ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR TERBUKA TIBIA + FIBULA PADA TN.

Tgl/jam masuk RS : senin 17 febtuari 2014 jam 08.00 WITA

Ruang :-

NO Reg :

Diagnosa medis : Fraktur Terbuka Tibia + Fibula Dextra

1. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
i. Nama : Tn. S
ii. Umur : 25 Tahun
iii. Jenis kelamin : Laki – Laki
iv. Agama : -
v. Suku : -
vi. Pekerjaan : -
vii. Pendidikan : -

1. KELUHAN UTAMA
Fraktur Terbuka Tibia Fibula Dextra
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien dibawa ke RS dengan keluhan Fraktur Tibia + Fibula Dextra setelah
menagalami kecelakaan lalu lintas.
Pada saat dilakukan pengkajian ditemukan tulang Tibia merobek kulit dan
otot, perdarahan massif, serta kuku kaki kanannya sianosis. Pada saat
membersihkan luka, klien mengeluh nyeri. Tn. S merintih kesakitan, nyeri
tumpul dengan skala nyeri 4. Saat disentuh Tn. S merintih sakit selama 10
menit.
2. Riwayat kesehatan dahulu :-
3. Riwayat kesehatan keluarga :

1. Pemeriksaan fisik
1. TTV :
i. TD : 100/80 mmHg
ii. P : 16x/Menit
iii. N : 100x/Menit
iv. S : 37,5’ C
2. BB : 50 kg
3. TB : 160 cm
 2. Pemeriksaan penunjang : -

1. Analisis data
Nama : Tn. S
Umur : 25 tahun
Pre Operasi

No Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan

penyebab
1 DS :
- Keluhan utama Fraktur
Tibia+Fibula dextra
Gangguan perfusi Fraktur terbuka
DO : jaringan Dan
- TD : 100/80 mmHg Proses pembedahan
- hasil pemeriksaan fisik
ditemukan tulang Tibia
merobek kulit dan otot
- kuku kaki kanan sianosis
- perdarahan massif
2 Faktor Resiko : Resiko tinggi infeksi Fraktur terbuka dan
- Keluhan utama klien yaitu kerusakan jaringan
fraktur Tibia+Fibula dextra
- S : 37,5C
- Dari hasil pemeriksaan fisik
ditemukan tulang tibia
merobek kulit dan otot

3 Factor resiko : Resiko kekurangan Output cairan yang

- S : 37,5C volume cairan berlebihan
- Klien akan menjalani operasi
- Keluarga pasien dianjurkan
menyiapkan 2 bag kantong
darah PRC (500 cc)
- Setelah operasi klien
transfuse albumin 25%
sebanyak 50cc

`
Post Operasi

No Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan

Penyebab

1 DS : Nyeri akut b/d fraktur Proses pembedahan

- Klien mengeluh nyeri saat terbuka tibia fibula
membersihkan luka dextra
DO :
- Klien merintih kesakitan
- Nyeri tumpul skala 4
- Klien merintih sakit selama 10
menit saat disentuh
- PQRST……????
2 DS : Kerusakan Fraktur terbuka
- Keluhan utama klien yaitu Integritas Kulit Dan
fraktur Tibia+Fibula dextra Proses
DO : pembedahan
- Dari hasil pemeriksaan fisik
ditemukan tulang tibia
merobek kulit dan otot

3 DS : - Gangguan mobilitas Imobilisasi

DO : fisik
- Klien dipasangi gips
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
Umur : 25 Tahun
Pre Operasi

No Tanggal ditemukan Diagnosa keperawatan Paraf

1 - Gangguan Perfusi Jaringan b/d

Fraktur Terbuka dan Proses
Pembedahan
2 - Resiko Tinggi Infeksi b/d Fraktur
terbuka dan Kerusakan Jaringan
3 - Resiko kekurangan volume cairan
b/d Output Cairan yang Berlebihan

Post Operasi
No Tanggal ditemukan Diagnosa keperawatan Paraf

1 - Nyeri akut ybd Proses Pembedahan

2 - Kerusakan Integritas Kulit ybd

Fraktur Terbuka dan Proses
Pembedahan
3 - Gangguan Mobilitas Fisik ybd
Imobilisasi

``````````````````````````
2. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
Umur : 25 Tahun
Pre Operasi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi (NIC) Paraf

hasil (NOC)
1 Gangguan Perfusi Kerusakan integritas - Observasi TTV
Jaringan ybd Fraktur jaringan dapat klien, terutama
Terbuka dan Proses diatasi setelah TD
Pembedahan tindakan perawatan - Jelaskan tentang
semua tindakan
Kriteria hasil : yang
- Penyembuhan diprogramkan
luka sesuai waktu dan pemeriksaan
yang dilakukan
- Tidak ada
laserasi, integritas - Lakukan
kulit baik pendekatan
secara tenang dan
beri dorongan
untuk bertanya
serta berikan
informasi yang
dibutuhkan
- Kolaborasi
pemberian terapi
Heparin :
perhatikan
pembentukan
tanda – tanda
antibody
antitrombosit
oleh penurunan
tiba – tiba dari
jumlah trombosit
2 Resiko Tinggi Infeksi ybd Klien dapat - Kaji tingkat nyeri
Fraktur terbuka dan beradaptasi dengan - Observasi TTV
Kerusakan Jaringan nyeri klien, terutama
suhu klien
Kriteria hasil : - Pertahankan tirah
Klien dapat baring selama
melakukan tindakan fase akut
untuk mengurangi - Kurangi aktifitas
 nyeri dan klien yang berlebihan
kooperatif dengan Bantu klien dalam
tindakan yang aktifitas sesuai
dilakukan kebutuhan
- Jelaskan
penyebab nyeri
pada klien

3 Resiko kekurangan Kekurangan volume - Kaji pemasukan /

volume cairan ybd cairan teratasi pengeluaran dan
Output Cairan yang hitung
Berlebihan Kriteria Hasil : keseimbangan
- Terjadi cairan
peningkatan - Observasi TTV,
asupan cairan terutama suhu
- Tidak menunjukan klien
tanda- tanda - Anjurkan klien
kekurangan untuk minum dan
volume cairan makan dengan
perlahan sesuai
indikasi
Post Operasi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (NIC) Paraf

(NOC)
1 Nyeri akut ybd Proses - Meningkatkan - Kaji intensitas
Pembedahan perasaan nyaman nyeri
dan aman individu - Ajarkan untuk
- Meningkatkan menggunakan
kemampuan teknik relaksasi
individu untuk dan nafas dalam
dapat melakukan atau teknik
aktifitas fisik yang distraksi seperti
diperlukan untuk mendengarkan
penyembuhan music atau baca
buku
Kriteria Hasil : - Kolaborasi
pemberian obat
Nyeri berkurang analgetik sesuai
sampai hilang, indikasi
ditandai dengan :
- Intensitas
nyeri: 0 – 2
- Ekspresi wajah
rileks

2 Kerusakan Integritas Mencapai - Monitor warna

Kulit ybd Fraktur penyembuhan luka kulit
Terbuka dan Proses sesuai - Monitor
Pembedahan waktu/penyembuhan temperatur kulit
lesi terjadi - Inspeksi kulit dan
membran mukosa
- Inspeksi kondisi
insisi bedah
- Monitor kulit pada
daerah kerusakan
dan kemerahan
- Monitor infeksi
dan oedema
3 Gangguan Mobilitas Mempertahankan
Fisik ybd Imobilisasi mobilitas fisik,
ditandai dengan :
- Klien mau
beraktifitas secara
perlahan
- Kaji derajat
mobilitas yang
dapat dilakukan
klien
- Bantu untuk
mobilisasi
menggunakan kursi
roda/tongkat
- Bantu dalam
hygiene perorangan
- Ubah posisi secara
periodic
3. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. S
Umur : 25 tahun

Pre Operasi

Diagnosa Tanggal / jam Implementasi Perkembangan Paraf

Dx 1 - Mengobservasi TTV S:-

klien, terutama TD
- Menjelaskan tentang
semua tindakan yang
O : TD : 110/80
diprogramkan dan
mmHg
pemeriksaan yang
dilakukan
- Melakukan pendekatan
secara tenang dan beri A : masalah teratasi
dorongan untuk sebagian
bertanya serta berikan
informasi yang
dibutuhkan P : lanjutkan
- Mengkolaborasikan intervensi
pemberian terapi
Heparin : perhatikan
pembentukan tanda –
tanda antibody
antitrombosit oleh
penurunan tiba – tiba
dari jumlah trombosit

Dx 2 - Mengkaji tingkat nyeri S : klien masih

- Mengobservasi TTV merasa nyeri
klien, terutama suhu
klien
- Mempertahankan tirah
baring selama fase akut O : S = 37c
- Mengurangi aktifitas
yang berlebihan A : masalah teratasi
- Membantu klien dalam sebagian
 aktifitas sesuai
kebutuhan P : lanjutkan
- Menjelaskan penyebab intervensi
nyeri pada klien

Dx 3 - Mengkaji pemasukan / S:-

pengeluaran dan
hitung keseimbangan
cairan O : S : 36c
- Mengobservasi TTV,
terutama suhu klien A : masalah teratasi
- Menganjurkan klien
untuk minum dan
makan dengan P : hentikan
perlahan sesuai indikasi tindakan
-

Post Operasi

Diagnosa Tanggal / jam Implementasi Perkembangan Paraf

Dx 1 - Mengkaji intensitas
nyeri
- Mengajarkan untuk
menggunakan teknik
relaksasi dan nafas
dalam atau teknik
distraksi seperti
mendengarkan music
atau baca buku
- Mengkolaborasikan
pemberian obat
analgetik sesuai
indikasi

Dx 2 - Memonitoring warna
kulit
- Memonitoring
temperatur kulit
- Menginspeksi kulit dan
membran mukosa
- Menginspeksi kondisi
insisi bedah
- Memonitoring kulit
pada daerah kerusakan
dan kemerahan
 - Memonitoring infeksi
dan oedema
Dx 3 - Mengkaji derajat
mobilitas yang dapat
dilakukan klien
- Membantu untuk
mobilisasi
menggunakan kursi
roda/tongkat
- Membantu dalam
hygiene perorangan
- Mengubah posisi
secara periodic