LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M
Usia : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SLTA
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Alamat : Lipat kain utara
Tanggal masuk : 20 Agustus 2015

ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis dari : Ny. L (Ibu kandung pasien)

Keluhan Utama

Lemah pada kedua tungkai sejak ± 7 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

± 7 bulan yang lalu, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Saat itu pasien
dibonceng menggunakan sepeda motor dan menabrak sebuah mobil. Pasien terjatuh
dalam posisi terduduk di aspal dan kedua kaki tertimpa sepeda motor. Pasien sempat
tidak sadarkan diri selama ±15 menit. Riwayat muntah menyemprot, kejang, nyeri
kepala disangkal. Saat sadar pasien merasakan kedua tungkai lemah, tidak lagi dapat
digerakkan, dan tidak berasa jika dipegang. Kedua tungkai juga dirasakan nyeri jika
disentuh. Pasien kemudian dibawa ke klinik dokter dan dipulangkan karena dikatakan
hanya mengalami syok pasca kecelakaan.

Oleh keluarga, pasien kemudian dibawa ke tukang urut dan berobat pada
bidan. Selama perawatan di rumah, kondisi kedua tungkai pasien tidak membaik.
Selain itu pasien juga tidak dapat menahan buang air kecil ataupun buang air
besarnya. Sejak ± 3 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan adanya luka pada pinggang
belakang pasien. Luka ini kemudian semakin membesar dan dalam.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti ini sebelumnya.
 Riwayat batuk lama disangkal
 Riwayat konsumsi obat selama 6 bulan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada yang berhubungan dengan keluhan pasien saat ini

RESUME ANAMNESIS
Wanita, 16 tahun datang dengan kedua tungkai mengalami kelemahan, nyeri
dan tidak berasa jika disentuh sejak 7 bulan SMRS. Buang air kecil dan
buang air besar tidak dapat ditahan. Riwayat trauma (+)
III. PEMERIKSAAN

A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah : kanan: 110/70 mmHg, kiri : 110/70 mmHg

Denyut nadi : kanan: 79x/mnt, teratur kiri : 79x/mnt, teratur

Jantung : HR : 79x/ mnt, irama : sinus, bising (-)

Paru : Respirasi : 18x /mnt tipe : Abdominotorakal

Suhu : 36,7oC

B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : Composmentis GCS 15 : E4 M6 V5
2) FUNGSI LUHUR : Normal
3) KAKU KUDUK : Tidak ada
4) SARAF KRANIAL :
1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau DBN DBN Dalam batas normal
2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan
Lapang pandang DBN DBN Dalam batas normal
Pengenalan warna

3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis (-) (-) Normal
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
Ukuran 3 mm 3 mm Normal
Gerak bola mata Normal Normal
Refleks pupil
Langsung (+) (+) Normal
Tidak langsung (+) (+) Normal

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata DBN DBN Dalam batas normal

5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik DBN DBN Dalam batas normal
Sensibilitas DBN DBN Dalam batas normal
Refleks kornea (+) (+) Dalam batas normal

6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata DBN DBN Dalam batas normal
Strabismus (-) (-) Dalam batas normal
Deviasi (-) (-) Dalam batas normal

7. N. VII (Facialis)
 Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-) Dalam batas normal
Motorik:
- sudut mulut DBN DBN Dalam batas normal
- menutup mata (+) (+)
- mengerutkan dahi DBN DBN
- mengangkat alis DBN DBN
- lipatan nasolabial (+) (+)

Daya perasa DBN DBN Dalam Batas Normal

Tanda chvostek (-) (-) Dalam Batas Normal

8. N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran DBN DBN Dalam Batas Normal

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings
Daya perasa DBN DBN Dalam Batas Normal
Refleks muntah

10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings DBN DBN Dalam Batas Normal
Dysfonia (-) (-) Dalam Batas Normal

11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
i.Menengok DBN DBN Dalam Batas Normal
ii.Mengangkat bahu
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri Keterangan
 Motorik Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tremor (-) (-) Normal
Disartri (-) (-) Normal

IV. SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal 5 5 Normal
Proksimal 5 5
Tonus Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-) Normal

Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal 2 3 Kesan: paraparese inferior
Proksimal 0 0 LMN
Tonus Flasid Flasid
Trofi Atrofi Atrofi
Ger.involunter (-) (-)
Badan
Trofi (-) (-) Normal
Ger. Involunter (-) (-) Normal
Ref.dinding perut (+) (+) Normal

V. SISTEM SENSORIK
Sensasi Kanan Kiri Keterangan
Raba (-) (-) Terdapat kelainan setinggi L1
Nyeri (-) (-) (Hipestesi setinggi L1)
Suhu (-) (-)
Propioseptif (-) (-)

VI. REFLEKS
Refleks Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
 Biseps (+) (+) Refleks fisiologis (-) pada kedua
Triseps (+) (+) ekstremitas inferior
KPR (-) (-)
APR (-) (-)
Patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Hoffman Tromer (-) (-) Refleks patologis (-)

Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

Pemeriksaan Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung Normal Normal Normal

Test tumit lutut Sukar dinilai Sukar dinilai Tidak dapat dinilai

Gait
Tandem
Romberg

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : Inkontinensia
Defekasi : Inkontinensia

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque : tidak terbatas
b. Kernig : tidak terbatas
c. Patrick : (-)/(-)
d. Kontrapatrick : (-)/(-)
e. Valsava test : (-)
f. Brudzinski : (-)/(-)
 X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4 M6 V5
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 79 x/mnt,teratur
Pernafasan : 18 kali permenit
Fungsi luhur : Baik
Rangsang meningeal : (-)
Saraf kranial : Dalam Batas Normal
Motorik : Kesan paraparese inferior
Sensorik : Hipestesi setinggi L1
Kordinasi : Sukar dinilai
Otonom : Inkontinensia uri, inkontinensia alvi
Refleks Fisiologis : Arefleks
Patologis : (-)

D. DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSA KLINIS : Mielopati lumbal
DIAGNOSA TOPIK : Medula spinalis lumbal 1
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Trauma medulla spinalis
DIAGNOSA BANDING : Fraktur vertebrae

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan laboratorium darah rutin: Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
 Rontgen thorax PA

 Rontgen vertebrae lumbosakral AP-lateral

F. PENATALAKSANAAN
a. Umum
- Kontrol Vital sign dan neurologis
- Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien
 - IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
b. Khusus
- Mecobalamin 500 mg 3x1
- Fisioterapi
- Rujuk ke bagian saraf