Jurnal ipm

Giant sialolith of submandibular gland: case

Report
ABSTRAK
Pendahuluan: sialolithiasis, juga dikenal sebagai batu saliva. Sialolithiasis
adalah struktur kalsifikasi yang berkembang di dalam duktus saliva atau pada
parenkim kelenjar saliva; tumbuh secara bertahap, tanpa gejala, dan perlahan.
Sebagian besar batu berukuran kurang dari 10 mm dan hanya 7% yang berukuran
lebih dari 15 mm; dianggap sebagai batu kelenjar saliva raksasa. Tujuan:
Penelitian ini bertujuan untuk melaporkan kasus dua sialolithiasis yang telah
bergabung, membentuk sialolithiasis yang besar, terletak di duktus wharton di
kelenjar submandibular kiri. Metode dan Hasil: Diagnosis klinis didukung oleh
radiografi oklusal dan panoramik. Operasi pengangkatan dilakukan dengan
insisi intraoral dengan menggunakan anestesi lokal, pembuangan sialolithiasis
dengan menarik batu menggunakan benang jahit untuk mengambil dua
sialolithiasis, berukuran sekitar 13 mm dan 16 mm. Jahitan Marsupialisasi
dilakukan di daerah insisi yang telah dibuat, guna membentuk saluran kelenjar
baru. Kesimpulan: Metode pengobatan sialolithiasis sangat berbeda dan
seharusnya diperhatikan kelenjar yang terkena, ukuran dan lokasi sialolithiasis,
selalu memilih metode yang lebih konservatif.

PENGANTAR
Sialolithiasis, juga dikenal sebagai batu saliva merupakan struktur yang
mengalami kalsifikasi dan berkembang di dalam sistem ductus saliva atau
parenkim dengan pertumbuhan bertahap, perlahan, dan tanpa gejala [3, 7].
Sialolithiasis umum terjadi pada pasien yang berusia 30-40 tahun terjadi lebih
banyak pada laki-laki daripada perempuan, tetapi tidak pada anak-anak [2, 4].
Terkadang, sialolithiasis tidak menimbulkan gejala pada kaus penyumbatan secara
parsial, sehingga sekresi saliva dapat menghilangkan batu endapan [2].
Penyumbatan lengkap dapat menimbulkan gangguan menelan, demam, nyeri,
infeksi kelenjar dan drainase eksudat purulen melalui duktus sehingga disebut
sialodenitis. Volume kelenjar dapat meningkat selama pengunyahan karena
sekresi saliva yang besar [3, 4, 7]. Lamanya penyumbatan dapat mengakibatkan
infeksi yang mengarah ke atrofi kelenjar dengan perubahan sekresi saliva dan
fungsi fibrosis kelenjar [7].
Etiologi batu saliva masih belum diketahui secara pasti. Predisposisinya
adalah ketidakteraturan anatomis dari kelenjar terkait dengan perubahan sekresi
saliva, komposi, viskositas saliva dan obstruksi terminal ductus. Obstruksi ini
disebabkan oleh pengendapan garam kalsium di sekitar yang terdiri dari matriks
organik, bakteri, dan sel epitel [1, 3, 7]. Bukan hanya peningkatan alkalinitas
saliva, tetapi juga stagnasi saliva, adanya infeksi/peradangan, trauma fisik pada
duktus kelenjar merupakan faktor predisposisi terbentuknya batu [4].
Ukuran diameter batu saliva dapat bervariasi dari 1 mm hingga beberapa
sentimeter. Sebagian besar batu berukuran kurang dari 10 mm, dan hanya 7%
yang ukurannya lebih dari 15 mm yang diklasifikasikan sebagai batu raksasa
saliva, sedikit dilaporkan dalam literatur [1,4, 7]; sialolithiasis terbentuk 1 hingga
1,5 mm per tahun [4].
Penegakan diagnosis yang tepat yaitu perlu dilakukan pemeriksaan klinis,
inspeksi, palpasi, manipulasi kelenjar (untuk memverifikasi jumlah saliva yang
disekresikan), pemeriksaan radiografi oklusal/panoramik, lateral cephalogram,
lateral oblige radiografi mandibula. Secara radiografis, gambaran batu saliva yaitu
radiopak pada kelenjar. pemeriksaan lainnya adalah computed tomography,
ultrasounic, magnetic resonance imaging, sialografi, dan endoskopi ductus.
Metode alternatif seperti lithotripsy, Xeroradiography, dan endoskopi telah
disarankan dan digunakan untuk kasus tertentu[4, 6]. Masing-masing dari metode
memiliki indikasi tergantung pada ukuran kelenjar dan batu sumbatan [2].
Sialografi ini diindikasikan pada kasus tanda sialodenitis, radiolusen
batu, batu submandibular, batu parotid dalam, dan kontraindikasi pada kasus
infeksi, pasien alergi terhadap larutan kontras radiografi. Dalam endoskopi, lokasi
perubahan kelenjar adalah penting karena ketika tersumbat, itu menunjukkan
gangguan inflamasi kronis; saat melibatkan beberapa kelenjar, itu menunjukkan
sindrom sjögren, gangguan endokrin, perubahan metabolisme, dan malnutrisi.
Ketika sialolithiasis teraba di parenkim kelenjar di preauricular atau daerah
submandibular, perlu pemeriksaan dari kelenjar getah bening regional
memperlihatkan perubahan granulomatosis atau hematopoietik[4, 7].
Kasus sialolithiasis sebesar 30% dari patologi kelenjar saliva, paling sering
mempengaruhi kelenjar submandibular (83 hingga 94%), diikuti oleh parotid (4
hingga 10%) dan sublingual (1 hingga 7%). Tingginya insiden batu
submandibular disebabkan karena pH, jumlah musin dan konsentrasi tinggi
kalsium dalam saliva terkait dengan saluran yang panjang, berliku, menanjak,
panjang duktus Wharton dari kelenjar submandibular dan sekresi mucin
dipengaruhi oleh gaya gravitasi [1, 3, 7]. Sialolithisasis juga bisa terbentuk di
dalam kelenjar saliva lebih sering di bibir atas atau mukosa juga [2, 3].
Secara klinis, batu-batu ini mungkin berbentuk fusiform, bulat,
atau bulat telur, lunak atau keras, kekuningan, umumnya tunggal. Umumnya,
diberikan obat antibiotik, analgesik, dan antipiretik. Kasus sialolithiasis bilateral
jarang terjadi [3].
Perawatan tergantung pada kelenjar yang terkena, ukuran batu dan lokasi.
Umumnya, teknik konservatif direkomendasikan untuk sialolithiasis, seperti
hidrasi pasien, aplikasi panas internal dan eksternal, pemerahan, pijat dari kelenjar
dengan pemberian buah asam (lemon), dan pengangkatan batu-batu kecil yang
dekat dengan ductus melalui lubang diambil dengan bantuan kateter. Teknik
invasif, seperti operasi pengangkatan melalui akses intraoral diindikasikan untuk
batu saliva yang lebih besar dan/ atau yang terletak di kelenjar parenkim, terutama
ketika batu berada di sepertiga distal kelenjar, dan itu bisa dengan mudah diambil.
Ductus yang terkena dapat diambil dengan insisi di dasar mulut cara ini mudah
dilakukan dan sedikit komplikasi. Jadi, batu itu terlihat dan
diambil. ductusnya dijahit ke mukosa mulut, dan dibiarkan terbuka untuk drainase
[2, 7]. Penjahitan benang jahit melibatkan saluran untuk mencegah obstruksi
perpindahan sialolitiasish menuju kelenjar [1].
 Penelitian ini bertujuan untuk melaporkan kasus klinis sialolithiasis
raksasa yang terletak di ductus Wharton kelenjar submandibular pengambilannya
melalui pembedahan pemindahan.

KASUS
Pasien laki-laki, berusia 50 tahun datang ke spesialis gigi di kota Cruzeiro
do Oeste, Parana (Brazil) dengan keluhan utama ingin membuat gigi tiruan penuh.
Selama anamnesis, pasien tidak ada riwayat penyakit sistemik. Pada pemeriksaan
intraoral, menunjukkan adanya pembengkakan di dasar mulut bagian kiri. Di area
duktus glandula submandibula dengan penurunan aliran saliva selama
pembengkakan, tetapi tidak menunjukkan adanya sekresi purulen. Selama
dipalpasi teraba keras, mobilitas, berbentuk nodul submukosa di area sebelah kiri
duktus wharton dari glandula submandibula. Pemeriksaan radiografi (oklusal dan
panoramik radiografi) terlihat dua gambaran radiopak massa panjang di area
duktus submandibula menyerupai bentuk gigi kaninus (Gambar 1). Dokter
menanyakan awal terbentuknya nodul, pasien menyatakan bahwa nodul ada
beberapa tahun terakhir, namun pasien tidak tau pasti dikarenakan nodul tidak
mengganggu. Pasien juga menyatakan bahwa nodul tidak menimbulkan
ketidaknyamanan kepada pasien, riwayat infeksi, drainase purulen, dan demam.
Berdasarkan riwayat dan pemeriksaan radiografi, diagnosis kasus ini adalah
sialolithiasis.

Gambar 1. Radiografi oklusal yang menunjukkan massa radiopak, menyerupai

bentuk gigi kaninus

Perawatan yang disarankan yaitu operasi pengangkatan melalui akses

intraoral dengan anestesi lokal. Operasi pengambilan sialolithiasis diakhiri
dengan penjahitan bertujuan untuk merekatkan insisi dan mencegah perpindahan
menuju glandula. Insisi kecil diikuti oleh divulsi dari jaringan untuk
mempertahankan area caruncle sublingual (Gambar 2).

Gambar 2. Pengabilan sialolitiasis dengan menggunakan benang jahit dan insisi.

Lokasi duktus yang dibedah ini guna membuang batu sumbatan

keseluruan (Gambar 3 dan 4). Karena sialolithiasis yang besar menyebabkan
kerusakan duktus, epitel duktus sehingga di lakukan penjahitan ke epitel dasar
mulut (marsupialisasi), bertujuan untuk memandu pembentukan saluran baru
untuk drainase. Kami meresepkan amoxicillin 500mg dan analgesik untuk pereda
nyeri (dipyrone 500mg/ml) paska operasi.

Gambar 3. Pengambilan sialolitiasis secara utuh.

Gambar 4. Sialolitiasis dipisahkan

DISKUSI
Sialolithiasis terjadi sekitar 1,2% dari populasi, sebagian besar terjadi pada
laki-laki. Menyerang pada pasien usia 30-40 tahunan, terjadi pada usia muda dan
usia tua, tetapi jarang terjadi pada anak-anak. sialolithiasis biasanya timbul secara
tunggal atau ganda. Tumbuh tunggal kasus sialolithiasis terjadi 75,3% dari kasus;
kasus ganda terjadi sekitar 15,6%, timbul tiga sialolithiasis terjadi 2,9%; dan
timbul empat hingga delapan sialolithiasis terjadi 6,2% dari kasus [5]. Pada
laporan kasus pada pasien laki-laki usia 50 tahun ditemukan dua sialolithiasis,
tanpa adanya riwayat trauma, infeksi, atau peradangan.
Diagnosis sialolithiasis adalah hasil dari riwayat pasien, gejala khas yang
timbul, dan temuan klinis dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan radiograf
sangat penting dalam mendiagnosis dengan mencapai tingkat keberhasilan 90%
dari kasus [1]. Mempertimbangkan pengambilan gambaran radiografi periapikal
dan panoramik sebagai kontraindikasi pada kasus-kasus ini dapat menimbulkan
gambaran superimpose tulang yang menghasilkan diagnosis yang salah,
sementara pemeriksaan radiografi oklusal dapat menunjukkan batu yang terletak
di dasar mulut. Hasil radiografi posterior-anterior, mandibula lateral oblique
miring ditunjukkan dalam kasus kelenjar parotid bersama dengan tangensial
radiograf untuk jaringan lunak [9, 10].
Batu-batu besar itu sangat jarang ditemui. Menurut Ledesma- Montes et al.
[8] meninjau dari 16 kasus dengan batu berukuran antara 3,5-7 cm, dan
menemukan 15 kasus yang mempengaruhi kelenjar submandibula dan satu
mempengaruhi kelenjar parotis. Kasus-kasus yang mempengaruhi kelenjar
submandibula paling sering terletak pada ductus.
Sialolithiasis dapat menimbulkan gejala. Terkadang sialolithiasis juga
tidak menimbulkan gejala, umumnya ketika obstruksi batu parsial sehingga saliva
dapat menghilangkan batu sumbatan. Ketika sialolithiasis itu kecil, sehingga
aliran saliva normal tanpa adanya tanda dan gejala. Sialolithiasis yang lebih besar
dapat menyebabkan penyumbatan kelenjar, terutama saat makan, diikuti oleh
ketegangan jaringan dan timbul rasa sakit yang semakin meningkat
serta menimbulkan aliran saliva menjadi rendah [7, 9]. Pada kasus ini, Terlepas
dari ukuran sialolithiasis, saluran itu tidak terhalang, dan menurut pasien, tanpa
gejala nyeri.
Batu ini timbul karena adanya pengendapan, pertumbuhan batu ini kurang
lebih 1-1,5 mm per tahun [4]. Kasus ini, sialolithiasis saling terhubung satu sama
lain, satu berukuran 13 mm dan ukuran lainnya 16 mm, menghasilkan kurang
lebih 27 mm.
Perawatan yang tepat bergantung pada kelenjar yang terkena, ukuran dan
lokasi batu. Umumnya, teknik konservatif yang direkomendasikan untuk kasus
sialolithiasis yang kecil, sedangkan operasi pengangkatan diindikasikan untuk
kasus yang lebih besar [2, 3, 7]. Pengobatan yang direkomendasikan untuk jenis
sialolithiasis ini, dengan cara operasi pengangkatan dilakukan melalui akses
intraoral karena perawatan yang lebih konservatif tidak efektif untuk jenis
sialolithiasis kasus ini.
Transplantasi jaringan atau pengambilan sialolithiasis menggunakan
benang jahit melalui ductus guna mencegah perpindahan sialolithiasis menuju
kelenjar [1]. Dalam kasus ini, kami memilih melakukan panduan dengan benang
jahitan pada sialolithiasis, sebagai saluran, yang bertujuan untuk mencegah
perpindahan ke kelenjar dan dilakukan insisi yang lebih akurat pada mukosa agar
jaringan yang di insisi seminimal mungkin pada kasus ini.
Setelah mengeluarkan batu, ductus dijahit ke mukosa mulut, dibiarkan
terbuka untuk drainase [7]. Bertujuan untuk memandu pembentukan ductus saliva
yang baru dan menghindari tersumbatnya ductus, epitel duktus dijahit ke
epitelium dari dasar mulut (marsupialisasi) [1, 7].
Jika kelenjar terinfeksi, antibiotik seharusnya berikan bersama dengan
perawatan. Di beberapa kasus dengan drainase purulen, pembengkakan dan tanda-
tanda infeksi sistemik, pertama infeksi harus ditangani dengan tepat dan kemudian
kelenjar seharusnya buang untuk menghilangkan batu [7]. Bertujuan untuk
menghindari infeksi pasca operasi agar mempercepat penyembuhan,
mempertimbangkan usia pasien, setelah prosedur pembedahan, kami meresepkan
antibiotik (Amoxicillin 500 mg) dan analgesik (Dipyrone 500 mg).

KESIMPULAN
Banyak metode pemeriksaan radiografi yang digunakan untuk
mendapatkan diagnosis sialolithiasis dengan menggunakan oklusal dan panoramik
radiografi adalah yang paling mudah dilakukan;
Pemeriksaan oklusal adalah yang paling sesuai untuk sialolithiasis yang
terletak di kelenjar submandibular;
Dokter gigi harus mengetahui metode untuk diagnosis dini yang
memungkinkan perawatan yang tepat dan prognosis yang paling menguntungkan;
Metode yang tersedia untuk pengobatan sialolithiasis tergantung pada
kelenjar yang terkena, ukuran batu. Namun, bila memungkinkan, seseorang harus
memilih metode yang paling konservatif atau yang paling cocok untuk situasi
tertentu;
Penempatan sebelumnya dengan benang jahit memungkinkan mendukung
insisi yang jelas dan meminimalisir pembuangan jaringan, minimal invasif dan
mencegah perpindahan sialolithiasis menuju kelenjar.