Buku Panduan Rekam Medis
Buku Panduan Rekam Medis
PENDAHULUAN
masa pra kemerdekaan, hanya saja belum dilaksanakan dengan baik dan belum
sakit.
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
dengan baik.
11 Tahun 2001 tentang pembentukan organisasi dan Tata Kerja Dinas Pelaksana
Teknis Dinas (UPTD) Rumah Sakit Umum Daerah Lakipadada Tana Toraja.
medis di RSUD Lakipadada Tana Toraja, maka perlu disusun pedoman sehingga
dapat dihasilkan suatu data rekam medis yang lengkap dan benar serta tepat waktu
1
3. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan para petugas yang
2
BAB II
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Proses pelayanan
yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit,
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis yang lainnya direkam medis dengan
baik, benar, dan tepat serta akurat dalam rekam medis pasien. Untuk itu falsafah
bagian dari Seksi Rekam Medis dan Program yang mempunyai tugas melakukan
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberkan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam
medis mempunyai makna yang lebih luas karena di dalam catatan tersebut sudah
tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar
didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datangn ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
3
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan
data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit
apabila dibutuhkan.
B. TUJUAN
a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
sakit.
4
Kegunaan rekam medis dapat pula dilihat dari beberapa aspek,
antara lain :
- Aspek Administrasi
- Aspek Medis
pasien.
- Aspek Hukum
- Aspek Keuangan
aspek keuangan.
- aspek Penelitian
kesehatan.
- Aspek Pendidikan
5
pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
- Aspek Dokumentasi
rumah sakit.
6
STRUKTUR ORGANISASI SEKSI REKAM MEDIS DAN
PROGRAM
7
BAB III
PENANGGUNG JAWAB
REKAM MEDIS
TEMPAT ASSEMBLING
KODING
INDEXING PENERIMAAN PELAPORAN FILING ASSEMBLING KODING
PASIEN
8
ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
IRD
PENOMORAN
REKAM MEDIS TP2RI
R
E
K
A
M
TEMPAT M
PENYIMPANAN E
REKAM MEDIS D
REKAM MEDIS +KARTU BEROBAT I
S
CEK POLIKLINIK
EKSPEDISI
REKAM MEDIS
9
ALUR PASIEN RAWAT JALAN
PASIEN
Dirawat Dirujuk ke
(opname) POLIKLINIK RS Lain
Diberi resep,
Dapat diambil di apotek RS
Atau di Luar RS
Ruang
Perawatan
Pulang
10
11
ALUR PASIEN RAWAT INAP
PASIEN
PULANG
Pernah Tidak
Nomor
Berobat Regiater
Keuangan
Sembuh
/tidak APOTIK
sembuh Ruang Perawatan
Kamar Hidup
Mayat
Tidak
Ya (Hasil) Ruang Pemeriksaan ( diberi Resep)
Penunjang Medis
Rujuk
RS Lain
12
ALUR REKAM MEDIS RAWAT INAP
Poliklinik &
UGD
Pengolahan Data :
1. RL 1, 2a,2b, 3, 4,
dan 5.
2. BOR
3. Laporan Lainnya Indexing
(Pemberian
Index)
Status Masuk
Gudang
Penanggung Jawab
Penyimpanan
Rekam Medis
13
TUGAS DAN FUNGSI
Tugas
Funsi
mempunyai fungsi :
terhadap kelancaran rekam medis rawat jalan, rawat nginap dan rawat
darurat.
14
d. Urusan pelayanan Rekam Medis Rawat Jalan
rawat inap dan memantau jumlah tempat tidur yang belum terisi.
rawat inap.
e. Urusan Laporan.
3. Urusan Administrasi
dengan kebutuhan.
saat diterimanya pasien di rumah sakit diteruskan dengan kegiatan pencatatan data
(sosial dan medis) sampai pasien ini mendapatkan pelayanan, dilanjutkan dengnan
1. Penerimaan pasien
15
3. Pengelolaan Data Medis
A. PENERIMAANPASIEN
Pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit adalah ditempat penerimaan pasien baik rawat jalan maupun rawat inap.
Dan di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan
baik atau tidaknya pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu dalam melayani
pasien, petugas hendaknya bersifat ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung
jawab.
B. PENCATATAN
seorang pasien kedalam berkas rekam medis dengan mengisi data sosial dan
pelayanan
16
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien yaitu dokter, perawat,
dokter praktek, rujukan PKM), intansi lain, kasus polisi atau dengan
OPD 4 : Berisi hasil laboratorium serta hasil penunjang lan misalnya X-rey,
EEG,
merawat.
penyakit.
17
MR 7 : Lembaran laporan operasi
MR 9 : Lembaran konsultasi
Identitas penderita
Anamnese
Pemeriksaan fisik
1. CARA PENYIMPANAN
rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurutan sesuai nomor urut.
Berkas rekam medis rawat inap ini ditempatkan/disimpan dalam suatu ruangan
18
4. SAMPUL PELINDUNG REKAM MEDIS
terjaga keutuhan rekam medis, maka lembaran rekam medis diletakkan dalam
Rawat Inap :
Rawat Jalan :
Setiap sekat diberi nomor sesuai dengan dengan nomor berkas rekam medis yang
2. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk bahan laporan yang menyangkut
Kegiatan pengelolahan yang dilakukan di sub bagian rekam medis antara lain :
19
b. Index pasien rawat inap
Permintaan rutin rekam medis yang datang dari rekam medis, dokter yang
Permintaan/peminjaman rekam medis yang tidak rutin misalnya untuk kontrol, untuk
pertolongan gawat darurat harus dipenuhi segera mungkin dengan catatan dengan
catatan semua peminjaman rekam medis dicatata dalam buku peminjaman status
3. Tujuan peminjaman
pasien ulangan.
rekam medis dan tidak diperkenankan status rekam medis dari rumah sakit
berkas rekam medis dari rak, hendaknya diadakan ”petunjuk keluar” yang
dikeluarkan dari rak penyimpanan. Petunjuka keluar ini harus tetap berada di
1. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan tanpa tanda
pada waktunya.
3. Rekam medis tidak dibenarkan dibawah keluar dari rumah sakit kecuali atas
20
4. Dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentungan dapat meminjam
rekam medis untuk di bawa keruang kerjanya, setelah mendapat izin dari
5. Bagi yang memrlukan rekam medis untuk bahan pendidikan atau penelitian
da[pat meminjam rekam medis dengan seizin kepala seksi rekam medis dan
penyimpanan.
c. Jumlah penelitian
Suatu berkas rekam medis dinyatakan aktif bila keadaannya tidak lebih dari lima
Selama masa in aktif ini diadakan retensi rekam medis yaitu dengan memilah-milah
y6ang merawat
21
setelah pasien dipulangkan atau meninggal sehingga data yang kurang
dan benar.
pasien.
jawab.
j. Pada kasus observasi catatan pre natal dan persalinan dicatat secara
lengkap mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat pre
sejak pasien masuk rumah sakit juga harus dicatat secara lengkap dan
benar.
22
k. Catatan perawat dan catatan lainnya tentang observasi dan
l. Resume harus segera ditulis saat pasien pulang, yang berisi ringkasan
medis yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan
dalam waktu singkat. Ruangan untuk memeriksa berkas rekam medis harus
Salah satu bagian dari Komite Medis yang bertanggung jawab terhadap
Panitia rekam medis yang akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang
pengeloloaan rekam medis diperlukan tenaga medis, para medis dan tenaga
kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam panitia rekam medis dan
23
a. Keanggotaan
Panitia rekam medis terdiri dari dokter senior yang berfungsi sebagai
c. Tata Kerja
sebab-sebab kematian
medik.
a. Keanggotaan
Toraja
24
Keanggotaan diusulkan oleh kepala SMF dan diangkat oleh Ka. Badan
medis disetiap unit masing-masing, sehingga dapat dibuat laporan yang tepat
25
BAB IV
1. RAWAT JALAN
Ukuran :
- Panjang :
- Lebar :
b. Gudang Penyimpanan
Ukuran :
- Panjang :
- Lebar :
2. RAWAT INAP
Ukuran :
- Panjang :
- Lebar :
Ukuran :
- Panjang :
- Lebar :
- Assembling
- Coding
- Indexing
- Sensus
c. Ruang Penyimpanan :
26
Ruang Penyimpanan Aktif
Ukuran
- Panjang :
- Lebar :
- Panjang :
- Lebar :
B. PERALATAN
a. Alat Kantor
Kursi = 3 buah
Komputer = buah
27
BAB V
KEBIJAKSANAAN
pada :
1. Setiap pasien Rawat Jalan, Pasien Rawat Inap dan Pasien Gawat Darurat
harus melalui unit rekam medis yaitu pada Tempat Penerimaan Pasien Rawat
28
3. rekam Medis pasien rawat jalan yang telah lengkap oleh dokter yang
memeriksa harus segera dikkirim ke unit rekam medis sebelum berakhir jam
kerja.
4. Rekam Medis pasien rawat inap setelah pasien keluar dari rumah sakit 2 x 24
5. Rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke ruang rawat inap melalui
berwewenang serta tidak boleh keluar dari rumah sakit, kecuali atas
permintaan pengadilan.
A. PASIEN BARU
(TP2RJ) dicatat dan diberi kartu dengan nomor yang akan digunakan
sebagai tanda pengenal dan harus dibawa pada setiap kunjungan ke rumah
mendapatkan data yang akan diisikan pada ringkasan riwayat kklien antara
lain :
- Nama Pasien
- Jenis Kelamin
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Alamat
- Agama
- Status Keluarga
- Cara Masuk
29
Semua ini diisi pada lembaran kartu pasien baru dengan berkas rekam medis
medis dan bagi pasien yang harus dirawat maka diambilkan lagi rekam medis
B. PASIEN LAMA
untuk dicarikan berkas rekam medisnya dan selanjutnya pasien dan berkas
Istalasi Gawat Darurat RSUD Lakipadada Tana Toraja melayani 24 jam, pasien
Untuk pasien gawat darurat yang harus dirawat maka pasien didaftar dibuku
1. Pasien yang masuk ke instalasi Rawat Darurat harus segera diberi pelayanan
selengkapnya.
30
3. Apabila Pasien memerlukan perawatan lanjutan maka petugas tempat
4. Apabila tidak ada tempat tidur yang tersedia maka pasien dapat dititipkan di
perwatan lain bila memungkinkan, sambil menunggu tempat tidur yang kosong
dari ruangan perawatan yang dikehendaki atau di rujuk ke rumah sakit lain.
5. Petugas TP2RI mengecek data identitas pasien ke Bagian Rekam Medis untuk
mengetahui apabila pasien pernah dirawat sebelumnya dan bila pernah maka
berkas rekam medisnya bisa dikirim ke ruang apabila ada permintaan dari dokter
yang merawatnya.
Lembaran Grafik
pengobatan
2. Lembaran-lembaran Khusus :
Lembaran operasional
Laporan anastesi
Riwayat kehamilan
Catatan persalinan
31
Laporan persalinan
Identitas bayi
Lembaran kosultasi
Catatan poliklinik
Hasil laboratorium/X-Ray/ECG
Salinan resep
Lembaran Obstetri
Masuk Darurat
1. Rekam Medis harus berisi cukup informasi untuk mengidentifikasi pasien secara
jelas,
sesudahnya.
2. Semua tanda atau simbol serta singkatan tidak dibenarkan bila belum dilakukan.
a. Bersifat pribadi
b. Dapat dipercaya
c. Autentik
d. Up to date
f. Lengkap
g. Dapat dibaca
32
4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu1 x
5. Diagnosa masuk dan utama serta diagnosa akhir harus ditulis secara penuh bukan
7. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan masalah lainnya harus
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter
pembimbingnya.
Tenaga yang berhak mengisi lembaran rekam medis ini di RSUD Lakipadada Tana
Toraja adalah :
1. Dokter Umum, Dokter Spesialis/Sub Spesialis, Dokter Gigi dan Dokter Spsialis
Gigi
3. Tenaga Para Medis perawatan dan paramedis non perawatan yang langsung
perawat, perawat gigi, bidan, Tenaga laboratorium, ahli gizi, Anastesi, penata
Identitas pasien
33
Diagnosis
Nama :
Nama pasien ditambah dengan nama keluarga. Untuk wanita yang telah
kawin maka nama pasien ditambah nama suami. Menuliskan nama harus
sesuai dengan yang tercantum dalam kartu penduduk, kartu askes atau tanda
Pengisian OPD 1
Nama, alamat, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, agama, pekerjaan, dokter
poliklinik yang dituju dapat diisi oleh petugas poliklinik. Dokter menuliskan
Rekam medis yang digunakan sama dengan rekam medis rawat jalan yang berisi
informasi mengenai identitas pasien yang perlu diisi oleh petugas antara lain :
tangannya.
Nama : ditulis sesuai dengan nama yang tercantum di dalam kartu identitas
misalnya nama pasien ditambah dengan nama orang tua/keluarga atau nama
Tanggal lahir ditulis : tanggal, bulan dan tahun kelahiran. Bila tidak
34
Pekerjaan: tulislah pekerjaan penderita misalnya : Guru, PNS, pedagang,
karyawan perusahaan, dsb. Bagi pasien yang masih tanggungan orang tua
Alamat : ditulis jalan apa ? nomor rumah RT, RW, Kecamatan DSB.
Pemberian nomor : ditulis dengan cara unit yang terdiri dari enam digit
Agama :diisi sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut oleh pasien.
Cara Masuk dikirim oleh : ditulis sesuai dengan dokter yang mengirim
pasien
pembayaran pada pasien tersebut dan nama keluarga terdekat, ditulis dengan
jelas.
Tanggal masuk : untuk pasien umum, jam masuk ditulis waktu mendaftar
pasien. Pada pasien rawat darurat, jam masuk ditulis waktu pasien masuk di
meninggal.
Lama dirawat : ditulis oleh petugas ruangan yang mulai dihitung pada saat
1997 jam 13.00, maka jumlah hari rawat adalah tanggal 15,16,17,18,
35
Diagnosa masuk : yang ditulis disini adalah diagnosa dari dokter RSUD
Lakipadada Tana Toraja yang menyetujui pasien yang dirawat, diagnosa ini
dapat diperoleh dari poliklinik, Rawat Darurat, atau dokter lain yang
tersebut.
Diagnosa akhir dan kode : diagnosa utama diisi oleh dokter yang merawat
pada saat pasien pulang/meninggal, ditulis dengan huruf cetak dengan jelas
symtom, sign sebagai diagnosa utama. Bila gejala-gejala dari diagnosa utama
KOMPLIKASI
Ditulis komplikasi dari penyakit utama ataupun diagnosa penyakit lain yang
Imunisasi yang pernah didapat diberi lingkaran pada kolom yang terseedia/
Cara keluar : Harus diberi lingkaran yang sesuai dengan cara keluar pasien.
Dokter yang merawat : Namanya harus ditulis dengan jelas dan harus
36
SEBAB KEMATIAN
Yang terpenting dicatat adalah dasar sebab kematian, apabila hanya satu
masukan (penyakit tindakan) maka masukan yang menjadi dasar sebab kematian dan
Maka ditulis :
kematian. dunia).
pangkal terakhir.
II. Penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi kematian, ditulis pada kolom tetapi
Mati karena rudapaksa, kelahiran mati, persalinan, kehamilan, ooperasi diisi sesuai
dengan keadaan.
Keterangan sebab kematian itu ditulis dengan mengisi : tempat tinggal, bulan, tahun
berapa, yang memberi keterangan sebab kematian ditulis nama yang jelas, identitas
MR 2 : RESUME
Resume akhkir pelayanan diisi oleh dokter pada kolom yang tersedia disesuaikan
37
diberikan selam perawatan. Pada lembaran ini dicantumkan tempat tinggal, bulan,
tahun dan nama dokter yang merawat ditulis dengan jelas disertai tanda tangan.
MR ini terdiri dari beberapa lembaran yang ditentukan dengan jenis pelayanan
MR6/II
Bayi : MR2.1/III
umum.
Anamnese didapat dari orang sakit, orang tua, suami, istri, ataupun keluarga
Keluhan utama : Diisi keluhan yang membuat pasien datang ke rumah sakit.
Riwayat penyakit pada keluarga : Tulislah penyakit yang ada dalam keluarga dan
diderita.
Anamnese lanjutan : Catatan ke kolom yang lain diisi pada kolom yang tersedia,
38
PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah urutan pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai anggota gerak.
tersedia.
Diagnosa kerja : ditulis salh satu dari diagnosa banding yang paling mungkin
Tanda tangan dan nama jelas : diisi oleh dokter yang mengisi rekam medis
asisten)
Ditylis nama, umur, ruangan tempat dirawat dan nomor rekam medis.
terseedia.
Harus dicatat tanggal jam pemberian instruksi dokter dan masukannya harus
Pada kolom tanda tangan harus dicantumkan nama dan tanda tangan dokter
39
Dicatat nama, umu, ruangan, dan nomor rekam medis.
2. Catatan :
MR 6 : GRAFIK
Tulis nama, ruangan, dan nomor rekam medis pada formulir grafik (suhu,
nadi digambarkan) suhu badan digambar dengan pensil tinta biru, nadi
Tekanan Darah : Systole dan Dyastole diisi pada kolom yang terseedia.
OUTput (keluar) : dicatat jumlah cairan yang keluar ( faeces, urine, muntah)
Catatan : pada kolom ini diisi dengan hal-hal yang dirasa perlu untuk dicatat.
40
MR 11 : LEMBARAN KONSULTASI
dan terapi harus ditulis dengan lengkap oleh yang meminta konsul
Yang meminta dan menjawab konsul, bebas menulis dengan gaya sendiri tapi
tanggalnya.
Jawaban konsul :
nama jelas.
MR 12 : KONTROL ISTIMEWA
Diisi oleh asisten atau paramedis dibawah pengawasan dokter asisten ahli.
Tulislah dahulu tanggal, nama, umur, ruangnan, dan nomor rekam medis.
Tulislah nama ibu dan ayah bayi serta nomor rekam medisnya.
41
Catat nomor/tanda pengenal serta nama pemberi tanda pengenal serta tanda
tangannya.
Anamnese
Tanggal pada waktu anamnese diambil, dari siapa anamnese tersebut diambil,
rumah sakit.
penyakitnya.
Penyakit dahulu dan tahun berapa terjadi, berikan tanda pada penyakit yang
pernah diderita.
Riwayat keluarga adalah keluarga yang menderita diisi pada kolom yang
diderita.
Tulis urutan pemeriksaan fisik sesuai dengan urutan mulai dari kulit sampai
tersedia.
Termasuk disub bagian apa kasus ini, tulislah bagian bedah…( misalnya
42
Anamnese
Tanggal pada waktu anamnese diambil, dari siapa anamnese tersebut diambil,
rumah sakit.
penyakitnya.
Pemeriksaan Fisik
Tulislah pada tempat yang tersedia apa-apa yang ditemukan pada pasien dan
Status lokalis diisi secara lengkap dan jelas sesuai dengan penyakitnya dan
diagnosa kerja.
43
Tulislah data sosial pasien secara lengkap
Anamnese
sakit.
Riwayat haid
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
Abdomen
Ditlus secara lengkap dan terperinci kelainan yang dijumpai, kalau perlu
dengan gambar kalau ada kelainan harus disebutkan ada tidaknya ascites.
Vulva
Dalam)
Jam berapa.
Bila perlu dilakukan pemeriksaan rectal, vaginal, toucher atau rectal touchor.
Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan Laboratorium
44
Cantumkan tanggal dan jamnya.
diagnosa.
Anamnese Klinik
Ditlus nomor urut kehamilannya, ditolong oleh siapa, kapan, jenis persalinan
apakah spontan, ekstraksi, forcep, operasi kalau abortus, dikuret atau tidak.
Keluarga berencana :
Riwayat Kehamilan
Pemeriksaan Antenatal
45
Catat berat badan ibu, tingginya.
Kala I.............jam
Kala II............jam
Komplikasi persalinan tulislah bila ada, baik pada ibu maupun foetus.
Medikasi pada waktu persalinan, dicatat apa yang digunakan dan catat jam
pemberiannya.
Ketuban :
PERSALINAN (MR.3/II)
His masuk sejak kapan, tiap berapa menit timbulnya, lamanya his
Kesehatan umum perlu dicatat juga jika ada kelainan jantung atau paru-paru.
46
o Posisi punggung
o D.D.A
Laporan persalinan
Dicatat tanggal dan jam pada setiap kalau dan berapa lama, siapa
pengembangannya.
o Bila dikirim dari luar tulislah dikirim dan nama dan apa diagnosa masuk.
o Tulislah anak keberapa disertai dengan data dari saudaranya yang lain sesuai
47
o Status imunisasi ditulis yang pernah diberikan pada anak tersebut.
Anamnese
Berikan tanda (x/v) pada kolom-kolom keluhan yang sudah tersedia OTORRHOE,
Bila tidak ada keluhan yang terdapat dalam kolom-kolom tersebut / tulis keluhan
tersebut misalnya : rasa tersebut pada telinga atau pendengaran berkurang. Lamanya
bisa disebutkan hari, bulan atau tahun. Sifatnya : misalnya terus-menerus, hilang
timbul.
Pemeriksaan Telinga
Aurikulum
Normal
Meatus Eksternal
Normal
Sekret
Beri tanda X bila ada dan sebutkan jenis mukosanya dan mucous.
Membran tympani
48
Sebutkan intake atau ada perforasi pada warna, bila intake sebutkan
PERPANJANGAN SINGKATAN
NY.TR : Hypertropy
A.TR : Atropy
HY.AE : Hyperemia
GRAN : Granulasi
CHOL : Choleskatomi
Pre / Retrotaric
Normal
Suara bisik
Garpu tala
Audiogram
Vestubulogram
Catatan
49
ANAMNESIS
Bila tidak tercantum pada kolom-kolom tersebut keluhannya diberi tanda pada
kolom lainnya dan tuliskan keluhan tersebut misalnya rasa pedis, rasa gatal dihidung
dan lain-lain.
RHINOORRH : Rhinoohoe
CEPHALG : Shepalgia
ANOSMI : Anosmia
EPIST : Epistaxis
RHINOLAL : Rhinolalia
Pemeriksaan Hidung
depormitas,
MEAT N. MED : Ada tidaknya nanah atau polyp, tumor dan lainnya.
transiluminasi.
posterior
50
Osti Tubae : Terlihat jelas normal atau tertutup oleh tumor
krusta
ukuran, mobilitas dan warna kulit diatasnya dan ada tidaknya perlengketan
terhadap kulit.
X FOTO : cantumkan jennis foto yang diminta misalnya foto thorax, sinus
paranasalis.
hasilnya.
dan hasilnya
Anamnese
Bila tidak ada keluhan yang terdapat pada kolom-kolom tersebut, beri tanda pada
kolom lain-lain dan sebutkan keluhan tersebut misalnya rasa ada lendir, rasa
ODYPHON : Odynophagia
Pemeriksaan Oropharinx :
: - Warna Permukaannya
51
: - Kalau ada fluktuasi
kiri
HYTR : Hypertophy
ATR : Atrophy
HYA : Hyperemia
Oed : Oedema
EXSD : Exsudat
CICTR : Cicatryx
LARYNX
Hypophar : Hypopharynx
Epiglotis
Aryhenrid
Subglottis
Trachea
52
SYMPH NODES :
pertracheal.
ENDOSKOPI
LAIN-LAIN
Yang diisikan hasil pemeriksaan, yang lain misalnya CT SCAN, Biopsy dan lainnya.
DIAGNOSIS KERJA
Tulislah nama, umur, nomor registrasi dan ruangan pada setiap lembaran
status.
Anamnese terpimpin
53
1. Mental Stage
- Effektifitas
2. Pemeriksaan Internis
- Kesadaran : GCS
- Anemia : positif/negatif
- Ikterus : positif/negatif
- Sianosis : positif/negatif
Status Neurologis
1. Kepala
- Posisi : jelas
- Bentuk : jelas
- Penonjolan : ada/tidak
2. Leher
- Ringkasan Meninx
Lain-lain jelas
- Arteri Karotis
54
Auskultasi : bising ada/tidak ada
3. Kolumna Vertebra/Badan
- Pergerakan : jelas
- Palpasi : jelas
- Perkusi : jelas
4. Nervi craniales
- NI : penghidu : normosmia/hiposmia/anosmia
- N II
Funduskopi : jelas
- N III/IV/VI
a. Ptosis : ada/tidak
d. Pupil :
Isokar/Anisokar : jelas
- NV
Sensibilitas
N VI
N V3
55
Motorik : otot pengunyah
- N VII
a. Motorik : jelas
b. Sensorik : jelas
- N VIII
Schwabach
- N IX/X
- N XI
5. Ekstremitas Superior
1. Motorik
3. Refleks Fisiologi
Biseps
Triseps
Normal/meningkat/negatif ka-ki
Radius
Ulna
4. Refleks Patologis
5. Sensibilita
Nyeri/temperatur : jelas
Taktil : jelas
56
6. Atropi : ada/tidak
6. Ekstremitas Inferior
a) Motorik
c) Refleks Fisiologi
d) Reefleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Positif,negatif kanan-kiri
Giardion
Oppenhein
e) Sensibilitas
Nyeri/Temp
Taktil
Jelas
Diskriminasi
Porprioseptik
f) Atropi : ada/tidak
j) Gannguan koordinasi
Test rombeng
l) Diagnosis jelas
57
Klinis
Topis Jelas
Etiologis
m) DD : jelas
n) Terapi : jelas
o) Prognosis :
p) Anjuran
Pemeriksaan penunjang
Konsultasi
RINGKASAN
Resume dari gejala-gejala yang positif mulai dari pemeriksaan anamnesis hingga
DIAGNOSA DIFERENSIAL
KESAN/DIAGNOSA KERJA
Diagnosa tepat yang ditegakkan berdasarkan adanya gejala-gejala yang positif untuk
suatu kelainan/penyakit.
1. Rawat Jalan
di poliklinik masing-masing.
2. Rawat Inap
58
- Rekam medis dari pasien yang telah pulang diterima di sub bagian rekam
medis.
untuk dilengkapi dan diterima kembali oleh Sub Bagian Rekam Medis
B. Pengolahan Data
harian.
2. Pelayanan Medis
Medis.
59
BAB VI
salah satu dari kegiatannya, Rekam Medis yang dalam pelaksanaannya memerlukan
evaluasi dan pengendalian mutu untuk melihat sudah seberapa jauh kegiatan yang
dilaksanakan.
Salah satu tujuan dari pembentukan panitia dan pengawas Rekam Medis
adalah membantu Seksi Rekam Medis dan program dalam evaluasi dan
pengendalian mutu.
REKAM MEDIS.
Panitia RekamMedis mengawasi dan menilai adalah tim dari RSUD. Lakipadada
Demi kelancaran kerja, maka Tim Pengawas Rekam Medis berada dalam
Tim anggota pengawas rekam medis bertanggung jawab secara struktural kepada
medis.
masing SMF.
60
B. Pengendalian Mutu oleh Panitia Rekam Medis
direncanakan.
Sekretaris dalam hal ini, Kepala Seksi Rekam Medis dan Program perlu
yang pokok.
penyelesaiannya/pemecahannya.
Sebaiknya panitia rekam medis meneliti semua rekam medis baik pasien
Terlebih dahulu harus ditentukan suatu pola cara menilai suatu rekam
medis yang akan digunakan sebagai pedoman dalam penilaianmutu rekam medis.
Pola ini menjadi pegangan tata kerja yang diikuti secara rutin (selama pola yang
a. Diagnosis
klinis.
61
Apakah isinya cukup baik sehingga semuanya terekam dalam berkas
rekam medis.
hasil-hasil pemeriksaan.
c. Terapi
Kalau pasien meninggal, apakah ini telah diduga, dapat dimengerti atau
tidak.
dihindarkan.
e. Konsultasi
rumah sakit.
Apakah dokter yang meminta konsul dan yang menjawab konsul telah
sesuai.
f. Kasus Emergency
62
Rekam Medis harus lengkap berisi identitas riwayat penyakit/cedera kelainan
1. Macam/jenis luka
2. Penyebab cedera
6. tanda-tanda intoksikasi
3. Prosedur Penilaian
Rekam Medis yang akan diteliti diambil secara sampling dari setiap SMF
Rekam medis yang sudah diambil diserahkan kepada tim pengawas dari
63
STRUKTUR ORGANISASI SEKSI REKAM MEDIS DAN
PROGRAM
64
ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
IRD
PENOMORAN
REKAM MEDIS TP2RI
R
E
K
A
M
TEMPAT M
PENYIMPANAN E
REKAM MEDIS D
REKAM MEDIS +KARTU BEROBAT I
S
CEK POLIKLINIK
EKSPEDISI
REKAM MEDIS
65
ALUR PASIEN RAWAT JALAN
PASIEN
Dirawat Dirujuk ke
(opname) POLIKLINIK RS Lain
Diberi resep,
Dapat diambil di apotek RS
Atau di Luar RS
Ruang
Perawatan Pulang
66
ALUR PASIEN RAWAT INAP
PASIEN
PULANG
Pernah Tidak
Nomor
Berobat Regiater
Keuangan
Sembuh
/tidak APOTIK
sembuh Ruang Perawatan
Kamar Hidup
Mayat
Tidak
Ya (Hasil) Ruang Pemeriksaan ( diberi Resep)
Penunjang Medis
Rujuk
RS Lain
67
ALUR REKAM MEDIS RAWAT INAP
Poliklinik &
UGD
Pengolahan Data :
4. RL 1, 2a,2b, 3, 4,
dan 5.
5. BOR
6. Laporan Lainnya Indexing
(Pemberian
Index)
Status Masuk
Gudang
Penanggung Jawab
Penyimpanan
Rekam Medis
68
CARA PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)
Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien untuk dirawat. KIUP
suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada
diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena KIUP merupakan sumber data
yang selamanaya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.
Dalam KIUP memuat data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan
- Alamat - Agama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanda tangan berobat
harud senantiasa memiliki data yang terbaru untuk setiap penggunaan, maka akan
kertas berwarna putih serta harus diperhatikan pula standart ukurannya yaitu 12.5 x
7.5 cm.
Cara Penyimpanan
- Jika seorang pasien datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah
69
- Untuk mempercepat dan mempermudah pengambilan kartu indeks nama
Lamanaya Penyimpanan
Alat Penyimpanan
- Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-rata 100 kartu
dapat diletakkan pada setiap 2.5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci 3 kotak
indeks file).
70
71
72
73