1. Apakah Pasien Telah Dikonfirmasikan? Identifikasi nama dan tanggal lahir Lokasi operasi Prosedur Surat persetujuan tindakan 2. Apakah kelengkapan alat dan obat anestesi sudah dicek dan lengkap? Ya Tidak 3. Apakah pasien memiliki riwayat alergi?
Saat Tindakan Sudah Belum
4. Apakah masing-masing anggota tim telah melakukan konfirmasi secara verbal? Nama pasien Prosedur Lokasi Tindakan 5. Apakah foto rontgen telah ditayangkan (jika ada)?
Setelah Tindakan Sudah Belum
6. Perawat Memastikan Formulir bedah minor telah diisi lengkap Memastikan instrumen alat dan obat dihitung dengan benar Ya Tidak Adakah masalah dengan peralatan selama proses operasi/tindakan? Tim Pelaksana Apakah tim melakukan review mengenai masalah utama yang perlu diperhatikan untuk penyembuhan dan perawatan pasien setelahnya?
Hal yang harus diperhatikan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tanggal tindakan : Verifikasi