Laporan Yesica

LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SEMESTER III
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
SISTEM PENGELOLAAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN DAN

ASPEK DESAIN FORMULIR DI PUSKESMAS KRETEK TAHUN 2019
Disusun Oleh :
Yesica Esabelia Solekhudin (1317014)

Yudhi Dwi Rangga (1317024)
Siti Nor Jannah (1317041)
Risthin Anggita Malasari (1317052)
PROGRAM STUDI
REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL AHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018
LEMBAR PERSETUJUAN
LAPORAN
SEMESTER III

Telah disetujui pada :

Hari :
Tanggal :
Tanda Tangan
Pembimbing Lapangan :
Sumartinah,A.Md.RMIK (…………………………..)
Pembimbing Akademik
Yulian Pratiwi, AMd.RMIK (…………………………..)
Mengetahui,
Ketua Prodi
Fakultas Kesehatan
Universitas Jenderal Ahmad Yani
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)
Laili Rahmatul Ilmi,A.Md.,SKM.,MPH
i
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN
SEMESTER III

Laporan PKL ini telah dipresentasikan dihadapan pembimbing. Laporan PKL III
Universitas Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta pada tanggal........................2019 dan
telah diperbaharui dengan masukan pembimbing.
Yogyakarta,.............................2019
Tanda Tangan
Pembimbing Lapangan :
Sumartinah,A.Md.RMIK (…………………………..)
Pembimbing Akademik
Yulian Pratiwi, AMd.RMIK (…………………………..)
Mengetahui,
Ketua Prodi
Fakultas Kesehatan
Universitas Jenderal Ahmad Yani
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)
Laili Rahmatul Ilmi,A.Md.,SKM.,MPH
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang maha esa karena atas
segala berkat dan rahmatnya kami dapat menyelesaikan laporan praktek kerja lapangn
(PKL) di Puskesmas Kretek. Terhitung mulai tanggal 31 Desember 2018 sampai 12
Januari 2019.
Pada kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. Bapak Kuswanto Hardjo, Dr.,M.Kes selaku Dekan Fakultas Kesehatan
Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
2. Ibu Laili Rahmatul Ilmi, A,.Md., SKM., MPH selaku ketua Prodi Rekam
Medis dan Informasi kesehatan (D-3) Universitas Jenderal Ahmad Yani
3. Ibu Yulian Pratiwi,AMd.RMIK selaku pembimbing akademik yang telah
memberikan arahnya kepada kami sehingga pelaksanaan PKL ini berjalan
dengan lancar.
4. Drg. Nicholas Adi Perdana Susanto selaku Direktur RSU Bethesda
Lempuyangwangi Yogyakarta.
5. Sumartinah, A.Md.RMIK selaku CI (Clinical instructur) RSU Bethesda
Lempuyangwangi Yogyakarta.
6. Seluruh Staf Instansi Rekam Medis Puskesmas Kretek.
7. Kedua orang tua yang telah mendukung secara moral dan material
8. Semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan laporan PKL III ini
yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu
Semua ini tidak terlepas dari dukungan teman-teman, staf perpustakaan, dan
dosen pembimbing yang selalu memberi arahannya sehingga PKL ini dapat
terlaksana dengan baik.
Demikian laporan kegiatan ini, kami menyadari bahwa dalam penulisan laporan
ini masih terdapat banyak kekurangan. Untuk itu kritik dan saran yang bersifat
membangun sangat kami harapkan. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi penulis
serta pembaca sekalian.
Yogyakarta, 31 Desember 2018
Tim Penulis
iii
DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN ........................................................................................ i

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................ ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................ iii
DAFTAR ISI ............................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR ................................................................................................. vii
DAFTAR TABEL .................................................................................................... viii
BAB I
PENDAHULUAN........................................................................................................ 1
A. Latar Belakang ................................................................................................... 1
B. Tujuan ................................................................................................................ 3
1. Tujuan Umum................................................................................................. 3
2. Tujuan Khusus ................................................................................................ 3
3. Manfaat ........................................................................................................... 3
4. Ruang Lingkup ............................................................................................... 4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................................. 6
A. Sistem Informasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) di rumah
sakit ........................................................................................................................... 6
1. Alur dan Prosedur identifikasi pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat
inap (Identifikasi dan registrasi) ............................................................................ 6
2. Indeksing pasien, penyakit, dokter, tindakan, dan kematian ........................ 12
3. Perakitan dokumen rekam medis /Assembling ............................................. 15
4. Penyimpanan, pengambilan, penyusutan, dan pemusnahan rekam medis ... 18
B. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan dengan
Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT) ............................................................. 22
iv
1. Alur Menentukan Kode Penyakit ................................................................ 23
2. Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan yang
berlaku di Indonesia. ............................................................................................ 24
3. Mengidentifikasi singkatan diagnosis dan tindakan ..................................... 32
BAB III
HASIL PENGAMATAN .......................................................................................... 34
A. Sistem Informasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) di RSU
Bethesda Lempuyangwangi .................................................................................... 34
inap 34
2. Prosedur indeksing / tabulasi dengan menggunakan kartu indeks / komputer 40
3. Perakitan dokumen rekam medis / Assembling ............................................ 41
4. Penyimpanan, pengambilan, penyusutan dan pemusnahan rekam medis .... 48
Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) ............................................................. 51
1. Prosedur coding di RSU Bethesda Lempuyangwangi ................................. 51
2. Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan di RSU
Bethesda Lempunyangwangi ............................................................................... 52
BAB IV
PEMBAHASAN ........................................................................................................ 58
sakit ......................................................................................................................... 58
inap (Identifikasi dan registrasi) .......................................................................... 58
2. Indeksing pasien, penyakit, dokter, tindakan, dan kematian ........................ 60
3. Perakitan dokumen rekam medis / Assembling ............................................ 65
4. Penyimpanan, pengambilan, penyusutan, dan pemusnahan rekam medis ... 75
Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT) ............................................................. 83
v
1. Alur Menentukan Kode Penyakit ................................................................ 83
berlaku di Indonesia. ............................................................................................ 85
BAB V
PENUTUP .................................................................................................................. 93
A. KESIMPULAN ................................................................................................ 93
B. SARAN ............................................................................................................ 94
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 95
vi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Alur Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan...................................10

Gambar 3.1 Alur Pasien Rawat Jalan di RSU Bethesda Lempuyangwangi........35
Gambar 3.2 Alur Pasien Rawat Inap di RSU Bethesda Lempuyangwangi ........38
vii
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Jenis formulir RM rawat jalan .................................................................... 42

Tabel 3.2 Jenis formulir RM rawat inap ..................................................................... 43
Tabel 3.3 Jenis formulir RM Gawat Darurat .............................................................. 48
Tabel 3.4 Diagnosa penyakit dan kode sistem pencernaan ......................................... 52
Tabel 3.5 Diagnosa penyakit dan kode sistem perkemihan ........................................ 53
Tabel 3.6 Diagnosa penyakit dan kode sistem endokrin ............................................. 53
Tabel 3.7 Daftar Singkatan di RSU Bethesda Lempuyangwangi ............................... 56
Tabel 4.8 Jenis formulir RM rawat jalan .................................................................... 69
Tabel 4.9 Jenis formulir RM gawat darurat ................................................................ 70
Tabel 4.10 Jenis formulir RM rawat inap ................................................................... 70
Tabel 4.11 Diagnosa penyakit dan kode sistem pencernaan ....................................... 87
Tabel 4.12 Diagnosa penyakit dan kode sistem perkemihan ...................................... 87
Tabel 4.13 Diagnosa penyakit dan kode sistem endokrin ........................................... 88
viii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pusat Kesehatan Masyarakat yang dikenal dengan sebutan Puskesmas
adalah Fasilitas Tingkat Pertama (FKTP) yang betanggung jawab atas kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya pada satu atau bagian wilayah kecamatan.
Menurut Permenkes nomor 44 tahun 2016, Puskesmas merupakan Unit Pelaksana
Teknis Daerah (UPTD) dinas kesehatan kabupaten/kota, sehingga dalam
melaksanakan tugas dan fungsinya, akan mengacu pada kebijakan pembangunan
kesehatan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota bersangkutan, yang tercantum
dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) dan Rencana
Lima Tahunan dinas kesehatan kabupaten/kota. Puskesmas sebagai salah satu
sarana pelayanan kesehatan bagi masyarakat harus dapat meningkatkan pelayanan
kesehatan di masyarakat. Sebagai salah satunya adalah dengan melakukan suatu
tertib administrasi dengan penyelenggaraan rekam medis di sarana pelayanan
kesehatan. Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Rekam medis dalam suatu institusi pelayanan kesehatan
mempunyai tujuan untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu. Di
1
dalam rekam medis yang lengkap dan akurat terdapat statistik kesehatan, desain
formulir, analisis kualitatif dan kuantitatif.
Di dalam sarana pelayanan kesehataan, sangat dipelukan adanya manajemen
statistik yang berguna untuk pelaporan. Pengertiaan dari statistik itu sendiri
adalah ilmu yang mempelajari bagaimana merencanakan, mengumpulkan,
menganalisis, menginterpretasi, dan mempresentasikan data (Rustyanto,2010).
Manajemen statistik tersebut dapat digunakan untuk menghitung berbagai macam
indikator statistik pelayanan kesehatan seperti layanan kesehatan yang ada di
puskesmas. Sehingga menghasilkan informasi yang lengkap dan akurat untuk
menunjang peningkatan kualitas dari pelayanan kesehatan di puskesmas. Untuk
mendapatkan informasi yang lengkap dan akurat diperlukannya desain formulir
yang memenuhi aspek desain formulir yang baik. Pengertian dari desain formulir
adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi (Sudra,2013).
Sedangkan pentingnya analisis rekam medis adalah untuk mendapatkan
kelengkapan, ketepatan, dan menemukan kekuraangan-kekurangan khusus isi
rekam medis yang berkaitan dengan pendokumentasian rekam medis itu sendiri.
Pada rekam medis juga harus dilakukan pengkodean atau coding. Coding adalah
pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau kombinasi huruf atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data (Hatta, 2010).
Karena pentingnya statistik dan aspek desain formulir rekam medis di puskesmas,
maka PKL III ini mengangkat tema “Sistem Pengelolaan Statistik Pelayanan
Kesehatan dan Aspek Desain Formulir Rekam Medis”.
2
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mendapatkan gambaran, mengetahui dan melaksanakan sistem
pengelolaan statistik pelayanan kesehatan, dan aspek desain formulir.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu memahami manajemen rekam medis dan informasi kesehatan
b. Memahami sistem informasi kesehatan
c. Mampu memahami dan melakukan Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit,
Masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan medis.
3. Manfaat
a. Bagi mahasiswa
1) Meningkatkan pengetahuan, wawasan serta keterampilan dalam hal
“Pengelolaan Statistik Pelayanan Kesehatan dan Aspek Desain
Formulir”.
2) Menambah pengalaman di bidang rekam medis, karena terlibat
langsung dalam kerja rekam medis di Puskesmas sehingga dapat
meningkatkan pengetahuan dan kemampuan (kompetensi).
b. Bagi Puskesmas
Dapat digunakan sebagai bahan informasi dan penilaian (evaluasi)
pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis dimasa
yang akan datang di Puskesmas Kretek.
3
c. Bagi institusi pendidikan
1) Mengetahui tingkat kemampuan mahasiswa dalam hal rekam medis
berdasarkan teori yang diperoleh di institusi pendidikan.
2) Sebagai bahan evaluasi tentang kesesuaian bahan pengajaran di institusi
pendidikan dalam hal rekam medis.
3) Meningkatkan kerja sama yang erat antara lembaga pendidikan dengan
istitusi terkait.
4. Ruang Lingkup
Ruang lingkup PKL ini dibatasi pada:
a. Materi
Ruang lingkup materi dalam pelaksanaan praktik kerja lapangan
semester III yaitu:
1) Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan meliputi :
a) Mampu memahami Media Rekam Medis (paper, computer,
dan web-site).
b) Memahami isi dan struktur Rekam Medis.
c) Memahami prinsip desain formulir
2) Sistem Informasi Kesehatan (SIK)
a) Mengetahui konsep dasar biostatistik
b) Mengetahui sistem statistik data administrasi puskesmas
c) Mengetahui statistik klinis puskesmas
d) Sistem Informasi Manajemen (SP2TP)
4
3) Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang
berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)
a) Mampu mengetahui alur dan prosedur coding
b) Mampu menentukan kode penyakit dan permasalahan
kesehatan serta kode, sesuai dengan pedoman yang berlaku di
Indonesia, meliputi :
(1) Sistem Panca Indra
(2) Gangguan Mental dan Perilaku
(3) Sistem Saraf.
c) Menelusuri kegiatan informasi penunjang diagnosis untuk
mendapatkan kode penyakit dan masalah terkait kesehatan
serta kode tindakan yang akurat.
b. Ruang Lingkup Waktu
Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan ini dilaksanakan pada tanggal 31
Desember 2018 sampai dengan 12 Januari 2019.
c. Lokasi
Tempat pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan ini dilaksanakan di
Puskesmas Kretek yang beralamat Jl.Parangtritis,Km.12,Sruwuh,
Donotirto, Kretek, Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta 55772 .
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
sakit
1. Alur dan Prosedur identifikasi pasien rawat jalan, gawat darurat dan
rawat inap (Identifikasi dan registrasi)
Menurut (Budi, 2011) Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan
pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita
dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu
seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui
identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal
seseorang dengan membedakan dari orang lain.
Registrasi pasien merupakan pengumpulan data pasien pertama kali
adalah saat melakukan registrasi baik di rawat jalan ataupun ke fasilitas
pelayanan lainnya, dan tanggung jawab ini hanya pada satu area. Bila terdapat
fasilitas pelayanan rumah sakit yang besar/luas maka registrasi dapat terjadi di
beberapa tempat, misalnya pasien akan dirawat di rumah sakit akut, registrasi
sering kali terjadi pada bagian registrasi pasien di rawat. Dan jika pasien
datang di emergency untuk dilakukan diagnosis atau tindakan, registrasi
pasien terjadi di bagian yang sama.
6
Selama proses registrasi, petugas administrasi dari Manajemen Informasi
Kesehatan (MIK) yang mempersiapkan registrasinya butiran data yang di
entry menjadi informasi pasien dibutuhkan untuk identifikasi, pengobatan dan
pembayaran pelayanan kesehatan. Misalnya data-data demografi , nama,
alamat, nomor telepon dan orang yang dapat dihubungi saat emergency, juga
sistem pembayaran (perusahaan asuransi, member dari grup asuransi).
Untuk pasien rawat inap atau rawat sehari informasi lain yang diperlukan
adalah dokter yang di inginkan, diagnosis, rencana pengobatan atau dokter
lain yang menjadi tim medis. Pasien rujukan ke laboratorium dan radiologi
agar melampirkan surat permintaan pemeriksaan atau tindakan yang
berhubungan dengan diagnosisnya. Informasi di dokumentasi selama
registrasi pasien melalui elektronik atau format kertas. Sementara pasien
melengkapi formulir registrasi, petugas melakukan entry dengan
menggunakan sIstem komputer. Di Indonesia beberapa rumah sakit maupun
fasilitas kesehatan lain seperti klinik, praktik dokter yang masih melaksanakan
proses registrasi, pengumpulan dan penyimpanan data dalam bentuk dokumen
kertas / berkas belum dapat dijalankan secara menyeluruh sebagai data pasien
dan terkomputerisasi.
Identifikasi secara umum menurut (Budi, 2011) untuk dapat mencatat
data identifikasi pasien yang lengkap dari pasien maka perlu disediakan
kolom-kolom dan cara pengisisannya. Dibawah ini adalah data identifikasi
pasien yaitu:
7
1) Nomor rekam medis
2) Nama pasien
3) Alamat
4) Tempat dan tanggal lahir
5) Umur
6) Jenis kelamin
7) Status perkawinan
8) Agama
9) Pendidikan
10) Pekerjaan
11) KTP
12) Suku bangsa
13) Nama keluarga terdekat
14) Penanggung jawab biaya perawatan
Alur pendaftaran pasien di rumah sakit, antara lain :
a. TPP Rawat Jalan
Menurut (Budi, 2011) Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang
diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di
fasilitas kesehatan. Kegiatan di tempat penerimaan pasien, sebaiknya
prosedur diletakan ditempat yang mudah dibaca oleh petugas penerimaan
pasien. Hal ini dilakukan untuk mengontrol pekerjaan yang telah
dilakukan sehingga pekerjaan yang dilakukan dapat konsisten dan sesuai
8
aturan. Prosedur merupakan serangkaian langkah yang saling
berhubungan sebagai pedoman pekerjaan sehingga mencapai tujuan yang
telah ditentukan.
b. TPP Rawat darurat
Menurut (Budi, 2011) Pelayanan disini pasien ditolong lebih dahulu
setelah kemudian menyelesaikan administrasinya. Pasien yang diterima di
pelayanan rawat darurat dapat berasal dari rujukan fasilitas pelyanan
kesehatan atau pasien datang sendiri. Pasien rujukan adalah pasien yang
dikirim atau diambil dari fasilitas pelayan kesehatan yang lain untuk
dirawat di fasilitas pelayanan kesehatan yang meminta merujuk pasien.
Sedangkan yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan tanpa adanya
surat pengantar dari fasilitas pelayanan kesehatan yang lain.
c. TPP Rawat Inap
Menurut (Budi, 2011) Penerimaan pasien rawat inap adalah
penerimaan untuk mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan
surat pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Dalam hal ini pihak
yang member surat pengantar adalah dokter dari klinik atau pelayanan
rawat darurat di fasilitas pelayanan kesehatan bukan dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang lain.
9
Gambar 2.1 Alur pasien di fasilitas pelayanan kesehatan
Sumber: Manajemen Unit Kerja Rekam Medis (Budi, 2011).
Alur pasien berobat di fasilitas pelayanan kesehatan mulai dari pasien
datang ke bagian tempat penerimaan pasien untuk mendaftar ke klinik atau
pelayanan yang dituju. Setelah berkas disiapan oleh petugas penerimaan
pasien, pasien akan mendapatkan pelayanan di klinik. Tenaga medis akan
menetapkan diagnosis untuk pasien dan pasien dinyatakan pulang atau di
rawat inap. Jika pasien diijinkan pulang, maka pasien dapat menuju ke
bagian farmasi untuk memesan obat. Untuk pengambilan obat bisa
10
dilakukan setelah pasien membayar biaya pelayanan dan obat di kassa
(bank). Setelah itu pasien dijinkan untuk pulang. Untuk pasien yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (rawat inap) akan dibuatkan surat
pengantar di rawat yang akan dibawa pasien untuk melakukan pendaftaran
pasien rawat inap. Setelah selesai melakukan pendaftaran di tempat
penerimaan pasien rawat inap, pasien akan diantar ke bangsal oleh perawat.
Pasien mendapatkan perawatan dan obat-obatan di bangsal perawatan.
Setelah dinyatakan boleh pulang oleh dokter, keluarga pasien atau pasien.
d. Identifikasi pasien bayi baru lahir
Identifikasi pada bayi yang baru lahir hanya menggunakan cap kaki
bayi dan cap jari ibu bayi (KARS, 2017). Identifikasi bayi meliputi :
1. No RM
2. Nama bayi
3. Tanda tangan ibu
4. Cap ibu jari tangan kanan ibu
5. Cap kaki kiri bayi
6. Cap kaki kanan bayi
7. Saksi I
8. Saksi II
9. Dokter / Bidan penolong
11
2. Indeksing pasien, penyakit, dokter, tindakan, dan kematian
Manururt (Hatta, 2013) Indeksing merupakan suatu petunjuk yang
memberikan referensi kepada pengguna. Indeks dapat dibuat dalam format
manual (kertas) atau elektronik.
Indeks dalam rekam medis atau manajemen informasi kesehatan dibagi
menjadi 5, yaitu :
a. Indeks utama pasien
Manurut (Hatta, 2013) Baik dalam format manual yang terkenal
sebagai kartu indeks utama pasien (KIUP) ataupun elektroniks, indeks ini
merupakan kunci untuk mengetahui data identitas sosial pasien yang
digunakan dalam pelayanan kesehatan. Indeks ini sama-sama berfungsi
sebagai referensi identitas utama pasien yang wajib dibuat dalam setiap
bentuk pelayanan kesehatan (puskesmas, rumah sakit, dan lainnya) dan
bersifat permanen. Fungsi indeks amat terasa bagi pasien terutama disaat
dirinya tidak membawa kartu berobat. Sedangkan bagi kepentingan
administratif, data sosialnya amat berguna bagi berbagai kepentingan
manajemen. KIUP hanya dibuat saat pasien pertama kalinya terdaftar di
sarana pelayanan kesehatan tersebut. Dewasa ini akibat berkembangnya
sistem TIK dan beberapa rumah sakit sudah melakukan pendaftaran
secara elektronik (online), namun kebanyakan rumah sakit masih tetap
menggunakan KIUP atau manual sebagai data cadangan.
12
Informasi yang tertera didalamnya dapat bervariasi antara setiap
pelayanan kesehatan namun secara garis besar mencukupi unsur:
1) nama lengkap pasien (nama sendiri dan ayah/suami/marga/she).
2) nomor rekam kesehatan.
3) alamat pasien .
4) tempat dan tanggal lahir.
5) jenis kelamin (laki, perempuan).
6) nama orangtua.
7) tanggal masuk dan pulang (untuk pasien rawat inap) atau tanggal
kunjungan (pasien rawat jalan).
Informasi lain dapat disesuaikan dengan kebutuhan. Setiap perubahan
data harus segera diperbaiki sehingga KIUP ataupun IUP tetap mutahir.
b. Indeks penyakit pasien dan operasi (Disease and Operation Indexes)
Menurut (Hatta, 2013) Menggabungkan dan memelihara indeks
penyakit dan operasi menjadi fungsi penting dibagian MIK. Di dalam
indeks ini, kode diagnosis dan tindakan tertentu menggunakan sistem
klasifikasi ICD-10 sedangkan untuk kode operasi menggunakan sistem
klasifikasi ICD-9. WHO menyarankan kepada seluruh negara anggotanya
(termasuk Indonesia) untuk menggunakan kode klasifikasi ICHI2 sebagai
pengganti buku ICOPIM. Minimum jumlah data yang diminta untuk
indeks penyakit dan operasi biasanya termasuk :
1) diagnosis utama dan diagnosis kedua yang relevan.
13
2) prsedur yang berhubungan dengan diagnosis utama.
3) nomor rekam kesehatan.
4) jenis kelamin pasien, usia, dan suku pasien (bila diperlukan).
5) kode dokter yang merawat atau nama.
6) pelayanan yang diterima di rumah sakit.
7) hasil akhir perawatan dan.
8) tanggal masuk rawat dan keluar.
c. Indeks kematian
Menurut (Hatta, 2013) Indeks kematian adalah indeks tentang sebab
kematian penyakit tertentu sebagai hasil pelayanan pasien di institusi
pelayanan kesehatan. Fungsi dari indeks kematian, meliputi :
1) Memudahkan untuk menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien
dengan sebab kematian yang sama, yang digunakan untuk keperluan
tertentu, misal: research.
2) Digunakan untuk menyusun laporan sebab kematian (mortalitas).
d. Indeks dokter
Menurut (Hatta, 2013) Indeks dokter juga berfungsi sebagai referensi
yang menghubungkan antara kasus medis dengan dokter yang mengobati.
Seringkali informasi yang terdapat dalam indeks penyakit dan operasi
dianggap sudah merangkum kepentingan indeks dokter. Oleh karena itu
indeks dokter inin tidak wajib dibuat (optional). Mengenai hal ini adalah
sufficient indeks dokter. Indeks dokter berisi kode dokter, nomor rekam
14
kesehatan, diagnosis, operasi, dan rujukan / keterangan untuk surat
permintaan tindakan / pengobatan, tanggal pasien masuk perawat dan
keluar, gender dan usia pasien.
Banyak permintaan informasi untuk indeks dokter adalah di produksi
secara otomatis pada sistem pengumpulan data, di antaranya indeks
penyakit dan operasi.
3. Perakitan dokumen rekam medis /Assembling
Menurut (Budi, 2011) Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan
assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah
hanya sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain
sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai dari
berkas rekam medis rawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. Pergantian
pada masing-masing pelayanan akan diberikan kertas pembatas yang
menonjol sehingga dapat mempermudah pencarian formulir dalam berkas
rekam medis.
Kegiatan assembling termasuk juga mengecek kelengkapan pengisian
berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada berkas rekam medis.
Untuk kegitan pengecekan kelengkapan pengisian ini termasuk bagian kecil
dari analisis kuantitatif.
Penataan berkas medis pasien rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
15
a. Penataan berkas medis rawat jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan (SARYANKES) sekurang-kurangnya memuat
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4) Diagnosis.
5) Rencana penatalaksanaan.
6) Pengobatan dan/atau tindakan.
7) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
8) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
9) Persetujuan tindakan bila perlu.
b. Penataan berkas medis rawat inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
1) Indetitas pasien.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
4) Diagnosis.
5) Rancana penatalaksanaan.
16
6) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan.
9) Ringkasan pulang (discharge summary).
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
11) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
12) Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontrogam kinik.
c. Penataan berkas medis gawat darurat
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat :
2) Kondisi saat tiba di SARYANKES.
riwayat penyakit.
5) Diagnosis.
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
17
12) Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu.
4. Penyimpanan, pengambilan, penyusutan, dan pemusnahan rekam medis
a. Penyimpanan berkas rekam medis
Menurut (Budi, 2011) Berkas rekam medis berisi data individual yang
bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus
dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga
setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh
pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga). Untuk perlakukan
penyimpanan berkas rekam medis berbeda dengan penyimpanan folder
atau map perkantoran. Pada berkas rekam medis dan menempelkan kode
warnanya. Ketika folder disimpan, “lidah” tersebut ditonjolkan keluar
sehingga akan tampak nomor rekam medis kode warna diantara beberapa
berkas rekam medis.
Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan:
1) mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam
medis yang disimpan dalam rak filing.
2) mudah mengambil dari tempat penyimpanan.
3) mudah pengambilannya.
18
4) melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, banyak
kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.
Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan
memepertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan,
tersediannya tenaga ahli dan kondisi organisasi. Syarat berkas rekam
medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada
lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap sedimikan rupa
sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis.
Ditinjaiu dari lokasi penyimpanan berkas rekam medis, maka cara
penyimpanannya dibagi menjadi 2 yaitu :
1) Sentralisasi
Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu
sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas rekam medis
pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap ke dalan satu folder
tempat penyimpanan.
2) Desentralisasi
Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara desentralisasi yaitu
sistem penyimpanan berkas dengan memisahkan berkas rekam medis
pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap pada folder
tersendiri dan atau ruang atau tempat tersendiri. Biasanya berkas
rekam medis pasien rawat jalan dan darurat disimpan pada rak
penyimpanan berkas rekam medis di unit rekam medis atau di tempat
19
pendaftaran rawat jalan. Sedangkan berkas rekam medis rawat inap
disimpan di ruang penyimpanan lain, seperti di bangsal atau di unit
rekam medis yang terpisah dari tempat penyimpanan rekam medis
rawat jalannya.
b. Pengambilan atau retrieval dan tracer berkas rekam medis
Menurut (Kathryn, 2000) Retrieval atau pengambilan kembali
catatatan dari daftar yang diajukan oleh pemohon atau individu dapat
menjadi fungsi utama dari petugas rekam medis. Sebagian besar
departemen HIM (Health Information Management) memiliki kebijakan
mengenai daftar yang diserahkan ke departemen. Semakin banyak
informasi yang pemohon inginkan semakin mudah untuk mengambil.
Biasanya informasi minimal yang harus terdapat di dalam daftar
pengambilan adalah nama pasien dan tanggal pengobatan. Jika pemohon
memiliki akses ke nomor rekam medis, itu juga harus disertakan pada
daftar. Namun, sebagai petugas rekam medis mungkin diminta untuk
mencari nama pasien di penginapan atau bangsal rawat inap menggunakan
MPI (Master Patient Index) untuk menentukan dan mencari dimana.
Dari daerah rak yang diperiksa, untuk menghindari mengulang
pencarian saat menarik setiap rekam medis dari rak dapat menempatkan
catatan permintaan dalam sebuah outguide atau tracer dan menempatkan
outguide di mana berkas rekam medis itu ditarik
20
Outguides (petunjuk keluar) atau tracer digunakan di beberapa
departemen informasi kesehatan untuk menunjukkan bahwa rekam medis
telah diambil atau keluar dari rak penyimpanan. outguides terbuat dari
bahan yang tahan lama seperti plastik dan mengandung satu atau dua
kantong untuk menahan dokumen atau untuk menyimpan catatan
permintaan resmi departement dengan volume pengambilan tinggi dapat
menggunakan outguide warna yang berbeda untuk setiap hari dalam
seminggu. prosedur ini memfasilitasi identifikasi catatan-catatan yang
telah keluar dari rak penyimpanan yang lebih lama dari izin kebijakan
department.
c. Penyusutan dan Pemusnahan
Berdasarkan (Menkes, 2008) Penyusutan adalah suatu kegiatan
memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang
masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan inaktif di
ruang penyimpanan (filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun
jadwal retensi. Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan
di ruang penyimpanan inaktif berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat
dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien. Tujuannya adalah mengurangi
beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan
penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau
dimusnahkan.
21
Menurut (Menkes, 2008) Rekam medis pasien di rawat inap wajib di
simpan sekurang kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasein berobat atau dipulangkan, setelah batas waktu
5 (lima) tahun sebagaimana di maksud di atas dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis, ringkasan pulang dan tindakan medis harus disimpan dalam jangka
10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut,
sedangkan pada Pasal 9 menyebutkan rekam medis pada pelayanan
kesehatan non Rumah Sakit wajib di simpan sekurang kurangnya dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun. Dokumen rekam medis dikelola dan
dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaanya.
B. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT)
Menurut (Budi, 2011) Kegiatan pengodean adalah pemberian penetapan
kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan
angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding
meliputi kegiatan pengodean diagnosis penyakit dan pengkodean tindakan
medis. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas
keakuratan kode.
Bila kodefikasi ber-asterik(*) ini digunakan maka pasangannya harus ber-
dagger(†).
22
1. Alur Menentukan Kode Penyakit
Menurut (Hatta, 2013) ada sembilan langkah dalam menentukan kode
antara lain :
a. Tentukan istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain sebagai leadterm
yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical Index (kamus) lihat
dan cari kodenya yang tertera disebelah leadterm.
b. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah
istilah yang akan dipilih pada Volume 3.
c. Baca istilah yang terdapat dalam tanda “( )” sesudah :lead term” (kata
dalam tanda kurung = modifer, tidak mempengaruhi kode). Istilah lain
ada yang di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = ident) dapat
mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus
diperhitungkan).
d. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (crossreferences) dari
perintah see also yang terdapat dalam indeks.
e. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) dan cari nomor kode yang paling tepat.
Dan lihat kode perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional
code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatanya dalam
pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbidittas
dan mortalitas.
f. Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau
bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori atau subkategori.
23
g. Tentukan kode yang akan dipilih.
h. Lakukan anlisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode
atau pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang
diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna
menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan.
berlaku di Indonesia.
Sistem klasifikasi penyakit adalah sistem yang mengelompokkan
penyakit dan prosedur-prosedur yang sejenis ke dalam grup nomor
kodefikasi penyakit dan tindakan sejenis. International Stattitical
Classification of Desease and Related Health Problems (ICD) dari World
Health Organization (WHO) adalah sistem klasifikasi yang komperhensif
dan diakui secara internasional.
Sistem klasifikasi memudahkan pengaturan pencatatan, pengumpulan,
penyimpanan, pengambilan dan analisis data kesehatan. (Hatta, 2013)
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan
nama golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan. (Budi, 2011).
a. Endocrine, nutritional and metabolic disease (ICD-10 bab IV)
24
Sistem endokrin, nutrisi, dan metabolik terdiri dari endocrine,
nutritional and metabolic disease.
Note:
Semua neoplasma, apakah aktif secara fungsional atau tidak, akan
terklasifikasi dichapter (Bab) II ini.
Exclude:
1) Komplikasi kelahiran, Persalinan dan masa Nifas
menggunakan kode (O00-O99)
2) Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinik, laboratoris yang
abnormal yang tidak terklasifikasi di tempat lain menggunakan
kode (R00-R99)
3) Gangguan endokrin dan metabolis yang transitory atau sepintas
khusus terkait fetus dan bayi baru lahir menggunakan kode
(P70-P74).
Pada sistem endocrine mempunyai kekhususan dalam pengodean
diagnosis penyakit pada BAB IV (Disease of Endocrine), yaitu:
E00-E07 Disorder of thyroid gland
E10-E14 Diabetes Mellitus
Penambahan karakter ke-empat pada (E10-E14)
.0 With coma
.1 With ketoacidosis
25
.2† With renal complications
.3† With ophthalmic complications
.4† With neurological complications
.5 With peripheral circulatory complications
.6 With other specified complications
.7 With multiple complications
.8 With unspecified complications
.9 Without complications
E15-E16 Other disorders of glucose regulation and pancreatic
internal secretion
E20-E35 Disorder of other endocrine glands
E35* Disorders of endocrine glands in disease classified
elsewhere
E40-E46 Malnutrition
E50-E64 Other nutritional deficiencies
E65-E68 Obesity and other hyperalimentation
E70-E90 Metabolic disorder
b. Disease of the genitourinary system (ICD -10 bab XIV)
Bab ini meliputi kode system reproduksi pria dan wanita N00-N99.
Untuk pria menggunakan kode N40-N51 dan untuk wanita
menggunakan kode N70-N98.
26
Exclude :
1) Penyakit yang muncul pada saat perinatal (P00-P96)
2) Infeksi khusus dan infeksis parasite (A00-B99)
3) Komplikasi yang muncul pada saat kehamilan, melahirkan dan
puerterium (waktu setelah melahirkan) (O00-O99)
4) Malformasi kongenital, deformasi dan kelainan kromosom
(Q00-Q99)
5) Endokrin, Nutrisi dan penyakit metabolic (E00-E90)
6) Cedera, keracunan dan beberapa konsekuensi lain dari
penyebab eksternal (S00-T98)
7) Neoplasma (C00-D48)
8) Gejala, tanda, temuan klinis dan laboratorium yang abnormal
yang tidak diklasifikasikan ditempat lain (R00-R99)
N00-N08 Glomerular Disease
Katagori 3-karakter berkaitan dengan sindroma klinis dan karakter-4
memungkinkan pengkodean lebih rinci terkait informasi perubahan
morfologis.
Penambahan karakter ke-empat pada Glomerular (N00-N08)
.0 Minor glomerular abnormality
.1 Focal and segmental glomerular lesions
.2 Difuse membranous glomerularnephritis
.3 Difuse mesangial proliferative glomerulonephritis
27
.4 Difuse endocapillary proliferative glomerulonephritis
.5 Difuse mesangiocapillary glomerulonephritis
.6 Dense deposit disease
.7 Diffuse crescentic glomerulonephritis
.8 Other
.9 Unspecified
N08* Glomerular disorder in disease classified elsewhere
N10-N16 Renal tubulo-interstitial disease
N16* Renal tubulo-interstitial disorder in disease classified
elsewhere
N17-N19 Renal Failure
Note :Dapat digunakan dengan kode dari Bab lain, bila diinginkan untuk
mengidentifikasi ada kehadirannya gagal ginjal.
N20-N23 Urolithiasis
N22* Calculus of urinary tract in disease classified elsewhere
N25-N29 Other disorder of kidney and ureter
N29* Other disorder of kidney and ureter in disease classified
elsewhere
N30-N39 Other disease of urinary system
N33* Bladder disorder in disease classified elsewhere
N37* Urethral disorder in disease classified elsewhere
N40-N51 Disease of male genital organs
28
N51* Disorder of male genital organs in disease classified
elsewhere
N60-N64 Disorder of breast
N70-N77 Inflammatory disease of female pelvic organs
Note: Terdiri dari 8 kategori yang tersusun untuk mengikuti struktur
system reproduktif wanita N87,N89, dan N90.
N74* Female pelvic inflammatory disorder in disease
classified elsewhere
N77* Vulvaginal Ulceration and Inflamation in disease
classified elsewhere
N80-N98 Non Inflammatory disorder of female genital tract
N99-N99 Other disorder of the genitourinary system
c. Digestive system (ICD -10 bab XI )
Sistem pencernaan, juga disebut saluran gastrointestinal (GI) atau
saluran pencernaan terdiri dari mulut, faring, esofagus, lambung, usus
kecil atau usus halus, usus besar, organ asesoris, ter masuk hati,
kantung empedu, dan pankreas. Struktur sistem pencernaan berfungsi
bersama dengan maksud untuk mencerna makanan, menyerap nutrisi ke
dalam darah.
Exclude :
1) Penyakit yang muncul pada saat perinatal (P00-P96)
29
2) Infeksi khusus dan infeksis parasite (A00-B99)
3) Komplikasi yang muncul pada saat kehamilan, melahirkan dan
puerterium (waktu setelah melahirkan) (O00-O99)
4) Malformasi kongenital, deformasi dan kelainan kromosom
(Q00-Q99)
5) Endokrin, Nutrisi dan penyakit metabolic (E00-E90)
6) Cedera, keracunan dan beberapa konsekuensi lain dari
penyebab eksternal (S00-T98)
7) Neoplasma (C00-D48)
8) Gejala, tanda, temuan klinis dan laboratorium yang abnormal
yang tidak diklasifikasikan ditempat lain (R00-R99)
K00-K14 Disease of oral cavity, Salivary Glands and Jaws
K20-K31 Disease of oesophagus, stomach and duodenum
Penambahan Karakter ke-empat pada (K20-K31)
.0 Acute with haemorrhage
.1 Acute with perforation
.2 Acute with both haemorrhage and perforation
.3 Acute without haemorrhage or perforation
.4 Chronic or unspecified with haemorrhage
.5 Chronic or unspecified with perforation
.6 Chronic or unspecified with both haemorrhage and perforation
30
.7 Chronic without haemorrhage
.9 Unspecified as acute or chronic, without haemorrhage or perforation
K23* Disorder of oesophagus in disease classified elsewhere
K35-K38 Disease of Appendic
K40-K46 Hernia
Note : Hernia with both gangrene and obstruction is classified to hernia
with gangrene
K50-K52 Non infacted enteritis and colitis
K55-K63 Other disease of intestines
K65-K67 Disease of peritoneum
K67* Disorder of peritoneum in infectious disease classified
elsewhere.
K70-K77 Disease of Liver
K77* Liver disorder in disease classified elsewhere
K80-K87 Disorder of gallbladder, biliary tract and pancreas
K87* Disorder of gallbladder, biliary tract and pancreas in
disease classified elsewhere
K90-K93 Other disease of the digestive system
K93* Disorder of other digestive organs in disease classified
elsewhere.
31
3. Mengidentifikasi singkatan diagnosis dan tindakan
SPO menurut (KARS, 2017) adalah Suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
Konferensi Internasional tentang Harmonisasi (ICH) mendefinisikan
SPO sebagai " instruksi tertulis untuk mencapai keseragaman kinerja fungsi
tertentu yang terperinci," (detailed, written instructions to achieve
uniformity of the performance of a specific function)
Menurut KARS (2017) Manajemen Informsi dan Rekam Medis
terdapat standar MIRM salah satu diantaranya mengatur tentang singkatan
diagnosis:
Standar MIRM 12 :
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.
Maksud dan Tujuan MIRM 12 :
Terminologi, arti, kamus, serta nomenklatur memudahkan untuk
membandingkan data dan informasi di dalam rumah sakit dan
membandingkan antarrumah sakit. Standardisasi berguna untuk mencegah
terjadi salah komunikasi dan potensi kesalahan. Penggunaan secara
seragam kode diagnosis dan prosedur memudahkan pengumpulan data
serta analisisnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Singkatan
dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama berkaitan dengan
32
penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk
bermacam- macam istilah medik akan terjadi kebingungan dan dapat
menghasilkan kesalahan medik. Singkatan dan simbol juga digunakan
termasuk daftar “jangan digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini harus
sesuai dengan standar lokal dan nasional yang diakui.
Elemen Penilaian MIRM 12 :
Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan,
serta dimonitor pelaksanaannya. (R) Ketentuan tersebut dilaksanakan dan
dievaluasi. (D,W)
33
BAB III
HASIL PENGAMATAN
A. Sistem Informasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) di RSU
Bethesda Lempuyangwangi
rawat inap
a. Prosedur identifikasi pasien
Dari observasi di RSU Bethesda Lempuyangwangi pengumpulan data
rekam medis dilakukan dengan cara wawancara dan pengisian formulir
identitas pasien, dengan prosedur sebagai berikut:
1) Petugas menanyakan nama lengkap pasien.
2) Petugas menanyakan nama kecil ibu kandung.
3) Petugas menanyakan identitas diri pasien, berupa ktp/sim.
4) Petugas menanyakan tempat tanggal lahir.
5) Selanjutnya petugas meminta lembar identitas pasien untuk di isi
secara lengkap oleh petugas.
6) Selanjutnya petugas memberikan kartu berobat kepada pasien.
34
b. Alur pendaftaran pasien rawat jalan :
Gambar 3.1 Alur pasien rawat jalan di RSU Bethesda Lempuyangwangi

Sumber: Observasi di RSU Bethesda Lempuyangwangi
1) Pasien datang menuju TPPRJ, dan petugas memastikan apakah pasien
sudah pernah berobat atau belum. Jika pasien belum pernah berobat
maka petugas memberikan formulir pendaftaran kepada pasien baru
untuk mengisi data sesuai identitas pasien. Bila pasien sudah pernah
berobat maka petugas meminta kartu berobat kepada pasien.
2) Kemudian petugas menanyakan kepada pasien klinik dan dokter yang
akan dituju.
35
3) Setelah itu petugas akan menanyakan kepada pasien,apakah akan
membayar pribadi, asuransi, atau menggunakan jaminan BPJS. Jika
menggunakan jaminan maka pasien dipersilahkan menuju ke loket
SEP (Surat Eligibilitas Peserta) dan kembali lagi ke pendaftaran.
4) Jika pasien dengan jaminan asuransi diluar BPJS dipersilahkan menuju
ke kasir terlebih dahulu guna verifikasi kepesertaan, setelah itu
kembali lagi ke pendaftaran.
5) Selanjutnya pasien diarahkan ke klinik yang dikehendaki.
6) Apabila dokter memerintahkan untuk dilakukan penunjang maka
pasien diarahkan periksa ke bagian penunjang.
7) Apabila tidak ada penunjang, maka pasien langsung menuju ke
farmasi untuk pelayanan obat.
8) Apabila pasien BPJS maka setelah pasien mendapatkan obat bisa
langsung pulang.
9) Untuk pasien asuransi selain BPJS/pasien umum maka pasien setelah
mendapatkan belanja obat menuju ke kasir terlebih dahulu.
10) Pasien kembai ke farmasi untuk mengambil obat dan kemudian
diperbolehkan pulang.
b. Alur pasien gawat darurat di RSU Bethesda Lempuyangwangi
1) Pasien datang menuju IGD di RSU Bethesda Lempuyangwangi.
2) Jika pasien diantar oleh keluarga atau pengantar, maka keluarga atau
pengantar dipersilahkan mendaftar di bagian pendaftaran.
36
3) Petugas menanyakan apakah pasien punya kartu jaminan kesehatan
atau tidak.
4) Jika pasien jaminan BPJS maka petugas meminta kelengkapan
persyaratan: Foto copy BPJS, KTP/C1 dan Rujukan.
5) Identitas pasien wajib berdasarkan kartu identitas pasien (KTP, SIM,
PASPOR).
6) Jika pasien baru, maka wajib mengisi formulir identitas pasien.
7) Jika pasien lama, maka petugas pendaftaran IGD memintakan BRM ke
bagian Filing.
8) Setelah pasien di periksa, jika memperlukan pemeriksaan penunjang
(Laboratorium, Radiologi) maka pasien menuju Laboratorium,
Radiologi.
9) Pasien menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang kepada perawat
atau dokter.
10) Jika pasien tidak memerlukan rawat inap maka pasien menuju ke
farmasi untuk proses pengambilan obat.
11) Jika pasien umum/asuransi lain selain BPJS, maka pasien menuju
kasir untuk proses administrasi.
12) Pasien mengambil obat di farmasi.
13) Jika pasien BPJS maka, pasien menuju farmasi untuk pengambilan
obat.
14) Pasien pulang.
37
c. Alur pasien rawat inap
Gambar 1.2 Alur pasien rawat inap di RSU Bethesda Lempuyangwangi

Sumber: Observasi di RS bethesda lempuyangwangi
1) Pasien datang menuju TPPRJ/IGD, dan petugas memastikan apakah
pasien sudah pernah berobat atau belum. Jika pasien belum pernah
38
berobat maka petugas memberikan formulir pendaftaran kepada pasien
baru untuk mengisi data sesuai identitas pasien. Bila pasien sudah
pernah berobat maka petugas meminta kartu identitas berobat kepada
pasien, selanjutnya dimintakan berkas rekam medis ke bagian filing.
2) Kemudian petugas menanyakan kepada pasien klinik dan dokter yang
akan dituju.
3) Pasien diperiksa oleh dokter, jika memperlukan rawat inap maka
menuju rawat inap atau administrasi.
4) Pasien atau keluarga menuju pendaftaran rawat inap atau administrasi
untuk mengisi persyaratan-persyaratan rawat inap.
5) Pasien diantar ke ruang rawat inap oleh perawat.
6) Jika pasien sudah bisa pulang, pasien/keluarga menuju ke kasir untuk
menyelesaikan administrasi.
7) Pasien kembali ke ruang perawatan.
8) Pasien pulang.
d. Alur pasien identifikasi bayi baru lahir
1) Petugas di kamar bersalin / bidan akan menghubungi petugas RM di
bagian pendaftaran untuk membuat nomor rekam medis baru untuk
pasien bayi baru lahir.
2) Jika nomor rekam medis pasien bayi baru lahir sudah dibuat, petugas
RM menghubungi kembali petugas di kamar bersalin / bidan.
39
3) Identifikasi bayi akan dilakukan oleh petugas di kamar bersalin /
bidan. Identifikasi bayi yang baru lahir dicatat dengan nama By, Ny,
cap telapak kaki bayi kanan dan kiri.
2. Prosedur indeksing / tabulasi dengan menggunakan kartu indeks /

komputer
Alur indeksing di RSU Bethesda Lempuyangwangi :
a. Petugas indeks menerima BRM dari bagian coding.
b. Petugas indeksing mengisi formulir KIUP sementara, selanjutnya BRM di
serahkan ke bagian filing untuk di simpan.
c. Petugas indeksing mencatat indeks sesuai jenis indeksnya yaitu indeks
dokter, penyakit, tindakan, dan kematian.
Indeks yang ada di RSU Bethesda Lempuyangwangi meliputi indeks
utama pasien, indeks penyakit dan tindakan, indeks kematian, dan indeks
dokter. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) di RSU Bethesda
Lempuyangwangi sudah ada didalam aplikasi atau SIM RS ialah nomor
RM nama pasien, jenis kelamin, umur, tanggal lahir, alamat lengkap,
nomor telepon, pendidikan, agama, dan nama suami atau istri atau orang
tua. Indeks penyakit, indeks penyakit dicatat di kertas manila A4 berwarna
merah yang harus dicatat ialah, terutama kode ICD-10, tahun, nomor RM,
jenis kelamin, umur pasien, ruang bagian, tanggal masuk dan keluar, lama
dirawat, dokter yang memeriksa, asal pasien. Indeks operasi/tindakan
dicatat di kertas manila A4 berwarna biru yang harus dicatat ialah
40
terutama kode tindakan ICD-9, tahun, nomor RM, jenis kelamin, ruang
bagian, tanggal masuk dan keluar, lama dirawatnya, dokter, asal pasien.
Indeks kematian dicatat di kertas manila A4 berwarna putih yang harus
dicatat ialah nomor RM, jenis kelamin, umur, ruang bagian, kode ICD,
tanggal masuk dan keluar, nama dokter, asal pasien. Indeks dokter dicatat
di kertas manila A4 berwarna hijau yang harus dicatat ialah, tahun, jenis
pelayanan, nama dokter, kode dokter, nomor RM, nama pasien, kode ICD,
hasil sembuh atau meninggal.
3. Perakitan dokumen rekam medis / Assembling
Berdasarkan hasil pengamatan di RSU Bethesda Lempuyangwangi,
pada proses Assembling apabila terdapat berkas rekam medis yang belum
lengkap maka akan dikembalikan ke bangsal dimana pasien mendapatkan
pelayanan sebelumnya. Pengembalian berkas rekam medis ke bangsal terlebih
dahulu akan dicatat di blangko pengembalian berkas rekam medis, jika berkas
rekam medis yang belum lengkap dari perawat berkas rekam medis langsung
ditolak dan harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam, sedangkan berkas yang
belum lengkap dari dokter berkas rekam medis akan diterima tetapi petugas
harus meminta kelengkapan kepada dokter bisa pada saat itu juga atau pada
saat jam praktik dokter yang bersangkutan.
41
Alur BRM di Assembling :
a) Berkas rekam medis dari bagian rawat inap diantar ke bagian assembling
oleh perawat.
b) Di bagian assembling petugas mengecek kelengkapan jika ada berkas
rekam medis yang kurang lengkap dari perawat atau bidan maka berkas
dikembalikan kepada perawat atau bidan tersebut untuk dilengkapi,
sedangkan jika ada berkas rekam medis dari dokter yang belum lengkap
dapat diterima akan tetapi berkas tersebut tetap diminta kelengkapannya
kepada dokter yang bersangkutan.
c) Petugas rekam medis mengisi buku indikator mutu kelengkapan rekam
medis.
d) Berkas rekam medis yang sudah di assembling diserahkan kepada bagian
coding.
Adapun petunjuk urutan penataan Berkas Rekam Medis menurut petugas
(assembling) di RSU Bethesda Lempuyangwangi adalah sebagai berikut :
1) Rekam medis rawat jalan (RMRJ)
Tabel 3.1 Jenis formulir RM rawat jalan
No JENIS FORMULIR Kode form Kode lengkap formulir, pojok

pojok kiri bawah
kanan atas
1 Asesmen Rawat Jalan F.RJ.001 F.RJ.001.R.02.E.13.10.17
2 Asesmen Rawat Jalan Lanjutan F.RJ.002 F.RJ.002.R.02.E.13.10.17

(kontrol)
3 Asesmen Bedah Pilla Klinik F.RJ.003 F.RJ.003.R.02.E.13.10.17
42
Lanjutan.
No JENIS FORMULIR Kode form Kode lengkap formulir, pojok

pojok kiri bawah
kanan atas
4 Formulir Rawat Jalan Pasca F.RJ.004 F.RJ.004.R.02.E.13.10.17
Bedah
5 Asesmen Rawat jalan Obsgyn F.RJ.005 F.RJ.005.R.02.E.13.10.17
6 Asesmen Rawat jalan THT F.RJ.006 F.RJ.006.R.02.E.13.10.17
7 Formulir Tes Allergi F.RJ.007 F.RJ.007.R.02.E.13.10.17
8 Asesmen Rawat jalan Gigi F.RJ.008 F.RJ.008.R.02.E.13.10.17

Lanjutan (Kontrol)
10 Fisioterapi F.RJ.010 F.RJ.010.R.02.E.13.10.17
11 Asesmen Rawat jalan LW Skin F.RJ.011 F.RJ.011.R.02.E.13.10.17

Care
12 Formulir Resume Medis Rawat F.RJ.012 F.RJ.012.R.02.E.13.10.17
Jalan
13 Identitas Pasien F.RJ.013 F.RJ.013.R.02.E.13.10.17
2) Rekam Medis Rawat Inap (RMRI)
Tabel 3.2 Jenis formulir RM rawat inap

No JENIS FORMULIR Kode urut Kode lengkap formulir
formulir
1 Ringkasan masuk keluar F.RI.001 F.RI.001.R.02.E.13.10.17
2 Resume medis pasien F.RI.002 F.RI.002.R.02.E.13.10.17
3 SBAR F.RI.003 F.RI.003.R.02.E.13.10.17
4 Anamnese Pemeriksaan Fisik F.RI.004 F.RI.004.R.02.E.13.10.17

Bayi
5 Identifikasi Bayi Baru Lahir F.RI.005 F.RI.005.R.02.E.13.10.17
6 Assesmen Awal Medis Rawat F.RI.006 F.RI.006.R.02.E.13.10.17

Inap
43
Lanjutan.

formulir
7 Formulir DPJP F.RI.007 F.RI.007.R.02.E.13.10.17

formulir
8 Formulir Pencatatan Bayi Muda F.RI.008 F.RI.008.R.02.E.13.10.17
Umur Kurang Dari 2 Bulan
9 CPPT (catatan perkembangan F.RI.009 F.RI.009.R.02.E.13.10.17
pasien terintegrasi)
10 Catatan Tindakan Keperawatan F.RI.010 F.RI.010.R.02.E.13.10.17
dan Evaluasi
CATATAN PEMERIKSAAN
GULA DARAH
11 Assesmen Awal Keperawatan F.RI.011 F.RI.011.R.02.E.13.10.17
Assesmen Awal Pasien Tahap F.RI.011A F.RI.011A.R.00.E.16.03.18

terminal
Assesmen Lanjutan Tahap F.RI.011B F.RI.011B.R.00.E.16.03.18
Terminal
12 Assesmen Khusus Keperawatan F.RI.012 F.RI.012.R.02.E.13.10.17
anak
13 Assesmen Khusus Neonatus F.RI.013 F.RI.013.R.02.E.13.10.17
14 Assesmen Khusus Maternitas F.RI.014 F.RI.014.R.02.E.13.10.17
15 Asuhan Gizi Pasien F.RI.015 F.RI.015.R.02.E.13.10.17
16 NUTRITIONAL SKRINING F.GZ.016 F.GZ.016.R.02.E.13.10.17

GIZI DEWASA
17 SKRINING GISI ANAK / F.GZ.017 F.GZ.017.R.02.E.13.10.17
STRONG KID
GIZI ANAK
19 Asuhan GIZI RAWAT F.GZ.019 F.GZ.019.R.02.E.13.10.17
INTENSIF
20 Assesmen Nyeri F.RI.020 F.RI.020.R.02.E.13.10.17
21 Assesmen Nyeri ulang F.RI.021 F.RI.021.R.02.E.13.10.17
44
Lanjutan.

formulir
22 Assesmen Restrain F.RI.022 F.RI.022.R.02.E.13.10.17
23 Penilaian skala nyeri critical- F.RI.023 F.RI.023.R.02.E.13.10.17

care pain observer (tool (CPOT)
24 Formulir Penilaian Risiko F.RI.024 F.RI.024.R.02.E.13.10.17
Pasien Jatuh menurut MORSE
FALL SCALE
Pasien Jatuh menurut Skala
Humpty Dumpty
26 Pencegahan risiko jatuh pasien F.RI.026 F.RI.026.R.02.E.13.10.17
pada anak
pada dewasa
28 ASESMEN LUKA F.RI.028 F.RI.028.R.02.E.13.10.17
29 RENCANA ASUHAN F.RI.029 F.RI.029.R.02.E.13.10.17
30 Observasi HISK VK F.RI.030 F.RI.030.R.02.E.13.10.17
31 Lembar Partograf F.RI.031 F.RI.031.R.02.E.13.10.17
32 Asesmen Observasi Kala IV F.RI.032 F.RI.032.R.02.E.13.10.17

Persalinan
33 Form Penilaian Menyusui (Ibu F.RI.033 F.RI.033.R.02.E.13.10.17
Bayi* Idai DIY
Formulir Perawatan Metode F.RI.033A F.RI.033A.R.00.E.18.01.18
Kanguru
34 Pengawasan Nifas F.RI.034 F.RI.034.R.02.E.13.10.17
35 Catatan Pengobatan Obat Injeksi F.FA.035 F.FA.035.R.02.E.13.10.17
36 Catatan Pengobatan Topikal, F.FA.036 F.FA.036.R.02.E.13.10.17

Supositoria, Ovula, Nebule &
Obat Bila Perlu
37 Catatan Pengobatan Obat F.FA.037 F.FA.037.R.02.E.13.10.17
ORAL
45
Lanjutan.

formulir
38 FORMULIR REKONSILIASI F.FA.038 F.FA.038.R.02.E.13.10.17
OBAT
FORMULIR KONSELING F.FA.038A F.FA.038A.R.02.E.08.03.18
APOTEKER
39 FORMULIR SURVAILANCE F.RI.039 F.RI.039.R.02.E.13.10.17
40 RENCANA PEMULANGAN F.RI.040 F.RI.040.R.02.E.13.10.17

PASIEN
41 PESANAN PULANG PASIEN F.RI.041 F.RI.041.R.02.E.13.10.17
RAWAT INAP
42 Resume Keperawatan F.RI.042 F.RI.042.R.02.E.13.10.17
43 Grafik F.RI.043 F.RI.043.R.02.E.13.10.17
45 FORMULIR OBSERVASI F.RD.045 F.RD.045.R.02.E.13.10.17

INSTALASI GAWAT
DARURAT
46 Formulir Pendaftaran Operasi F.KB.046 F.KB.046.R.02.E.13.10.17
47 Asesmen Pra Anestesi dan F.KB.047 F.KB.047.R.02.E.13.10.17

Sedasi
48 Penandaan Operasi F.KB.048 F.KB.048.R.02.E.13.10.17
49 DAF TAR Periksa Keselamatan F.KB.049 F.KB.049.R.02.E.13.10.17

Pasien Di Kamar Bedah
50 Asesmen Pra Induksi dan F.KB.050 F.KB.050.R.02.E.13.10.17
Laporan Anestesi Kamar Bedah
51 Laporan Operasi F.KB.051 F.KB.051.R.02.E.13.10.17
52 Laporan Operasi MOW F.KB.052 F.KB.052.R.02.E.13.10.17
53 Asuhan Keperawatan Peri F.KB.053 F.KB.053.R.02.E.13.10.17

Operatif
54 Asuhan Keperawatan POST F.KB.054 F.KB.054.R.02.E.13.10.17
OPERASI
55 Serah terima Pasien PRE F.KB.055 F.KB.055.R.02.E.13.10.17
Operasi DAN Ke Ruang
Pemulihan (RR)
46
Lanjutan.

formulir
56 Serah terima Pasien Post F.KB.056 F.KB.056.R.02.E.13.10.17
Operasi Ke Ruang Pemulihan
(RR)
57 Laporan Pemakaian Bahan2 Di F.KB.057 F.KB.057.R.02.E.13.10.17
Kamar Bedah
58 Kontrol 24 Jam F.RI. 058 F.RI.058.R.02.E.13.10.17
59
60
FORMULIR LAIN-LAIN
1 Surat Pengantar Dirawat F.LL.001 F.LL.001.R.02.E.13.10.17
2 Persetujuan Pasien Rawat Inap F.LL.002 F.LL.002.R.02.E.13.10.17
3 Persetujuan Umum (General F.LL.003 F.LL.003.R.02.E.13.10.17
Consent)
4 Formulir Asesmen Kebutuhan F.LL.004 F.LL.004.R.02.E.13.10.17
Informasi dan Edukasi
Kesehatan Pasien dan Keluarga
5 Pernyataan Penjamin Biaya F.LL.005 F.LL.005.R.02.E.13.10.17
perawatan
6 Persetujuan Tindakan F.LL.006 F.LL.006.R.02.E.13.10.17
Kedokteran
7 Penolakan Tindakan Kedokteran F.LL.007 F.LL.007.R.02.E.13.10.17
Anaesthesi
9 Edukasi Tindakan Anaesthesi F.LL.009 F.LL.009.R.02.E.13.10.17
Dan Sedasi
10 Persetujuan / Penolakan F.LL.010 F.LL.010.R.02.E.13.10.17
Tindakan Transfusi Darah
11 Check List Persiapan Transfer F.LL.011 F.LL.011.R.02.E.13.10.17
Pasien
12 Formulir Transfer Pasien Intra F.LL.012 F.LL.012.R.02.E.13.10.17
RSUBL
13 Formulir Transfer Pasien Antar F.LL.013 F.LL.013.R.02.E.13.10.17
Rumah Sakit
14 LEMBAR MONITORING F.LL.014 F.LL.014.R.02.E.13.10.17
PASIEN transfer antar rs
15 Surat Pernyataan Pasien Umum F.LL.015 F.LL.015.R.02.E.13.10.17
47
Lanjutan.

formulir
16 Formulir Permintaan Dokter F.LL.016F.LL.016.R.02.E.13.10.17
Merawat
17 Formulir Permintaan Bidan F.LL.017 F.LL.017.R.02.E.13.10.17
Menolong
18 Pelepasan Informasi Medis F.LL.018 F.LL.018.R.02.E.13.10.17
Pasien (Pasien Sendiri)
3) Rekam Medis Gawat Darurat
Tabel 1.3 Jenis formulir RM Gawat Darurat
No JENIS FORMULIR Nomor Kode lengkap formulir

Kode
1 Asesmen Awal Pasien Gawat F.RD.001 F.RD.001.R.02.E.13.10.17
Darurat
2 Pelayanan Unit Ambulans F.RD.002 F.RD.002.R.00.E.24.01.18
Gawat Darurat
4. Penyimpanan, pengambilan, penyusutan dan pemusnahan rekam medis
a. Penyimpanan berkas RM
Di RS Bethesda Lempuyangwangi menggunakan sistem penyimpanan
sentralisasi dan dengan penjajaran sistem Terminal Digit Filing (TDF),
contohnya pada nomor RM 58-58-58 yaitu dengan berpatokan pada 2
angka kelompok cara menyimpannya pada setiap seksi diisi berkas rekam
medis dengan nomor rekam medis berdasarkan kelompok akhir,
kelompok angka akhir pada sistem terminal digit filing sebagai digit
pertama sebagai patokan. Selanjutnya secara berturut-turut (di depannya)
48
dengan berpatokan pada 2 angka kelompok angka tengah sebagai digit
kedua dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok pertama sebagai
digit ketiga. penggunan kode warna pada berkas rekam medis di RSU
bethesda lempuyangwangi belum menggunakan kode warna.
Alur penyimpanan atau filing :
1) berkas rekam medis rawat jalan dari bagian pendaftaran akan di antar
ke bagian ruang rekam medis unit filing.
2) berkas rekam medis rawat jalan selanjutnya akan dientri ke SIM RS
oleh petugas filing.
3) berkas rekam medis yang sudah dientri ke SIM RS akan di masukan
ke dalam rak penyimpanan lalu tracer yang ada di rak penyimpanan
diambil.
Alur pengambilan berkas rekam medis:
1) Sebelum pengambilan berkas rekam medis perjanjian petugas terlebih
dahulu menulis ke dalam tracer.
2) Di lembar tracer dituliskan nomor rekam medis pasien, nama pasien,
klinik yang dituju dan tanggal periksa.
3) Setelah penulisan di tracer selesai kemudian petugas filing mencari
berkas pasien di rak penyimpanan jika berkas yang di cari ada didalam
rak penyimpanan, maka berkas akan di gantikan oleh tracer.
49
4) Jika berkas rekam medis tidak ada di rak penyimpanan, petugas
memeriksa kembali tracer yang ada di rak penyimpanan untuk
mengetahui lokasi terakhir berkas rekam medis.
5) Setelah berkas yang dicari sudah ketemu langsung didistribusikan.
c. Penyusutan dan Pemusnahan berkas rekam medis
Penyusutan berkas rekam medis di RS Bethesda
Lempuyangwangi sudah dilakukan sejak tahun 2016, berkas yang
disusutkan adalah berkas tahun 2006 kebawah dan melewati masa retensi
terhitung pasien terakhir berobat.
Proses selanjutnya adalah penyortiran atau nilai guna rekam medis
yang di pertahankan meliputi resume, ringkasan masuk keluar, patologi,
anatomi, Informed consent, identifikasi bayi baru lahir, laporan operasi,
laporan anastesi.
Pemusnahan akan dilakukan pada tahun 2018 tetapi sedang
menunggu alat untuk mencacah berkas pernah mau menggunakan pihak
ke tiga tetapi hasil cacahan berkas masih bisa terbaca. Untuk penyortiran
sendiri sudah di lakukan tahun 2016.
Pemusnahan di RSU Bethesda Lempuyangwangi dilakukan
dengan cara dicacah kecil-kecil sampai tidak bisa terbaca, selanjutnya
membuat berita acara pemusnahan yang di tanda tangani oleh Direktur,
50
Ketua, Sekertaris, beserta saksi-saksi: Ketua sie Keperawatan, Ketua
Rumah Tangga, Petugas Rekam Medis, Satpam.
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)
1. Prosedur coding di RSU Bethesda Lempuyangwangi
a. Berkas yang sudah diassembling atau yang sudah di cek kelengkapannya
bisa langsung di coding oleh petugas coding.
b. Pengodean di RSU Bethesda Lempuyangwangi dengan cara menentukan
leadterm yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical Index
(kamus) lihat dan cari kodenya yang tertera disebelah leadterm. Lihat
daftar tabulasi (Volume 1) dan cari nomor kode yang paling tepat. Dan
lihat kode perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code)
serta aturan cara penulisan dan pemanfaatanya dalam pengembangan
indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbidittas dan mortalitas.
Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau bagian
bawah suatu bab (chapter), blok, kategori atau subkategori. Tentukan
kode yang akan dipilih. Dan petugas Rekam Medis terkadang
menggunakan buku pintar untuk membantu dalam pengodean karena
dalam buku pintar tersebut sudah ada diagnosis penyakit yang sering
muncul sehingga pengodean tidak membutuhkan waktu yang cukup lama.
c. Berkas yang sudah dicoding dicatat ke pencatatan buku rekam medis
diagnosis.
51
d. Berkas yang sudah dicatat di buku rekam medis diagnosis berkas akan
masuk ke buku diagnosa.
e. Kemudian berkas yang sudah selesai di coding dan dientri di SIM RS akan
dimasukan ke dalam rak penyimpanan.
2. Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan di RSU
Bethesda Lempunyangwangi
a. Sistem Pencernaan
Tabel 3.4 Diagnosa penyakit dan kode sistem pencernaan

NO HASIL KODE HASIL KODE
DIAGNOSIS PENYAKIT
. MAHASISWA RS
1 Gastritis K29.7 K29.7
2 Pulpitis K04.0 K04.0
3 Necrosis pulpa K04.1 K04.1
4 Ginggivitis K05.1 K05.1
5 Dispepsia K30 K30
6 Cholelthiasis K80.2 K80.2
Necrosis Pulpa disertai

7 K05.3 K05.3
periodontitis
8 Radix K04.8 K04.8
Lanjutan.
NO HASIL KODE HASIL KODE

DIAGNOSIS PENYAKIT
. MAHASISWA RS
9 Karies Dentil K02.9 K02.9
Sumber: observasi di RS bethesda lempuyangwangi
52
b. Sistem Perkemihan
Tabel 3.5 Diagnosa penyakit dan kode sistem perkemihan

HASIL KODE HASIL KODE
NO. DIAGNOSIS PENYAKIT
MAHASISWA RS
1 ISK N39.0 N39.0
2 Cystitis N30.9 N30.9
3 CKD N18.9 N18.9
4 Renal failure N19 N19
5 Cystocele N81 N81
6 Hydronephrosis N13.3 N13.3
7 Urethrocystitis N28.8 N28.8
8 Urolithasis N20.9 N20.9
9 Nephropathy N28.9 N28.9

c. Sistem Endokrin
Tabel 3.6 Diagnosa penyakit dan kode sistem endokrin

MAHASISWA RS
1 Diabetes Melitus E14.9 E14.9
Lanjutan.

MAHASISWA RS
2 Dyslipidemia E78.9 E78.9
3 Hyper tiroid E05.9 E05.9
53
4 Obesitas E66.9 E66.9
5 Hiperuricemia E79.0 E79.0
6 Hypoglycemia E16.2 E16.2

SPO menurut (KARS, 2017) adalah Suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
Konferensi Internasional tentang Harmonisasi (ICH) mendefinisikan SPO
sebagai " instruksi tertulis untuk mencapai keseragaman kinerja fungsi
tertentu yang terperinci," (detailed, written instructions to achieve uniformity
of the performance of a specific function).
Standar Prosedur Operasional pembakuan singkatan RSU Bethesda
Lempuyangwangi
a. Persiapan Alat
1) Alat Tulis
2) Komputer
b. Persiapan petugas: Petugas memahami tata cara pemmbuatan daftar
singkatan dan simbol medis
c. Pelaksanaan:
54
1) Kepala seksi Rekam Medis membuat surat kepada Ketua Komite
Medik perihal permohonan daftar singkatan, difinisi dan simbol yang
akan diberlakukan di RSU Bethesda lempuyangwangi.
2) Kepala seksi Rekam Medik menerima draft daftar singkatan, definisi
dan simbol medis darii ketua Komite Medik.
3) Kepala Seksi Rekam Medik menyusun ulang draft daftar singkatan,
definisi dan simbol medis yang lebih sistematis.
4) Kepala Seksi Rekam medik menyampaikan daftar singkatan, definisi
dan simbol medis kepada ketua Komite Medik, Kepala Bidang
pelayanan Medik, serta instalsi Framasi untuk di koreksi.
5) Daftar singkatan dan simbol medis disosialisasikan kepada unit-unit
yang terkait dalam pelayanan langsung kepada pasien,
6) Daftar singkatan dan simbol medis dilakukan revisi jika didalam
sosialisaasi ada masukan.
7) Daftar singkatan simbol medis dimintakan SK pemberlakuan oleh
Direktur rumah sakit.
8) Monitoring dan evaluasi penggunaan daftar singkatan dan simbol
yang berlaku, dilakukan setiap 1 tahun.
d. Dokumen terkait: Berkas rekam Medis
e. Unit Terkait: Instalasi Gawat Darurat, Kamar Bedah, VK, Instalasi
Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Farmasi, Instalasi Radiologi,
55
Instalasi Laboratorium, Instalasi rehabilitasi Medik, Instalasi Rawat Inap
Ibu, Seksi Rekam Medik.
Tabel 3.7 Daftar Singkatan di RSU Bethesda Lempuyangwangi

No Singkatan Kepanjangan
1. Urob urin Urobilinogen Urin
2. VU Vesica Urinari
3. Bj urin Berat Jenis Urin
4. Bili Urin Bilirubin urin
5. Sed urin Sedimen urin
6. OUE Orithicum Uretrae Externum
7. DADB Diare akut Dehidrasi Berat
8. DADR Diare Akut Dehidrasi Ringan
9. DATD Diare Akut Tanpa Dehidrasi
10. BPH Benign Prostate Hypertrophy
11. BSK Batu Saluran Kencing
12. DM Diabetes Melitus
13. ISK Infeksi Saluran Kemih
14. PID Pelvic Inflamation Disease
15. CKD Cronic Kidney Disease
16. NO Non Obesity
17. GNC Glomerulo Nephritic Chronic
Lanjutan.
No Singkatan Kepanjangan
56
18. TURB Transuretal Resection of Bladder
57
BAB IV
PEMBAHASAN
sakit
rawat inap (Identifikasi dan registrasi)
Menurut (Budi, 2011) Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan
pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita
dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu
seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui
identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal
seseorang dengan membedakan dari orang lain.
Selama proses registrasi, petugas administrasi dari Manajemen Informasi
Kesehatan (MIK) yang mempersiapkan registrasinya butiran data yang di
entry menjadi informasi pasien dibutuhkan untuk identifikasi, pengobatan dan
pembayaran pelayanan kesehatan. Misalnya data-data demografi , nama,
alamat, nomor telepon dan orang yang dapat dihubungi saat emergency, juga
sistem pembayaran (perusahaan asuransi, member dari grup asuransi).
58
a. Prosedur Identifikasi pasien
Menurut (Budi, 2011) untuk dapat mencatat data identifikasi pasien yang
lengkap dari pasien maka perlu disediakan kolom-kolom dan cara
pengisisannya. Dibawah ini adalah data identifikasi pasien yaitu:
1) Nomor rekam medis
2) Nama pasien
3) Alamat
4) Tempat dan tanggal lahir
5) Umur
6) Jenis kelamin
7) Status perkawinan
8) Agama
9) Pendidikan
10) Pekerjaan
11) KTP
12) Suku bangsa
13) Nama keluarga terdekat
14) Penanggung jawab biaya perawatan
Hasil pengamatan dan praktik kerja lapangan di RSU Bethesda
Lempuyangwangi sebagai berikut:
59
a. Prosedur identifikasi pasien
Dari observasi di RSU Bethesda Lempuyangwangi memiliki prosedur
sebagai berikut:
1) Petugas menanyakan nama lengkap pasien.
2) Petugas menanyakan nama kecil ibu kandung.
3) Petugas menanyakan identitas diri pasien, berupa ktp/sim.
4) Petugas menanyakan tempat tanggal lahir.
5) Selanjutnya petugas meminta lembar identitas pasien untuk di isi
secara lengkap oleh petugas.
6) Selanjutnya petugas memberikan kartu berobat kepada pasien.
Berdasarkan hasil pengamatan kami, identifikasi di RSU Bethesda
Lempuyangwangi secara umum sudah menerapkan teori (Budi, 2011) namun
untuk registrasi belum sesuai dengan teori dimana proses registrasi di bagian
pendaftaran rawat jalan dan rawat inap masih digabung, akibatnya pendaftran
pasien rawat jalan dan rawat inap menjadi tidak efektif.
2. Indeksing pasien, penyakit, dokter, tindakan, dan kematian
Manururt (Hatta, 2013) Indeksing merupakan suatu petunjuk yang
memberikan referensi kepada pengguna. Indeks dapat dibuat dalam format
manual (kertas) atau elektronik.
Indeks dalam rekam medis atau manajemen informasi kesehatan dibagi
menjadi 5, yaitu :
60
a. Indeks utama pasien
Manurut (Hatta, 2013) Baik dalam format manual yang terkenal
sebagai kartu indeks utama pasien (KIUP) ataupun elektroniks, indeks ini
merupakan kunci untuk mengetahui data identitas sosial pasien yang
digunakan dalam pelayanan kesehatan. Indeks ini sama-sama berfungsi
sebagai referensi identitas utama pasien yang wajib dibuat dalam setiap
bentuk pelayanan kesehatan (puskesmas, rumah sakit, dan lainnya) dan
bersifat permanen. Fungsi indeks amat terasa bagi pasien terutama disaat
dirinya tidak membawa kartu berobat. Sedangkan bagi kepentingan
administratif, data sosialnya amat berguna bagi berbagai kepentingan
manajemen. KIUP hanya dibuat saat pasien pertama kalinya terdaftar di
sarana pelayanan kesehatan tersebut. Dewasa ini akibat berkembangnya
sistem TIK dan beberapa rumah sakit sudah melakukan pendaftaran secara
elektronik (online), namun kebanyakan rumah sakit masih tetap
menggunakan KIUP atau manual sebagai data cadangan.
Informasi yang tertera didalamnya dapat bervariasi antara setiap
pelayanan kesehatan namun secara garis besar mencukupi unsur:
1) Nama lengkap pasien (nama sendiri dan ayah/suami/marga/she).
2) Nomor rekam kesehatan.
3) Alamat pasien .
4) Tempat dan tanggal lahir.
5) Jenis kelamin (laki, perempuan).
61
6) Nama orangtua.
7) Tanggal masuk dan pulang (untuk pasien rawat inap) atau tanggal
kunjungan (pasien rawat jalan).
Informasi lain dapat disesuaikan dengan kebutuhan. Setiap perubahan
data harus segera diperbaiki sehingga KIUP ataupun IUP tetap mutahir.
b. Indeks penyakit pasien dan operasi (Disease and Operation Indexes)
Menurut (Hatta, 2013) Menggabungkan dan memelihara indeks
penyakit dan operasi menjadi fungsi penting dibagian MIK. Di dalam
indeks ini, kode diagnosis dan tindakan tertentu menggunakan sistem
klasifikasi ICD-10 sedangkan untuk kode operasi menggunakan sistem
klasifikasi ICD-9. WHO menyarankan kepada seluruh negara anggotanya
(termasuk Indonesia) untuk menggunakan kode klasifikasi ICHI2 sebagai
pengganti buku ICOPIM. Minimum jumlah data yang diminta untuk indeks
penyakit dan operasi biasanya termasuk :
1) Diagnosis utama dan diagnosis kedua yang relevan.
2) Prsedur yang berhubungan dengan diagnosis utama.
3) Nomor rekam kesehatan.
4) Jenis kelamin pasien, usia, dan suku pasien (bila diperlukan).
5) Kode dokter yang merawat atau nama.
6) Pelayanan yang diterima di rumah sakit.
7) Hasil akhir perawatan dan.
8) Tanggal masuk rawat dan keluar.
62
c. Indeks kematian
Menurut (Hatta, 2013) Indeks kematian adalah indeks tentang sebab
kematian penyakit tertentu sebagai hasil pelayanan pasien di institusi
pelayanan kesehatan. Fungsi dari indeks kematian, meliputi :
1) Memudahkan untuk menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien
dengan sebab kematian yang sama, yang digunakan untuk keperluan
tertentu, misal: research.
2) Digunakan untuk menyusun laporan sebab kematian (mortalitas).
d. Indeks dokter
Menurut (Hatta, 2013) Indeks dokter juga berfungsi sebagai referensi
yang menghubungkan antara kasus medis dengan dokter yang mengobati.
Seringkali informasi yang terdapat dalam indeks penyakit dan operasi
dianggap sudah merangkum kepentingan indeks dokter. Oleh karena itu
indeks dokter inin tidak wajib dibuat (optional). Mengenai hal ini adalah
sufficient indeks dokter. Indeks dokter berisi kode dokter, nomor rekam
kesehatan, diagnosis, operasi, dan rujukan / keterangan untuk surat
permintaan tindakan / pengobatan, tanggal pasien masuk perawat dan
keluar, gender dan usia pasien.
Banyak permintaan informasi untuk indeks dokter adalah di produksi
secara otomatis pada sistem pengumpulan data, di antaranya indeks
penyakit dan operasi
63
Indeks yang ada di RSU Bethesda Lempuyangwangi meliputi indeks
utama pasien, indeks penyakit dan tindakan, indeks kematian, dan indeks
dokter. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) di RSU Bethesda
Lempuyangwangi sudah ada didalam aplikasi atau SIM RS ialah nomor
RM nama pasien, jenis kelamin, umur, tanggal lahir, alamat lengkap,
nomor telepon, pendidikan, agama, dan nama suami atau istri atau orang
tua. Indeks penyakit, indeks penyakit dicatat di kertas manila A4
berwarna merah yang harus dicatat ialah, terutama kode ICD-10, tahun,
nomor RM, jenis kelamin, umur pasien, ruang bagian, tanggal masuk dan
keluar, lama dirawat, dokter yang memeriksa, asal pasien. Indeks
operasi/tindakan dicatat di kertas manila A4 berwarna biru yang harus
dicatat ialah terutama kode tindakan ICD-9, tahun, nomor RM, jenis
kelamin, ruang bagian, tanggal masuk dan keluar, lama dirawatnya,
dokter, asal pasien. Indeks kematian dicatat di kertas manila A4 berwarna
putih yang harus dicatat ialah nomor RM, jenis kelamin, umur, ruang
bagian, kode ICD, tanggal masuk dan keluar, nama dokter, asal pasien.
Indeks dokter dicatat di kertas manila A4 berwarna hijau yang harus
dicatat ialah, tahun, jenis pelayanan, nama dokter, kode dokter, nomor
RM, nama pasien, kode ICD, hasil sembuh atau meninggal.
64
Menurut hasil pengamatan kegiatan indeks di RSU Bethesda
Lempuyangwangi saat ini menerapkan teori (Hatta, 2013) dimana jenis
indeksnya meliputi indeks utama operasi, indeks penyakit, indeks
kematian, dan indeks dokter. Proses Indeks Pasien di RSU Bethesda
Lempuyangwanngi mulai tahun 2016 sudah diinput langsung ke
komputer. Indeks penyakit dicatat di kertas manila A4 berwarna merah,
Indeks operasi dicatat di kertas manila A4 berwarna biru, Indeks dokter
dicatat di kertas manila A4 berwarna hijau, dan Indeks kematian dicatat di
kertas manila A4 bewarna putih. Tetapi sejak bulan Mei 2018 seluruh
indeks sudah di input langsung ke komputer.
3. Perakitan dokumen rekam medis / Assembling
Menurut (Budi, 2011) Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan
assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah
hanya sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain
sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai dari
berkas rekam medis rawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. Pergantian
pada masing-masing pelayanan akan diberikan kertas pembatas yang
menonjol sehingga dapat mempermudah pencarian formulir dalam berkas
rekam medis.
Kegiatan assembling termasuk juga mengecek kelengkapan pengisian
berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada berkas rekam medis.
65
Untuk kegitan pengecekan kelengkapan pengisian ini termasuk bagian kecil
dari analisis kuantitatif.
Penataan berkas medis pasien rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
a. Penataan berkas medis rawat jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan (SARYANKES) sekurang-kurangnya memuat
riwayat penyakit.
4) Diagnosis.
7) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
b. Penataan berkas medis rawat inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
1) Indetitas pasien.
66
riwayat penyakit.
4) Diagnosis.
5) Rancana penatalaksanaan.
6) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan.
11) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
12) Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontrogam kinik.
c. Penataan berkas medis gawat darurat
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat :
2) Kondisi saat tiba di SARYANKES.
riwayat penyakit.
5) Diagnosis.
67
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
12) Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu.
Berdasarkan hasil pengamatan di RSU Bethesda Lempuyangwangi,
apabila terdapat berkas rekam medis yang belum lengkap maka akan
dikembalikan ke bangsal dimana pasien mendapatkan pelayanan sebelumnya.
Pengembalian berkas rekam medis ke bangsal terlebih dahulu akan dicatat di
blangko pengembalian berkas rekam medis, jika berkas rekam medis yang
belum lengkap dari perawat berkas rekam medis langsung ditolak dan harus
dilengkapi dalam waktu 1x24 jam, sedangkan berkas yang belum lengkap dari
dokter berkas rekam medis akan diterima tetapi petugas harus meminta
kelengkapan kepada dokter bisa pada saat itu juga atau pada saat jam praktik
dokter yang bersangkutan.
68
Adapun petunjuk urutan penataan Berkas Rekam Medis menurut petugas
(assembling) di RSU Bethesda Lempuyangwangi adalah sebagai berikut :
a. Rekam medis rawat jalan (RMRJ)
Tabel 4.8 Jenis formulir RM rawat jalan
No JENIS FORMULIR Kode form Kode lengkap formulir,

pojok kanan pojok kiri bawah
atas
1 Asesmen Rawat Jalan F.RJ.001 F.RJ.001.R.02.E.13.10.17
2 Asesmen Rawat Jalan Lanjutan F.RJ.002 F.RJ.002.R.02.E.13.10.17

(kontrol)
3 Asesmen Bedah Pilla Klinik F.RJ.003 F.RJ.003.R.02.E.13.10.17
4 Formulir Rawat Jalan Pasca F.RJ.004 F.RJ.004.R.02.E.13.10.17

Bedah
5 Asesmen Rawat jalan Obsgyn F.RJ.005 F.RJ.005.R.02.E.13.10.17
6 Asesmen Rawat jalan THT F.RJ.006 F.RJ.006.R.02.E.13.10.17
7 Formulir Tes Allergi F.RJ.007 F.RJ.007.R.02.E.13.10.17

Lanjutan (Kontrol)
10 Fisioterapi F.RJ.010 F.RJ.010.R.02.E.13.10.17
11 Asesmen Rawat jalan LW Skin F.RJ.011 F.RJ.011.R.02.E.13.10.17

Care
12 Formulir Resume Medis Rawat F.RJ.012 F.RJ.012.R.02.E.13.10.17
Jalan
13 Identitas Pasien F.RJ.013 F.RJ.013.R.02.E.13.10.17
69
b. Rekam Medis Gawat Darurat
Tabel 4.9 Jenis formulir RM gawat darurat
No JENIS FORMULIR Nomor Kode lengkap formulir

Kode
1 Asesmen Awal Pasien Gawat F.RD.001 F.RD.001.R.02.E.13.10.17
Darurat
2 Pelayanan Unit Ambulans Gawat F.RD.002 F.RD.002.R.00.E.24.01.18
Darurat
CATATAN :
1) untuk formulir asesmen awal keperawatan hanya dipakai pada kasus : Bedah,
Dalam dan Saraf
2) untuk kasus ANAK : asesmen keperawatan khusus anak
3) untuk kasus BAYI : asesemen neonates
4) untuk kasus kebidanan dan kandungan : asesmen maternitas
c. Rekam Medis Rawat Inap

Tabel 4.10 Jenis formulir RM rawat inap
formulir
1 Ringkasan masuk keluar F.RI.001 F.RI.001.R.02.E.13.10.17
2 Resume medis pasien F.RI.002 F.RI.002.R.02.E.13.10.17
3 SBAR F.RI.003 F.RI.003.R.02.E.13.10.17
4 Anamnese Pemeriksaan Fisik F.RI.004 F.RI.004.R.02.E.13.10.17

Bayi
5 Identifikasi Bayi Baru Lahir F.RI.005 F.RI.005.R.02.E.13.10.17
6 Assesmen Awal Medis Rawat F.RI.006 F.RI.006.R.02.E.13.10.17

Inap
70
Lanjutan.

formulir
7 Formulir DPJP F.RI.007 F.RI.007.R.02.E.13.10.17

formulir
8 Formulir Pencatatan Bayi Muda F.RI.008 F.RI.008.R.02.E.13.10.17
Umur Kurang Dari 2 Bulan
9 CPPT (catatan perkembangan F.RI.009 F.RI.009.R.02.E.13.10.17
pasien terintegrasi)
10 Catatan Tindakan Keperawatan F.RI.010 F.RI.010.R.02.E.13.10.17
dan Evaluasi
CATATAN PEMERIKSAAN
GULA DARAH
11 Assesmen Awal Keperawatan F.RI.011 F.RI.011.R.02.E.13.10.17
Assesmen Awal Pasien Tahap F.RI.011A F.RI.011A.R.00.E.16.03.18

terminal
Assesmen Lanjutan Tahap F.RI.011B F.RI.011B.R.00.E.16.03.18
Terminal
12 Assesmen Khusus Keperawatan F.RI.012 F.RI.012.R.02.E.13.10.17
anak
13 Assesmen Khusus Neonatus F.RI.013 F.RI.013.R.02.E.13.10.17
14 Assesmen Khusus Maternitas F.RI.014 F.RI.014.R.02.E.13.10.17
15 Asuhan Gizi Pasien F.RI.015 F.RI.015.R.02.E.13.10.17

GIZI DEWASA
17 SKRINING GISI ANAK / F.GZ.017 F.GZ.017.R.02.E.13.10.17
STRONG KID
GIZI ANAK
19 Asuhan GIZI RAWAT F.GZ.019 F.GZ.019.R.02.E.13.10.17
INTENSIF
20 Assesmen Nyeri F.RI.020 F.RI.020.R.02.E.13.10.17
21 Assesmen Nyeri ulang F.RI.021 F.RI.021.R.02.E.13.10.17
22 Assesmen Restrain F.RI.022 F.RI.022.R.02.E.13.10.17
71
Lanjutan.

formulir
23 Penilaian skala nyeri critical- F.RI.023 F.RI.023.R.02.E.13.10.17
care pain observer (tool (CPOT)
Pasien Jatuh menurut MORSE
FALL SCALE
Pasien Jatuh menurut Skala
Humpty Dumpty
pada anak
pada dewasa
28 ASESMEN LUKA F.RI.028 F.RI.028.R.02.E.13.10.17
29 RENCANA ASUHAN F.RI.029 F.RI.029.R.02.E.13.10.17
30 Observasi HISK VK F.RI.030 F.RI.030.R.02.E.13.10.17
31 Lembar Partograf F.RI.031 F.RI.031.R.02.E.13.10.17
32 Asesmen Observasi Kala IV F.RI.032 F.RI.032.R.02.E.13.10.17

Persalinan
33 Form Penilaian Menyusui (Ibu F.RI.033 F.RI.033.R.02.E.13.10.17
Bayi* Idai DIY
Formulir Perawatan Metode F.RI.033A F.RI.033A.R.00.E.18.01.18
Kanguru
34 Pengawasan Nifas F.RI.034 F.RI.034.R.02.E.13.10.17
35 Catatan Pengobatan Obat Injeksi F.FA.035 F.FA.035.R.02.E.13.10.17
36 Catatan Pengobatan Topikal, F.FA.036 F.FA.036.R.02.E.13.10.17

Supositoria, Ovula, Nebule &
Obat Bila Perlu
37 Catatan Pengobatan Obat F.FA.037 F.FA.037.R.02.E.13.10.17
ORAL
38 FORMULIR REKONSILIASI F.FA.038 F.FA.038.R.02.E.13.10.17
OBAT
FORMULIR KONSELING F.FA.038A F.FA.038A.R.02.E.08.03.18
APOTEKER
72
Lanjutan.
No JENIS FORMULIR Kode Kode lengkap formulir

urut
formulir
39 FORMULIR SURVAILANCE F.RI.039 F.RI.039.R.02.E.13.10.17
40 RENCANA PEMULANGAN F.RI.040 F.RI.040.R.02.E.13.10.17

PASIEN
41 PESANAN PULANG PASIEN F.RI.041 F.RI.041.R.02.E.13.10.17
RAWAT INAP
42 Resume Keperawatan F.RI.042 F.RI.042.R.02.E.13.10.17
43 Grafik F.RI.043 F.RI.043.R.02.E.13.10.17
44 Balans cairan F.RI.044 F.RI.044.R.02.E.13.10.17
45 FORMULIR OBSERVASI F.RD.045 F.RD.045.R.02.E.13.10.17

INSTALASI GAWAT
DARURAT
46 Formulir Pendaftaran Operasi F.KB.046 F.KB.046.R.02.E.13.10.17
47 Asesmen Pra Anestesi dan Sedasi F.KB.047 F.KB.047.R.02.E.13.10.17
48 Penandaan Operasi F.KB.048 F.KB.048.R.02.E.13.10.17
49 DAF TAR Periksa Keselamatan F.KB.049 F.KB.049.R.02.E.13.10.17

Pasien Di Kamar Bedah
50 Asesmen Pra Induksi dan F.KB.050 F.KB.050.R.02.E.13.10.17
Laporan Anestesi Kamar Bedah
51 Laporan Operasi F.KB.051 F.KB.051.R.02.E.13.10.17
52 Laporan Operasi MOW F.KB.052 F.KB.052.R.02.E.13.10.17
53 Asuhan Keperawatan Peri F.KB.053 F.KB.053.R.02.E.13.10.17

Operatif
54 Asuhan Keperawatan POST F.KB.054 F.KB.054.R.02.E.13.10.17
OPERASI
55 Serah terima Pasien PRE Operasi F.KB.055 F.KB.055.R.02.E.13.10.17
DAN Ke Ruang Pemulihan (RR)
56 Serah terima Pasien Post Operasi F.KB.056 F.KB.056.R.02.E.13.10.17
Ke Ruang Pemulihan (RR)
73
Lanjutan.

formulir
57 Laporan Pemakaian Bahan2 Di F.KB.057 F.KB.057.R.02.E.13.10.17
Kamar Bedah
58 Kontrol 24 Jam F.RI. 058 F.RI.058.R.02.E.13.10.17
59
60
FORMULIR LAIN-LAIN
1 Surat Pengantar Dirawat F.LL.001 F.LL.001.R.02.E.13.10.17
2 Persetujuan Pasien Rawat Inap F.LL.002 F.LL.002.R.02.E.13.10.17
3 Persetujuan Umum (General F.LL.003 F.LL.003.R.02.E.13.10.17
Consent)
4 Formulir Asesmen Kebutuhan F.LL.004 F.LL.004.R.02.E.13.10.17
Informasi dan Edukasi
Kesehatan Pasien dan Keluarga
5 Pernyataan Penjamin Biaya F.LL.005 F.LL.005.R.02.E.13.10.17
perawatan
Kedokteran
7 Penolakan Tindakan Kedokteran F.LL.007 F.LL.007.R.02.E.13.10.17
Anaesthesi
9 Edukasi Tindakan Anaesthesi F.LL.009 F.LL.009.R.02.E.13.10.17
Dan Sedasi
10 Persetujuan / Penolakan F.LL.010 F.LL.010.R.02.E.13.10.17
Tindakan Transfusi Darah
11 Check List Persiapan Transfer F.LL.011 F.LL.011.R.02.E.13.10.17
Pasien
12 Formulir Transfer Pasien Intra F.LL.012 F.LL.012.R.02.E.13.10.17
RSUBL
13 Formulir Transfer Pasien Antar F.LL.013 F.LL.013.R.02.E.13.10.17
Rumah Sakit
14 LEMBAR MONITORING F.LL.014 F.LL.014.R.02.E.13.10.17
PASIEN transfer antar rs
15 Surat Pernyataan Pasien Umum F.LL.015 F.LL.015.R.02.E.13.10.17
16 Formulir Permintaan Dokter F.LL.016 F.LL.016.R.02.E.13.10.17
Merawat
17 Formulir Permintaan Bidan F.LL.017 F.LL.017.R.02.E.13.10.17
Menolong
74
Lanjutan.

formulir
18 Pelepasan Informasi Medis F.LL.018 F.LL.018.R.02.E.13.10.17
Pasien (Pasien Sendiri)
Menurut hasil pengamatan di RSU Bethesda Lempuyangwangi
assembling sudah menerapkan teori (Budi, 2011), assembling artinya
merakit/menyusun berkas rekam medis, disamping menyusun berkas rekam
medis petugas juga melengkapi formolir-formulir rekam medis yang kurang
lengkap.
4. Penyimpanan, pengambilan, penyusutan, dan pemusnahan rekam medis
a. Penyimpanan berkas rekam medis
Menurut (Budi, 2011) Berkas rekam medis berisi data individual yang
bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus
dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga
setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh
pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga). Untuk perlakukan
penyimpanan berkas rekam medis berbeda dengan penyimpanan folder
atau map perkantoran. Pada berkas rekam medis dan menempelkan kode
warnanya. Ketika folder disimpan, “lidah” tersebut ditonjolkan keluar
sehingga akan tampak nomor rekam medis kode warna diantara beberapa
berkas rekam medis.
75
Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan :
1) mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam
medis yang disimpan dalam rak filing.
2) mudah mengambil dari tempat penyimpanan.
3) mudah pengambilannya.
4) melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, banyak
kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.
Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan
memepertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan,
tersediannya tenaga ahli dan kondisi organisasi. Syarat berkas rekam
medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada
lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap sedimikan rupa
sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis.
Di RS Bethesda Lempuyangwangi menggunakan sistem penyimpanan
sentralisasi dan dengan penjajaran sistem Terminal Digit Filing (TDF),
contohnya pada nomor RM 58-58-58 yaitu dengan berpatokan pada 2
angka kelompok cara menyimpannya pada setiap seksi diisi berkas rekam
medis dengan nomor rekam medis berdasarkan kelompok akhir,
kelompok angka akhir pada sistem terminal digit filing sebagai digit
pertama sebagai patokan. Selanjutnya secara berturut-turut (di depannya)
76
dengan berpatokan pada 2 angka kelompok angka tengah sebagai digit
kedua dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok pertama sebagai
digit ketiga. penggunan kode warna pada berkas rekam medis di RSU
bethesda lempuyangwangi belum menggunakan kode warna.
Alur penyimpanan atau filing :
1) berkas rekam medis rawat jalan dari bagian pendaftaran akan di antar
ke bagian ruang rekam medis unit filing.
2) berkas rekam medis rawat jalan selanjutnya akan dientri ke SIM RS
oleh petugas filing.
3) berkas yang sudah dientri ke SIM RS akan di masukan ke dalam rak
penyimpanan lalu tracer yang ada di rak penyimpanan diambil.
Menurut hasil pengamatan proses penyimpanan BRM di RSU
Bethesda Lempuyangwangi menggunakan sistem Terminal Digit Filing
(TDF) yang mempunyai kelebihan dan kekurangan sebagai berikut:
Kelebihan:
a) penambahan jumlah dokumen RM tersebar secara merata dalam
rak penyimpanan.
b) petugas dapat diserahi tanggungjawab untul jumlah section
tertentu.
c) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kososng.
77
d) Dengan terkontrolnya jumlah RM, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan.
e) Kekeliuran menyimpan dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam
memasukkan RM ke dalam rak, sehingga jarang terjadi
kekeliruan membaca.
Kekurangan:
a) Latihan dan bimbingan petugas penyimpan dalam hal sistem
angka terakhir lebih lama dibandingkan latihan sistem nomor
langsung.
b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan
rak penyimpanan terlebih dahulu.
Dengan demikian untuk menghindari terjadinya kesalahan dalam
penyimpanan di RSU Betesdha Lempuyangwangi maka petugas sudah
diberi bimbingan terlebih dahulu dan sudah menerapkan teori (Budi, 2011),
BRM yang sudah kembali ke ruang rekam medis dari poliklinik atau rawat
inap harus disimpan untuk melindungi berkas-berkas yang bersifat rahasia.
Menurut (Kathryn, 2000) Retrieval atau pengambilan kembali
catatatan dari daftar yang diajukan oleh pemohon atau individu dapat
78
menjadi fungsi utama dari petugas rekam medis. Sebagian besar
departemen HIM (Health Information Management) memiliki kebijakan
mengenai daftar yang diserahkan ke departemen. Semakin banyak
informasi yang pemohon inginkan semakin mudah untuk mengambil.
Biasanya informasi minimal yang harus terdapat di dalam daftar
pengambilan adalah nama pasien dan tanggal pengobatan. Jika pemohon
memiliki akses ke nomor rekam medis, itu juga harus disertakan pada
daftar. Namun, sebagai petugas rekam medis mungkin diminta untuk
mencari nama pasien di penginapan atau bangsal rawat inap menggunakan
MPI (Master Patient Index) untuk menentukan dan mencari dimana
Dari daerah rak yang diperiksa, untuk menghindari mengulang
pencarian saat menarik setiap rekam medis dari rak dapat menempatkan
catatan permintaan dalam sebuah outguide atau tracer dan menempatkan
outguide di mana berkas rekam medis itu ditarik
Outguides (petunjuk keluar) atau tracer digunakan di beberapa
departemen informasi kesehatan untuk menunjukkan bahwa rekam medis
telah diambil atau keluar dari rak penyimpanan. outguides terbuat dari
bahan yang tahan lama seperti plastik dan mengandung satu atau dua
kantong untuk menahan dokumen atau untuk menyimpan catatan
permintaan resmi departement dengan volume pengambilan tinggi dapat
menggunakan outguide warna yang berbeda untuk setiap hari dalam
seminggu. prosedur ini memfasilitasi identifikasi catatan-catatan yang
79
telah keluar dari rak penyimpanan yang lebih lama dari izin kebijakan
department.
Alur pengambilan berkas rekam medis :
1) Sebelum pengambilan berkas rekam medis petugas terlebih dahulu
menulis ke dalam tracer.
2) Di lembar tracer dituliskan nomor rekam medis pasien, nama pasien,
klinik yang dituju dan tanggal periksa.
3) Setelah penulisan di tracer selesai kemudian petugas filing mencari
berkas pasien di rak penyimpanan jika berkas yang di cari ada didalam
rak penyimpanan, maka berkas akan di gantikan oleh tracer.
4) Jika berkas rekam medis tidak ada di rak penyimpanan, petugas
memeriksa kembali tracer yang ada di rak penyimpanan untuk
mengetahui lokasi terakhir berkas rekam medis.
5) Setelah berkas yang di cari sudah ketemu langsung didistribusikan.
Proses pengambilan berkas rekam medis di RSU Bethesda
Lempuyangwangi sudah menerapkan teori (Kathryn, 2000). Sebelum
pengambilan berkas rekam medis di rak filing petugas menulis di
dalam tracer ( tanggal , nama pasien nama dokter / klinik yang dituju ,
nomor rekam medis ). Kemudian mencari berkas rekam medis di rak
80
falling. Setelah berkas rekam medis ditemukan , tracer di masukan dan
berkas rekam medis di ambil.
c. Penyusutan dan Pemusnahan
Berdasarkan (Menkes, 2008) Penyusutan adalah suatu kegiatan
memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang
masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan inaktif di
ruang penyimpanan (filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun
jadwal retensi. Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan
di ruang penyimpanan inaktif berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat
dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien. Tujuannya adalah mengurangi
beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan
penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau
dimusnahkan.
Menurut (Menkes, 2008) Rekam medis pasien di rawat inap wajib di
simpan sekurang kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasein berobat atau dipulangkan, setelah batas waktu
5 (lima) tahun sebagaimana di maksud di atas dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis, ringkasan pulang dan tindakan medis harus disimpan dalam jangka
10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut,
sedangkan pada Pasal 9 menyebutkan rekam medis pada pelayanan
81
kesehatan non Rumah Sakit wajib di simpan sekurang kurangnya dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun. Dokumen rekam medis dikelola dan
dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaanya.
Penyusutan berkas rekam medis di RS bethesda lempuyang wangi
sudah dilakukan pada tahun 2016, berkas yang di susutkan adalah berkas
tahun 2006 kebawah dan melewati masa retensi terhitung pasien terakhir
berobat.
Proses selanjutnya adalah penyortiran atau Nilai guna yang di
pertahankan meliputi resume, ringkasan masuk keluar, patologi, general
consen, indek bayi baru lahir, laporan operasi, laporan anastesi.
Setelah mengalami Tahun ini tetapi sedang menunggu alat untuk
mencacah berkas pernah mau menggunakan pihak ke tiga tetapi hasil
cacahan berkas masih bisa terbaca. Untuk penyortiran sendiri sudah di
lakukan tahun 2016. Berkas rm in aktif yang akan di musnahkan dari
tahun 2006 kebawah terhitung terakhir berobat. Nilai guna yang di
pertahankan meliputi resume penyakit, ringkasan masuk keluar, patologi,
general consen, indek bayi baru lahir, dan informasi penting lain yang
masih di butuhkan.
Pemusnahan di RSU Bethesda Lempuyangwangi dengan cara dicacah
kecil-kecil sampai tidak bisa terbaca setelah itu mungkin akan di jual,
82
selanjutnya membuat berita acara pemusnahan dengan melibatkan Tim
pemusnah, dokter umum, petugas rekam medis, rumah tangga, perawat,
satpam,pelaksana nilai guna rekam medis.
Menurut hasil pengamatan kegiatan lapangan di RSU Bethesda
Lempuyangwangi prosedur peyusutan dan pemusnahan sudah
menerapkan peraturan (Menkes, 2008). Berkas rekam medis 5 tahun in
aktif disusut dan dipindahkan ke rak in aktif, berkas rekam medis 10
tahun in aktif yang ada di rak in aktif akan dimusnahkan.
dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT)
Bila kodefikasi ber-asterik(*) ini digunakan maka pasangannya harus ber-
dagger(†).
1. Alur Menentukan Kode Penyakit
Menurut (Hatta, 2013) ada sembilan langkah dalam menentukan kode
antara lain :
a. Tentukan istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain sebagai leadterm
yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical Index (kamus) lihat
dan cari kodenya yang tertera disebelah leadterm.
b. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah
istilah yang akan dipilih pada Volume 3.
83
c. Baca istilah yang terdapat dalam tanda “( )” sesudah :lead term” (kata
dalam tanda kurung = modifer, tidak mempengaruhi kode). Istilah lain
ada yang di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = ident) dapat
mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus
diperhitungkan).
d. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (crossreferences) dari
perintah see also yang terdapat dalam indeks.
e. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) dan cari nomor kode yang paling tepat.
Dan lihat kode perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional
code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatanya dalam
pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbidittas
dan mortalitas.
f. Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau
bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori atau subkategori.
g. Tentukan kode yang akan dipilih.
h. Lakukan anlisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode
atau pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang
diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna
menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan.
84
berlaku di Indonesia.
Sistem klasifikasi penyakit adalah sistem yang mengelompokkan
penyakit dan prosedur-prosedur yang sejenis ke dalam grup nomor
kodefikasi penyakit dan tindakan sejenis. International Stattitical
Classification of Desease and Related Health Problems (ICD) dari World
Health Organization (WHO) adalah sistem klasifikasi yang komperhensif
dan diakui secara internasional.
Sistem klasifikasi memudahkan pengaturan pencatatan, pengumpulan,
penyimpanan, pengambilan dan analisis data kesehatan. (Hatta, 2013)
Kegiatan pengodean adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang
mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi
kegiatan pengodean diagnosis penyakit dan pengkodean tindakan medis.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas
keakuratan kode.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan
nama golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan. (Budi, 2011)
85
a. Berkas yang sudah di assembling atau yang sudah di cek
kelengkapannya bisa langsung di coding oleh petugas coding.
b. Pengodean di RSU Bethesda Lempuyangwangi dengan cara
menentukan leadterm yang akan dikode, dan buka volume 3
Alphabetical Index (kamus) lihat dan cari kodenya yang tertera
disebelah leadterm. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) dan cari nomor
kode yang paling tepat. Dan lihat kode perintah untuk membubuhi
kode tambahan (additional code) serta aturan cara penulisan dan
pemanfaatanya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam
sistem pelaporan morbidittas dan mortalitas. Ikuti pedoman Inclusion
dan Exclusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah suatu bab
(chapter), blok, kategori atau subkategori.Tentukan kode yang akan
dipilih. Dan petugas Rekam Medis terkadang menggunakan buku
pintar untuk membantu dalam pengkodean karena didalam buku pintar
tersebut sudah ada diagnosis penyakit yang sering muncul sehingga
pengkodean tidak membutuhkan waktu yang cukup lama.
c. Berkas yang sudah dicoding dicatat ke pencatatan buku rekam medis
diagnosis.
d. Berkas yang sudah dicatat di buku rekam medis diagnosis berkas akan
masuk ke KIUP sementara.
e. Kemudian berkas yang sudah selesai di coding akan dimasukan ke
dalam rak penyimpanan.
86
Berikut adalah hasil dari pengodean di RSU Bethesda Lempuyangwangi:
a. Sistem Pencernaan
Tabel 4.11 Diagnosa penyakit dan kode sistem pencernaan

MAHASISWA RS
1 Gastritis K29.7 K29.7
2 Pulpitis K04.0 K04.0
3 Necrosis pulpa K04.1 K04.1
4 Ginggivitis K05.1 K05.1
5 Dispepsia K30 K30
6 Cholelthiasis K80.2 K80.2
Necrosis Pulpa disertai

7 K05.3 K05.3
periodontitis
8 Radix K04.8 K04.8
9 Karies Dentil K02.9 K02.9
b. Sistem Perkemihan
Tabel 4.12 Diagnosa penyakit dan kode sistem perkemihan

MAHASISWA RS
1 ISK N39.0 N39.0
2 Cystitis N30.9 N30.9
3 CKD N18.9 N18.9
4 Renal failure N19 N19
87
Lanjutan

MAHASISWA RS
5 Cystocele N81 N81
6 Hydronephrosis N13.3 N13.3
7 Urethrocystitis N28.8 N28.8
8 Urolithasis N20.9 N20.9
9 Nephropathy N28.9 N28.9

c. Sistem Endokrin
Tabel 4.13 Diagnosa penyakit dan kode sistem endokrin

MAHASISWA RS
1 Diabetes Melitus E14.9 E14.9
2 Dyslipidemia E78.9 E78.9
3 Hyper tiroid E05.9 E05.9
4 Obesitas E66.9 E66.9
5 Hiperuricemia E79.0 E79.0
6 Hypoglycemia E16.2 E16.2

Menurut hasil pengamatan yang kami lakukan di RSU Bethesda
Lempuyangwangi koding dilakukan secara manual yang dilakukan oleh
88
petugas koding dengan berpedoman ICD-10 yang di gunakan untuk
diagnosis penyakit dan ICD 9 CM untuk pengkodean tindakan.
Dalam pengkodean sistem Genitourinary, Digestive, dan endokrine di
RS Bethesda sudah menggunakan kode karakter ke 4 untuk pengodean
yang lebih rinci. Dengan demikian pengodean di RSU Betesdha
Lempuyangwangi sudah sesuai dengan peraturan alur pengodean sehingga
kesalahan pengodean tidak terlalu besar.
Menurut (KARS, 2017) Manajemen Informsi dan Rekam Medis
terdapat standar MIRM salah satu diantaranya mengatur tentang singkatan
diagnosis:
Standar MIRM 12 :
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.
Maksud dan Tujuan MIRM 12 :
Terminologi, arti, kamus, serta nomenklatur memudahkan untuk
membandingkan data dan informasi di dalam rumah sakit dan
membandingkan antarrumah sakit. Standardisasi berguna untuk mencegah
terjadi salah komunikasi dan potensi kesalahan. Penggunaan secara
seragam kode diagnosis dan prosedur memudahkan pengumpulan data
serta analisisnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Singkatan
89
dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama berkaitan dengan
penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk
bermacam- macam istilah medik akan terjadi kebingungan dan dapat
menghasilkan kesalahan medik. Singkatan dan simbol juga digunakan
termasuk daftar “jangan digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini harus
sesuai dengan standar lokal dan nasional yang diakui.
Elemen Penilaian MIRM 12 :
Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan,
serta dimonitor pelaksanaannya. (R) Ketentuan tersebut dilaksanakan dan
dievaluasi. (D,W)
Standar Prosedur Operasional pembakuan singkatan RSU Bethesda
Lempuyangwangi
a. Persiapan Alat
1) Alat Tulis
2) Komputer
b. Persiapan petugas: Petugas memahami tata cara pemmbuatan daftar
singkatan dan simbol medis
c. Pelaksanaan:
90
1) Kepala seksi Rekam Medis membuat surat kepada Ketua Komite
Medik perihal permohonan daftar singkatan, difinisi dan simbol
yang akan diberlakukan di RSU Bethesda lempuyangwangi.
2) Kepala seksi Rekam Medik menerima draft daftar singkatan,
definisi dan simbol medis darii ketua Komite Medik.
3) Kepala Seksi Rekam Medik menyusun ulang draft daftar singkatan,
definisi dan simbol medis yang lebih sistematis.
4) Kepala Seksi Rekam medik menyampaikan daftar singkatan,
definisi dan simbol medis kepada ketua Komite Medik, Kepala
Bidang pelayanan Medik, serta instalsi Framasi untuk di koreksi.
5) Daftar singkatan dan simbol medis disosialisasikan kepada unit-unit
yang terkait dalam pelayanan langsung kepada pasien,
6) Daftar singkatan dan simbol medis dilakukan revisi jika didalam
sosialisaasi ada masukan.
7) Daftar singkatan simbol medis dimintakan SK pemberlakuan oleh
Direktur rumah sakit.
8) Monitoring dan evaluasi penggunaan daftar singkatan dan simbol
yang berlaku, dilakukan setiap 1 tahun.
d. Dokumen terkait: Berkas rekam Medis.
e. Unit Terkait: Instalasi Gawat Darurat, Kamar Bedah, VK, Instalasi.
91
f. Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Farmasi, Instalasi
Radiologi, Instalasi Laboratorium, Instalasi rehabilitasi Medik,
Instalasi Rawat Inap Ibu, Seksi Rekam Medik.
Menurut hasil pengamatan yang kami lakukan di RSU Bethesda
Lempuyangwangi sudah sesuai dengan aturan yang berlaku seperti yang
ditetapkan di (KARS, 2017).
92
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Prosedur Identifikasi pasien Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat
sudah berjalan sesuai alur dan prosedur dengan menggunakan SIM RS.
2. Indeksing yang ada di RSU Bethesda Lempuyangwangi meliputi indeks
utama pasien, indeks penyakit, indeks tindakan, indeks dokter, indeks
kematian sudah dilaksanakan dan tahun 2018 sudah beralih dari manual
ke komputerisasi.
3. Assembling di RSU Bethesda Lempuyangwangi dilakukan oleh petugas
dan sesuai dengan teori (Budi, 2011).
4. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis, penyusutan serta
pemusnahan berkas rekam medis.
a. Penyimpanan berkas rekam medis di RSU Bethesda
Lempuyangwangi dilakukan dengan cara sentralisasi dan dengan
sistem penjajaran Terminal Digit Filing (TDF) atau semua berkas
disimpan di satu tempat yang sama.
b. Pengambilan berkas rekam medis di RSU Bethesda
Lempuyangwangi dilakukan dengan menggunakan tracer, di lembar
tracer dituliskan nomor rekam medis pasien, nama pasien, klinik
yang dituju dan tanggal periksa.
93
c. Penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis di RSU Bethesda
Lempuyangwangi:
1) Penyusutan Berkas rekam Medis sudah berjalan dengan baik.
Selanjutnya penyortiran atau nilai guna yang di pertahankan
meliputi resume, ringkasan masuk keluar, patologi, Anatomi,
Informed consent, identifikasi bayi baru lahir, persetujuan dan
penolakan.
2) RSU Bethesda Lempuyangwangi sedang dalam proses kegiatan
pemusnahan.
5. RS Bethesda Lempuyangwangi telah melakukan pengodengan dengan
manual sesuai dengan buku ICD-10 dan ICD-9-CM dengan hasil
pengodean sudah lengkap dan tepat.
6. RSU Bethesda Lempuyangwangi sudah menerapkan daftar singkatan
kode diagnosis, tindakan, simbol, singkatan dan artinya sesuai dengan
aturan yang berlaku seperti yang ditetapkan di (KARS, 2017).
B. SARAN
1. Coder lebih baik menggunakan sistem elektronik dibandingkan dengan
manual, sehingga pegodean lebih efisien waktu dan ketepatan kode.
94
DAFTAR PUSTAKA
Budi, S. C. (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta : Quantum

Sinergis Media.
Hatta, G. (2013). Manajemen Informasii Kesehatan disarana pelayanan kesehatan.

Jakarta: Universitas Indonesia.
KARS. (2017). Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1. Jakarta: Universitas
Brawijaya.
Kathryn. (2000). Being a Medical Record Clerk. New Jersey : Prentice Hall Health
Medical Clerical Series.
Menkes. (2008). Kementrian Kesehatan No.269 . Jakarta: Indonesia.
Menkes. (2010). Kementrian Kesehatan No.340. Jakarta : Indonesia.
WHO. (2010). International Statistical Classification of Disease and Related Health

Problems . France: WHO.
95

Laporan Yesica

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Yesica

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SISTEM PENGELOLAAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN DAN

Yesica Esabelia Solekhudin (1317014)

SISTEM PENGELOLAAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN DAN

Telah disetujui pada :

Laili Rahmatul Ilmi,A.Md.,SKM.,MPH

SISTEM PENGELOLAAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN DAN

Universitas Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta pada tanggal........................2019 dan

telah diperbaharui dengan masukan pembimbing.

Laili Rahmatul Ilmi,A.Md.,SKM.,MPH

Yogyakarta, 31 Desember 2018

LEMBAR PERSETUJUAN ........................................................................................ i

Gambar 2.1 Alur Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan...................................10

Tabel 3.1 Jenis formulir RM rawat jalan .................................................................... 42

Pusat Kesehatan Masyarakat yang dikenal dengan sebutan Puskesmas

masyarakat di wilayah kerjanya pada satu atau bagian wilayah kecamatan.

Menurut Permenkes nomor 44 tahun 2016, Puskesmas merupakan Unit Pelaksana

Teknis Daerah (UPTD) dinas kesehatan kabupaten/kota, sehingga dalam

melaksanakan tugas dan fungsinya, akan mengacu pada kebijakan pembangunan

kesehatan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota bersangkutan, yang tercantum

dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) dan Rencana

Lima Tahunan dinas kesehatan kabupaten/kota. Puskesmas sebagai salah satu

sarana pelayanan kesehatan bagi masyarakat harus dapat meningkatkan pelayanan

kesehatan di masyarakat. Sebagai salah satunya adalah dengan melakukan suatu

tertib administrasi dengan penyelenggaraan rekam medis di sarana pelayanan

kesehatan. Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien. Rekam medis dalam suatu institusi pelayanan kesehatan

mempunyai tujuan untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu. Di

formulir, analisis kualitatif dan kuantitatif.

Di dalam sarana pelayanan kesehataan, sangat dipelukan adanya manajemen

adalah ilmu yang mempelajari bagaimana merencanakan, mengumpulkan,

menganalisis, menginterpretasi, dan mempresentasikan data (Rustyanto,2010).

Manajemen statistik tersebut dapat digunakan untuk menghitung berbagai macam

indikator statistik pelayanan kesehatan seperti layanan kesehatan yang ada di

puskesmas. Sehingga menghasilkan informasi yang lengkap dan akurat untuk

menunjang peningkatan kualitas dari pelayanan kesehatan di puskesmas. Untuk

mendapatkan informasi yang lengkap dan akurat diperlukannya desain formulir

adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi (Sudra,2013).

Sedangkan pentingnya analisis rekam medis adalah untuk mendapatkan

kelengkapan, ketepatan, dan menemukan kekuraangan-kekurangan khusus isi

Kesehatan dan Aspek Desain Formulir Rekam Medis”.

pengelolaan statistik pelayanan kesehatan, dan aspek desain formulir.

a. Mampu memahami manajemen rekam medis dan informasi kesehatan

b. Memahami sistem informasi kesehatan

c. Mampu memahami dan melakukan Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit,

Masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan medis.

1) Meningkatkan pengetahuan, wawasan serta keterampilan dalam hal

“Pengelolaan Statistik Pelayanan Kesehatan dan Aspek Desain

2) Menambah pengalaman di bidang rekam medis, karena terlibat

langsung dalam kerja rekam medis di Puskesmas sehingga dapat

meningkatkan pengetahuan dan kemampuan (kompetensi).

Dapat digunakan sebagai bahan informasi dan penilaian (evaluasi)

pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis dimasa

yang akan datang di Puskesmas Kretek.

1) Mengetahui tingkat kemampuan mahasiswa dalam hal rekam medis

berdasarkan teori yang diperoleh di institusi pendidikan.

2) Sebagai bahan evaluasi tentang kesesuaian bahan pengajaran di institusi

pendidikan dalam hal rekam medis.

3) Meningkatkan kerja sama yang erat antara lembaga pendidikan dengan

Ruang lingkup materi dalam pelaksanaan praktik kerja lapangan