PEMERIKSAAN FISIK UROLOGI DAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENDAHULUAN (1)

Untuk menegakkan kelainan – kelainan urologi, dapat dilakukan

pemeriksaan – pemeriksaan dasar dengan seksama dan sisrtematis mulai dari

Pemeriksaan subjektif yaitu mencermati keluhan yang disampaikan oleh

pasien yang digali melalui anamnesis yang sistematis.

Pemeriksaan objektif yaitu melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien

untuk mencari data – data yang objektif mengenai keadaan pasien.

Pemeriksaan penunjang yaitu melakukan pemeriksaan – pemeriksaan

laboratorium, radiologi atau imaging (pencitraan), uroflowmetri, atau urodinamika,

elektromiografi, endourologi, dan laparaskopi.

1
ANATOMI UROLOGI (1,2)

GINJAL

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemioh yang terletak dirongga

retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya

menghadap ke medial. Pada ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur – struktur

pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf dan ureter, sistem saraf dan ureter

menuju dan meninggalkan ginjal

Besar dan berat ginjal bervariasi : hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur

serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinik didapatkan bahwa

ukuran ginjal pada orang dewasa rata – rata adalah 11,5 cm ( panjang ) x 6 cm

(lebar ) x 3,5 cm ( tebal ). Beratnya bervariasi 120 – 170 gram, atau ukuran lebih 0,4

% dari berat badan.

STRUKTUR GINJAL

Secara anatomik ginjal terbagi dalam 2 bagian yaitu korteks dan medula

ginjal. didalam kortek terdapat bermacam - macam nefron sedangkan didalam medula

banyak terdapat duktuli ginjal.

nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas glomeruli

dan tubuli ginjal darh yang membawa sisa – sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi

( disaring ) di dalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal beberapa zat yang masih

diperlukan mengalami reasobsi dan zat – zat hasil sisa metabolisme tubuh mengalmi

sekresi bersama air membentuk urine.

Urine yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem

pilvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan kedalam ureter.

2
URETER

Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan

urine dari pielum ginjal ke dalam buli – buli. Pada orang dewasa panjangnya kurang

lebih 20 cm.

Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel – sel transisional, otot –

otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik

( berkontraksi ) untuk mengeluarkan urine ke buli – buli.

Secara anatomik terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih

sempit daripada tempat lain, tempat – tempat penyempitan itu antara lain :

1. pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi – ureter junction.

2. tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis.

3. pada saat ureter masuk ke buli – buli.

BULI – BULI

Buli – buli merupakan organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor

yang saling beranyaman, disebelah dalam adalah otot sirkuler, ditengah merupakan

otot longitudinal, dan paling luar merupakan otot sirkuler.

Buli – buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya

melalaui uretra dalam mekanisme miksi ( berkemih ). Dalam menampung urine, buli

– buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang

lebih adalah 300 – 450 ml, sedangkan kapasitas buli – buli pada anak – anak menurut

formula dari koff adalah :

Kapasitas buli – buli = { umur (tahun ) + 2 } x 30 ml

3
URETRA

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar daribuli – buli

melalui proses muksi. Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan

mani.

Secara anatomis uretra diobagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan

uretra anterior. Kedua uretra ini dipisahkan oleh spingter uretra eksterna. Panjang

uretra wanita kurang lebih 3 – 5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23 –

25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran

urine lebih sering terjadi pada pria.

KELENJER PROSTAT

Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak disebelah inferior buli – buli,

di depan rektum dan membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah kemiri

dengan ukuran 4 x 3 x 2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram.

Kelenjer ini terdiri atas jaringan fibromuskular dan glandular yang terbagi dalam

beberapa daertah zona, yaitu : perifer, sentral, transisuonal, preprostatik sfingter dan

anterior ( Mc Neal 1970 )

TESTIS

Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada

orang dewasa adalah : 4 x 3 x 2,5 cm, dengan volume 15 – 25 ml.

EPIDIDIMIS

Epididimis adalah organ yang berbentuk seperti sosis terdiri atas kaput,

korpus, dan kauda epididimis. Korpus epididimis dihubungkan dengan testis melalui

duktuli eferentes.

4
VAS DIFERENS

Vas deferens adalah organ berbentuk tabung kecil dan panjangnya 30 – 35

cm, bermula dari kauda epididimis dan berakhir pada duktus ejakulatorius di uretra

posterior.

VESIKULA SEMINALIS

Vesikula seminalis terletak didasar buli – buli dan di sebelah kranial dari

kelenjer prostat. Vesikula seminalis menghasilkan cairan yang memberi nutrisi pada

sperma antara lain fruktosa, dan bersama –sama dengan vas diferen bermuara di

dalam duktus ejakulatorius.

PENIS

Penis terdiri atas 3 buah korpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah korpora

karvenosa yang saling berpasangan dan sebuah korpus spongiosum yang berada

disebelah ventralnya.

ANAMNESIS DAN RIWAYAT PENYAKIT (1)

Kemampuan seorang dokter dalam melakukan wawancara dengan pasien

ataupun keluarganya melalui anamnesis yang sistematis sangat penting dalam

menentukan diagnosis suatu penyakit. Anamnesis yang sistematik mencakup keluhan

utama pasien, riwayat penyakit lain yang pernah dideritanya maupun pernah diderita

oleh keluarganya, dan (3) riewayat penyakit yang pernah diderita saat ini.

5
 Pasien datang kedokter mungkin dengan membawa keluhan :

 Sistemik yang merupakan penyulit dari kelainan urologi, antara lain: gagal

ginjal (malese, pucat, uremia), demam disertai menggigil akibat

infeksi/urosepsis.

 Lokal (urologi): antara lain nyeri akibat kelainan neurologi, keluhan miksi,

disfungsi seksual atau infertilitas.

NYERI

Nyeri yang disebabkan oleh kelainan yang terdapat pada organ urogenital

dirasakan sebagai nyeri yaitu nyeri yang dirasakan di sekitar organ itu sendiri, atau

berupa referred pain yaitu nyeri yang dirasakan jauh dari temapt organ sakit

Nyeri ginjal

Nyeri ginjal adalah nyeri yang terjadi akibat regangan kapsul ginjal. Regangan

kapsul ginjal ini dapat terjadi karena: pielonefritis akut yang menimbulkan edema,

obstruksi saluran kemih yang mengakibatkan hidronefrosis atau tumor ginjal yang

mengakibatkan teregangnya kapsul ginjal.

Nyeri kolik

Nyeri kolik terjadi akibat spasmus otot polos ureter karena gerakan

peristaltiknya terhambat oleh batu, bekuan darah atau benda asing lainnya.

Nyeri vesika

Nyeri vesika dirasakan di suprasimpisis. Nyeri ini terjadi akibat distensi buli –

buli yang penuh atau terdapat radang pada buli – buli.

6
Nyeri prostat

Nyeri prostat disebabkan oleh radang pada prostat atau abses prostat yang

dirasakan pada vdaerah perineum dan dapat dirasakan sampai ke daerah lumbosakral.

Nyeri testis/epididimis

Nyeri akut pada daerah testis disebabkan oleh torsio testis, epididimitis/orkitis akut

atau trauma pada testis.

Nyeri penis

Nyeri yang didapatkan pada parafimosis atau keradangan pada prepusium dan

glans penis. Sedangkan nyeri yang terjadi pada saat ereksi mungkin disebabkan

karena penyakit Peyronie Priapismus.

KELUHAN MIKSI (1,4,5)

Urgensi

Urgensi adalah rasa sangat ingin kencing sehingga terasa sakit. Kedaan ini

dalah akibat hiperiritabilitas dan hiperaktifitas buli – buli karena inflamasi, adanya

obstruksi infravesika atau karena kelainan buli – buli neurogen

Hesistansi

Hesistansi adalah sulit untuk memulai kencing, sehingga untuk memulai

kencing kadang – kadang harus mengedan.

Pancaran urine melemah dan mengecil

7
 Pancaran urin melemah dan kadang – kadang jarak pancar urin sangat dekat.

Hal ini merupakan obstruksi infravesika, sedangkan pancaran urin yang kecil dan

deras menunjukkan adanya penyempittan uretra

Porsi hematuri yang keluar perlu diperhatikan apakah terjadi pada saat : awal

miksi (hematuri inisial), seluruh proses miksi (hematuri total) atau akhir miksi

(hematuri terminal)

Pneumaturi

Pneumaturi adalah berkemih bercampur udara. Keadaan ini dapat terjadi

karena terdapat fistula antara buli – buli dengan usus. Atau adanya proses fermentasi

glukosa menjadi gas CO2 di dalam urin pada pasien diabetes mellitus.

Hematospermi

Hematospermi adalah didapatkannnya darah di dalam cairan ejakulat (semen).

Keadaan ini dapat terjadi pada keradangan vesikulaseminalis (vesikulitis), karsinoma

prostat atau prostatitis tuberkulosa.

Cloudy urine

Cloudy urine adalah urin berwarna keruh dan berbau busuk akibat dari suatu

infeksi saluran kemih.

KELUHAN PADA SKROTUM DAN ISINYA (1,2,3)

Keluhan pada daerah skrokum yang menyebabkan pasien datang berobat

kedokter adalah: buah zakar membesar, terdapat bentukan berkelok – kelok seperti

cacing didalam kantong (varikokel), atau buah zakar tidak berada didalam kantong

8
skrotum (kriptokismus). Pembesaran buah zakar mungkin disebabkan oleh tumor

testis, hidrokel, spermatokel, hematokel atau hernia skrotalis.

KELUHAN DISFUNGSI SEKSUAL

isfungsi seksual pada pria meliputi libido menurun, kekuatan ereksi menurun,

disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd (air mani tidak keluar pada saat ejakulasi), tidak

pernah merasakan orgasmus, atau ejakulasi dini.

PEMERIKSAAN FISIK (1,2,3,4,5,6)

Pemeriksaan fisik pasien meliputi pemeriksaan: keadaan umum dan

pemeriksaan urologi.

Seringkali kelainan – kelainan di bidang urologi memberikan manifestasi

penyakit umum (sistemik), atau tidak jarang pasien urologi kebetulan menderita

penyakit lain. Adanya hipertensi mungkin merupakan tanda dari kelainan ginjal,

edema tungkai satu sisi mungkin akibat obstruksi pembuluh vena tungkai karena

penekanan tumor buli – buli, dan ginekomastia mungkin ada hubungan dengan

karsinoma testis. Hal itu diatas mengharuskan untuk memeriksa keadaan umu pasien

secara menyeluruh.

Sedang pada pemeriksaan urologi perlu diperhatikan setiap organ mulai dari

pemeriksaan ginjal, buli – buli, genitalia eksterna, dan pemeriksaan neurologi.

Pemeriksaan ginjal

9
 Adanya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas harus

diperhatikan pada saat melakukan inspeksi di daerah ini. Pembesaran itu mungkin

disebabkan oleh karena hidronefrosis atau tumor di daerah retroperitoneum.

Palpasi ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan. Tangan

kiri diletakkan di sudut kosto vertebra untuk mengangkat ginjal keatas sedangkan

tangan kanan meraba ginjal dari depan.

Perkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan

pada sudut kostoverterbra (yaitu sudut yang dibentuk oleh kostae terakhir dengan

tulang verterbrae). Adanya pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal

akan teraba pada palpasidan terasa nyeri pada perkusi.

Transiluminasi dapat memberikan pembuktian secara cepat pada anak – anak

dibawah satu tahun, yang dilakukan pada supra pubik atau masa dipanggul. Cahaya

dapat digunakan pada sudut abdomen. Cahaya yang paling baik dilakukan adalah

sumber cahaya yang redup. Dibutuhkan ruang yang gelap. Pada kandung kemih yang

menggembung atau masa yang kistik dapat ditransiluminasi dan tetapi masa yang

pada tidak, masa dipanggul boleh di coba dengan menggunakan cahaya dari posterior

( belakang, panggul ).

Auskultasi pada daerah costovertebra dan kuadran atas abdomen dapat

menimbulkan bunyi bruit sistolik, dimana hal ini dihubungkan dengan adanya

stenosis ( penyempitan ) atau aneurisma ( Pelebaran ) dari arteri renal. Bruit di atas

arteri femoralis dapat menemukan adanya hubungan dengan syndrom Leriche yang

dapat disebabkan oleh impoten.

10
Pemeriksaan buli – buli

Pada pemeriksaan buli – buli diperhatikan adanya benjolan/massa atau

jaringan parut bekas irisan/operasi di suprasimpisis. Massa di daerah suprasimpisis

mungkin merupakan tumor ganas buli – buli atau karena buli – buli yang terisi penuh

dari suatu retensi urine. Dengan perkusi dapat ditentukan batas atas buli – buli.

Palpasi dengan menggunakan dua tangan ( abdominarektal atau abdominal

vagina ) dapat membuktikan luas dari tumor vesika. Kesuksesan dalam penangananya

seharusnya dikerjakan dibawah pengaruh anestesia.

Pemeriksaan genitalia eksterna

Inspeksi pada genitalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya kelainan

pada penis/uretra antara lain: mikropenis, makropenis, hipospadia, kordae, epispadia,

stenosis pada meatus uretra eksterna, fimosis/parafimosis, fistel uretro kutan, dan

ulkus/tumor penis. Striktura uretra anterior yang berat menyebabkan fibrosis korpus

spongiosum yang teraba pada palpasi di sebelah ventral penis berupa jaringan keras

yang dikenal dengan spongiofibosis. Selain itu pada penyakit Peyrone terba jaringan

keras pada korpus kavernosum penis.

Pemeriksaan skrotum dan isinya

Perhatikan apakah ada pembesaran pada skrotum, perasaan nyeri pada saat

diraba, atau ada hipoplasia kulit skrotum yang sering dijumpai pada kriptokismus.

11
Untuk membedakan antara masa padat dan masa kistus yang terdapat pada isi

skrotum, dilakukan pemeriksaan transuliminasi(penerawangan) pada isi skrotum.

Pemeriksaan penerawangan dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari

skrotum dengan cahaya terang. Jika isi skrotum tampak menerawang berarti berisi

cairan kistus dan dikatakan sebagai transuliminasi positif atau diafanoskopi positif.

Colok dubur (rectal Toucher)

Pemeriksaan colok dubur adalah memasukkan jari telunjuk yang sudah diberi

pelicin ke vdalam lubang dubur. Pemeriksaan ini menimbulkan rasa sakit dan

menyebabkan kontraksi sfingter ani sehingga dapat menyulitkan pemeriksaan. Karena

itu perlu dijelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan supaya

pasien dapat bekerja sama.

Pada pemeriksaan colok dubur dinilai :

1. Tonus spingter ani dan reflek bulbo kavernosus (BCR)

2. Mencari kemungkinan adanya masa didalam lumen rektum

3. Menilai keadaan prostat

4. Penilaian reflek bulbokavernosus dilakukan dengan cara merasakan adanya

refleks jepitan pada spingter ani pada jari akibat rangsangan sakit yang kita

berikan pada glans penis atau klitoris.

Pada wanita yang sudah berkeluarga selain pemeriksaan colok dubur, perlu

juga dilakukan colok vagina guna melihat kemungkinan adanya kelainan di dalam

alat kelamin wanita, antara lain: masa di serviks, darah di vagina atau masa di buli –

buli.

12
PEMERIKSAAN NEUROLOGI (1)

Pemeriksaan neurologi ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya

kelainan neurologik yang mengakibatkan kelainan pada sistim urogenital, seperti

pada lesi motor neuron atau lesi saraf perifer yang merupkan penyebab dari buli –

buli neurogen.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (1)

Urinalisis

Pemeriksaan urinalisis merupakan pemeriksaan yang paling sering dikerjakan pada

kasus – kasus urologi. Pemeriksaan ini meliputi uji:

Makroskopik dengan menilai warna, bau dan berat jenis

Kimiawi meliputi pemeriksaan derajat keasaman/ph, protein dan gula dalam urine.

Mikroskopik mencari kemungkinan adanya sel – sel, cast (silinder) atau bentukan lain

di dalam urine.

Pemeriksaan darah

 Darah rutin

 Faal ginjal

 Faal hepar

Faktor pembekuan dan faal hemosatasis

Pemeriksaan pebananda tumor (tumor marker)

Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker)

13
Pemeriksaan penanda tumor antara lain (PAP) (prostatic acid phoshatase) dan PSA

(prostate Spesipic Antigen) yang sering berguna dalam membantu menegakkan

diagnosis karsinoma prostat, AFP (alfa feto protein) dan Human Chorionic

Gonadotropine (β HCG) untuk mendeteksi adanya tumor testis jenis non seminoma,

dan pemeriksaan VMA (vanyl Mandelic Acid) dalam urin untuk mendeteksi tumor

neuroblastoma.

Analisis sperma

Pemeriksaan anlisis sperma dikerjakan pada pasien varikokel atau infertilitas pria

untuk membantu diagnosis atau mengikuti perkembangan hasil pasca terapi/tindakan

pada infertilitas pria.

Analisis batu

Batu yang telah dikeluarkan dari saluran kemih dilakukan analisis. Kegunaan analisis

batu adalah untuk mengetahui jenis batu guna mencegah terjadinya kekambuhan di

kemudian hari. Pencegahan itu dapat berupa pengaturan diet dan pemberian obat –

obatan.

Kultur urine

Kultur urine diperiksa untuk mencari adanya infeksi saluran kemih, menentukan

jenis kuman dan sensitivitas kuman terhadap beberapa natibiotik yang diujikan.

14
Sitologi urin

Pemeriksaan sitologi urin merupakan pemeriksaan sitologi sel – sel urotelium yang

terlepas dan terikut urin. Contoh urin sebaiknya diambil setelah pasien melakukan

aktifitas dengan harapan lebih banyak sel – sel urotelium yang terlepas dalam urin.

Derajat perubahan sel – sel itu diklasifikasikan dalam 5 kelas mulai dari normal, sel –

sel yang mengalami keradangan, sel – sel atipik, di duga menjadi sel – sel ganas, dan

sel – sel yang sudah mengalami perubahan morfologi menjadi ganas.

Patologi anatomi

Pemeriksaan patologi anatomi adalah pemeriksaan histopatologi yang diambil

melalui biopsi jaringan ataupun melalui operasi. Pada pemeriksan ini dapat

ditentukan suatu jaringan normal, mengalami proses inflamasi, pertumbuhan benigna,

atau terjadi pertumbuhan maligna. Selain itu pemeriksaan ini dapat menentukan

stadium patologik serta derajat differensiasi keganasan.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto polos abdomen

Foto polos abdomen atau KUB (kidney Ureter Blader) adalah merupakan foto

skrining untuk pemeriksaan kelainan – kelainan urologi.

Menurut Blandy pembacaan foto polos abdomen harus diperhatikan 4 S yaitu ( side

(sisi), skleton (tulang), soft tissue (jaringan lunak) dan stone (batu)

15
Pielografi Intra Vena (PIV)

Pielografi Intra Vena (PIV) adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem

urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya

kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal.

Bahan kontras yang dipakai adalah Jodium dengan dosis 300 mg/kg bb atau 1 mg/kg

bb.

Tahapan pembacaan foto IVP

Menit Uraian
0 Foto polos
5 Melihat fungsi ekresi ginjal. Pada ginjal

normal sistem pelvikaliscal sudah tampak

15 Kontras sudah mengisi ureter dan buli –

buli
30 Foto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan

untuk melihat kemungkinan terdapat

perubahan posisi ginjal (ren mobile)

60 Melihat keseluruhan anatomi saluran

kemih, antara lain: filling defect,

hidronefrosis, double system, atau

kelainan lain.

Pada buli – buli diperhatikan adanya

identasi prostat, trabekulasi, penebalan

otot detrusor, dan sakulasi buli – buli.

Pasca miksi Menilai sisa kontras (residu urine) dan

divertikel pada buli - buli

16
Sistografi

Sistogarfi adalah pencitraan buli – buli dengan memakai kontras. Foto ini dapat

dikerjakan dengan beberapa cara, antara lain:

Melalui foto PIV

Memasukkan kontras melalui kateter uretra langsung ke buli – buli

Memasukkan kontras melalui kateter sistotomi atau melalui pungsi suprapubik.

Uretrografi

Uretrogarfi adalah pencitraan uretra dengan memakai bahan kontras. Bahan kontras

dimasukkan langsung melalui meatus uretra eksterna sehingg jika terdapat striktura

pada uretra akan tampak adanya penyempitan atau hambatan kontras pada uretra,

adanya ekstravasasi kontras pada trauma uretra, atau adanya filling defect jika

terdapat tumor pada uretra.

Pielografi Retrograd (RPG)

Pielografi retrograd atau pyelography (RPG) adalah pencitraan sistem urinari bagian

atas dengan cara memasukkan bahan kontras radi – opak langsung melalui kateter

ureter yang dimasukkan kontras uretra.

Pielografi Antegrad

Foto pielografi antegrad adalah pencitraan sistim urinari bagian atas dengan cara

memasukkan kontars melalui sistem saluran (kaliks) ginjal.

17
USG

Prinsip pemeriksaan USG adalah menangkap gelombang bunyi ultra yang

dipantulkan oleh organ – organ (jaringan) yang berbeda kepadatannya. Pemeriksaan

ini tidak invasif dan tidak menimbulkan efek radiasi.

USG dapat membedakan antara masa padat (hiperekoid) dengan masa kistus

( hipoekoid), sedangkan batu non opak yang tidak dapat dideteksi foto rontgen akan

terdeteksi oleh USG sebagai echoic shadow.

USG banyak dipakai untuk mencari kelainan – kelainan pada ginjal, buli – buli,

prostat, testis dan pemeriksaan pada kasus keganasan.

CT Scan dan MRI

Pemeriksaan ini lebih baik daripada USG tetapi harganya masih sangat mahal. Kedua

pemeriksaan ini banyak dipakai di bidang onkologi untuk menentukan batas – batas

tumor, invasi keorgan di sekitar tumor dan mencari adanya metsastasis ke kelenjer

limfe serta ke organ lain.

Sintigrafi

Dengan menyuntikkan bahan isotop (radioaktif yang telah diikat dengan bahan

radiofarmaka tertentu, keberadaan isotop didalam organ di deteksi dengan alat

kamera gama. Sintigrafi mampu menunjukkan keadaan anatomi dan fungsi suatu

organ.

18