PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN

KOMPETENSI ORGANISASI

Formulir 3

Formulir Analisis Kebutuhan Pengembangan Kompetensi Organisasi

Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun 2018

JENIS PENGEMBANGAN
JABATAN YANG KOMPETENSI YANG
NO UNIT ORGANISASI KOMPETENSI YANG JUSTIFIKASI
TERKAIT PERLU DITINGKATKAN DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

…………………..,……………………………………..2018
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung

(……………………………………………………………)

Formulir 3 : diisi oleh Dinkes Kota Bandung (Berdasarkan Hasil Analisis Data Rekapitulasi Formulir 2) Menggambarkan kebutuhan
pelatihan bidang kesehatan di wilayah Kota Bandung.
 KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 3

Formulir 3 : diisi oleh Dinas Kesehatan Kota Bandung (berdasarkan hasil analisis data Rekapitulasi Formulir 2) menggambarkan kebutu
pelatihan bidang kesehatan di wilayah Kota Bandung

Formulir 3 merupakan rekapitulasi Formulir 2

No No Kode Uraian
Urut

(1) (2) (3)

1 1 Nomor
2 2 Tulislah nama Unit Organisasi

3 3
Tulislah nama - nama jabatan yang terkait sesuai dengan keadaan di nama unit organisasi kolom 2

4 4
Tulislah kompetensi yang perlu ditingkatkan oleh pegawai di masing -masing unit organisasi.
5 5
Tulislah jenis pengembangan kompetensi yang dbutuhkan pada masing - masing unit organisasi

6 6
Tulislah keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan kondisi pada kolom - kolom sebelumnya.
Analisis Data Rekapitulasi Formulir 2) Menggambarkan kebutuhan
kan hasil analisis data Rekapitulasi Formulir 2) menggambarkan kebutuhan
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN
KOMPETENSI ORGANISASI

Formulir Analisis Kebutuhan Pengembangan Kompetensi Organisasi

Puskesmas Tamansari/Bidang Dinas Kesehatan Kota/
UPTD Dinas Kesehatan Kota Bandung
Tahun 2018

JENIS PENGEMBANGAN
KOMPETENSI YANG
NO NAMA JABATAN YANG TERKAIT KOMPETENSI YANG
PERLU DITINGKATKAN DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5)
Manajemen Puskesmas, USG
1 dr. Okky Tirta Harsono PLt Kapus Dasar, Keluarga Sehat
Keluarga Sehat, Administrasi
3 Dadi, SKM PLt KTU Kesehatan
4 Aisa Salwa Mewar Perawat Penyelia IMS, manajemen DBD
Konselor Penyuluh Bagi
5 Teti Heryati, SGZ Nutrisionis Penyelia Petugas Gizi

6 Epi Yulpiani Pelaksana TU Pelatihan Resepsionis Medik

Rodiyah Nuraeni, Am. APN, PPGDON, Manajemen

7 Bidan Pelaksana
Keb Puskesmas
MTBS, SDIDTK, Vaksinator bagi
Maya Novitasary Am.
8 Bidan Pelaksana koordinator imunisasi
Keb Puskesmas

PPBA, Pelayanan Terpadu

9 Ai Maryani, AMK Perawat Pelaksana Penyakit Tidak Menular di
FKTP

Perawatan Kesehatan
Masyarakat, Deteksi Dini dan
10 Yulia Rachmi P, AMK Perawat Pelaksana Penatalaksanaan Gangguan
Jiwa

Jabfung Sanitarian Ahli

11 Muktirasa, AMKL Sanitarian Pelaksana Pertama
12 Romualdus Nasuri Pelaksana TU Pelatihan Rekam Medik

…………………..,……………………………………..201
Kepala Puskesmas…………………../
Kepala Bidang…………………………………

(……………………………………………………………)
Formulir 2 : diisi oleh Puskesmas/Sekretariat/Bidang di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (Berdasarkan Hasil Analisi
Formulir 1)

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 2

Formulir 2 : diisi oleh Puskesmas/Sekretariat/Bidang di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (berdasarkan hasil analisis
Formulir 1)

Formulir 2 merupakan rekapitulasi Formulir 1

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah nama pegawai yang menduduki jabatan pada kolom 3

3 3
Tulislah nama jabatan yang terdapat dalam unit organisasi

4 4
Tulislah kompeensi yang perlu ditingkatkan oleh pegawai pada kolom 2 yang perlu ditingkatkan.
5 5
Tulislah jenis pengembangan kompetensi yang dbutuhkan
6 6
Tulislah keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan kondisi pada kolom - kolom sebelumnya
 IS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN
ETENSI ORGANISASI

Formulir 2

n Pengembangan Kompetensi Organisasi

ri/Bidang Dinas Kesehatan Kota/
Kesehatan Kota Bandung
Tahun 2018

JUSTIFIKASI

(6)

…………………..,……………………………………..2018
Kepala Puskesmas…………………../
Kepala Bidang…………………………………

(……………………………………………………………)
an Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (Berdasarkan Hasil Analisis Data Rekapitulasi

N PENGISIAN FORMULIR 2

an Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (berdasarkan hasil analisis data Rekapitulasi

Uraian

(3)

duduki jabatan pada kolom 3

pat dalam unit organisasi

tingkatkan oleh pegawai pada kolom 2 yang perlu ditingkatkan.

mpetensi yang dbutuhkan

kan untuk menjelaskan kondisi pada kolom - kolom sebelumnya.
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMANSARI/UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1 : diisi oleh ASN/PNS

Nama : dr. Okky Tirta Harsono

NIP : 198410252011011003
Pangkat/Gol : IIIc/PNS
Jabatan Saat Ini : Plt Kapus
Unit Eselon IV :
Unit Eselon III :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamansari Kota Bandung

PROGRAM/KEGIATAN
KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG PERLU PENGEMBANGAN
NO URAIAN TUGAS HARUS DIMILIKI DIMILIKI SAAT INI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI YANG
DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian analisis kebutuhan pengembangan kompetensi ini disusun dengan sebenar - benarnya

Pimpinan Unit Kerja, Atasan Langsung Pegawai, Pegawai,

Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 1 : DIISI OLEH ASN/PNS

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah uraian tugas yang harus dikerjakan sesuai dengan jabatan saat ini
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berd
uraian tugas (koordinasi dengan bagian kepegawaian)
3 3
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai A
4 4
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan
5 5 kolom 3 dengan kolom 4
Berdasarkan kompetensi yang perlu dikembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan penge
6 6 kompetensi yang dibutuhkan pegawai ASN/PNS
Berdasarkan program/kegiatan pengembangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
program/kegiatan pengembangan kompetensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
7 7 sebagaimana yang ditulis pada kolom 5
ENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1

JUSTIFIKASI

(7)

Uraian
(3)
akan sesuai dengan jabatan saat ini
ft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berdasarkan
n kepegawaian)

ft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai ASN/PNS

ft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan antara

kembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan pengembangan

ASN/PNS
mbangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
petensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
5
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMANSARI/UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1 : diisi oleh ASN/PNS

Nama : Ratna Kusumah

NIP : 196306261983032007
Pangkat/Gol : IIId/PNS
Jabatan Saat Ini : Perawat penyelia
Unit Eselon IV :
Unit Eselon III :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamansari Kota Bandung

PROGRAM/KEGIATAN
KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG PERLU PENGEMBANGAN
NO URAIAN TUGAS HARUS DIMILIKI DIMILIKI SAAT INI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI YANG
DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian analisis kebutuhan pengembangan kompetensi ini disusun dengan sebenar - benarnya

Pimpinan Unit Kerja, Atasan Langsung Pegawai, Pegawai,

Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 1 : DIISI OLEH ASN/PNS

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah uraian tugas yang harus dikerjakan sesuai dengan jabatan saat ini
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berd
uraian tugas (koordinasi dengan bagian kepegawaian)
3 3
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai A
4 4
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan
5 5 kolom 3 dengan kolom 4
Berdasarkan kompetensi yang perlu dikembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan penge
6 6 kompetensi yang dibutuhkan pegawai ASN/PNS
Berdasarkan program/kegiatan pengembangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
program/kegiatan pengembangan kompetensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
7 7 sebagaimana yang ditulis pada kolom 5
ENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1

JUSTIFIKASI

(7)

Uraian
(3)
akan sesuai dengan jabatan saat ini
ft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berdasarkan
n kepegawaian)

ft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai ASN/PNS

ft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan antara

kembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan pengembangan

ASN/PNS
mbangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
petensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
5
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMANSARI/UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1 : diisi oleh ASN/PNS

Nama : Dadi
NIP : 196901011991011002
Pangkat/Gol : IIId/PNS
Jabatan Saat Ini : Plt KTU
Unit Eselon IV :
Unit Eselon III :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamansari Kota Bandung

PROGRAM/KEGIATAN
KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG PERLU PENGEMBANGAN
NO URAIAN TUGAS HARUS DIMILIKI DIMILIKI SAAT INI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI YANG
DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian analisis kebutuhan pengembangan kompetensi ini disusun dengan sebenar - benarnya

Pimpinan Unit Kerja, Atasan Langsung Pegawai, Pegawai,

Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 1 : DIISI OLEH ASN/PNS

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah uraian tugas yang harus dikerjakan sesuai dengan jabatan saat ini
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berd
uraian tugas (koordinasi dengan bagian kepegawaian)
3 3
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai A
4 4
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan
5 5 kolom 3 dengan kolom 4
Berdasarkan kompetensi yang perlu dikembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan penge
6 6 kompetensi yang dibutuhkan pegawai ASN/PNS
Berdasarkan program/kegiatan pengembangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
program/kegiatan pengembangan kompetensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
7 7 sebagaimana yang ditulis pada kolom 5
ENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1

JUSTIFIKASI

(7)

Uraian
(3)
akan sesuai dengan jabatan saat ini
ft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berdasarkan
n kepegawaian)

ft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai ASN/PNS

ft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan antara

kembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan pengembangan

ASN/PNS
mbangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
petensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
5
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMANSARI/UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1 : diisi oleh ASN/PNS

Nama : Aisa Salwa Mewar

NIP : 197706032000122004
Pangkat/Gol : IIId/PNS
Jabatan Saat Ini : Perawat Penyelia
Unit Eselon IV :
Unit Eselon III :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamansari Kota Bandung

PROGRAM/KEGIATAN
KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG PERLU PENGEMBANGAN
NO URAIAN TUGAS HARUS DIMILIKI DIMILIKI SAAT INI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI YANG
DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian analisis kebutuhan pengembangan kompetensi ini disusun dengan sebenar - benarnya

Pimpinan Unit Kerja, Atasan Langsung Pegawai, Pegawai,

Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 1 : DIISI OLEH ASN/PNS

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah uraian tugas yang harus dikerjakan sesuai dengan jabatan saat ini
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berd
uraian tugas (koordinasi dengan bagian kepegawaian)
3 3
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai A
4 4
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan
5 5 kolom 3 dengan kolom 4
Berdasarkan kompetensi yang perlu dikembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan penge
6 6 kompetensi yang dibutuhkan pegawai ASN/PNS
Berdasarkan program/kegiatan pengembangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
program/kegiatan pengembangan kompetensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
7 7 sebagaimana yang ditulis pada kolom 5
ENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1

JUSTIFIKASI

(7)

Uraian
(3)
akan sesuai dengan jabatan saat ini
ft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berdasarkan
n kepegawaian)

ft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai ASN/PNS

ft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan antara

kembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan pengembangan

ASN/PNS
mbangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
petensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
5
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMANSARI/UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1 : diisi oleh ASN/PNS

Nama : Teti Heryati, AMG

NIP : 196508121991032004
Pangkat/Gol : IIIc/PNS
Jabatan Saat Ini : Nutrisionis Penyelia
Unit Eselon IV :
Unit Eselon III :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamansari Kota Bandung

PROGRAM/KEGIATAN
KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG PERLU PENGEMBANGAN
NO URAIAN TUGAS HARUS DIMILIKI DIMILIKI SAAT INI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI YANG
DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian analisis kebutuhan pengembangan kompetensi ini disusun dengan sebenar - benarnya

Pimpinan Unit Kerja, Atasan Langsung Pegawai, Pegawai,

Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 1 : DIISI OLEH ASN/PNS

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah uraian tugas yang harus dikerjakan sesuai dengan jabatan saat ini
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berd
uraian tugas (koordinasi dengan bagian kepegawaian)
3 3
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai A
4 4
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan
5 5 kolom 3 dengan kolom 4
Berdasarkan kompetensi yang perlu dikembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan penge
6 6 kompetensi yang dibutuhkan pegawai ASN/PNS
Berdasarkan program/kegiatan pengembangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
program/kegiatan pengembangan kompetensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
7 7 sebagaimana yang ditulis pada kolom 5
ENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1

JUSTIFIKASI

(7)

Uraian
(3)
akan sesuai dengan jabatan saat ini
ft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berdasarkan
n kepegawaian)

ft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai ASN/PNS

ft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan antara

kembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan pengembangan

ASN/PNS
mbangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
petensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
5
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMANSARI/UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1 : diisi oleh ASN/PNS

Nama : Epi Yulpiani

NIP : 196412211987032007
Pangkat/Gol : IIIb/PNS
Jabatan Saat Ini : Pelaksana TU
Unit Eselon IV :
Unit Eselon III :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamansari Kota Bandung

PROGRAM/KEGIATAN
KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG PERLU PENGEMBANGAN
NO URAIAN TUGAS HARUS DIMILIKI DIMILIKI SAAT INI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI YANG
DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian analisis kebutuhan pengembangan kompetensi ini disusun dengan sebenar - benarnya

Pimpinan Unit Kerja, Atasan Langsung Pegawai, Pegawai,

Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 1 : DIISI OLEH ASN/PNS

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah uraian tugas yang harus dikerjakan sesuai dengan jabatan saat ini
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berd
uraian tugas (koordinasi dengan bagian kepegawaian)
3 3
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai A
4 4
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan
5 5 kolom 3 dengan kolom 4
Berdasarkan kompetensi yang perlu dikembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan penge
6 6 kompetensi yang dibutuhkan pegawai ASN/PNS
Berdasarkan program/kegiatan pengembangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
program/kegiatan pengembangan kompetensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
7 7 sebagaimana yang ditulis pada kolom 5
ENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1

JUSTIFIKASI

(7)

Uraian
(3)
akan sesuai dengan jabatan saat ini
ft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berdasarkan
n kepegawaian)

ft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai ASN/PNS

ft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan antara

kembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan pengembangan

ASN/PNS
mbangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
petensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
5
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMANSARI/UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1 : diisi oleh ASN/PNS

Nama : Rodiah Nuraeni, Am. Keb

NIP : 198403212006042008
Pangkat/Gol : IIIb/PNS
Jabatan Saat Ini : Bidan Pelaksana
Unit Eselon IV :
Unit Eselon III :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamansari Kota Bandung

PROGRAM/KEGIATAN
KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG PERLU PENGEMBANGAN
NO URAIAN TUGAS HARUS DIMILIKI DIMILIKI SAAT INI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI YANG
DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian analisis kebutuhan pengembangan kompetensi ini disusun dengan sebenar - benarnya

Pimpinan Unit Kerja, Atasan Langsung Pegawai, Pegawai,

Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 1 : DIISI OLEH ASN/PNS

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah uraian tugas yang harus dikerjakan sesuai dengan jabatan saat ini
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berd
uraian tugas (koordinasi dengan bagian kepegawaian)
3 3
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai A
4 4
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan
5 5 kolom 3 dengan kolom 4
Berdasarkan kompetensi yang perlu dikembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan penge
6 6 kompetensi yang dibutuhkan pegawai ASN/PNS
Berdasarkan program/kegiatan pengembangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
program/kegiatan pengembangan kompetensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
7 7 sebagaimana yang ditulis pada kolom 5
ENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1

JUSTIFIKASI

(7)

Uraian
(3)
akan sesuai dengan jabatan saat ini
ft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berdasarkan
n kepegawaian)

ft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai ASN/PNS

ft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan antara

kembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan pengembangan

ASN/PNS
mbangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
petensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
5
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMANSARI/UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1 : diisi oleh ASN/PNS

Nama : Maya Novitasary, Am. Keb

NIP : 198803042011012003
Pangkat/Gol : IIIa/PNS
Jabatan Saat Ini : Bidan Pelaksana
Unit Eselon IV :
Unit Eselon III :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamansari Kota Bandung

PROGRAM/KEGIATAN
KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG PERLU PENGEMBANGAN
NO URAIAN TUGAS HARUS DIMILIKI DIMILIKI SAAT INI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI YANG
DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian analisis kebutuhan pengembangan kompetensi ini disusun dengan sebenar - benarnya

Pimpinan Unit Kerja, Atasan Langsung Pegawai, Pegawai,

Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 1 : DIISI OLEH ASN/PNS

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah uraian tugas yang harus dikerjakan sesuai dengan jabatan saat ini
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berd
uraian tugas (koordinasi dengan bagian kepegawaian)
3 3
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai A
4 4
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan
5 5 kolom 3 dengan kolom 4
Berdasarkan kompetensi yang perlu dikembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan penge
6 6 kompetensi yang dibutuhkan pegawai ASN/PNS
Berdasarkan program/kegiatan pengembangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
program/kegiatan pengembangan kompetensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
7 7 sebagaimana yang ditulis pada kolom 5
ENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1

JUSTIFIKASI

(7)

Uraian
(3)
akan sesuai dengan jabatan saat ini
ft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berdasarkan
n kepegawaian)

ft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai ASN/PNS

ft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan antara

kembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan pengembangan

ASN/PNS
mbangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
petensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
5
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMANSARI/UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1 : diisi oleh ASN/PNS

Nama : Ai maryani, AMK

NIP : 197903012010012005
Pangkat/Gol : IIIa/PNS
Jabatan Saat Ini : Perawat Pelaksana
Unit Eselon IV :
Unit Eselon III :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamansari Kota Bandung

PROGRAM/KEGIATAN
KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG PERLU PENGEMBANGAN
NO URAIAN TUGAS HARUS DIMILIKI DIMILIKI SAAT INI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI YANG
DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian analisis kebutuhan pengembangan kompetensi ini disusun dengan sebenar - benarnya

Pimpinan Unit Kerja, Atasan Langsung Pegawai, Pegawai,

Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 1 : DIISI OLEH ASN/PNS

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah uraian tugas yang harus dikerjakan sesuai dengan jabatan saat ini
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berd
uraian tugas (koordinasi dengan bagian kepegawaian)
3 3
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai A
4 4
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan
5 5 kolom 3 dengan kolom 4
Berdasarkan kompetensi yang perlu dikembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan penge
6 6 kompetensi yang dibutuhkan pegawai ASN/PNS
Berdasarkan program/kegiatan pengembangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
program/kegiatan pengembangan kompetensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
7 7 sebagaimana yang ditulis pada kolom 5
ENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1

JUSTIFIKASI

(7)

Uraian
(3)
akan sesuai dengan jabatan saat ini
ft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berdasarkan
n kepegawaian)

ft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai ASN/PNS

ft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan antara

kembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan pengembangan

ASN/PNS
mbangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
petensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
5
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMANSARI/UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1 : diisi oleh ASN/PNS

Nama : Yulia Rachmi P, AMK

NIP : 198507062009022001
Pangkat/Gol : IId/PNS
Jabatan Saat Ini : Perawat Pelaksana
Unit Eselon IV :
Unit Eselon III :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamansari Kota Bandung

PROGRAM/KEGIATAN
KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG PERLU PENGEMBANGAN
NO URAIAN TUGAS HARUS DIMILIKI DIMILIKI SAAT INI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI YANG
DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian analisis kebutuhan pengembangan kompetensi ini disusun dengan sebenar - benarnya

Pimpinan Unit Kerja, Atasan Langsung Pegawai, Pegawai,

Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 1 : DIISI OLEH ASN/PNS

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah uraian tugas yang harus dikerjakan sesuai dengan jabatan saat ini
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berd
uraian tugas (koordinasi dengan bagian kepegawaian)
3 3
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai A
4 4
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan
5 5 kolom 3 dengan kolom 4
Berdasarkan kompetensi yang perlu dikembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan penge
6 6 kompetensi yang dibutuhkan pegawai ASN/PNS
Berdasarkan program/kegiatan pengembangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
program/kegiatan pengembangan kompetensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
7 7 sebagaimana yang ditulis pada kolom 5
ENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1

JUSTIFIKASI

(7)

Uraian
(3)
akan sesuai dengan jabatan saat ini
ft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berdasarkan
n kepegawaian)

ft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai ASN/PNS

ft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan antara

kembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan pengembangan

ASN/PNS
mbangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
petensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
5
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMANSARI/UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1 : diisi oleh ASN/PNS

Nama : Muktirasa, AMKL

NIP : 197601312010011002
Pangkat/Gol : IId/PNS
Jabatan Saat Ini : Sanitarian Pelaksana
Unit Eselon IV :
Unit Eselon III :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamansari Kota Bandung

PROGRAM/KEGIATAN
KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG PERLU PENGEMBANGAN
NO URAIAN TUGAS HARUS DIMILIKI DIMILIKI SAAT INI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI YANG
DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian analisis kebutuhan pengembangan kompetensi ini disusun dengan sebenar - benarnya

Pimpinan Unit Kerja, Atasan Langsung Pegawai, Pegawai,

Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 1 : DIISI OLEH ASN/PNS

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah uraian tugas yang harus dikerjakan sesuai dengan jabatan saat ini
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berd
uraian tugas (koordinasi dengan bagian kepegawaian)
3 3
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai A
4 4
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan
5 5 kolom 3 dengan kolom 4
Berdasarkan kompetensi yang perlu dikembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan penge
6 6 kompetensi yang dibutuhkan pegawai ASN/PNS
Berdasarkan program/kegiatan pengembangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
program/kegiatan pengembangan kompetensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
7 7 sebagaimana yang ditulis pada kolom 5
ENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1

JUSTIFIKASI

(7)

Uraian
(3)
akan sesuai dengan jabatan saat ini
ft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berdasarkan
n kepegawaian)

ft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai ASN/PNS

ft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan antara

kembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan pengembangan

ASN/PNS
mbangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
petensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
5
 PENYUSUNAN ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMANSARI/UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1 : diisi oleh ASN/PNS

Nama : Romualdus Nasuri

NIP : 196705211991031007
Pangkat/Gol : IIc/PNS
Jabatan Saat Ini : Pelaksana TU
Unit Eselon IV :
Unit Eselon III :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamansari Kota Bandung

PROGRAM/KEGIATAN
KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG KOMPETENSI YANG PERLU PENGEMBANGAN
NO URAIAN TUGAS HARUS DIMILIKI DIMILIKI SAAT INI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI YANG
DIBUTUHKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian analisis kebutuhan pengembangan kompetensi ini disusun dengan sebenar - benarnya

Pimpinan Unit Kerja, Atasan Langsung Pegawai, Pegawai,

Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.

KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR 1 : DIISI OLEH ASN/PNS

No No Kode Uraian
Urut
(1) (2) (3)
1 1 Nomor
2 2 Tulislah uraian tugas yang harus dikerjakan sesuai dengan jabatan saat ini
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berd
uraian tugas (koordinasi dengan bagian kepegawaian)
3 3
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai A
4 4
Tulislah jenis kompetensi (hard dan soft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan
5 5 kolom 3 dengan kolom 4
Berdasarkan kompetensi yang perlu dikembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan penge
6 6 kompetensi yang dibutuhkan pegawai ASN/PNS
Berdasarkan program/kegiatan pengembangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
program/kegiatan pengembangan kompetensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
7 7 sebagaimana yang ditulis pada kolom 5
ENGEMBANGAN KOMPETENSI PEGAWAI ASN/PNS
UPTD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Formulir 1

JUSTIFIKASI

(7)

Uraian
(3)
akan sesuai dengan jabatan saat ini
ft competency) yang harus dimiliki pegawai ASN/PNS saat ini berdasarkan
n kepegawaian)

ft competency) yang harus dimiliki oleh masing - masing pegawai ASN/PNS

ft competency) yang perlu dkembangkan berdasarkan kesenjangan antara

kembangkan pada kolom 5, tulislah jenis program/kegiatan pengembangan

ASN/PNS
mbangan kompetensi pada kolom 6, tulislah justifikasi alasan
petensi tersebut yang dipilih untuk mengembangkan kompetensi
5