkembangan emosional berjalan sejajar dengan
pertumbuhan fisis, dan ada interaksi antara perkembangan fisis dan psikologis. Ia
melihat adanya suatu keteraturan yang sama antara perkembangan psikologis dan
pertumbuhan fisis.
Erikson membagi perkembangan manusi dari awal hingga akhir hayatnya menjadi
8 fase dengan brbagai tugas yang harus diselesaikan pada setiap fase. Lima fase
pertama adalah saat anak tumbuh dan berkembang.

☻ Masa Bayi
Kepercayaan dasar vs ketidak percayaan. Dalam masa ini terjadi interaksi sosial
yang erat antara ibu dan anak yang menimbulkan rasa aman dalam diri si anak. Dari
rasa aman tumbuh rasa kepercayaan dasar terhadap dunia luar.

☻ Masa Balita
Kemandirian vs ragu dan malu. Masa balita dari Erikson ini kira-kira sejajar
dengan fase anal. Pada masa ini anak sedang belajar untuk menegakkan
kemandiriannya namun ia belum dapat berfikir, oleh karena itu masih perlu mebdapat
bimbingan yang tegas. Psikopatologi yang banyak ditemukan sebagai akibat
kekurangan fase ini adalah sifat obsesif-kompulsif dan yang lebih berat lagi adalah sifat
atau keadaan paranoid.
☻ Masa Bermain
Inisiatif vs bersalah. Masa ini berkisar antara umur 4-6 tahun. Anak pada umur ini
sangat aktif dan banyak bergerak. Ai mulai belajar mengembangkan kemampuannya
untuk bermasyarakat. Inisiatifnya mulai berkembang pula dan bersama temannya mulai
belajar merencanakan suatu permainan dan melakukannya dengan gembira.

☻ Masa Sekolah
Berkarya vs rasa rendah diri. Masa usia 6-12 tahun adalah masa anak mulai
memasuki sekolah yang lebih formal. Ia sekarang berusaha merebut perhatian dan
penghargaan atas karyanya. Ia belajar untuk menyelesaikan tugas yang diberikan
padanya, rasa tanggung jawab mulai timbul, dan ia mulai senang untuk belajar
bersama.

☻ Masa Remaja
Identitas diri vs kebingungan akan peran diri. Pada sekitar umur 13 tahun masa
kanak-kanak berakhir dan masa remaja dimulai. Pertumbuhan fisis menjadi sangat
pesat dan mencapai taraf dewasa. Peran orang tua sebagai figure identifikasi lain. Nilai-
nilai dianutnya mulai diaragukan lagi satu per satu.

3. Teori Tumbuh Kembang Menurut Piaget

Piaget adalah pakar terkemuka dalam bidang teori perkembangan kognitif. Seperti
juga Freud, Piaget melihat bahwa perkembangan itu mulai dari suatu orientasi yang
egosentrik, kemudian makin meluas dan akhirnya memasuki dunia sosial. Piaget
membagi perkembangan menjadi empat fase:
1. Fase sensori-motor
2. Fase praoperasional
3. Fase operasional konkrit
4. Fase operasional formal

☻ Fase Sensori-motor (0-2 tahun)

Seorang anak mempunyai sifat yang sangat egosentrik dan sangat terpusat pada
diri sendiri. Oleh karena itu kebutuhan pada fase ini bersifat fisik, fungsi ini
menyebabkan si anak cepat menguasainya dan dibekali dengan keterampilan tersebut
melangkah ke fase berikutnya.

☻ Fase Pra-operasional (2-7 tahun)

Fase ini dibagi menjadi dua, yaitu fase para konseptual dan fase intuitif. Fase pra
konseptual (2-4 tahun). Disini anak mulai mengembangkan kemampuan bahasa yang
memungkinkan untuk berkomunikasi dan bermasyarakat dengan dunia kecilnya. Fase
intuitif (4-7 tahun) anak makin mampu bermasyarakat namun ia belum dapat berfikir
secara timbal balik. Ia banyak memperhatikan dan meniru perilaku orang dewasa.

☻ Fase Operasional Konkrit (7-11 tahun)

Pengalaman dan kemampuan yang diperoleh pada fase sebelumnya menjadi
mantap. Ia mulai belajar untuk menyesuaikan diri dengan teman-temannyadan belajar
menerima pendapat yang berbeda dari pendapatnya sendiri.

☻ Fase Operasional Formal (11-16 tahun)

 Pada fase akhir ini kemampuan berfikir anak akan mencapai taraf kemampuan
berfikir orang dewasa. Tercapainya kemampuan ini memungkinkan remaja untuk
masuk ke dalam dunia pendidikan yang lebih kompleks, yaitu dunia pendidikan tinggi.

Dari tiga teori berkembang tersebut diatas, yaitu teori Freud, Erikson, dan Piaget,
maka kita dapat melihat bagaimana para pakar tersebut mempelajari perkembangan
anak dari sudut yang berbeda namun semuanya sepeandapat bahwa:
a. Perkembanagn suatu proses yang diatur dan berurutan, yang dimulai dari beberapa hal
sederhana, dan terus berkembang menjadi semakin kompleks.
b. Timbulnya gangguan jiwa disebabkan oleh adanya kegagalan disalah satu fase untuk
menyelesaikan suatu tugas perkembangan tertentu.
c. Adanya kebutuhan untuk tumbuh dan berkembang dari pihak anak sendiri.

Freud telah membangun suatu rangka dasar bagi teori perkembangan pendekatan
Freud bersifat egosentrik oleh karena ia mengutamakan untuk mempelajari individu itu
sendiri secara mendalam dan menelaah reaksinya terhadap berbagai titik kritis dalam
perkembangan yang dapat menjadi problem dikemudian hari bila tidak dapat
diselesaikan dengan baik.
Erikson beranjak dari Freud, namun kemudian kebih menekankan pentingnya peran
lingkungan. Ia memepelajari interaksi yang terjadi antara anak dan lingkungannya. Ia
memasuki dunia anak, dunia bermain dan memakai permainan sebagai alat untuk lebih
mengerti jiwa anak.
Penekanan Piaget pada proses kognitif merupakan titik baikyang penting untuk bias memasuki
dunia intelektual yang lebih tinggi. Sitem Piaget dapat dipergunakan untuk meneliti mengenai p