Dr. dr.

Yulia Iriani, SpA(K)

Kepala Divisi Infeksi dan penyakit tropis Departmen Anak RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang

NIP 197107151999032008
STATUS KEPEGAWAIAN Staf Medik Tetap
TEMPAT/TGL LAHIR Jaya Pura/15 Juli 1971
JENIS KELAMIN Perempuan
AGAMA Islam
STATUS PERKAWINAN Kawin
ALAMAT Jl. Sukabangun I No.160 Palembang
NO. TELP 0811713162/Hp.414954
 DENGUE ANAK

Tatalaksana Cairan
 Prinsip tatalaksana dengue

• Suportif, tidak ada terapi spesifik

• Tatalaksana cairan
– DD: hidrasi adekuat
– DBD: fluid replacement therapy
• Pemantauan
– Identifikasi fase kritis
 Kenapa memantau pasien dengue?

• Membedakan DBD dari DD

• Memperkirakan onset fase kritis pada DBD
• Manipulasi cairan berjalan lancar untuk mencegah
prolonged shock dan kelebihan cairan
• Deteksi dini komplikasi
• Mengenali manifestasi tidak lazim
 Kenali stadium penyakit

•Fase demam
•Fase kritis
•Fase pemulihan

NILAI
•Hari sakit?
•Bukti plasma leakage?
•Ruam konvalesens?
 Hari sakit

Suhu

Perjalan Klinis DBD

Dehidrasi Shock Reabsorpsi
Potensi problem klinis Kelebihan cairan
perdarahan

Trombosit
Perubahan laboratorium

Serologi dan virologi

Perjalanan penyakit dengue: Fase demam Kri s Pemulihan

 Pasien Demam

• Dengue atau bukan?

– Klinis
– CBC
• Leukopenia + trombositopenia
• DD atau DBD?
– Plasma leakage + atau –
• Jika DBD  ada di fase apa?
 Saat pasien tidak demam

• Fase kritis
– Waktu mulai
– Perkiraan waktu berakhir
• Pemantauan agresif
• Hitung kuota cairan
• Pendekatan terapi cairan bersifat dinamis
• Diagnosis akhir – sesuai (DD atau DBD)
 Pemantauan Dasar
Semua pasien
• Frekuensi nadi
• Tekanan nadi
• Waktu pengisian kapiler
• Frekuensi napas
• CBC – Ht
• Intensitas pemantauan tergantung pada
– fase penyakit
– severity
– Tingkat keagresifan terapi cairan
• Pencatatan balans cairan yang akurat
 Pemantauan Selama Fase Kritis

Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan serta

Monitoring
tanda dan gejala lainnya

Perfusi
Sesering mungkin sesuai indikasi
perifer

Tiap 2-4 jam pada pasien yang tidak shock

Tanda vital
Tiap 1-2 jam pada pasien shock
Tiap 4-6 jam pada kasus stabil (ideal), atau sesuaikan
Hematokrit dengan fase penyakit
serial
Lebih sering pada pasien tak stabil atau curiga perdarahan
Tiap 8-12 jam pada kasus tanpa komplikasi
Diuresis Tiap jam pada profound/prolonged shock atau kelebihan
cairan

Tatalaksana Fase Kritis

Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit

Akibat Pengobatan

Penyakit +
Pengobatan
Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit Plasma leakage 1. Perdarahan Plasma leakage
2. Reabsorpsi + Perdarahan
Akibat Pengobatan

Penyakit +
Pengobatan
Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit Plasma leakage 1. Perdarahan Plasma leakage
2. Reabsorpsi + Perdarahan
Akibat Pengobatan Transfusi darah Cairan iv:
• Kristaloid
• Koloid
• Plasma
Penyakit +
Pengobatan
Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada
dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit Plasma leakage 1. Perdarahan Plasma leakage
2. Reabsorpsi + Perdarahan
Akibat Pengobatan Transfusi darah Cairan iv:
• Kristaloid
• Koloid
• Plasma
Penyakit + Plasma leakage Perdarahan + Plasma leakage
Pengobatan + transfusi darah cairan iv + cairan iv
atau
Perdarahan +
transfusi darah
 Interpretasi jangan hanya berdasarkan hematokrit

Hematokrit harus selalu diinterpretasikan dalam konteks dan “dalam fase”

dengan

1. Evaluasi hemodinamik saat sampling

• Sebelum atau setelah terapi cairan IV?
• Sebelum atau setelah transfusi whole blood atau PRC?
• Fase penyakit, dimana dalam perjalan klinisnya pasien berada: hari ke 2 vs 5

IMPORTANT REMINDER:
Status hemodinamik harus menjadi pemandu utama terapi cairan
Kadar hematokrit hanya sebagai petunjuk, BUKAN sebaliknya!
 Arti hematokrit naik atau tetap tinggi

Ht naik atau tetap Status hemodinamik Plasma leakage

tinggi tidak stabil aktif

Perlu penggantian
cairan lebih lanjut

Ht naik atau tetap Status hemodinamik Tidak memerlukan

tinggi stabil cairan IV extra

Tetap memantau secara ketat.

Ht harus mulai turun dalam
24 jam berikutnya saat
plasma leakage berhenti.

DENCO Slide
 Arti penurunan hematokrit

Hematokrit Status hemodinamik Major haemorrhage

turun tidak stabil

Perlu transfusi
segera

Hemodilusi dan/atau
Hematokrit Status hemodinamik reabsorpsi cairan yang
turun stabil ektravasasi

Cairan IV harus dikurangi

bertahap atau dihentikan
segera untuk menghindari
edema paru

DENCO Slide
 Kapan harus memulai atau menghentikan
cairan intravena

Fase demam
Batasi cairan IV
Terapi IV dini dapat menyebabkan kelebihan cairan khususnya cairan IV
non-isotonis

Fase kritis
Cairan IV biasanya dibutuhkan selama 24-48 jam
CATATAN: Untuk pasien shock, terapi IV harus <48 jam

Fase pemulihan
Cairan IV harus dihentikan agar cairan yang ekstravasasi dapat
direabsorpsi
 Jenis cairan IV yang digunakan

Gunakan cairan isotonis (normal saline, Ringer’s lactate)

Koloid lebih dipilih jika tekanan darah harus diperbaiki segera

Na K Cl Laktat Ca Osm
Cairan mEq/L
Normal saline (NS) 154 154 292
D5% NS 154 154 565
Ringer’s lactate 130 4 109 28 3 274
Hartmann’s solution 131 5 111 29 2 278

1 Dung NM, Day NP, Tam DT. Clin Infect Dis, 1999, 29:787–794;
2 Ngo NT, Cao XT, Kneen R. Clin Infect Dis, 2001, 32:204–213.
3 Wills BA et al. N Engl J Med, 2005, 353:877–889.
 Cairan intravena mana yang jangan digunakan?

Cairan hipotonis, misalnya NaCl 0.45%, walaupun selama fase demam

Cairan dekstrose harus dibatasi untuk menghindari hiperglikemia, tetapi

dapat digunakan pada hipoglikemia dengan pemantauan gula darah ketat

Cairan albumin
Fresh frozen plasma

1Lum LCS et al, J Pediatr 2003;143:682-4

.
 Terapi koloid pada dengue shock

Kapan koloid diberikan?

• Shock hipotensif
• Shock berulang – shock kedua atau ketiga dst
• Setelah kristaloid >20 - 30 ml/kg
• Ht tidak turun setelah pemberian kristaloid pada
keadaan shock

DOSIS: tidak melebihi 30 - 50 ml/kg/hari

 Kenapa menggunakan koloid pada DSS

EFEK
Bertahan lebih lama di sirkulasi
Penurunan Ht lebih cepat
Cardiac index lebih cepat pulih

CATATAN: Jika tidak ada perbaikan klinis saat Ht turun,

pikirkan perdarahan tersembunyi

EFEK SAMPING
Reaksi alergi
Gangguan koagulasi
Potensi gangguan ginjal

22
 BERAPA BANYAK dan BERAPA CEPAT pemberian
cairan intravena?
BERAPA BANYAK & BERAPA CEPAT?
Berikan IVF minimal yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi dan urine
output 0,5 ml/kg/jam
Jumlah berdasarkan BB aktual atau BB ideal jika overweight
Berat Badan Ideal
• BB menurut TB dengan menggunakan growth chart
• BB menurut usia
• Rumus di emergensi
<1 tahun : Umur (dalam bulan)+ 9/2
1-7 tahun : (Umur x 2)+ 8
>7 tahun : Umur x 3
APLS : (Usia dalam tahun + 4) x 2
 BERAPA BANYAK dan BERAPA CEPAT pemberian
cairan intravena?
Apa arti “turunkan laju IVF sesuai status hemodinamik”?

Nilai ulang respons hemodinamik segera setelah setiap bolus IV

SETELAH koreksi shock:

TURUNKAN laju IVF secara bertahap setiap kali:
•Status hemodinamik stabil
•Laju plasma leakage menurun menjelang akhir fase kritis
ditandai oleh:
Hemodinamik membaik
Diurses meningkat
Asupan cairan oral adekuat
Ht turun dibawah nilai dasar pada pasien yang stabil
 BERAPA BANYAK dan BERAPA CEPAT pemberian
cairan intravena?

BERAPA BANYAK & BERAPA CEPAT?

ANAK
Shock terkompensasi : 10 - 20 ml/kg dalam 1 jam
Shock hipotensif: 20 ml/kg dalam 15 – 30 menit

KUOTA CAIRAN: M + 5% = Maintenance + 5% BB

Selama 48 jam jika pasien datang saat awal fase kritis (tanpa shock)
Selama 24 jam untuk pasien yang datang dalam keadaan shock

Contoh: anak dengan BB 22 kg

Maintanance = 1000 + 500 + 40 ml = 1540 ml
5% deficit – 5 x 22 = 1100 ml
Total 2640 ml
 DBD derajat I dan II
Fluid allowance (oral + IV): maintenance (untuk 1 hari)
+ 5% deficit (oral dan IVF), diberikan selama 48 jam

Disesuaikan berdasarkan
kecepatan kehilangan
plasma, dipandu oleh:
• Kondisi klinis
• Tanda vital
• Diuresis dan
• Kadar hematokrit

Tatalaksana Fase Kritis

DBD tanpa shock

Tatalaksana Fase Kritis

 Kapan menghentikan cairan intravena
KAPAN MENGHENTIKAN?

Mengetahui kapan sangat penting untuk tatalaksana dengue

Penurunan laju IVF dilakukan bertahap sampai dihentikan.

Dihentikan:
• Gambaran kelebihan cairan kompartemen intravaskular
• Hipertensi dengan volume nadi baik
• Sesak, edema paru
• 48 jam setelah demam turun
 Penghitungan untuk infus cairan IV maintanance

Kebutuhan cairan IV normal per jam berdasarkan formula Holliday-Segar

4 mL/kg/jam untuk 10 kg pertama BB

+ 2 mL/kg/jam untuk 10 kg berikutnya BB
+ 1 mL/kg/h untuk kg berikutnya BB

Untuk pasien overweight/obese, perhitungan IVF kebutuhan normal

berdasarkan ideal body weight (IBW)

Cara kalkulasi cepat regimen maintanance dewasa

Untuk dewasa dengan IBW >50 kg:
1.5 to 2 ml/kg/jam
Untuk IBW 50 kg:
2 to 3 ml/kg/jam

31
(Adapted from WHO 1997)
Panduan cepat laju IVF maintanance normal
berdasarkan IBW

Berat badan ideal Laju IVF maintanance normal

ml/jam ml/kg/jam

70 kg 110 1.6

60 kg 100 1.7

50 kg 90 1.8

40 kg 80 2

30 kg 70 2.3

20 kg 60 3

10 kg 40 4

32
 Hematocrit Monitoring dan Dengue
Ringkasan terapi cairan IV
pada dengue

Tidak adekuat Adekuat Berlebihan

Hipovolemia Perbaikan sirkulasi Kelebihan cairan:

dan perfusi jaringan • Edema paru
Shock terkompensasi • Distress pernapasan
• Perburukan efusi pleura
• CRT < 2” dan asites
Shock
hipotensif • Heart rate normal • Perburukan klinis
• Tekanan darah normal
• Tekanan nadi normal
• Diuresis 1ml/kg/jam
• Perdarahan
• ↓HCT ke normal
• DIC • Asam-basa membaik
• Multi-organ failure
TERIMA KASIH