Nasoalveolar molding: Sebuah ulasan

S.M. Laxmikanth, Trupti Karagi, Anjana Shetty, Sushruth Shetty

Abstrak

Celah bibir dan palatal (CLP) adalah kelainan kongenital yang paling umum terjadi pada
rongga mulut yang memiliki masalah sosial ekonomi yang serius. Hal Ini bervariasi dalam
bentuk dan tingkat keparahannya. Pada pasien-pasien yang kekurangan struktur jaringan
lunak dan keras ini memberikan tugas utama untuk menghasilkan hasil fungsional dan
kosmetik. Baru-baru ini, nasoalveolar molding (NAM) telah mendapat perhatian lebih karena
telah memperbaiki penampilan dan fungsi wajah. Tujuan NAM presurgical melibatkan
koreksi segmen bibir, kartilago alar lateral yang lebih rendah, dan segmen celah alveolar.
Hasil NAM menjanjikan CLP, oleh karena itu dianjurkan untuk segera digunakan setelah
kelahiran dan dilanjutkan sampai operasi perbaikan spesifik berikutnya dilakukan.

Kata kunci: Celah Bibir dan celah palatal, alat nasoalveolar molding, nasoalveolar molding,
deformitas hidung, presurgical ortopedi bayi

Pendahuluan

Celah bibir, alveolus dan palatal (CLAP) adalah kelainan bawaan yang paling umum
terjadi pada kepala dan leher. India menjadi negara terpadat kedua di dunia dengan populasi
1,21 miliar, diperkirakan bahwa dari 24,5 juta kelahiran per tahun - prevalensi kelahiran yang
mengalami clefts adalah antara 27.000 dan 33.000 clefts. Kejadian CLP di India adalah 1 dari
781 kelahiran.

Unilateral cleft sembilan kali lebih sering terjadi dibanding bilateral cleft, dan terjadi dua
kali lebih sering di sebelah kiri daripada kanan. Rasio kiri: kanan: celah bilateral adalah 6: 3:
1. Laki-laki lebih mendominasi kejadian CL ± P (L: P - 2: 1) sedangkan perempuan lebih
sering terkena CP terisolasi.

Penatalaksanaan pasien celah bibir harus didekati sebagai tim multidisiplin. Hal Ini telah
berkembang secara dramatis dalam beberapa tahun terakhir karena teknik bedah, waktu, dan
integrasi metode yang canggih seperti orthopedics presurgical. Tujuan pengobatan dasar
adalah mengembalikan anatomi normal. Dalam dekade terakhir, telah diketahui bahwa
perbaikan kelainan nasal dengan pemanjangan lapisan mukosa nasal, dan pencapaian

1
pemanjangan kolumela secara nonsurgical dapat disatukan dengan proses pembentukan
alveolar pada para pasien ini.

Presurgical nasoalveolar molding (PNAM) adalah metode non-bedah untuk membentuk

kembali gingiva, bibir dan nostril sebelum operasi CLP, sehingga mengurangi keparahan
celah. Sebelum diperkenalkannya konsep NAM, perbaikan celah besar melibatkan beberapa
operasi antara kelahiran dan usia 18 tahun, yang membuat anak berisiko mengalami masalah
gangguan emosional dan perubahan sosial. Dengan munculnya beberapa prosedur operasi
PNAM yang dilewati, dan hasil yang lebih baik dapat diperoleh, hanya dengan satu atau dua
kali operasi.

Sejarah

Pada 317 M, jenderal China Wei Yang-Chi mengoreksi CL-nya dengan memotong dan
menjahit ujung-ujungnya. Banyak metode telah diterima selama berabad-abad untuk
memperoleh lokasi segmen celah alveolar [Tabel 1].

Tabel 1: Rincian sejarah

1556 Pierre Franco memberikan penjelasan rinci pertama tentang beberapa indikasi, teknik bedah, dan
perawatan pasca operasi CL
1575 Amboise Pare memelopori teknik yang menyandang namanya melibatkan perbaikan bibir dengan pin
celah bibir
1689 Hoffmann mendemonstrasikan penggunaan pengikat wajah untuk mempersempit,membersihkan dan
mencegah dehiscence pascaoperasi
1790 Desault menggunakan teknik yang sama untuk menarik kembali maxilla sebelum persiapan bedah pada
para pasien dengan perbaikan celah bilateral
1844 Hullihen menekankan pentingnya persiapan presurgical celah menggunakan pita perekat yang mengikat
1927 Brophy menunjukkan lewatnya sebuah kawat perak melalui kedua ujung celah alveolus, dan kemudian
semakin memperketat kawat untuk mendekati ujung-ujung alveolus sebelum memperbaiki bibir
1946 Pritchard mengamati bahwa tingkat penyembuhan tulang berbanding terbalik dengan proporsi pada
ukuran celah
1950 McNeil menggunakan serangkaian lempeng secara aktif untuk membentuk segmen alveolar ke posisi
yang diinginkan
1952 Tennison mengembangkan teknik dalam melestarikan posisi yang akurat dari busur Cupid
1958 Burston, selanjutnya mengembangkan teknik McNeil dan membuatnya populer
1960 Millard Kemajuan teknik pergantian rotasi millard membawa busur Cupid dan philtrum menjadi posisi
simetris
1975 Georgiade dan Latham memperkenalkan penerapan pin-still active secara bersamaan untuk menarik
kembali premaxilla dan memperluas Segmen posterior
1987 Hotz menggambarkan penggunaan plate ortopedi pasif secara perlahan mensejajarkan segmen celah
1993 Grayson dkk. Menggambarkan teknik baru untuk cetakan pra-pembedahan alveolus, bibir dan hidung
pada bayi yang lahir dengan CLP
CLP: Cleft lip and palate, CL: Cleft lip

Prinsip NAM

2
 PNAM bekerja berdasarkan prinsip "Negatif sculpturing" dan "Pasif molding" pada
alveolus dan jaringan lunak yang berdekatan. Pada Pasif molding, molding plat terbuat dari
akrilik yang digunakan secara perlahan untuk mengarahkan pertumbuhan alveolus agar
mendapatkan hasil yang diinginkan nantinya.

Sedangkan pada modifikasi negatif sculpturing dibuat pada permukaan internal alat cetak
dengan penambahan atau pengurangan material pada area tertentu untuk mendapatkan bentuk
alveolus dan hidung yang diinginkan.

Tujuan

 Tujuan utama PNAM adalah mengurangi tingkat keparahan deformitas celah primer dan
mensimetriskan tulang kartilago hidung yang mengalami distorsi.
 Pemanjangan pada columella secara nonsurgical
 Memperkirakan segmen bibir untuk mengurangi tekanan pada jaringan setelah perbaikan
bibir dan mengurangi terbentuknya jaringan parut.
 Untuk menghasilkan pembentukan tulang tambahan yang baik dengan mengurangi ukuran
celah dan memperbaiki proyeksi nasal tip, mengurangi lebar dasar nasal alar dan nasal tip.
 Mengurangi kebutuhan bone grafts alveolar sekunder.
 Pada bayi dengan CLAP bilateral, tujuannya terdiri dari pemanjangan kolumella secara
nonsurgical, menarik premaxilla secara perlahan untuk mencapai kontinuitas dengan
segmen celah alveolar posterior dan memusatkan premaxilla sepanjang bidang mid-
sagittal. Tujuan utama dari nasal molding adalah untuk memindahkan puncak alar ke
anterior ke arah sagital untuk menambah panjang kolumella.

Langkah untuk terapi NAM

Evaluasi bayi untuk PNAM dimulai segera setelah kelahiran. Selama minggu pertama
atau awal minggu kedua setelah kelahiran dilakukan prosedur klinis dan pembuatan plat
PNAM harus dimulai. Cetakan jaringan lebih mudah karena peningkatan kadar asam
hialuronat dan sirkulasi estrogen maternal pada neonatus. PNAM idealnya harus diselesaikan
sebelum usia 6 bulan.

Teknik pencetakan

Cetakan awal dibuat dengan bahan silikon tipe heavy-body . Cetakan ini harus segera
diambil setelah kelahiran karena tulang kartilagonya masih elastis dan mudah dibentuk.

3
Kehadiran ahli bedah penting selama prosedur untuk membantu jika terjadi gangguan jalan
napas. Grayson dan Maull memegang bayi dengan posisi terbalik untuk menjaga agar lidah
tetap maju yang memungkinkan cairan tetap mengalir dalam rongga mulut dan alat cetakan
ditempatkan. Alat cetakan harus ditempatkan sampai bahan cetak mulai dikeluarkan dari arah
posterior. Yang dkk. Mengambil cetakan menggunakan sendok cetak anak-anak sediaan
dengan posisi bayi tegak, dipegang oleh salah satu orangtuanya. Utility wax digunakan untuk
menghindari tepi tajam pada alat cetak dan untuk menambah adaptasi pada mulut bayi.
Prashanth dkk. Mishra dkk. memeperoleh cetakan saat bayi terbangun dalam posisi tiarap di
dental chair. Anak itu dipegang di pangkuan orangtuanya tanpa anestesi di klinik rawat jalan.
Dubey dkk. Cetakan celah pada rahang atas menggunakan ice cream stick dan impression
coumpound.

Bahan cetak dibiarkan sampai setting, kemudian alat dikeluarkan dari mulut bayi
[Gambar 1]. Mulut diperiksa untuk melihat sisa bahan cetakan. Hasil cetakan kemudian dicor
menggunakan bahan dental stone. [Gambar 2]. Plat kemudian dibuat pada model hasil coran.
Menggunakan alat cetak khusus, dan bahan cetak putty consistency polyvinyl elastomeric
cetakan akhir dibuat, dengan teknik yang sama seperti cetakan awal.

Fabrikasi alat

Undercut pada hasil coran diblok out dengan utility wax. Media pemisah digunakan. Plat
NAM yang dijelaskan oleh Grayson dan Maull terbuat dari clear self - cure akrilik. Plat ini
dilapisi dengan selapis tipis bahan denture soft. Lengan retensi diletakkan sekitar 40 derajat
untuk mendapatkan aktivasi yang sesuai dan untuk mencegah pergeseran plat NAM dari
palatum. Posisi vertikal lengan retensi harus berada di pertemuan bibir atas dan bawah
sedangkan tombol retensi dengan bantuan pita elastis dan pita ekstra oral menjaga plat
cetakan dalam rongga mulut. Alat NAM jenis ini merupakan yang paling banyak digunakan
[Gambar 3]. Berbagai bahan telah diganti dengan resin polimerisasi pabrikan oleh berbagai
peneliti. Bahan-bahan ini adalah bahan polimerisassi heat-cure (Sharma et al, Soltan-Karimi
et al), bahan polimerisasi light-cure (Yang et al) dan 2 mm termoplastik base plate
(Upadhyay et al).

Insersi alat

Molding plat diperiksa untuk memperbaiki bagian yang kasar dan kemudian diinsersikan
ke dalam rongga mulut. Alat diperiksa untuk kecocokan dan retensi yang tepat. Retensi

4
utama alat ini adalah melalui pita perekat wajah ekstra oral bilateral yang direkatkan ke pipi
[Gambar 4 dan 5] dan perpanjangan akrilik dari plat oral diposisikan di antara bibir di bawah
celah dan pada salah satu bagian elastis ortodontik dilekatkan.

Elastis yang digunakan harus memiliki diameter 0,25 inci, dan harus diregangkan sekitar
dua kali diameter dari gaya aktivasi sekitar 2 oz. Bergantung pada tujuan klinis dan kuantitas
toleransi gaya pada mukosa yang digunakan dapat bervariasi.

Satu lengan retensi yang digunakan dalam kasus dengan celah unilateral saja, diposisikan
pada batas labial plat. Hal ini tergantung pada tarikan, segmen CL bersama pusat philtrum
dan columella. Perkiraan segmen bibir tanpa obstruksi bibir bawah terlihat saat posisi vertikal
pada lengan retensi berada di penghubung bibir bagian atas dan bawah. Setelah insersi awal,
bayi diobservasi selama beberapa menit untuk memeriksa kestabilan alat pada palatum. Botol
feeding dilakukan untuk memastikan bayi dapat menyusui dengan tepat tanpa tersedak.
Beberapa penulis menyarankan sebuah perekat cair seperti Mastisol painted with a cotton-
tipped yang diaplikasikan secara horizontal pada pipi tempat Strips Steri akan ditempatkan.

Plat digunakan seharian penuh dan orang tua diinstruksikan hanya mengeluarkannya
untuk pembersihan sehari-hari. Hari-hari awal orang tua mungkin mengalami kesulitan atau
perlu waktu untuk menyesuaikan diri memberikan makan bayi dengan penggunaan alat
NAM.

Mempertahankan aposisi segmen bibir yang ketat dengan thape tersebut menghasilkan
manfaat ortopedi dari adhesi bibir secara tradisional tanpa menimbulkan bekas luka. Hal ini
juga berfungsi untuk memperbaiki posisi daerah dasar hidung dengan membawa kolumella
ke arah bidang mid-sagittal dan dengan meneruskan keteraturan nostril. Adhesi bibir sendiri
menghasilkan keuntungan ortopedi yang tidak terkontrol; Sedangkan adhesi pita pada bibir
dikombinasikan dengan molding plat untuk menghasilkan gerakan terkontrol pada segmen
alveolar.

Penyesuaian alat

Alat dibiarkan selama 24 jam di mulut dan orang tua diinstruksikan untuk melepaskannya
hanya pada saat akan dibersihkan. Setelah 24 jam pasien dipanggil untuk mengevaluasi dan
memperbaiki daerah yang menyebabkan sakit atau masalah lainnya pada alat, jika ada.
Kunjungan dijadwalkan setiap minggu untuk memodifikasi plat cetak dengan selektif
trimming dan penambahan akrilik untuk mengarahkan fragmen alveolar ke lokasi yang

5
diinginkan. Saat celah alveolar mulai tertutup, segmen bibir menyatu, lebar dasar hidung
berkurang, dan alar rim mulai lentur. Penambahan nasal stent harus ditunda sampai
kelenturan alar rim tercapai karena dapat mengakibatkan lingkar hidung yang membesar.
Elastis harus diubah pada basis reguler yang menjamin efisiensi alat dengan mempertahankan
tekanan.

6
Nasal stent

Penggabungan nasal stent dianjurkan bila lebar celah alveolar menurun sampai 5mm. Alat
ini terbuat dari kawat bulat berukuran 0,036 dan menyerupai bentuk ginjal [Gambar 6]. Hal
ini ditambahkan pada vestibular shild pada alat. Tip pada nasal stent diarahkan ke arah
dinding medial nostril yang mengalami kelainan. Kawat diarahkan masuk ke lubang hidung,
lalu dilengkungkan kembali untuk membuat lingkaran kecil untuk membantu menahan
bagian intranasal. Lobus atas dimasukkan ke hidung dan diangkat secara perlahan sampai
diperoleh jaringan sekitar terlihat normal. Lobus bawah mengangkat apeks nostril dan
membentuk bagian atas columella. Alar rim, yang diregangkan saat lahir akan menunjukkan
sedikit kelemahan, dan dengan nasal stent, dapat meningkat menjadi bentuk yang
proporsional dan konveks.

Penutupan bedah mayor pada bibir dan hidung dilakukan antara usia 3 dan 5 bulan.

Apabila segmen alveolar telah dalam perkiraan, gingivo-periosteoplasty (GPP) mudah

dilakukan, sehingga dapat menghindari pemotongan yang luas dan tidak mempengaruhi
pertumbuhan mid-face.

Peralatan aktif dan pasif

Peralatan dikelompokkan menjadi aktif atau pasif atau semi pasif tergantung pada
kekuatan yang dibutuhkan.

Peralatan aktif dipasang secara intra-oral dan menerapkan tarikan melalui alat mekanis
seperti rantai elastis, sekrup, dan plate. Peralatan pasif menjaga jarak antara 2 segmen

7
maxillary sementara gaya eksternal diterapkan terutama untuk mereposisi segmen posterior.
Eksternal taping pada bibir, head cap with elastis traps menyilang ke prolabium, atau gaya
eksternal diaplikasikan pada surgical lip adhesi menggunakan gaya eksternal. Piranti
maxillary aktif menggunakan gaya terkontrol untuk memindahkan segmen celah alveolar
dengan cara yang telah ditentukan, namun piranti pasif hanya bertindak sebagai engsel
dengan gaya yang dihasilkan dari penutupan surgical lip, shape dan membentuk segmen
alveolar sesuai yang diharapkan.

Modifikasi

Alat ini merupakan modifikasi dari alat ortopedi maksilaris yang mengaktifkan otot yang
digunakan oleh Suri dan Tompson dalam terapi NAM, Retnakumari et al. menjelaskan bahwa
alat cetak alveolar molding dengan sekrup ekspansi, Alat dynamic presurgical nasal
remodeling intraoral yang dirancang oleh Bennun dan Figueroa, alat extraoral nasal molding
oleh Doruk dan Kiliç dan alat self-retentive dengan kawat ortodontik yang digunakan oleh
Singh et al. Dan Ijaz pada presurgical imfant orthopedics.

Komplikasi

Komplikasi yang berhubungan dengan NAM.

• Iritasi mukosa oral.

• Jika aplikasi gaya lebih pada lobus atas nasal stent, hal itu dapat menyebabkan inflamasi
pada lapisan intranasal pada nasal tip.

• Jika lobus bawah tidak diposisikan dengan benar, notching dapat terjadi di sepanjang
lingkar alar.

• Jika band terlalu ketat, daerah di bawah band pada prolabium horisontal bisa mengalami
ulserasi.

• Kehilangan waktu perawatan yang berharga jika orang tua kurang kooperatif.

• Risiko mengeluarkan molding plat yang dapat menghalangi jalan napas.

• Kemungkinan batas posterior plat NAM jatuh ke lidah jika lengan ditempel terlalu
horizontal atau dengan aktivasi yang kurang adekuat.

8
• Tekanan dari molding plat dapat menyebabkan timbulnya prematur pada permukaan labial
gigi desidui insisivus sentral maxillary.

Manfaat

Manfaat NAM adalah memungkinkan ahli bedah mencapai hasil yang lebih baik dengan
pembentukan jaringan parut yang lebih rendah. hal Ini mengurangi celah pada sisi lengkung
alar, meningkatkan panjang columella, membuat prolabium lebih terlihat. Studi menunjukkan
bahwa bentuk hidung stabil dengan bentuk bibir dan hidung yang lebih baik. NAM
mengurangi jumlah perbaikan pada saat bedah pada oronasal, jaringan parut yang berlebihan,
deformitas labial dan nasal. Gigi dewasa erupsi dalam posisi yang baik dengan dukungan
periodontal yang cukup.

Studi menunjukkan bahwa pasien yang dirawat dengan NAM dan GPP tidak memerlukan
bone graft sekunder. NAM telah terbukti hemat biaya untuk keluarga karena jumlah operasi
yang sedikit dan merupakan kesempatan bagi orang tua untuk ikut serta dalam habilitasi anak
mereka.

Kesimpulan

Teknik NAM telah ditunjukkan secara signifikan untuk memperbaiki hasil bedah pasien
CLP dibandingkan dengan teknik ortopedi presurgical lainnya. NAM telah terbukti sebagai
terapi sementara yang sederhana namun efektif untuk mengurangi deformitas celah jaringan
keras dan lunak sebelum operasi. Namun, sangat penting diketahui bahwa anggota tim cleft
harus memberi orang tua dan pengasuh pelatihan yang memadai, pendidikan, dukungan aktif,
dan dorongan selama pengobatan NAM. Kurangnya kepatuhan dan komitmen orang tua atau
pengasuh menghasilkan hasil klinis yang kurang ideal. Hal ini dilaporkan dalam literatur
bahwa presurgical molding yang digunakan untuk mengurangi deformitas celah tidak
menghambat pertumbuhan mid-face. Meskipun kurangnya bukti yang memadai, NAM
tampaknya merupakan teknik yang menjanjikan yang perlu dipelajari lebih lanjut.