INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap.

Judul Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam setelah pasien

masuk rawat inap.
Definisi Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam
Operasional setelah pasien masuk rawat inap adalah :

1. proses kegiatan mengevaluasi pasien

2. oleh tenaga medis
3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi
dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi

informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Dasar High Risk
pemikiran/alasan
pemilihan
indikator
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesmen dalam 24 jam
diruang ranap
Demonerator Jumlah pasien yang dirawat inap
Formula Jumlah pasien baru yang dilakukan asesmen dalam 24 jam
pengukuran data Jumlah pasien yang dirawat inap
Cakupan data Checklist
Frekuensi
analisis data
Metodologi Satu bulan sekali
analisis data
Sumber data Checklist asesmen medis pasien
Penanggung Koordinator dokter penanggung jawab , rekam medis
jawab
pengumpul data
Publikasi data
standar 100%
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24
jam
Tipe Indikator Proses
Area Monitoring Ruang rawat inap
2. ketidaklengkapan informed consent

Judul Ketidaklengkapan informed consent

Definisi Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
Operasional diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan
terjadi terhadap pasien.

Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form

informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik
pada lembar informasi maupun pada lembar consent.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasein dan mendapat persetujuan dari pasien
akan tindakan medis yang akan dilakukan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Dasar High Risk
pemikiran/alasan
pemilihan
indikator
Numerator Jumlah rekam medis dalam 1 bulan yang infeormed consent
ketidaklengkapan 1x24 jam setalah ditindak
Demonerator Jumlah rekam medis pasien yang mendapatkan tindakan dan telah
pulang dalam 1 bulan
Formula
pengukuran data
Cakupan data
Frekuensi Tiap hari
pengumpulan
data
Metodologi Survey dokumen
analisis data
Sumber data Catatan rekam medis, checklist kelengkaan inform consent harian
Penanggung Rekam medis, Tim Mutu,Keselamatan pasien
jawab
pengumpul data
Publikasi data
Standar 100%
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Tipe Indikator Input dan outcome
Area Monitoring Ruang rekam medis
3. Ketidaklengkapan catatan medis pasein (KLPCM)

Judul Ketidaklengkapan catatan medis (KLPCM)

Definisi ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh
Operasional informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan,
khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk
seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah
pasien keluar dari Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam ketidaklengkapan
catatan medis pasien
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Dasar High Risk
pemikiran/alasan
pemilihan
indikator
Numerator Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Demonerator Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan
Formula Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
pengukuran data lengkap
Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan
Cakupan data
Frekuensi 1x sebulan
analisis data
Metodologi Survey dokumen
analisis data
Sumber data Catatan rekam medis, checklist kelengkaan catatan medis pasien
Penanggung Rekam medis,
jawab
pengumpul data
Publikasi data
standar 80%
Kriteria Inklusi Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi,
tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan),
tanda tangan dokter
Kriteria Ekslusi
Tipe Indikator Outcome
Area Monitoring Ruang rekam medis
4. Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Judul Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Definisi Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar
Operasional dari kamar operasi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam mengisi catatan
laporan, setelah melakukan tindakan operasi
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektivitas dan kelangsungan pelayanan
Dasar High Risk
pemikiran/alasan
pemilihan
indikator
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi, yang laporannya
lengkap dalam 1 bulan
Demonerator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam 1
bulan
Formula Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi, yang laporannya
pengukuran data lengkap dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam 1
bulan
Cakupan data
Frekuensi 3x sebulan
analisis data
Metodologi Survey dokumen
analisis data
Sumber data Catatan rekam medis, checklist kelengkaan catatan medis pasien
Penanggung Rekam medis,
jawab
pengumpul data
Publikasi data
standar 80%
Kriteria Inklusi Semua laporan tindakan operasi
Kriteria Ekslusi
Tipe Indikator proses
Area Monitoring Instalasi kamar operasi

5. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Judul Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Definisi Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien
Operasional keluar dari kamar operasi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam mengisi
 laporan, setelah melakukan tindakan anestesi/pembiusan.
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektivitas dan kelangsungan pelayanan
Dasar
pemikiran/alasan
pemilihan
indikator
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi yang laporannya
lengakp dalam 1 bulan
Demonerator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi dalam 1
bula
Formula 1x bulan
pengukuran data
Cakupan data
Frekuensi 3x sebulan
analisis data
Metodologi Survey dokumen
analisis data
Sumber data Catatan rekam medis, checklist kelengkaan catatan medis pasien
Penanggung Rekam medis,
jawab
pengumpul data
Publikasi data
standar 80%
Kriteria Inklusi semua tindakan operasi dengan anestesi
Kriteria Ekslusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
Tipe Indikator proses
Area Monitoring Instalasi kamar operasi

6. Penomoran rekam medis ganda/dobel

Judul Penomoran rekam medis ganda/dobel

Definisi Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,
Operasional pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang
diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.

Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor

rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien,
sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari
satu.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas rekam medis dalam
memberi penomoran rekam medis pasien
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektivitas dan kelangsungan pelayanan
Dasar
pemikiran/alasan
pemilihan
indikator
 Numerator
Demonerator
Formula 1x bulan
pengukuran data
Cakupan data
Frekuensi 3x sebulan
analisis data
Metodologi Survey dokumen
analisis data
Sumber data Catatan rekam medis, checklist kelengkaan catatan medis pasien
Penanggung Rekam medis,
jawab
pengumpul data
Publikasi data
standar 80%
Kriteria Inklusi Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik
pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Kriteria Ekslusi
Tipe Indikator Proses dan outcome
Area Monitoring Instalasi rekam medis

7. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Judul Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Definisi Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,
Operasional pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang
diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.

Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak
ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini
bisa terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain
ataupun terbawa pasien.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas rekam medis dalam
penyimpanan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektivitas dan kelangsungan pelayanan
Dasar
pemikiran/alasan
pemilihan
indikator
Numerator
Demonerator
Formula
pengukuran data
Cakupan data
Frekuensi
analisis data
Metodologi
analisis data
Sumber data
Penanggung
jawab
pengumpul data
Publikasi data
standar
Kriteria Inklusi Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang
diperlukan
Kriteria Ekslusi
Tipe Indikator Proses dan outcome
Area Monitoring Instalasi Rekam Medis
 INDIKATOR MUTU UNIT

1. Kelengkapan pengisian indentitas pasien

Judul Kelengkapan pengisian indentitas pasien

Definisi Indentitas pasien yang terisi benar dan lengkap 1x24 jam setelah
Operasional adminitrasi seperti nama, tanggal lahir dan no RM
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
indetitas pasien
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Dasar
pemikiran/alasan
pemilihan
indikator
Numerator Jumlah rekam medis dalam 1 bulan yang pengisian data indentitas
lengkap terisi dengan benar
Demonerator Jumlah rekam medis pasein pulang dalam 1 bulan yang sama
Formula
pengukuran data
Cakupan data
Frekuensi Sebulan sekali
analisis data
Metodologi Survey dokumen
analisis data
Sumber data Catatan rekam medis, chesklist kelengkapan identitas harian
Penanggung Rekam medis
jawab
pengumpul data
Publikasi data
standar 100%
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Tipe Indikator proses
Area Monitoring Ruang admisi dan rekam medis

2. Kejelasan tulisan dokter

Judul Kejelasan tulisan dokter

Definisi Tulisan dokter harus jelas dan lengkap dalam status rekam medis
Operasional pasein
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan petugas rekam medis
 dalam pengisian berkas rekam medis
Dimensi Mutu Kejelasan tulisan dokter
Dasar
pemikiran/alasan
pemilihan
indikator
Numerator Jumlah rekam medis rawat jalam dan rawat inap dalam 1 bulan
yang pengisian berkas rekam medis tulisan dokternya jelas
Demonerator Jumlah rekam medis pasein rawat jalan dan rawat inap dalam 1
bulan yang sama
Formula
pengukuran data
Cakupan data
Frekuensi 1X 3 bulan
analisis data
Metodologi Rekapan KLPCM
analisis data
Sumber data Dokumen rekam medis
Penanggung rekam medis
jawab
pengumpul data
Publikasi data
standar 70%
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Tipe Indikator proses
Area Monitoring Ruang rekam medis

3. Pengembalian rekam medis rawat inap ke felling <2x24 jam setelah pasien pulang

Judul Pengembalian rekam medis rawat inap ke felling < 24 jam setalah
pasien pulang
Definisi Pengembalian berkas rekam medis rawat inap diruang filling
Operasional setelah perawatan dalam waktu <24 jam
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas rekam medis dalam
pengembalian status rekam medis pasien
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Dasar
pemikiran/alasan
pemilihan
indikator
Numerator Jumlah rekam medis rawat inap yang dikembalikan pengelola
rekam medis dalam waktu < 24 jam setelah pasien pulang
Demonerator Jumlah rekam medis pasien pulang dalam 1 bulan yang sama
Formula Survey dokumen
pengukuran data
Cakupan data
Frekuensi Tiga bulan sekali
analisis data
Metodologi 1xseminggu
analisis data
Sumber data Rekam medis
Penanggung Unit rekam medis
jawab
pengumpul data
Publikasi data
standar 80%
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Tipe Indikator proses
Area Monitoring Instalasi rekam medis