DOKUMENTASI SOAP

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL

PADA BAYI NY. A USIA 2 JAM DI PUSKESMAS GROGOL

SUKOHARJO

PENGKAJIAN DATA

Tanggal : 10 September 2016

Jam : 05.00 WIB

Tempat : Poned

A. Data Subjektif

1. Identitas

a. Bayi

Nama : By. Ny. “A’

Umur : 2 jam

Jenis kelamin : laki-laki

Tanggal lahir : 10 september 2016

Jam : 04.00 WIB

b. Orang tua

Nama ibu : Ny. A

Umur : 20 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

1
 Alamat : Kutu 01/08, Telukan, Grogol, Sukoharjo

Nama ayah : Tn. D

Umur : 22 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kutu 01/08, Telukan, Grogol, Sukoharjo

Prolog

Ny.A melahirkan pada tanggal 10 September 2016 pukul

04.00 WIB jenis kelamin laki-laki umur 2 jam. Jenis persalinan

normal dengan kehamilan cukup bulan dan tidak ada penyulit

selama persalinan. Ibu melakukan ANC sebanyak 7 kali yaitu 2

kali pada trimester I, 2 kali pada trimester II dan 3 kali pada

trimester III.

2. Riwayat kehamilan sekarang

a. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama dan

tidak pernah keguguran.

HPHT : 16 Desember 2015

HPL : 25 September 2016

Umur kehamilan : 37 minggu

b. Ibu melakukan ANC sebanyak 7 kali

Trimester I : ANC 2 kali

2
 Keluhan : mual, muntah, pusing

Nasehat : makan sedikit tapi sering

Trimester II : ANC 2 kali

Keluhan : pusing

Nasehat : makan makanan bergizi contoh : sayuran

hijau, buah-buahan dan istirahat yang

cukup

Trimester III : ANC 3 kali

Keluhan : sering BAK dan pegal-pegal bagian

pinggang

Tempat ANC : Bidan

Kenaikan BB : 10 kg

3. Riwayat persalinan sekarang

a. Kala I

Mulai pukul 23.00 sampai 03.45 WIB

DJJ : 150x/menit

Ketuban pecah jam 03.45 WIB warna jernih

b. Kala II

Jenis persalinan spontan normal dengan presentasi kepala dan di

tolong oleh Bidan. Bayi lahir pukul 04.00 WIB bayi menangis

kuat, gerakan aktif dan warna kulit kemerahan, anus (+), cacat

bawaan (-).

BB : 2500 gram

3
 PB : 47 cm

LK : 31 cm

LD : 30 cm

JK : laki-laki

c. Kala III

Plasenta lahir spontan jam 04.10 WIB lengkap dengan berat

500 gram dan panjang tali pusat 50cm.

d. Kala IV

Dilakukan pemantauan jam 04.10 WIB hingga 2jam berikutnya

dengan perdarahan 150cc, TFU 2 jari dibawah pusat.

e. Lama Persalinan

Kala I : 4 jam 30 menit

Kala II : 15 menit

Kala III :10 menit

Kala IV : 2 jam

Jumlah 8 jam 55 menit

1 5 10

APGAR SCORE menit Menit menit

A: Appearance colour (warna kulit) 2 2 2

P: Pulse/Heart rate (frekuensi jantung) 2 2 2

G: Grimace (reaksi terhadap rangsang) 2 2 2

A: Activity (tonus otot) 1 2 2

R: Respiration (usaha nafas) 1 1 2

Jumlah 8 9 10

4
4. Riwayat kehamilan, persalinan nifas yang lalu

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama dan belum

pernah mengalami keguguran.

5. Riwayat penyakit dalam keluarga

Ibu mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit menular seperti Hepatitis, TBC, menurun seperti

Hipertensi, Asma, DM dan menahun seperti jantung.

6. Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi

Makan/minum : ASI

Jenis : ASI colostrum

Porsi : On Demand

Cara pemberian : menyusu langsung ke puting susu ibu

setelah bayi dibersihkan

Keluhan : ASI belum keluar dengan lancar

b. Eliminasi

BAK : pertama kali tanggal 10 september 2016

jam 06. 15 WIB

Warna : kuning jernih

Bau : khas urin

Jumlah : 1x ganti popok

BAB : pertama kali tanggal 10 september 2016

jam 06.00 WIB

5
 Warna : hijau kehitaman

Bau : khas mekonium

Jumlah : 1x ganti popok

Konsistensi : lembek

c. Istirahat

Tidur : bayi dapat tidur nyenyak 1jam

Keluhan : tidak ada

B. Data Objektif

Keadaan umum baik, Suhu : 36,50C, Respirasi : 46 x/menit,

Nadi 136 x/menit, Berat badan : 2500 gram, Lingkar dada 31 cm,

Panjang badan 47 cm, Lingkar kepala 30 cm. Warna kulit : kemerahan.

Tali pusat : masih basah.. Apgar Score: 1 menit 8; 5 menit 9; 10 menit

10. Gerak reflek ; Rooting : terdapat reflek mencari puting susu saat

diberi rangsangan dengan kelingking di dekat mulut, Sucking : terdapat

reflek mengisap saat bayi menyusu, Swallowing : terdapat reflek

menelan saan bayi minum ASI, Moro : terdapat reaksi akan memeluk

karena terdapat rangsangan seperti mengubah posisi bayi tiba-tiba,

Tonic neck : terdapat reaksi perubahan posisi kepala bila kepala

dimiringkan ke satu sisi, Gaspring : terdapat reaksi menggenggam

ketika jari diletakkan ditelapak tangan bayi, Babinski : terdapat reaksi

menggerakkan kaki saat telapak kaki bayi diberi goresan dari bawah

ke atas. Genetalia : kulit menutupi gland penis, ada lubang uretra, testis

6
 sudah turun pada skrotum. Anus : berlubang. Ekstremitas : simetris,

tidak ada oedeme dan jumlah jari lengkap.

C. Analisa

Bayi baru lahir normal usia 2 jam, cukup bulan sesuai dengan masa

kehamilan.

D. Penataklaksanaan

Tanggal : 10 september 2016

Jam : 05.33 WIB

1. Mengobservasi keadaan umum dan Vital sign

Rasionalisasi : untuk mengetahui keadaan umum dan kesadaran

bayi baru lahir

2. Memberikan imunisasi Hb0 dan Vitamin K dan salep mata pada

bayi

Rasionalisasi : mencegah penyakit hepatitis dan mencegah infeksi

pada mata serta mencegah rabun senja

3. Mempertahankan kehangatan bayi

Rasionalisasi : mencegah hipotermi dan menjaga kondisi bayi agar

tetap hangat

4. Penuhi kebutuhan rasa aman dan nyaman bagi bayi

Rasionalisasi : agar bayi terhindar dari berbagai infeksi dan

menjaga bayi tidak rewel

5. Penuhi kebutuhan nutrisi dan eliminasi bayi

7
 Rasionalisasi : agar bayi tidak hipoglikemi dan memantau proses

eliminasi

6. Beritahu ibu tentang tanda bahaya bayi baru lahir dan segera datang

ke petugas kesehatan apabila bayi mengalami salah satu tanda

bahaya tersebut.

Rasionalisasi : agar ibu mengetahui apa saja tanda bahaya bayi baru

lahir, dan ssegera mendapatkan tindakan apabila bayinya

mengalami tanda bahaya tersebut.