Laporan Kasus

SEORANG WANITA USIA 22 TAHUN DENGAN ASTHMA ATTACK

Disusun oleh:
dr. Nisaul Amalia Rahmawati

Pembimbing :
dr. Nufa Muslikhah

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
KEBUMEN
2018
 LAPORAN KASUS
SEORANG WANITA USAI 22 TAHUN DENGAN ASTHMA ATTACK

Diajukan untuk memenuhi tugas

Program Internship Dokter Indonesia
Di RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Telah disetujui
Pada tanggal: 7 Febuari 2018

Disusun oleh:

dr. Nisaul Amalia Rahmawati

Mengetahui,

Direktur Pembimbing
RS PKU Muhammadiyah Sruweng

dr. H. Hasan Bayuni dr. Nufa Muslikhah

2
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS

Nama : Nn. A
Usia : 22 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Alamat : Sugihwaras, Adimulyo
No. RM : 58334
Tanggal masuk RS PKU Muhammadiyah Sruweng : 29 Januari 2018

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS PKU Muhammadiyah Sruweng dengan keluhan sesak nafas yang
dirasakan sejak ± 2 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus dan semakin memberat.
Sesak nafas hingga bunyi “ngik-ngik” (+). Sesak timbul setelah pasien minum/makanan yg
dingin, saat cuaca dingin dan saat pasien kelalahan. Batuk (+) tidak berdahak dan pilek sejak ±
3 hari SMRS. Demam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma (+) namun tidak rutin kontrol
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Diabetes mellitus disangkal

3
Riwayat Darah Tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Pekerjaan,Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

Pembiayaan RS dengan BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis
 Nadi : 86x/menit, reguler, isi cukup
 Nafas : 28x/menit
 Suhu : 36,5 oC (aksila)
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Kesan gizi baik
 Kepala : mesocephal
 Mata : deformitas (-), ptosis (-), eksoftalmus (-), pupil isokor, refleks pupil
langsung (+ /+ ), refleks pupil tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-). sklera ikterik
(-/-).
 Hidung : deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping hidung
(-)
 Mulut : lidah basah, tidak hiperemis.
 Telinga : deformitas (-), serumen (-/-)
 Leher : Trakea di tengah. JVP 5-2 cmH2O, KGB leher tidak teraba
 KGB : KGB supraklavikula tidak teraba

4
 KGB intraklavikula tidak teraba
KGB axila tidak teraba
KGB inguinal tidak diperiksa
 Kulit : kecoklatan.
 Toraks : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi
intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-)
 Jantung :
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat,
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V linea medioklavicularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).
 Pulmo
Simetris statis-dinamis, spider nevi (-), retraksi iga (-), sikatriks (-), massa (-). Bunyi
napas vesikuler, rhonki basah halus basal paru (-/-), wheezing (+/+)
 Abdomen
Simetris, datar, lemas. Tidak ada nyeri tekan, massa (-), hati tidak teraba, limpa tidak
teraba, ballottement (-/-), shifting dullness (-), bising usus (+) normal
 Alat Genitalia : tidak diperiksa
 Anus : tidak diperiksa
 Ekstremitas atas : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi otot
(-/-), turgor baik.
 Ekstremitas bawah : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi
otot (-/-), turgor baik.

5
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab 29 Januari 2018

HASIL NILAI UNIT
HEMATOLOGI RUJUKAN
Hemoglobin 13,5 14-18 gr/l
Leukosit 10.490 3,600-11,000 /mm3
Trombosit 252.000 150,000-500,000 /mm3
HCT 41 37.0-50.0 [%]
Eritrosit 4,63 4,4 – 5,9 Juta/mm3
GDS 118 70-120

RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak ± 2 hari SMRS. Sesak nafas
dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Sesak nafas hingga bunyi “ngik-ngik” (+).
Sesak timbul setelah pasien minum/makanan yg dingin, saat cuaca dingin dan saat pasien
kelalahan. Batuk (+) tidak berdahak dan pilek sejak ± 3 hari SMRS. Pasien mempunyai riwayat
asma yang tidak terkontrol dengan obat. Pemeriksaan fisik ditemukan suara wheezing di kedua
lapang paru. Hasil laboratorium dalam batas normal.

DIAGNOSIS

Asthma Attack

TATALAKSANA

1. Rawat Inap bangsal biasa

2. O2 3 – 4 lpm

6
 3. Infus RL 20 tpm
4. Nebulizer floxotic + Ventolin/ 8jam (bila sesak)
5. Salbutamol 3 x 2 mg
6. Ambroxol 3 x 1
7. Diet Nasi TKTP

FOLLOW UP

Hari/
S O A P
Tanggal
30/1/18 Sesak Sens: CM Asma bronkial  O2 3 – 4 lpm
menurun TD: 100/70mmHg  Infus RL 20 tpm
HR:80x/menit  Inj. Aminophilin 1
RR:26x/menit amp/24 jam
Suhu : 36 oC (aksila)  Nebulizer flexotic +
Ventolin/ 8jam (bila
Kepala: Mata: sesak)
anemis (-/-) ikterik (-  Salbutamol 3 x 2 mg
/-)  Cefixime 2 x 100 mg
Leher: TVJ (R+2  Ambroxol 3 x 1
cmH20)
 Metil prednisolon 3 x 4
Thorax:
mg
Cor : S1, S2 (+)
 Diet Nasi TKTP
regular,
Murmur (-), Gallop
(-)
Pulmo: SD vesikuler,
ST:rongki(-/-),
wheezing (+/+),
Abdomen: simetris,
soepel, H/L tidak
teraba
Ekstremitas : Edema
(-/-), akral dingin (-
/-), sianosis -/-,
clubbing finger -/-,

7
 atrofi otot (-/-),
turgor baik.

31/1/18 Sesak Sens: CM Asma bronkial  O2 3 – 4 lpm

menurun, TD: 100/80mmHg  Infus RL 20 tpm
dan batuk HR:80x/menit  Inj. Aminophilin 1
RR:22x/menit amp/24 jam
Suhu : 36 oC (aksila)  Nebulizer flexotic +
Ventolin/ 8jam (bila
Kepala: Mata: sesak)
anemis (-/-) ikterik (-  Salbutamol 3 x 2 mg
/-)  Cefixime 2 x 100 mg
Leher: TVJ (R+2  Ambroxol 3 x 1
cmH20)
 Metil prednisolon 3 x 4
Thorax:
mg
Cor : S1, S2 (+)
 Observasi sesak
regular,
 Diet Nasi TKTP
Murmur (-), Gallop
(-)
Pulmo: SD vesikuler,
ST:rongki(-/-),
wheezing (+/+),
Abdomen: simetris,
soepel, H/L tidak
teraba
Ekstremitas : Edema
(-/-), akral dingin (-
/-), sianosis -/-,
clubbing finger -/-,
atrofi otot (-/-),
turgor baik.

1/2/18 Sesak (-) Sens: CM Asma bronkial BLPL

TD: 110/70mmHg Obat pulang :
HR:88x/menit  Cefixime 2 x 100 mg
RR:20x/menit  Aminofilin 150 mg
Suhu : 36 oC (aksila) Salbutamol 1 mg
GG 100 mg
(Caps 2 x 1)

8
Kepala: Mata:  Metil prednisolon 2 x 4
anemis (-/-) ikterik (- mg
/-)
Leher: TVJ (R+2
cmH20)
Thorax:
Cor : S1, S2 (+)
regular,
Murmur (-), Gallop
(-)
Pulmo: SD vesikuler,
ST:rongki(-/-),
wheezing (-/-),
Abdomen: simetris,
soepel, H/L tidak
teraba
Ekstremitas : Edema
(-/-), akral dingin (-
/-), sianosis -/-,
clubbing finger -/-,
atrofi otot (-/-),
turgor baik.