LAPORAN KASUS I

Retinopati Diabetes

I Gusti Agung Putra Mahautama

H1A 008 020

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2012
 BAB I

PENDAHULUAN

Retinopati diabetes adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai

oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh darah kecil di retina pada penderita
diabetes mellitus. Retinopati akibat diabetes mellitus dapat berupa aneurisma,
melebarnya vena, perdarahan, dan eksudat lemak. Hiperglikemia kronik,
hipertensi, hiperkolesterolemia, dan merokok merupakan faktor resiko timbul dan
berkembangnya retinopati diabetes. Orang muda dengan diabetes mellitus tipe I
(dependen-insulin) baru mengalami retinopati sekitar 3 – 5 tahun setelah awitan
penyakit sistemik ini. Pasien diabetes mellitus tipe II (non dependen-insulin)
dapat sudah mengalami retinopati pada saat diagnosis ditegakkan dan mungkin
retinopati merupakan manifestasi diabetes yang tampak saat itu.
Retinopati diabetes merupakan penyulit yang penting dan sering menjadi
masalah kesehatan penyerta pada pasien diabetes mellitus. Insidensi penyakit ini
cukup tinggi yaitu mencapai 40 – 50 % dari penderita diabetes dan sering terjadi
pada usia produktif. Di Amerika Serikat, kebutaan akibat retinopati diabetes
mencapai 5000 orang per tahunnya, sedangkan di inggris retinopati diabetes
merupakan penyebab kebutaan nomor empat dari seluruh penyebab kebutaan.
Prognosis penyakit ini kurang baik terutama bagi penglihatan.
Retinopati diabetes diklasifikasikan menjadi dua yaitu retinopati diabetes
nonproliferatif dan proliferatif. Retinopati diabetes nonproliferatif ditandai dengan
terdapatnya mikroaneurisma, edema, eksudasi lipid, dan perubahan pada
pembuluh darah vena. Retinopati diabetes proliferatif ditandai dengan
neovaskularisasi, perdarahan retina, dan perdarahan vitreous. Retinopati diabetes
proliferatif lebih sering ditemukan pada penderita diabetes muda yang sukar
dikontrol.

BAB II
LAPORAN KASUS
1. Identitas Pasien
Nama : Ibu “S”
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Belo Utara, Bima
Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2012

2. Anamnesis
A. Keluhan Utama:
Terdapat bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah
penglihatan pasien

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian
bawah penglihatan pasien. Pasien merupakan pasien konsulan dari
poliklinik penyakit dalam dengan diagnosis diabetes mellitus. Bayangan
hitam ini diawali dengan muncul titik hitam pada penglihatan pasien.
Semakin lama semakin memberat dan saat ini berbentuk garis – garis.
Pasien mengalami keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu pada mata
kanannya saat bangun tidur, kemudian dilanjutkan 2 bulan yang lalu pada
mata kirinya. menurut pasien bayangan hitam bergaris ini muncul
perlahan sedikit demi sedikit sehingga pasien tidak datang berobat sampai
bayangan hitam tersebut menjadi semakin berat dan pandangan
bertambah kabur seperti saat ini. Bayangan hitam yang dilihat pasien
dirasakan terus menerus. Saat awal muncul gejala, pasien juga
mengeluhkan ada rasa gatal dan mata berair. Namun sekarang pasien
menyangkal adanya rasa gatal dan mata berair.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit yang sama
sebelumnya. Riwayat trauma (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi dan
diabetes mellitus. Pasien sudah didiagnosa diabetes mellitus sejak 10
tahun yang lalu.
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien. Bapak
pasien memiliki riwayat diabetes mellitus

E. Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan (-)
Riwayat alergi obat (-)

F. Riwayat Pengobatan
Pasien menyatakan teratur minum obat diabetes berupa pil dari dokter.
Pasien belum pernah berobat untuk penyakit mata yang dideritanya.

3. Pemeriksaan Fisik
− Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6
− Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah : 130/60 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Frekuensi Napas : 16 kali/menit
Suhu : 36,1 O C

− Status Lokalis
No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri
1. Visus 1/60 sc 6/40 sc
2. Lapang pandang Menyempit dari Menyempit dari
segala arah, lapang segala arah, lapang
pandang inferior pandang inferior
menyempit hingga menyempit hingga
pertengahan pertengahan
3. Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
4. Palpebra Edema (-) (-)
Superior
Hiperemi (-) (-)
Pseudoptosis (-) (-)
 Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
5. Palpebra Edema (-) (-)
Inferior
Hiperemi (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
6. Fissura palpebra + 10 mm + 10 mm
7. Konjungtiva Hiperemi (-) (-)
Palpebra
Sikatrik (-) (-)
Superior
8. Konjungtiva Hiperemi (-) (-)
Palpebra
Sikatrik (-) (-)
Inferior
9. Konjungtiva Injeksi (-) (-)
Bulbi Konjungtiva
Injeksi Siliar (-) (-)
Massa (-) (-)
Edema (-) (-)
10. Kornea Bentuk Cembung Cembung
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Sikatrik (-) (-)
Benda Asing (-) (-)
11. Bilik Mata Kedalaman Cukup Cukup
Depan
Hifema (-) (-)
12. Iris Warna Coklat Coklat
Bentuk Bulat dan regular Bulat dan regular
13. Pupil Bentuk Bulat Bulat
Refleks cahaya (+) (+)
langsung
Refleks cahaya (+) (+)
tidak langsung
14. Lensa Kejernihan Jernih Jernih
Iris Shadow (-) (-)
15. TIO Palpasi Kesan normal Kesan normal
 Tonometri 12 mmHg 17 mmHg
16. Funduskopi Refleks Fundus (+) Terang (+) Terang
Gambaran fundus Eksudat (+) Eksudat (+)
Perdarahan (+) Perdarahan (+)
Pelebaran vena (+) Pelebaran vena (+)
 BAB III
IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS

1. Identifikasi Masalah
Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan.
Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah:
a. Penglihatan kabur perlahan - lahan
b. Penyempitan lapang pandang dan Bayangan hitam berbetuk garis – garis
di lapang pandang inferior
2. Analisa Kasus
A. Penglihatan kabur perlahan – lahan
Penglihatan pasien kabur perlahan – lahan pada pasien dapat
diakibatkan oleh kelainan kelainan progresif media katarak dan kelainan
saraf optik. Penglihatan berkurang perlahan – lahan yang tidak diikuti
dengan mata merah dapat disebabkan oleh katarak, glaukoma simpleks,
retinopati diabetik, degenerasi makula, retinopati hipertensi.
Pada pasien ini tidak ditemukan katarak OD dan OS, jadi diagnosis
katarak dapat disingkirkan. TIO pasien masih dalam batas normal jadi
kemungkinan glaukuma simpleks dapat disingkirkan. Lapang pandang
perifer pasien menyempit dari segala arah, jadi untuk memastikan dengan
benar bahwa pasien tidak menderita glaukoma maka dapat dilakukan
pemeriksaan uji suspek glaukoma. Degenerasi makula dapat disingkirkan
karena tidak terdapat gambaran penumpukan pigmen dan memucatnya
makula. Retinopati hipertensi disingkirkan karena pada retinopati
hipertensi pembuluh darah cenderung mengecil, sedangkan pada pasien
terlihat pelebaran pembuluh darah.
Kemungkinan diagnosis yang mendekati untuk pasien adalah
retinopati diabetik, karena pasien saat pemeriksaan funduskopi didapatkan
gambaran perdarahan, eksudat, dan pelebaran vena. Kemungkinan
diagnosis ini juga ditunjang oleh riwayat pasien yang menderita diabetes
mellitus sejak 10 tahun yang lalu.

B. Penyempitan lapang pandang dan Bayangan hitam berbetuk garis –

garis di lapang pandang inferior
Penyempitan lapang pandang hampir dari segala arah biasanya terjadi
pada glaukoma. Namun hasil pemeriksaan tonometri memperlihatkan TIO
 pasien masih dalam batas normal, jadi diagnosis glaukoma dapat
disingkirkan dengan melakukan pemeriksaan uji suspek glaukoma
terlebih dahulu.
Bayangan hitam berbetuk garis – garis di lapang pandang inferior
sampai ke bagian tengah pada kedua mata tersebut kemungkinan adalah
hemianopsia altitudinal. Hemianopsia altitudinal adalah hilangnya lapang
pandang sebagian bawah atau atas. Kelainan ini biasanya terjadi pada
kelainan saraf optik atau pada kelainan retina. Bayangan hitam bergaris
juga dapat muncul pada pasien yang mengalami perdarahan di segmen
posterior bola mata.
C. Assessment
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat
pada pasien mengarahkan pada diagnosa retinopati diabetik. Diagnosa ini
dipilih karena pasien ditemukan perdarahan, eksudat, dan pelebaran vena
pada pemeriksaan funduskopi. Diagnosa ini juga ditunjang oleh riwayat
diabetes mellitus pada pasien yang dideritanya sejak 10 tahun yang lalu.
Diagnosis Kerja:
- Retinopati diabetik OD dan OS
D. Planning
A. Usulan Pemeriksaan Lanjutan
- Pemeriksaan fotografi fundus digital
- Pemeriksaan angiografi fluoresein
- Pemeriksaan USG
- Pemeriksaan suspek glaukoma :
- Uji minum air
- Uji steroid
B. Tatalaksana
- Fotokoagulasi laser
E. KIE
- Pasien diberikan informasi bahwa, pasien harus mengontrol gula darah dan
tekanan darahnya untuk mengurangi progresifitas dari kelainan di mata
pasien baik itu dengan obat – obatan diabetes dan diet rendah gula.
- Pasien diberikan informasi bahwa, walaupun nantinya sudah dilakukan
pengobatan dengan menggunakan laser, penglihatan pasien tidak akan
normal seratus persen tetapi terapi tersebut bertujuan untuk tidak
memperparah keluhan di mata pasien.
F. Prognosis
Prognosis untuk penglihatan pasien pada kasus ini adalah dubia ad malam.
 BAB IV

RINGKASAN AKHIR

Pasien seorang perempuan, usia 48 tahun dengan keluhan ada bayangan hitam
berbetuk garis - garis di bagian bawah lapang pandang pasien. Pasien merupakan
pasien konsulan dari poliklinik penyakit dalam RSU NTB dengan diagnosis
diabetes mellitus. Pasien mengalami keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu pada mata
kanannya, kemudian dilanjutkan 2 bulan yang lalu pada mata kirinya.
Pada pemeriksaan fisik, visus OD 1/60, dan visus OS 6/40. Lapang pandang
menyempit dari segala arah, lapang pandang inferior menyempit hingga
pertengahan pada kedua mata. Pada funduskopi ditemukan perdarahan (+),
eksudat (+), pelebaran vena (+) pada kedua mata. Pasien di diagnosis dengan
retinopati diabetik. Rencana pemeriksaan tambahan adalah dengan fotografi
fundus digital, pemeriksaan angiografi fluoresein, uji suspek glaukoma : Uji
minum air, atau uji steroid. Rencana tatalaksana untuk pasien adalah fotokoagulasi
laser. Prognosis penglihatan dubia ad malam.
 DAFTAR PUSTAKA

Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia

Perdami.2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa

Kedokteran, Perdami

Riordan, Paul dkk. 2010. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum, Jakarta; EGC