SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sragen Tengah Kecamatan Sragen ,
Kabupaten Sragen, Menerangkan bahwa :

1. Nama : Sri Sumarningsih

NIK : 331409430570005
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen, 03-05-1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :Teguh Jajar RT.08 RW.02, Plumbungan,
Karangmalang, Sragen

2. Nama : Susilowati
NIK : 3314104808730001
Tempat/Tanggal Lahir : Wonosari, 08-08-1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumengko RT.01 RW.12, Sragen Tengah, Sragen

Adalah benar-benar ahliwaris (Anak) dari Almarhumah Ibu. SARTINAH, selanjutnya

menunjuk ahli waris

1. Nama : Susilowati
NIK : 3314104808730001
Tempat/Tanggal Lahir : Wonosari, 08-08-1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumengko RT.01 RW.12, Sragen Tengah, Sragen
Untuk mengurus segala keperluan yang menyangkut kepesertaan almarhumah
Ibu SARTINAH janda dari Bapak SUTINO pensiunan dari PG Mojo Sragen.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagimana

mestinya.

Sragen, 05 November 2019

Hormat Kami :
1. SRI SUMARNINGSIH

2. SUSILOWATI

Mengetahui Mengetahui
Camat Sragen Kepala Desa Sragen Tengah