MAKALAH

“Format Pengkajian Dan Soap Pada Bayi Baru Lahir“

DOSEN PENGAMPU :
Tri Tunggal, S.Pd,SST,M.Sc
Disusun Oleh :
Kelompok 1

1. Amalia Rahmah P07124118164

2. Annisa Salsa Bella P07124118167
3. Arbiati P07124118169
4. Aulia Azrahana Kartini P07124118171
5. Aulia Rahmah P07124118173
6. Bella Anggraini P07124118175
7. Cantika Fatimatuzzahra P07124118177
8. Dewi Erika Adriani P07124118179
9. Dina Malinda P07124118181
10. Ditta Shafira P07124118183
11. Elrana Salsabilla P07124118185

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BANJARMASIN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III JURUSAN KEBIDANAN
TINGKAT 2 B SEMESTER 3
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
berkat limpahan Rahmat dan Karunia-nya sehingga kami dapat menyusun
makalah ini dengan baik dan tepat pada waktunya. Dalam makalah ini kami
membahas mengenai “Format Pengkajian Dan Soap Pada Bayi Baru Lahir”.
Makalah ini dibuat dengan beberapa bantuan dari berbagai pihak untuk membantu
menyelesaikan tantangan dan hambatan selama mengerjakan makalah ini. Oleh
karena itu, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua
pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini. Kami menyadari
bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada makalah ini. Oleh karena
itu kami mengundang pembaca untuk memberikan saran serta kritik yang dapat
membangun kami. Kritik konstruktif dari pembaca sangat diharapkan untuk
penyempurnaan makalah selanjutnya. Akhir kata semoga makalah ini dapat
memberikan manfaat bagi kita sekalian.

Banjarbaru, 25 September 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................................ i

KATA PENGANTAR ............................................................................................................. ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1

A. Latar Belakang ...................................................................................................................1

B. Rumusan Masalah ..............................................................................................................1
C. Tujuan ................................................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN .......................................................................................................... 2

A. Pengertian konsep dokumentasi kebidanan .......................................................................6

B. Pengertian konsep manajemen kebidanan ........................................................................7
C. Rancangan format pendokumentasian ibu hamil ............................................................ 14
D. Rancangan format pendokumentasian ibu bersalin .........................................................16
E. Rancangan format pendokumentasian ibu nifas ..............................................................19
BAB III PENUTUP ................................................................................................................ 22

A. Kesimpulan ...........................................................................................................................22
B. Saran .....................................................................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 23

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Di Indonesia angka kematian bayi dan ibu melahirkan masih
tergolong tinggi yaitu mencapai 194/100.000 kelahiran hidup untuk angka
kematian bayi pada tahun 1997. penelitian telah menunjukkan bahwa lebih
dari 50% kemtian bayi terjadi dalam perode neonatal yaitu dalam bulan
pertama kehidupan. Kurang baiknya penanganan bayi baru lahir yang lahir
sehat akan menyebabkan kelainan-kelainan yang dapat mengakibatkan
cacat seumur hidup, kematian. Misalnya sebagai akibat hipotermi pada
bayi baru lahir dapat terjadi cold stress yang selanjutnya dapat terjadi
hipoksemia atau hipoglikemia dan mengakibatkan kerusakan otak. Akibat
selanjutnya adalah perdarahan otak, syok, beberapa bagian tubuh mengeras
dan keterlambatan tumbuh kembang. Contoh lain misalnya kurang baiknya
pembersihan jalan nafas waktu lahir dapat menyebabkan masuknya cairan
lambung kedalam paru-paru yang mengakibatkan kesulitan pernafasan,
kekurangan zat asam, dan apabila hal ini berlangsung terlalu lama dapat
menimbulkan perdaraha otak, kerusakan otak dan kemudian keterlambatan
tumbuh kembang.
Ditinjau dari perkembangan dan pertumbuhan bayi periode
neonatal merupakan periode yang paling kritis. Pencegahan asfiksia,
menjaga suhu tubuh bayi, terutama pada bayi dengan berat badan lahir
rendah, pemberian air susu ibu (ASI) dalam rangka menurunkan angka
kematian oleh karena diare. Pencegahan terhadap infeksi, pemantauan
kenaikan berat badan dan stimulasi psikologis merupakan tugas pokok
bagi pemantau kesehatan bayi dan anak. Neonatus pada minggu pertama
oleh kondisi ibu waktu hamil dan melahirkan.
Berdasarkan hal yang tersebut diatas penulis tertarik untuk
mengambil kasus dengan judul Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir
Normal.
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian bayi baru lahir ?
2. Bagaimana ciri-ciri bayi baru lahir ?
3. Apa saja perubahan yang terjadi pada bayi baru lahir ?
4. Bagaimana penanganan bayi baru lahir ?
5. Bagaimana penatalaksanaan pada bayi baru lahir ?
6. Bagaimana pengkajian bayi baru lahir ?
7. Bagaimana penatalaksanaan pada bayi baru lahir ?
8. Apa saja yang perlu dipantau pada bayi baru lahir ?

C. Tujuan
Dapat melakuakn asuhan kebidanan pada bayi baru lahir normal
menggunakan 7 langkah manajemen varney dan melakukan
pendokumentasian menggunakan SOAP secara komperhensif.
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Bayi Baru Lahir Normal adalah Bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu
sampai 42 minggu dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000
gram dan harus menyelesaikan diri dari kehidupan intra uteri ke kehidupan
Ekstra Uteri ( Pusdinaskes, 1993 : 69).
B. Ciri-ciri Bayi Normal
1. Berat badan 2500-4000 gram.
2. Panjang badan lahir 48-52 cm.
3. Lingkar dada 30-35 cm.
4. Lingkar kepala 33-35 cm.
5. Bayi jantung dalam menit-menit pertama kira-kira 180x/menit,
kemudian menurun sampai 120-140 x/menit.
6. Pernapasan pada menit-menit pertama cepat kira-kira 80 x/menit,
kemudian menurun setelah tenang kira-kira 40 x/menit.
7. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subeutan cukup
terbentuk dan diliputi Venii Caseosa.
8. Rambut lanugo telah tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah
sempurna.
9. Kuku telah agak panjang dan lemas.
10. Genetalia, labia minora sudah menutupi labia mayona (perempuan),
testis sudah turun ( pada anak laki-laki)
11. Reflek isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik.
12. Reflek moro sudah baik, bayi bila dikagetkan akan memperlihatkan
gerakan seperti memeluk.
13. Gerak reflek sudah baik, apabila diletakan suatu benda diatas telapak
tangan , bayi akan mengenggam/ adanyanya gerakan reflek.
14. Eliminasi Bayi, urin dan Mekonium akan keluar dalam 24 jam
pertama. Mekonium berwarna hitam kecoklatan (Pusdiknas, 1993 :
69).
C. Perubahan-perubahan yang terjadi pada Bayi Baru Lahir.
Menurut Syahlan (1993) perubahan-perubahan yang terjadi pada Bayi
Baru Lahir yaitu :
1. Perubahan Metabolisme Karbohidrat.
2. Dalam waktu 2 jam setelah lahir akan terjadi penurunan gula darah
untuk menambah Energi pada jam-jam pertama setelah diambil dari
Metabolisme asam lemak.
3. Perubahan Suhu Tubuh
Ketika bayi lahir berada pada suhu lingkungan yang lebih rendah dari
suhu yang berada didalam rahim ibu. Apabila bila bayi dibiarkan dalam
suhu kamar 25 oC, maka bayi akan kehilangan panas melalui konveksi,
radiasi, evaporasi sebanyak 200 kal/kg BB/menit.
4. Perubahan
Selama dalam uterus, janin mendapatkan O2 dari pertukaran gas melalui
plasenta setelah Bayi Lahir pertukaran gas harus melalui paru-paru
Bayi.
5. Rangsangan untuk gerakan pertama adalah :
a. Tekanan Mekanis dari toraks sewaktu melalui jalan lahir.
b. Penurunan PaO2 dan kenaikan CO2 merangsang kemareseptor yang
terletak di sinus kuratis.
c. Rangsangan Dingin didaerah muka dapat merangsangkan permukaan
gerakan pernapasan.
d. Refleks Deflasi Hering Breur
e. Pernapasan pertama pada bayi baru lahir terjadi normal dalam waktu 30
detik setelah persalinan.
f. Perubahan Sirkulasi
g. Dengan perkembangan paru-paru mengakibatkan tekanan O2
meningkatkan dan tekanan CO2 menurun, hal ini mengakibatkan
menurunnya Refleksi pembuluh darah paru sehingga aliran darah kealat
tersebut meningkat. Hal ini menyebabkan darah dari arteri pulmonalis
mengalir keparu-paru dan Duktus arteriosus menutup.
 h. Perubahan Alat pencernaan, hati, ginjal, dan alat lainnya mulai
berfungsi.

D. Penanganan Bayi Baru Lahir

1. Membersihkan jalan nafas
2. Memotong dan merawat Tali Pusat
3. Mempertahankan Suhu tubuh Bayi
4. Memberikan injeksi vitamin K
5. Memberi obat/salep mata, untuk mencegah infeksi
6. Identifikasi Bayi
Pembersihan jalan nafs, perawatan tali pusat, perawatan mata, dan
identifikasi adalah rutin segera dilakukan, kecuali bayi dalam keadaan
krisis, dan dokter memberi intruksi khusus.(Depkes RI, 1993: 72)
E. Pengkajian Bayi Baru Lahir
Fisik Nilai Apgar
0 1 2
Denyut jantung Tidak ada Kurang dari Lebih dari
100/menit 100/menit
Upaya respirasi Tidak ada Nafas lambat Baik menangis
dan tidak teratur
Tonus otot Lemah Fleksi Normal dengan
gerakan
Respon terhadap Tidak ada Wajah Respon baik
stimulus respon menyeriangi dengan
mengangis
Warna tubuh Putih Biru Merah muda
(Varney, 2003: 891)

F. Penatalaksanaan pada Bayi Baru Lahir

1. Bayi bernafas atau menangis, warna merah muda, denyut jantung .
100/menit, serahkan bayi langsung ke abdomen ibu dan keringkan
 dengan handuk kering. Tindakan ini meningkatkan bounding dan
mempertahankan suhu karena kontak langsung kulit dengan kulit.
2. Bayi apneu atau terengah-engah, warna kulit biru dan denyut jantung .
100 stimulasi dengan menggosok punggung menggunakan sebuah
handuk atau tepuk-tepuk kaki dengan lembut. Buka dan bersihakn jalan
nafasdengan melakukan penghisapan pada mulut kemudian hidung
dengan lembut. Berikan oksigen fasial. Jika tidak ada respon pada usia
satu menit denyut jantung menurun atau tetap biru, maka ventilasi ambu
bag dan masker harus dimulai, jika tidak ada peningkatan dalam 2
menit denyut jantung tidak meningkat pertimbangkan untuk
mempertimbangkan intubasi pada bayi.
3. Bayi apnea atau biru pucat denyut jantung , 100/ menit, ventilasi ambu
bag dan masker harus segera dimulai. Jika tidak ada respon dalam 2
menit maka intubasi bayi.
4. Bayi apnea warna kulit putih, denyut jantun , 60 x/menit, resusitasi
jantung paru penuh perlu dilakukan, l;akukan intubasi segera dan mulai
berikan ventilasi tekanan positif intermiten.
5. (Varney, 2003: 891).
G. Yang Perlu Dipantau Pada Bayi Baru Lahir
suhu badan dan lingkungan, tanda-tanda vital, berat bdan, mandi dan
perawatan kulit, pakaian, perawatan tali pusat (Varney, 2003: 892).
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BARU LAHIR
Pengkajian
Hari/Tanggal :
Jam :
a. Anamnesa
1) Identitas bayi
Nama :
Tanggal/jam lahir :
Jenis kelamin :
2) Identitas orang tua
Istri Suami

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
b. Pemeriksaan
1) Keadaan umum :
2) Warna kulit :
3) Panjang badan :
4) Berat badan :
5) APGAR Score :
Score 0 1 2 1” 5” 10”

Seluruh
A: Appearance
Badan merah, tubuh
Color Pucat
ekstremitas biru kemerah-
(WarnaKulit)
merahan

P: Pulse (Heart
Rate)
(Frekuensi Tidak ada < 100 > 100
Denyut
Jantung)

G: Grimance Menangis,
Sedikit gerakan
(Reaksi terhadap Tidak ada batuk atau
mimik
Rangsangan) bersin

A: Activity Ekstremitas Gerakan

Lumpuh
(Tonus Otot) sedikit fleksi aktif

R: Respiration Lemah, tidak Menangis

Tidak ada
(Usaha Bernafas) teratur kuat

Jumlah

6) Tanda-tanda vital
a) Suhu :
b) Nadi :
c) Pernapasan :
7) Pemeriksaan fisik
a) Kepala :
b) Mata :
c) Telinga :
d) Hidung :
e) Mulut :
f) Leher :
 g) Dada :
h) Abdomen :
i) Genetalia :
j) Anus :
k) Ekstremitas :
c. Merumuskan diagnose dan masalah :
d. Perencanaan :
e. Pelaksanaan :
f. Evaluasi :
g. Pencatatan asuhan kebidanan.
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

PADA BAYI NY. F DI BPM INDAH, KLATEN

Bayi Baru lahir 1 jam

Tanggal/Waktu Pengkajian : 28 November 2016/ 12.05WIB

Tempat : BPM Indah

Pengkaji : Bidan

A. DATA SUBYEKTIF

1. Biodata Bayi

Nama : Bayi Ny.F

Tanggal lahir : 28 November2016

Jam : 11.05 WIB

Jenis kelamin : Perempuan

Anak ke : 1 (Satu)

2. Biodata Orang Tua

Klien Suami

Nama : Ny.F Tn. A

Umur : 24Tahun 30 Tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMU SMU

Pekerjaan : Swasta Swasta

Alamat : Margoluwih RT/RW 07/07 Daleman Klaten

2. Alasan Masuk/Kunjungan

Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaan bayinya

3. Keluhan Utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayiny

4. Riwayat Antenatal

a. Kehamilan ke : 1 (satu)
b. Riwayat ANC : Teratur
Frekuensi : 15 kali
Tempat : Bidan

Keluhan : Mual muntah

Komplikasi : Tidak ada

Terapi : Fe, Kalak

c. Kenaikan BB selama hamil : 14 kg

d. Kebiasaan merugikan : Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan

merugikan seperti merokok, minum jamu, alcohol

5. Riwayat Intranatal

a. Usia gestasi : 40 minggu

b. Tanggal/Pukul : 28 November 2016/ 11.05 WIB

c. Jenis persalinan : Spontan

d. Penolong : Bidan

e. Komplikasi : Ibu tidak ada hipertensi, KPD, Perdarahan

Janin tidak ada gawat janin, tidak ada lilitan
tali pusat

f. Keadaan bayi baru lahir : Menangis spontan, gerakan aktif, warna

kemerahan

6. Riwayat Kesehatan

a. Faktor Genetik (kelainan bawaan/sindrom genetik)

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat kelainan bawaan baik dari keluarga ibu
maupun keluarga suami.

b. Faktor Maternal (Penyakit Jantung, DM, Hipertensi, Asma, Penyakit kelamin,

RH/iso imunisasi)
 Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan penyakit seperti Jantung,
DM, Hipertensi, Asma, Penyakit kelamin dan RH/iso imunitas baik dari
keluarga ibu maupun keluarga suami.

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Kusus

Keadaan umum : Bayi menangis kuat, tonus otot baik, warna

kulit kemerahan

2. Tanda vital

Nadi : 133 x/menit

Pernapasan : 44 x/menit

Suhu : 36,7 oC

Berat Badan (BB) : 3100 Gram

Panjang Badan : 49 Cm

3. Eliminasi

Miksi : Sudah keluar

Mekonium : Sudah keluar

4. Pemeriksaan fisik

Kepala : Simetris, tidak ada caput secsedanium, tidak

hydrocephalus, tidak ada massa yang abnormal

Lingkar kepala : 34 Cm

Mata : Simetris, tidak ada tanda infeksi, tidak strabismus

(juling)

Hidung : Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut : Simetris, tidak ada labioscisis,

palatoscisis,labiopalatoscisis, reflek hisap baik

Telinga : Simetris, terdapat gendang telinga

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe,

dan venajugularis
 Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Payudara : Simetris

Paru-paru : Tidak ada bunyi wheezing

Jantung : Detak jantung normal dan teratur

Lingkar dada : 32 Cm

Abdomen : Tidak ada benjolan/massa, perut keras pada saat

menangis

Tali pusat : Bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada penonjolan tali
pusat pada saat menangis

Ekstremitas atas : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna

kuku merah muda

LILA : 12 Cm

Ekstremitas bawah : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna

kuku merah muda

Genetalia :Terdapat labia mayora kanan dan

kiri, terdapat lubang uretra dan lubang vagina

Anus : Berlubang

Punggung : Tidak ada spina bifida

Kulit : Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda infeksi,

terdapat vernik caseosa

5. Sistem saraf

Moro : Bayi terkejut saat tangan ditepuk bayi

Rooting : Bayi aktif mencari putting susu saat IMD

Sucking : Bayi dapat menghisap putting/jari

Tonic neck : Bayi menggerakkan kepala kearah kanan dan kiri

Graphs : Bayi mulai bisa menggenggam

6. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan
 7. Data Penunjang

Tidak ada

C. ASSESMENT

Neonatus cukup bulan umur satu jamnormal.

D. PLANNING

1. Menjelaskan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yaitu keadaan umum bayi
baik, denyut jantung 133 x/menit, pernapasan 44 x/menit, suhu 36,7 oC, berat
badan 3100 Gram, panjang badan 49 Cm, lingkar lengan 12 Cm, bayi dalam
keadaan baik.

2. Membersihkan tubuh bayi dan menjaga kehangatan bayi dengan meletakkan

bayi ditempat yang hangat, dan memakaikan pakaian bersih dan kering, sarung
tangan, sarung kaki dan topi.

3. Memberikan injeksi vitamin K 0,5 ml pada paha kiri 1/3 bagian luar secara
intramuscular untuk mencegah terjadinya perdarahan otak.

4. Memberikan salep mata pada bayi dari mata bagian luar sampai mata bagian
dalam untuk mencegah terjadinya infeksi mata.

5. Membedong bayi untuk menjaga kehangatan.

6. Memberikan bayi kepada ibunya agar segera disusui (Rawat gabung).

 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Bayi baru lahir (neonatus) adalah suatu keadaan dimana bayi baru lahir
dengan umur kehamilan 38-40 minggu,lahir melalui jalan lahir dengan
presentasi kepala secara spontan tanpa gangguan, menangis kuat, nafas secara
spontan dan teratur,berat badan antara 2500-4000 gram.
Pada bayi lahir normal umumnya tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium,
namun kadang-kadang dengan riwayat kehamilan dan kondisi tertentu perlu
dilakukan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi tertentu
Obat profilaksis yang rutin diberikan pada bayi baru lahir yaitu:
a. 1. Vitamin K
b. 2. Tetes / zalf mata

B. Saran
Dalam mempelajari asuhan neonatus, seorang calon bidan diharapkan
mengetahui kelainan kongenital atau cacat bawaan yang biasanya terjadi pada
neonatus,sehingga mampu memberikan asuhan neonatus dengan baik sesuai
dengan kewenangan profesi
 DAFTAR PUSTAKA
Vivian Nanny Lia, Dewi. (2013) Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita.Jakarta:
Salemba Medika

Prawirohardjo, Sarwono. (2010) Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakrarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Hidayat Alimul,A.Aziz.2008. Asuhan Neonatul Bayi dan Balita. Buku Praktikum

Kebidanan.Jakarta : EGC

Kristiyanasari, W. (2010). Asuhan Keperawatan Neonatus dan Anak. Yogyakarta:

Nuha Medika.

Sudarti, Khoriunisa Endang. 2010. Asuhan Kebidanan Neonatus Bayi dan Anak
Balita. Yogyakarta: Nuha Medika.