JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS

(ARTRITIS REUMATOID JUVENIL)

JRA / ARJ

M. Sjabaroeddin Loebis, Lily Irsa, Rita Evalina

Allergy Immunology Division
Pediatrics Departement
Medical Faculty Sumatera Utara University

1
PENDAHULUAN

Galen (1558-1616)

Pertama kali dideskripsikan oleh Still 1897

Yunani : Rheuma = flux (aliran)

Yunani : Arthron = sendi

Penyakit jaringan ikat

Banyak jumlah dan jenis

Ditandai dgn artritis dgn klinis dan penyebab yang berbeda

Imunoinflamatorius

Artritis kronis pada juvenil

Diaktivasi oleh kontak dengan antigen

2
Definisi “arthritis”
• Minimal 2 dari : Bengkak, keterbatasan gerak, sakit / nyeri,
panas / hangat, eritema
• Sakit sangat, eritema sangat, atau demam sangat hebat 
penyebab lain dari sinovitis seperti ARF atau artritis septik

KLASIFIKASI
o 1970, European League Againts Rheumatism (EULAR)  American
College of Rheumatology (ACR) dan Juvenile Chronic Arthritis (JCA)
o 1993, International League of Association for Rheumatology (ILAR) 
Juvenile Idiopatik Arthritis (JIA)
o ACR : batasan usia, durasi penyakit, onset artritis (oligoartritis, poliartritis
& onset sistemik)
o EULAR : istilah JCA untuk kumpulan penyakit dengan artritis kronik pada
anak

3
Kriteria RA menurut ACR
_________________________________________________
1. Usia penderita < 16 tahun
2. Artritis pada satu sendi atau lebih
3. Lama sakit > 6 minggu
4. Tipe onset penyakit (dalam 6 bulan pertama) :
a. Poliartritis : ≥ 5 sendi
b. Oligoartritis (pauciarticular) : < 5 sendi
c. Sistemik : demam minimal 2 minggu, keterlibatan
ekstra-artikular
5. Kemungkinan penyakit artritis lain dapat disingkirkan
_________________________________________________ 4
Kriteria EULAR
___________________________________________________
1. Usia < 16 tahun
2. Artritis pada 1 sendi atau lebih
3. Lama sakit > 3 minggu
4. Tipe onset penyakit :
a. poliartritis : > 4 sendi, faktorreumatoid (-)
b. oligoartritis (pauciarticular) : < 5 sendi
c. sistemik : artritis dengan demam
d. artritis reumatoid juvenile : > 4 sendi RF (+)
e. spondilitis ankilosing juvenile
f. artritis psoriatik juvenil
5
___________________________________________________
Kriteria ILAR
__________________________________________
1. Sistemik
2. Oligoartritis : persisten, extended
3. Poliartritis : RF (-)
4. Poliartritis : RF (+)
5. Artritis psoriatik
6. Artritis terkait enteritis
7. Undifferentiated arthritis :
a. tidak memenuhi kategori
b. memenuhi > satu kategori
6
Insidens dan epidemiologi
• Bukan penyakit yang jarang pada anak
• Insidens tidak diketahui
• Semua ras dan area goegrafik
• Insidens antara 2 - 20 / 100.000
• Prevalensi antara 16 – 150 / 100.000
• Sistemik dan onset pada usia lebih tua sering pada anak
laki-laki
• Polyarticular and early-onset pauciarticular lebih sering
pada perempuan

7
PATOGENESIS
Sekumpulan penyakit yang tidak homogen
Faktor etiologi banyak
Sering dikaitkan dgn imunopatogenesis penyakit kompleks
imun
Autoimun
Autoantigen : agregat IgG dan antigen sinovia  produksi
dipengaruhi oleh berbagai rangsangan
Kelainan tahap awal : kerusakan mikrovaskuler serta
proliferasi sel sinovia
Kelainan lanjut : edema sinovium, proliferasi sel sinovia
mengisi rongga sendi
Tahap awal PMN dominan, selanjutnya limfosit, makrofag dan
sel plasma dominan

8
 Sel plasma produksi terutama IgG dan sedkit IgM  RF (IgM
anti IgG)
 IgG cairan sinovia juga punya aktivitas anti IgG
 Reaksi Ag-Ab  kompleks imun  aktifkan komplemen 
material biologik aktif  inflamasi  proliferasi dan kerusakan
jaringan sinovium
 Fase kronik (respons imun selular) :
- produksi enzim dan pembentukan jaringan granulasi 
karakteristik : kerusakan tulang rawan, ligamen, tendon, tulang
- limfosit, makrofag, dan sel sinovia  berbagai sitokin
(kolagenase, prostaglandin, plasminogen)  aktifkan sistem
kalikrein dan kinin-bradikinin  reaksi inflamasi dan
kerusakan jaringan lanjut

9
Type III hypersensitivity reactions (Arthus Reaction) - Ab-Ag Complexes

Critical mediators appear to be C5a-receptor and FcgRIII--probably present on mast10cells

SUB-GRUP JRA

Poliartikular melibatkan > 4 sendi

- RF (-)
- RF (+)
Pauciarticular melibatkan ≤ 4 sendi :
- (early childhood-onset)
- (late childhood-onset)
Onset sistemik (Still’s disease)

11
Manifestasi klinis Clinical Polyarticular JRA
• RF (-) pada semua umur, RF (+) jarang sebelum usia 8 thn,
kedua sub grup sering pada anak perempuan
• Symmetric polyarthritis kecil
• Sendi Lumbo-sacral biasanya renggang
• Mungkin dengan manifestasi sistemik ringan

12
Polyarticular (RF negative)
20 – 30 % JRA
Poliartritis simetris pada sendi besar dan kecil
Sering pada wanita, biasanya pada usia awal anak
ANA (+) pada 25 %
Sering terdapat nodul reumatoid
Artritis berat pada 10 -15 %
Demam tinggi dan rash tidak ada
Respons terhadap terapi bagus

13
Polyarticular (RF positive)
5 – 10 % dari semua JRA
Poliartritis simetris pada sendi besar dan kecil
Sering pada wanita
ANA (+) pada 50 -75 %
Artritis berat pada > 50 %
Onset mendadak, pada usia > 8 tahun
Mungkin mirip dgn RA dewasa
Sering dengan nodul subkutan
Rheumatoid vasculitis
Tanpa terapi  kerusakan sendi progresif dalam 6 – 12 bulan
Felty syndrome, Sjogren syndrome

14
Pauciarticular JRA
• Asimetris, sering pada sendi besar
• Sulit dibedakan berdasarkan sendi yang terkena, ≤ 4 sendi
• Early-onset (before age 6) and late-onset

Pauciarticular (early childhood-onset)

30-40% JRA, RF (-) dan ANA (+) pada 50%
Onset usia 1 – 5 tahun, sering pada anak perempuan
 Pengaruhi sedikit sendi, sendi sacro-iliac
Berhubungan dengan iridocyclitis (30%)
Knees, ankles, and elbows (no sacro-iliitis)
Sendi tampak sakit berat tapi tidak terlalu nyeri 15
Pauciarticular (late childhood-onset)
10-15% of JRA, sedikit sendi, sering pada sacro-iliacs
 lebih sering pada pria, setelah usia 8 tahun, ANA dan RF (-)
Berkaitan dengan HLA-B27 (75% +), Riwayat keluarga (+)
Mungkin mempunyai spondylo-arthropathy seperti pd dewasa
Affects mostly lower limbs (hips, ankles, knees, and feet)
Episode artritis dan tidak berkaitan dengan kerusakan sendi
Radiographic sacroiliitis
Mungkin progresif ke vertebra lumbal toraks, memenuhi kriteria
untuk ankylosing spondylitis
Kadang dengan iridocyclitis symptomatic, prognosis baik bila
terapi lebih awal
16
Iridocyclitis
• Pada 30% dari early childhood-onset pauciarticular JRA
• Inflamasi iris dan badan silier
• Kadang asymptomatic
• Mungkin dengan photophobia, sakit pada mata atau mata
merah
• Diagnosis awal hanya dengan pemeriksaan slit-lamp rutin
• slit-lamp tiap 3 bulan untuk 10 tahun pertama sakit
• Sequelae sisa berupa band keratopathy, cataract formation,
glaucoma sekunder, dan kebutaan

17
Iridisiklitis dengan pupil ireguler

18
Band keratopathy pada pasien dengan JRA

19
 Manifestasi klinis onset sistemik JRA
10 -20 % dari JRA
Manifestasi sistemik
Sedikit lebih sering pada laki-laki
RF dan ANA negatif
Artritis berat pada 25 %
Demam tingi intermiten
Rash
2/3 dengan lymphadenopathey atau hepato-splenomegaly
Sakit perut ringan, peningkatan serum transaminase &
hyperbilirubinemia
Pleuritis dan ericarditis pada 50%
Lekosit meningkat, anemia, DIC
Iridocyclitis tidak ditemukan
20
 Arthritis pada Systemic-onset JRA
• Mungkin tidak tampak aktif, anak biasanya dengan mialgia,
arthralgia, atau arthritis transient selama episode demam
• Beberapa anak berkembang menjadi polyarthritis dalam
beberapa bulan atau tahun
• Klasifikasi anak dengan manifestasi sistemik tapi tanpa arthritis
masih kontroversi

Arthritis of other Rheumatic Diseases

• Ankylosing spondylitis : spinal artritis, berkaitan dgn HLA-B27
• Reiter syndrome: arthritis dgn urethritis dan conjunctivitis
• SLE : nephritis, anti-DNA (+), komplemen menurun
• Dermatomyositis : terutama rash myositis 21
Untuk mengingat tipe

RF-positive polyarticular sangat jarang

JRA sering pada perempuan kecuali dengan onset sistemik
dan late childhood-onset pauciarticular disease

RF (+) berkaitan dengan artritis berat

Early-onset pauciarticular menyebabkan iridocyclitis

Prognosis
• 75-80% anak bisa survive tanpa kecacatan yang berarti
• Amyloidosis, sekunder dari JRA bisa fatal tapi jarang terjadi
• Systemic-onset dan RF (+)  risiko untuk kerusakan sendi
• pemantauan ketat bisa cegah komplikasi iridosiklitis
22
Indikator prognosis buruk JRA
• Penyakit sistemik aktif dalam 6 bulan
• Polyarticular onset, wanita, RF, kaku pagi yang persisten
• Tenosynovitis, nodul subkutan, ANA, sendi kecil tangan & kaki
terlibat lebih awal, erosi cepat, berkembang jadi pauciartikular

Imaging
• Awal : pembengkakan soft tissue, osteoporosis, periostitis
• Lanjut : subchondral erosi dan narrowing of cartilage spaces,
dan destruksi tulang
• MRI perlihatkan kerusakan sendi lebih awal

23
Differential Diagnosis
• Infectious: septic arthritis, Lyme disease, reactive arthritis,
osteomyelitis, rat-bite fever
• Malignancy: leukemia, neuroblastoma
• Non inflammatory conditions: trauma, Legg-Calve-Perthe
disease, slipped capital femoral epiphysis, Osgood-Schlatter
disease, Discitis, HSP, toxic synovitis
• Rheumatic Disease : rheumatic fever, ankylosing
spondylitis, SLE, dermatomyositis, scleroderma

Joint Fluid Findings

Cairan sinovial : lekosit 10.000 – 60.000, PMN >>
Glukosa sinovial : normal – rendah (juga rendah pada artritis
septik)
Bila curiga artritis septik  kultur
24
Laboratorium

Tidak ada test diagnostik spesifik

LED dan CRP umumnya meningkat, tapi tidak spesifik.
Beberapa anak dgn penyakit aktif bisa mempunyai LED
normal

RF jarang (+). Positif hanya pada 5 -10 % JRA, selalu pada
tipe polyarticular

ANA bisa membantu untuk menentukan subgrup, (+) pada
polyarticular and early-onset pauciarticular (chicks)

Berkaitan dengan perkembangan iridosiklitis

25
Rheumatoid Factor
• Antibodi IgM yang bereaksi dengan antibodi host dan antibodi lain
dari klas IgG
• Respons antigen untuk memproduksi RF tidak diketahui
• Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks
• RF bukan penyebab RA, tapi mungkin ada andil terhadap kerusakan
jaringan dengan membentuk kompleks imun

Anti-nuclear antibodies
• SLE, early-onset pauciarticular disease, polyarticular
disease
• Tidak berkaitan dengan sistemik atau late-onset
pauciarticular disease (boys)
• Berkaitan dengan chronic iridocyclitis

26
Tata laksana JRA
Basic program : Acetylsalicylic acid, Balanced rest/exercise,
Physical and occupational therapy, Education of patient and
family, Involvement of school and community agencies
Non steroid anti-inflamasi (naproksen 15-20 mg/kgbb/hari)
Steroid intra artikular
Hospitalisasi
Hydroxychloroquine
Gold salts
Penicillamine
Sulfasalazine
Systemic corticosteroid medications
Prophylactic surgery
Reconstructive surgery
Immunosuppressive drugs and experimental therapy
27
 Drug Therapy for JRA
Medication Dose Indication Toxicity

Aspirin 75-90 mg/kg/day Control of pain, stiffness, and Salicylism (lethargy,

inflammation hyperpnea, tinnitus),
gastrointestinal irritation,
bleeding, hepatitis
Nonsteroidal anti- Varies with drug Control of pain, stiffness, and Gastrointestinal irritation,
inflammatory agent inflammation hepatitis, decreased renal
function
Hydroxychloroquine 7 mg/kg/day Selective use for arthritis Dermatitis, keratopathy,
retinopathy
Gold salt 0.75 mg/kg month Polyarthritis unresponsive to Dermatitis, nephritis,
nonsteroidal anti-inflammatory stomatitis, bone marrow
agents suppression
D-Penicillamine 10 mg/kg/day Polyarthritis unresponsive to Dermatitis, nephritis,
other regimens lupuslike syndrome
Sulfasalazine 40-60 mg/kg.day Polyarthritis unresponsive to Bone marrow suppression,
other regimens dermatitis, gastrointestinal
irritation
Corticosteroid drug
Systemic Prednisone 1 mg/kg/day Life-threatening systemic Growth retardation, infection,
(aslow a dose as possible) disease, chronic uveitis Cushing's syndrome
Ophthalmic 4 drops/day Chronic uveitis Cataracts, glaucoma
Intra-articular 30 mg prednisolone-TBA Selective use for arthritis Infection
Immunosuppressive agent Varies with drug Life-threatening systemic Infectio, bone marrow
disease suppression, sterility,
oncogenesis
28
Pendekatan terapi pada JRA yang mengancam jiwa

Corticosteroid program : Prednisone 0.25-1 mg/kg/hari (≥40 mg)

Steroid-pulse therapy : IV MP 10-30 mg/kg 1 – 3 hari

High-dose oral pulse therapy

Immunosuppressive regimen
- Methotrexate 5-10 mg/M2/week orally
- Azathioprine 1-2 mg/kg/day orally
- Cyclophosphamide Oral:1mg/kg/day, IV pulse: 500 mg/M2/month

Plasmapheresis

29
Rheumatoid arthritis

30
Rheumatoid arthritis

Therapy

NSAID
DMARDS
gold
penicillamine
methotrexate
hydroxychloroquine

Anti-TNF

31
32
33
 NSAID(non steroidal anti-inflammatory drugs)
• Untuk mengurangi inflamasi. SE : mual, nafsu makan menurun,
sakit perut
• 50-60% JRA memperlihatkan perbaikan yang signifikan
terhadap pemberian NSAID.

Methotrexate
• Digunakan secara luas pada pasien dengan polyarticular JRA

Kortikosteroid
untuk sistemik, dosis rendah untuk ”bridge therapy” untuk
anak yang belum respons thd penambahan obat spt mtx
ocular,oral, IV, intraarticular
Eye drops atau subtendon injections: uveitis karena JRA
34
 KORTIKOSTEROID…………………..
• Rute bervariasi, oral lama  efek samping
• IV untuk penyakit berat, acute systemic connective tissue disease
• Intraarticular corticosteroids: untuk JRA yang tidak respons terhdp
terapi standar, sebagai terapi inisial pauciarticular JRA

GOAL
• Maksimalisasi fungsi aktivitas sehari-hari, Mengurangi rasa sakit
• Mencegah atau mengurangi kerusakan organ
• Menghindari / minimalisasi toksisitas obat

SEBAGAI DOKTER
• Kelola penyakit, tetapkan dan monitor pengobatan
• Koordinasi dgn tim medis lain, edukasi pasien & keluarga mereka
35
 TERAPI NON FARMAKOLOGIS
1. Rehabilitasi dan fisioterapi  untuk cegah sendi kontraktur
2. Stretching
3. Hydrotheraphy  renang
4. Pembedahan  untuk memperbaiki deformitas sendi
5. Nutrisi
6. Edukasi  pengobatan, sifat penyakit, perkiraan penyakit
kepada pasien dan anggota keluarga

36 36
37 37
38 38
39 39
40