PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Tanggal Masuk : tanggal ___ / ___ / ___ Jam ____ Asal Masuk : □ UGD □ MC □ Admission
Pengkajian : tanggal ___ / ___ / ____ Jam ____ Agama : __________________
Penanggung Jawab Pasien : □ Orang tua Suku : __________________
□ Keluarga, dll _________ Pendidikan : __________________
Kerabat dekat yang dapat dihubungi ______ Telp/Hp. _______________ Pekerjaan : __________________
Dokter Primer : __________________
Dokter rawat bersama : __________________

RIWAYAT ALERGI :
□ Makanan, jenisnya _________________________ □ Latex, jenisnya ____________________________
□ Obat-obatan ______________________________ □ Cuaca, dll ________________________________

DATA AWAL
1. Keluhan utama saat masuk : ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

2. Riwayat pengobatan (bila bayi rujukan ) : __________________________________________________________________________

3. Riwayat kesehatan yang lalu ( Rawat Inap ) :

RIWAYAT PRENATAL

Anak ke _________ Lahir umur kehamilan _______ bln / mgg

Pernah dirawat sebelumnya : □ Tidak □ Ya, alasan dirawat _________________________________________________________

Riwayat penyakit ibu : □ DM □ Hipertensi □ Jantung □ TBC □ Hep B □ Asma □ Lain-lain ________________

Riwayat pengobatan ibu : ______________________________________________________________________________________

RIWAYAT INTRANATAL

Diagnosa Medis Ibu: _____________________________________ Diagnosa Medis Bayi : ___________________________________

Tgl lahir : _____________ Jam ________ WIB Kondisi saat lahir ______________________________ Apgar Score _________

Cara persalinan : □ Spontan □ SC □ Ekstra Vacum □ Forcep □ Lain-lain _________

Tali pusat : □ Segar □ Layu □ Simpul

Placenta : □ Kalsifikasi □ Kelainan _______________

FAKTOR RESIKO INFEKSI

Mayor :
□ Ibu demam > 380C □ KPD > 24 jam □ Ketuban hijau □ Korioamniotis □ Fetal distress
Minor :
□ Suhu tubuh ibu > 370C □ KPD > 6 jam □ Asfiksia □ BBLR □ ISK
□ Keputihan □ UK < 37 mgg □ Gemelli

DIAGNOSA MEDIK : ___________________________________________________________________________________________________

Abdomen : □ Distensi □ Nyeri □ Peristaltik □ Defekasi □ _______________
Tali pusat : □ Segar □ Layu □ Kemerahan □ Hangat □ Simpul
□ Tidak ada cairan □ ______________
Punggung : □ Tidak ada kelainan □ Spina bifida □ ____________
Integumen : □ Turgor : □ normal □ Tidak ada kelainan □ Sianosis □ Kutis marmorata
□ Rash/kemerahan □ Hematoma □ ___________
Ekstremitas : □ Tidak ada kelainan □ Asimetris □ Reflek moro + / - □ ___________

Status neurologi : □ HIsap □ Genggam

Genetalia : □ Tidak ada kelainan □ Atresia ani □ Epispadia □ Hipospadia

□ Hemaphrodit □ Hidrocel □ ____________

Eliminasi : □ BAB / mekonium, keluhan : □ Tidak □ Ya, ________________ □ BAK, keluhan : □ Tidak □ Ya, _____________
Nutrisi : □ ASI □ Lain-lain _____________________, Frekuensi ________ cc/ _________ x

PENILAIAN NYERI NEONATUS

0 1 2
FACE ( Wajah ) Tidak ekspresi atau dalam Menyeringai, mengerutkan dahi, Dagu gemetar, gigi gemeretak,
keadaan tersenyum tampak tidak tertarik rahang terkancing
LEGS ( Kaki ) Normal, rileks Gelisah, tegang, resah Menendang, kaki tertekuk atau
membengkokkan kaki
ACTIVITY ( Aktivitas ) Berbaring terlentang, posisi Menggeliat, tidak bias diam, Kaku, kejang
normal, gerakan mudah tegang
CRY ( Menangis ) Tidak menangis Merintih, merengek Terus menangis, berteriak, sering
mengeluh
CONSOLABILITY Rileks Kadang-kadang mengeluh; dapat Sulit dibujuk
ditenangkan dengan sentuhan,
pelukan, bujukan; dapat
dialihkan

0 1 2 NILAI
FACE ( Wajah )
LEGS ( Kaki )
ACTIVITY ( Aktivitas )
CRY ( Menangis )
CONSOLABILITY
TOTAL NILAI

DISCHARGE PLANNING ( dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat )
KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN
Perlu pelayaan home care
Penggunaan alat bantu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain

SKALA JATUH MORSE

□ Resiko tinggi > 45 □ Resiko sedang 25 – 45 □ Resiko rendah 0 – 24

KRITERIA PASIEN YANG BERESIKO

□ Anak-anak □ Geriatrik □ Handicap / cacat

KEBUTUHAN PSIKOLOGIS (untuk orang tua : ayah / ibu)
Masalah perkawinan : □ Tidak ada □ Ada, cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : _________________________________________
Mengalami kekerasan fisik : □ Tidak ada □ Ada, mencederai diri / orang lain : □ Tidak pernah □ Pernah
Trauma dalam kehidupan : □ Tidak ada □ Ada, jelaskan _________________________________________________________________
Konsultasi dengan Psikolog/Psikiater : □ Tidak ada □ Ada
Penerimaan terhadap kondisi bayi saat ini : □ Tidak menerima □ Menerima
Dukungan sosial dari : □ Suami / istri □ Orang tua □ Keluarga □ Lain-lain __________

KEBUTUHAN SOSIAL EKONOMI (untuk orang tua : ayah / ibu / kelurga / lainnya ……………….. )
Status pernikahan : □ Single □ Menikah _____ kali □ Bercerai □ Janda / duda
Pendidikan terakhir : □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain ___________
Warganegara : □ WNI □ WNA
Pekerjaan: □ PNS □ Swasta □ TNI / Polri □ Tidak bekerja
Tinggal bersama : □ Suami / istri □ Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lain-lain ___________
Nama : _______________________ No. Telp : ______________________
Kebiasaan : □ Merokok □ Alkohol □ Lain-lain ________________ Jenis & jumlah per hari : ___________________
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katholik □ Hindu □ Budha

PEMERIKSAAN FISIK :
Kondisi saat lahir : □ Segera menangis □ Tidak segera menangis APGAR score _____________
Suhu _____°C Nadi _____ x/mnt, teratur / tidak teratur Pernafasan _____ x/mnt, teratur / tidak teratur Saturasi O2 _____ %
BB ______ gram PB _____ cm Lingkar Kepala ______ cm Lingkar Dada ______ cm
Capillary refill :□<2“ □ >2“
Kesadaran : □ Komposmentis □ Apatis □ Somnolent □ Sporocoma □ Koma
Kepala : □ Simetris □ Asimetris □ Cephal Hematoma □ Caput Succedanium
□ Anencepphali □ Microcephali □ Hydrocephalus □ ______________
Mata : □ Tidak ada masalah □ Sclera anemis □ Ikterik □ Anisokor
□ Midriasis/miosis □ Konjungtivitis □ Tidak ada reaksi cahaya □ ______________
Mulut : □ Tidak ada masalah □ Labioschizis □ Labiopalatoshizis
□ Labiogenatopalatoschizis □ Mukosa: warna ________ □ Refleks hisap □ ______________
Dada : □ Tidak ada kelainan □ Asimetris □ ______________
Respirasi : : □ Tenang dangkal □ Cepat dangkal □ Ireguler
□ Retraksi dada □ Cuping hidung □ _____________
Jantung : □ Suara S1/S2 normal □ Murmur □ Gallop □ ____________
Abdomen : □ Distensi □ Nyeri □ Peristaltik □ Defekasi □ _______________
Tali pusat : □ Segar □ Layu □ Kemerahan □ Hangat □ Simpul
□ Tidak ada cairan □ ______________
Punggung : □ Tidak ada kelainan □ Spina bifida □ ____________
Integumen : Turgor : □ Baik □ Elastis □ Sianosis □ Ikterus
□ Rash/kemerahan □ Hematoma □ ___________
Ekstremitas : □ Tidak ada kelainan □ Asimetris □ Reflek moro + / - □ ___________

Status neurologi : □ HIsap □ Genggam

Genetalia : □ Tidak ada kelainan □ Atresia ani □ Epispadia □ Hipospadia

□ Hemaphrodit □ Hidrocel □ ____________
Eliminasi : □ BAB / me □ BAK, keluhan : □ Tidak □ Ya, _____________
Nutrisi : □ ASI □ Lain-lain _____________________, Frekuensi ________ cc/ _________ x
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien /injuri □ Nyeri □ Pola tidur □ Penanganan nutrisi
□ Jalan nafas/pertukaran gas □ Perawatan diri □ Suhu tubuh □ Mobilitas/aktifitas □ Tumbuh kembang
□ Konflik peran orang tua □ Perfusi jaringan □ Eliminasi □ Kurang pengetahuan orang tua □ Cemas
□ Keseimbangan cairan / elektrolit □ Lain

Tanggal selesai pengkajian : ______________ Jam_____WIB.

Perawat Penanggung Jawab Pasien,

( ___________________________ )
Nama Lengkap