Form Rujukan
Form Rujukan
……………………………….. ………………………………..
Gunting Disini Gunting Disini
SURAT RUJUKAN BALIK SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth. Dokter Puskesmas Sekarwangi Teman Sejawat Yth. Dokter Puskesmas Sekarwangi
Mohon kontrol selanjutnya: Mohon kontrol selanjutnya:
Nama : ………………………………….…….. No. Jaminan : …………………………….. Nama : ………………………………….…….. No. Jaminan : ……………………………..
Diagnosa : ……………………………………………………………….……/ KODE ICD : ………. Diagnosa : ……………………………………………………………….……/ KODE ICD : ……….
Terapi : ………………………………….………………………………………………………….. Terapi : ………………………………….…………………………………………………………..
Tindaklanjut yang dianjurkan Tindaklanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu Rawat Inap Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu Rawat Inap
……………………………………… Konsultasi Selesai ……………………………………… Konsultasi Selesai
Kontrol ke RS tanggal : ………….. Kontrol ke RS tanggal : …………..
……………….. tgl………………………………….. ……………….. tgl…………………………………..
Lain-lain : …………………………. Lain-lain : ………………………….
Dokter RS, Dokter RS,
……………………………………………………. …………………………………………………….