LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

M DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN
DI RUANG KENANGA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

DISUSUN OLEH

AYU RENA SUBARKAH

PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

TA 2018
 DAFTAR ISI

Judul

BAB I : Tinjauan Teori

A. Pengertian
B. Etiologi
C. Batasan Karakteristik
D. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan
E. Masalah Keperawatan Lain yang Muncul
F. Intervensi Keperawatan

BAB II : Tinjauan Kasus

BAB III : Pembahasan

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 BAB I

TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN
Kerusakan integritas jaringan adalah keadaan dimana individu mengalami
kerusakan integrumen, membran mukosa, corneal, jaringan pembungkus atau jaringan
subkutan (Bare, 2010).
Kerusakan integritas jaringan adalah keadaan dimana seorang individu
mengalami atau berisiko untuk mengalami kerusakan integument, kornea, atau
jaringan membrane mukosa (Herdman, 2012).
Kerusakan integritas jaringan adalah Cedera pada membran mukosa, kornea,
sistem integumen,fascia muskular, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan
atau ligamen (NANDA, 2015).

B. BATASAN KARAKTERISTIK
1. Cedera jaringan
2. Jaringan rusak

C. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

1. Agens cedera kimiawi (mis, luka bakar, kapsainsisi,metilien klorida, agen
mustard)
2. Agens farmaseutikal
3. Faktor mekanik
4. Gangguan metabolisme
5. Gangguan sensasi
6. Gangguan sirkulasi
7. Hambatan mobilitas fisik
8. Kelebihan volume cairan
9. Ketidakseimbangan status nutrisi (mis, obesitas, malnutrisi)
10. Kurang pengetahuan tentang perlindungan integritas jaringan
11. Kurang pengetahuan tentang pemeliharaan integritas jaringan
12. Kurang volume cairan
 13. Neuropati perifer
14. Prosedur bedah
15. Suhu lingkungan ekstrem
16. Suplay daya voltase tinggi
17. Terapi radiasi
18. Usia ekstrem

D. PATOFISIOLOGI
Apendisitis umumnya disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks
oleh hiperplasia folikel limfoid, benda asing, fekalit, striktur lantaran fibrosis akibat
adanya peradangan sebelumnya, atau adanya neoplasma. Obstruksi tersebut
mengakibatkan mukus yg diproduksi mukosa mengalami sebuah bendungan. Semakin
lama mukus tersebut semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai
sebuah keterbatasan sehingga menyebabkan adanya penekanan tekanan intralumen.
Tekanan yg meningkat tersebut dapat menghambat aliran limfe yg mengakibatkan
adanya edema, diapedesis bakteri, & ulserasi mukosa. Disaat inilah terjadi apendisitis
akut fokal yg ditandai dengan adanya nyeri epigastrium.
Apabila sekresi mukus terus berlanjut, maka tekanan dapat terus meningkat. Hal
tersebut dapat menyebabkan adanya obstruksi vena, edema bertambah, & bakteri
dapat menembus dinding. Peradangan yg timbul meluas & mengenai peritoneum
setempat sehingga menimbulkan adanya rasa nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan
ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.
Apabila selanjutnya aliran arteri terganggu dapat terjadi infark dinding
apendiks yg diikuti dengan adanya gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis
gangrenosa. Apabila dinding yg telah rapuh itu pecah, maka dapat terjadi apendisitis
perforasi.
Apabila seluruh proses di atas berjalan dengan lambat, omentum & usus yg
berdekatan akan bergerak ke arah apendiks sehingga timbul suatu massa lokal yg
biasa disebut infiltrat apendikularis. Peradangan apendiks tersebut akan menjadi abses
/ menghilang. Pada anak-anak, lantaran omentum lebih pendek & apediks lebih
panjang, dinding apendiks lebih tipis.
Keadaan tersebut didukung dengan daya tahan tubuh yang masih kurang atau
lemah dan memudahkan terjadinya perforasi. Namun pada orang tua perforasi sangat
mudah terjadi lantaran telah ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer, 2007) .
 E. PATHWAY
Apendiks

Hiperplasi folikel Benda Asing Erosi Mukosa Fekalit Striktur Tumor

limfoid apendiks

Obstruksi

Mukosa terbendung

Apendiks teregang

Tekanan intraluminal

Aliran darah terganggu Nyeri

Uluserasi dan invasi bakteri

Pada dinding apendiks

Apendicitis

Ke peritonium Trombus pada vena intramural

Peritonitis Pembengkakan dan iskemia

Perforasi

Cemas Pembedahan Operasi

Luka Insisi Kerusakan Integritas

Jaringan
 Nyeri

Jalan masuk kuman

Resiko Infeksi

F. FOKUS PENGKAJIAN
1. Identifikasi faktor penyebab kerusakan integritas jaringan
2. Identifikasi pencegahan kerusakan integritas jaringan
3. Identifikasi pengobatan kerusakan integritas jaringan
4. Identifikasi pengetahuan tentang perawatan luka
5. Identifikasi adanya perubahan sirkulasi, adanya edema, luas luka, warna luka,
eritema
6. Identifikasi status nutrisi
7. Identifikasi tanda-tanda terjadinya resiko infeksi.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut
2. Kerusakan Integritas Jaringan
3. Resiko Infeksi

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
NOC
Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa
Definisi: keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput lendir secara
abnormal
Indikator
1. Suhu kulit
2. Sensasi
3. Elastisitas
4. Hidrasi
5. Keringat
6. Ketebalan
7. Tekstur
8. Perfusi jaringan
9. Pertumbuhan rambut pada kulit
10. Pigmentasi abnormal
11. Lesi pada kulit
12. Lesi mukosa membran
13. Jaringan parut
14. Kanker kulit
15. pengelupasan kulit
16. penebalan kulit
17. eritema
18. wajah pucat
19. Nekrosis
20. Pengerasan (kulit)
21. Abrasi kornea
NIC
Perawatan Luka
Definisi : Pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
Aktivitas :
1. Angkat balut plester perekat
2. Cukur rambut disekitar daerah yang terluka, sesuai kebutuhan
3. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau
4. Ukur luas luka, yang sesuai
5. Singkirkan benda-benda yang tertanam (pada luka) (misalnya, sepihan, kutu, kaca,
krikil, logam)
6. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun, dengan tepat
7. Berikan perawatan insisi pada luka, yang diperlukan
8. Tempatkan area yang terkena pada air yang mengalir, dengan tepat
9. Berikan perawatan ulkus pada kulit yang diperlukan
10. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit atau lesi
11. Berikan balut yang sesuai dengan jenis luka
12. Perkuat balutan atau luka sesuai kebutuhan
13. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat
14. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
15. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
16. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
17. Posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka dengan tepat
18. Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan tepat
19. Dorong cairan yang sesuai
20. Rujuk pada praktisi ostomy dengan tepat
21. Rujuk pada ahli diet dengan tepat
22. Beri Unit TENS (stimulus saraf transkutan listrik) untuk meningkatkan
penyembuhan luka dengan tepat
23. Tepatkan alat-alat untuk mengurangi tekanan (yaitu tempat tidur isi udara, busa,
atau kasur jel, bantalan tumit atau siku, bantal kursi) dengan tepat
24. Bantu pasien dan keluarga untuk mendapatkan pasokan
25. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai cara penyimpanan dan pembuangan
balutan dan pasokan atau suplai
26. Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada prosedur perawatan luka
27. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi
28. Dokumentasi luka, ukuran, dan tampilan.
 BAB II

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

1. Identitas
Nama : Nn. M
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Gununglurah RT 02/ 05, Cilongok
No RM : 02032201
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat, nyeri pada luka post op perut
bawah sebelah kanan, skala nyeri 7, nyeri hilang timbul.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit.
3. Pola Fungsional Virginia Henderson
a. Pernafasan
- Sebelum sakit
Pasien bernafas dengan spontan tanpa alat bantu nafas, pola nafas
teratur/reguler
- Saat dikaji
Pasien bernafas dengan spontan dan tanpa alat bantu nafas, pola nafas teratur
b. Nutrisi
- Sebelum sakit
 Pasien biasa makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain dengan frekuensi
3x/hari dan.klien biasa minum air putih 6-8 gelas/hari
- Saat dikaji
Pasien biasa makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain dengan frekuensi
3x/hari dengan menu yang diberikan dari RS, tetapi pasien hanya makan ½
porsi. Pasien minum air putih 4-6 gelas/hari
c. Eliminasi
- Sebelum sakit
Pasien biasa BAB 1x/hari, warna kuning, bau khas.klien biasa BAK 5-6
x/hari, urine kurang jernih, bau khas
- Saat dikaji
Pasien BAB 1x/hari, warna kuning, bau khas dan BAK 4x/hari dibantu
keluarga
d. Aktivitas
- Sebelum sakit
Pasien dirumah beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain
- Saat dikaji
Pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasa karena sedang dirawat di RS. Klien
hanya berbaring di tempat tidur
e. Tidur dan istirahat
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasa tidur 6-8 jam.
- Saat dikaji
Pasien mengatakan hanya bisa tidur 3-5 jam
f. Berpakaian
- Sebelum sakit
Pasien biasa memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain
- Saat dikaji
Selama dirawat pasien berpakaian dibantu oleh keluarga
g. Personal Hygiene
- Sebelum sakit
Pasien mandi 2x/hari tanpa dibantu oleh keluarga
- Saat dikaji
Pasien hanya di seka oleh keluarga 2x/hari
h. Aman dan nyaman
- Sebelum sakit
Pasien merasa nyaman saat berkumpul dengan orang tuanya di rumah
- Saat dikaji
Pasien ditemani oleh kedua orang tuanya.
i. Komunikasi
- Sebelum sakit
Pasien biasa menggunakan bahasa jawa
- Saat dikaji
Pasien komunikasi menggunakan bahasa indonesia
j. Keyakinan dan nilai
- Sebelum sakit
Pasien seorang muslim, biasa shalat 5 waktu
- Saat dikaji
Pasien mengatakan selama dirawat tidak menjalankan sholat
k. Mempertahankan suhu
- Sebelum sakit
Pasien mengenakan pakaian tebal saat dingin dan menggunakan pakaian tipis
saat panas
- Saat dikaji
Saat panas pasien menggunakan selimut
l. Bekerja
- Sebelum sakit
Pasien dapat menjalankan perannya sebagai pelajar
- Saat dikaji
Pasien hanya bisa berbaring dan tidak bisa menjalankan aktivitas
m. Rekreasi
- Sebelum sakit
Pasien dapat bepergian bersama teman-temannya
- Saat dikaji
Pasien hanya terbaring di tempat tidur
n. Belajar
- Sebelum sakit
Pasien mendapat informasi dari televisi dan penyuluhan saat di sekolah
 - Saat dikaji
Pasien ingin tahu tentang proses penyembuhan penyakitnya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk mesocepal, tidak ada jejas, rambut hitam, sedikit berminyak
b. Mata
Sklera anikterik, konjungtiva ananemis
c. Hidung
Simetris, tidak terdapat polip
d. Telinga
Simetris, serumen dalam batas normal, fungsi pendengaran baik
e. Mulut
Mukosa bibir lembab
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g. Thorak
Paru-paru
I : ekspansi dada seimbang
P : tidak terdapat nyeri tekan
P : sonor
A : vasikuler
Jantung
I : pulsasi tidak terlihat
P : denyut jantung teraba di ICS 4&5
P : pekak
A : reguler
h. Abdomen
I : simetris, terdapat luka post op apendiksitis
A : bising usus 9x/menit
P : tidak terdapat nyeri tekan
P : timpani
i. Ekstremitas
Atas : dapat digerakkan dengan baik
Bawah : dapat digerakkan dengan baik
j. Genitalia : tidak terpasang dc
k. Kulit : Akral teraba hangat
l. Vital sign
TD 100/60 mmHg N 100x/menit,
RR 22 x/menit S 370C
m. Pengkajian Luka
D : kedalaman nol
E : tidak ada eksudat
S : ukuran ± 10 cm
I : tidak ada inflamasi
G : granulasi tidak terlihat karena luka tertutup
N : tidak ada nekrosis
n. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

12/12/2017 Darah Lengkap

Hemoglobin L 11.4 11.7 – 15.5 g/ dl
Leukosit 7350 3600 – 11000 u/ L
Hematokrit L 33 35 – 47 %
Eritrosit 4.0 3.8 – 5.2 10^6/ UL
Trombosit 198.000 154.000 – 386.000 / UL
MCV 82.5 80 – 100 fl
MCH 28.5 26 – 34 pg/ cell
MCHC 34.5 32 – 36 %
RDW H 15.1 11.5 – 14.5 %
MPV 9.6 9.4 – 12.3 fl
Hitung Jenis
0–1
Basofil 1.0 %
2–4
Eosinofil L 1.1 %
3–5
Batang 3.8 %
50 – 70
Segmen L 42.6 %
25 – 40
Limfosit 32.0 %
2-8
Monosit H 19.5 %
o. Pemeriksaan USG Abdomen
Kesan :
 Pada regio Mc burney tak tampak jelas struktur blind end tube non
compressible kemungkinan adanya appendisitis belum dapat
disingkirkan.
 Lesi hiperekoik kecil pada interpole ginjal kanan (ukuran +/- 0,62 x 0,44
cm) curiga nefrolithiasis
 Tak tampak kelainan pada sonografi organ-organ intraabdomen lainnya
diatas.

p. Therapi
Nama obat Dosis Indikasi

Ceftriaxon 2 x 1gr Untuk mengobati berbagai penyakit infeksi yang

disebabkan oleh bakteri/ sebagai antibiotik.

Ketorolac 3 x 30 mg Obat untuk mengatasi nyeri

ANALISA DATA
No. Data fokus Etiologi Problem

1 DS : Agens cedera fisik Nyeri Akut

P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti disayat-
sayat
R : Nyeri post op perut
bawah sebelah kanan
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
menahan nyeri
- Pasien merintih
kesakitan
- TD : 100/ 60 mmHg
- N : 100 x/ menit
- RR : 22x/ menit
- S : 37ºC
2. DS : Pasien mengatakan Prosedur Bedah Kerusakan
terdapat luka post Integritas Jaringan
operasi appendisitis
DO :
- Terdapat luka post
op di perut bawah
sebelah kanan
- Warna luka
kemerahan
- Luka tertutup
- Luka selebar ± 10
cm.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik
2. Kerusakan integritas jaringan b.d prosedur bedah

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
agen cedera fisik selama 3x24 jam diharapkan Definisi : Pengurangan
nyeri akut dapat teratasi atau reduksi nyeri sampai
dengan kriteria hasil: pada tingkat kenyamanan
Indikator Awal Tujuan yang dapat diterima oleh
pasien.
Mengena 2 4 Aktivitas :
li kapan 1. Lakukan
terjadi pengkajian nyeri
nyeri secara
Mengga 2 4 komprehensif
mbarkan 2. Gali bersama
faktor pasien faktor yang
penyebab dapat menurunkan/
Melapor 2 4 memperberat nyeri
kan nyeri 3. Dorong pasien
yang untuk memonitor
terkontro nyeri dan
l menangani nyeri
Mengena 2 4 4. Ciptakan
li gejala lingkungan aman
nyeri dan nyaman agar
tidak enjadi faktor
pencetus nyeri
5. Berikan pasien
penurun nyeri
 Menggun 2 4 yang optimal
akan dengan peresepan
tindakan analgetik
pencegah 6. Ajarkan teknik
an relaksasi nafas
dalam.

2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka

integritas jaringan selama 3x24 jam diharapkan Definisi : Pencegahan
b.d prosedur bedah kerusakan integritas jaringan komplikasi luka dan
dapat teratasi dengan kriteris peningkatan penyebuhan
hasil : kita.
Indikator : Aktivitas:
Indikator Awal Tujuan 1. Monitor
karakteristik
Suhu 2 4 luka, warna
kulit dan bau
Sensasi 2 4 2. Berikan
perawatan luka
Lesi pada 2 4
yang tepat
kulit
3. Anjurkan
Nekrosis 1 4
asupan cairan
yang tepat
Eritema 2 4
4. Anjurkan
peningkatan
mobilisasi dan
latihan dengan
tepat
5. Bersihkan
dengan normal
saline atau
pembersih
yang tidak
beracun dengan
 tepat
6. Ukur luas luka
yang sesuai
7. Anjurkan
pasien dan
keluarga untuk
mengenal tanda
dan gejala
infeksi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Respon Paraf

12/12/2017
08.30 WIB 1 Memberikan injeksi Obat diberikan melalui
ketorolac 30 mg (kolaborasi injeksi IV
dokter)
09.30 WIB 2 Melakukan perawatan luka Luka dibersihkan
menggunakan NaCl 0,9%
Memonitor karakteristik Luka berwarna kemerahan
warna luka
12.30 WIB 1 Melakukan pengkajian nyeri P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti disayat-
sayat
R : Nyeri post op perut
bawah sebelah kanan
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul
15.30 WIB 1 Memberikan injeksi Obat diberikan melalui
ceftriaxone 1 gr dan injeksi IV
ketorolac 30 mg
18.00 WIB 1 Mengajarkan teknik relaksai Pasien mengikuti apa yang
 nafas dalam
22.00 WIB 1 Memberikan injeksi
ceftriaxone 1 gr dan
ketorolac 30 mg
2 Mengajurkan pasien dan
keluarga untuk mengenal
tanda dan gejala infeksi
23.00 WIB 2 Memonitor karakteristik
luka
13/12/2017
08.30 WIB 1 Memberikan injeksi
ketorolac 30 mg (kolaborasi
dokter)
09.30 WIB 2 Melakukan perawatan luka
Memonitor karakteristik
warna luka
12.00 WIB 1 Melakukan pengkajian nyeri P : Nyeri saat bergerak
15.30 WIB 1 Memberikan injeksi
ceftriaxone 1 gr dan
ketorolac 30 mg
18.30 WIB 1 Mengulang kembali cara
teknik relaksai nafas dalam
telah diajarkan
Obat diberikan melalui
injeksi IV
Pasien dan keluarga selalu
mencuci tangan apabila
akan memegang area luka.
Balutan luka tidak ada
rembes.
Obat diberikan melalui
injeksi IV
Luka dibersihkan
menggunakan NaCl 0,9%
Luka berwarna
kemerahan, lebar luka ±
10cm
Q : Nyeri seperti disayat-
sayat
R : Nyeri post op perut
bawah sebelah kanan
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
Obat diberikan melalui
injeksi IV
Pasien sudah bisa
melakukan nafas dalam
secara mandiri
22.00 WIB 1 Memberikan injeksi
ceftriaxone 1 gr dan
ketorolac 30 mg
2 Mengajurkan pasien dan
keluarga untuk mengenal
tanda dan gejala infeksi
23.00 WIB 2 Memonitor karakteristik
luka
2 Menganjurkan peningkatan
mobilitas dan latihan
dengan tepat
14/12/2017
08.30 WIB 1 Memberikan injeksi
ketorolac 30 mg (kolaborasi
dokter)
09.30 WIB 2 Melakukan perawatan luka
Memonitor karakteristik
warna luka
13.00 WIB 1 Melakukan pengkajian nyeri P : Nyeri saat bergerak
15.30 WIB 1 Memberikan injeksi
ceftriaxone 1 gr dan
ketorolac 30 mg
18.00 WIB 1 Mengulang kembali cara
teknik relaksai nafas dalam
Obat diberikan melalui
injeksi IV
Pasien dan keluarga selalu
mencuci tangan apabila
akan memegang area luka.
Balutan luka tidak ada
rembes
Pasien sudah mulai belajar
miring kanan kiri secara
perlahan walaupun masih
nyeri.
Obat diberikan melalui
injeksi IV
Luka dibersihkan
menggunakan NaCl 0,9%
Luka berwarna kemerahan
Q : Nyeri seperti disayat-
sayat
R : Nyeri post op perut
bawah sebelah kanan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
Obat diberikan melalui
injeksi IV
Pasien sudah bisa
melakukan nafas dalam
secara mandiri
22.00 WIB 1 Memberikan injeksi
ceftriaxone 1 gr dan
ketorolac 30 mg
2 Mengajurkan pasien dan
keluarga untuk mengenal
tanda dan gejala infeksi
22.30 WIB 2 Memonitor karakteristik
luka
2 Menganjurkan peningkatan
mobilitas dan latihan
dengan tepat
Obat diberikan melalui
injeksi IV
Pasien dan keluarga selalu
mencuci tangan apabila
akan memegang area luka.
Balutan luka tidak ada
rembes
Pasien sudah mulai belajar
miring kanan kiri dan
berjalan secara perlahan
walaupun masih nyeri.

EVALUASI
Tanggal/ jam Dx. Kep SOAP Paraf

12/12/2017 1 S:
06.00 WIB P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Nyeri post op perut bawah sebelah kanan
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien terlihat memegangi area nyeri
- TD : 110/70 mmHg
- N : 98 x/ menit
- RR : 20x/ menit
- S : 36,7ºC

A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Mengenali kapan 2 4 4
 terjadi nyeri
Menggambarkan 2 4 3
faktor penyebab
Melaporkan nyeri 2 4 3
yang terkontrol
Mengenali gejala 2 4 3
nyeri
Menggunakan 2 4 3
tindakan
pencegahan
P:

- Lakukan pengkajian nyeri

- Berikan obat penurun nyeri (kolaborasi
dokter)
- Ulang kembali teknik relaksasi nafas
dalam.
2 S: -
O:
- Terdapat luka post op di perut bawah
sebelah kanan
- Luka berwarna kemerahan
- Luka tertutup
- Luka selebar ±10 cm
A : Masalah keperawatan kerusakan integritas
jaringan belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Suhu kulit 2 4 3
Sensasi 2 4 3
Lesi pada kulit 2 4 3
Nekrosis 1 4 3
Eritema 2 4 4
P:
 - Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan tepat
- Monitor karakteristik warna luka
13/12/2017 1 S:
06.00 WIB P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Nyeri post op perut bawah sebelah kanan
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien terlihat memegangi area nyeri
- TD : 110/80 mmHg
- N : 90 x/ menit
- RR : 20x/ menit
- S : 36,2ºC

A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Mengenali kapan 2 4 4
terjadi nyeri
Menggambarkan 2 4 3
faktor penyebab
Melaporkan nyeri 2 4 3
yang terkontrol
Mengenali gejala 2 4 3
nyeri
Menggunakan 2 4 3
tindakan
pencegahan
P:

- Lakukan pengkajian nyeri

- Berikan obat penurun nyeri (kolaborasi
 dokter)
- Ulang kembali teknik relaksasi nafas
dalam.
2 S: -
O:
- Terdapat luka post op di perut bawah
sebelah kanan
- Luka berwarna kemerahan
- Luka tertutup
- Luka selebar ±10 cm
A : Masalah keperawatan kerusakan integritas
jaringan belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Suhu kulit 2 4 3
Sensasi 2 4 3
Lesi pada kulit 2 4 3
Nekrosis 1 4 3
Eritema 2 4 4
P:
- Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan tepat
- Monitor karakteristik warna luka
14/12/2017 1 S:
06.00 WIB P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Nyeri post op perut bawah sebelah kanan
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak menahan nyeri
- TD : 120/70 mmHg
- N : 89 x/ menit
- RR : 22x/ menit
 - S : 36,1ºC

A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Mengenali kapan 2 4 4
terjadi nyeri
Menggambarkan 2 4 3
faktor penyebab
Melaporkan nyeri 2 4 4
yang terkontrol
Mengenali gejala 2 4 3
nyeri
Menggunakan 2 4 3
tindakan
pencegahan
P:

- Lakukan pengkajian nyeri

- Berikan obat penurun nyeri (kolaborasi
dokter)
- Ciptakan lingkungan aman dan nyaman
agar tidak menjadi faktor pencetus nyeri.
2 S: Pasien mengatakan terdapat luka post op
appentisitis
O:
- Terdapat luka post op di perut bawah
sebelah kanan
- Luka berwarna kemerahan
- Luka tertutup
- Luka selebar ±10 cm
A : Masalah keperawatan kerusakan integritas
jaringan belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Suhu kulit 2 4 4
Sensasi 2 4 3
Lesi pada kulit 2 4 3
Nekrosis 1 4 3
Eritema 2 4 4
P:
- Monitor karakteristik warna luka
- Anjurkan pasien dan keluarga untuk
mengenal tanda dan gejala infeksi.
 BAB III
PEMBAHASAN

Nn. M datang ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo pada tanggal 06 Desember
2017 dengan keluhan nyeri perut bawah sebelah kanan. Pada saat dilakukan pengkajian
pasien dirawat di ruang kenanga, terdapat luka post op di perut sebelah kanan bawah dengan
lebar luka ± 10 cm, luka tertutup, luka tampak kemerahan. Dengan adanya data tersebut maka
muncul masalah keperawatan kerusakan integritas jaringan.
Selain terdapat luka post pasien juga mengeluh nyeri, kemudian dilakukan pengkajian
nyeri pada pasien dan didapatkan hasil P : nyeri saat bergerak, Q : nyeri seperti disayat-sayat,
R : nyeri post op perut bawah sebelah kanan, S : skala nyeri 6, T : nyeri hilang timbul.
Kemudian pasien juga dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan didapatkan hasil TD :
100/ 60 mmHg, N : 100 x/ menit, RR : 22x/ menit, S : 37ºC, dengan adanya data tersebut
maka muncul masalah keperawatan nyeri akut.
Penanganan pada masalah keperawatan kerusakan integritas jaringan salah satunya
adalah melakukan perawatan luka dengan baik, dengan mempertahankan teknik aseptik.
Perawatan luka dapat dilakukan dengan bermacam-macam cairan, seperti larutan isotonis
NaCl 0,9 %, povodine iodine. Hal ini didukung dengan pernyataan Potter (2005) bahwa
penyembuhan luka dapat dipercepat dengan melakukan perawatan luka menggunakan
larutan NaCl 0,9% karena larutan NaCl 0.9% merupakan larutan fisiologis dan tidak akan
membahayakan jaringan luka. Sehingga dalam hal ini larutan NaCl 0,9% efektif dalam
penyembuhan luka. Dijelaskan oleh Potter (2005) antibiotik topikal yang diberikan pada
tepi luka dapat memperlambat pertumbuhan mikro organisme, namun, penggunaan
antibiotika topikal dalam waktu yang lama akan membantu pertumbuhan organisme
yang resisten. Dalam hal ini laruta povidon iodin 10% merupakan salah satu jenis
antibiotika topikal yang dapat digunakan untuk perawatan luka.
Didukung dengan hasil penelitian yang peneliti dapatkan tidak sesuai dengan
penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Istiqomah (2010) tentang perbedaanperawatan
luka dengan menggunakan povidone iodine 10% dan NaCl 0,9% terhadap proses
penyembuhan luka pada pasien post operasi prostatektomi di ruang anggrek RSUD
Tugurejo Semarang yang mengatakan bahwa ada perbedaan signifikan antara perawatan
luka menggunakan povidon iodine 10% dengan perawatan luka menggunakan NaCl 0,9%
sehingga povidon iodine 10% lebih baik dari NaCl 0,9% dimana terlihat bahwa penurunan
mean antara perawatan luka menggunakan povidon iodine 10% dengan NaCl 0,9%
berbeda jauh. Hal ini dikarenakan menurut Istiqomah povidon iodine 10% mempunyai
aktivitas spektrum yang luas yang dapat membunuh bakteri vegetatif, virus mikro
bakteria, serta jamur.
 DAFTAR PUSTAKA

Bare BG., Smeltzer SC. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Herdman,H.T. 2012. Diagnosis Keperawatan Defenisidan Klasifikasi. Jakarta : EGC.
Mansjoer. A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI
Nanda. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 editor T
Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Potter, P. & Perry, A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta:EGC.
Price SA, Wilson LM. 2012. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit, edisi ke-6.
Jakarta: EGC.
Smeltzer C Suzanne. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. EGC : Jakarta