SURAT KETERANGAN PERKAWINAN UMAT HINDU

Pada hari ini : Rabu, tanggal Sembilan, bulan September, tahun

dua mempelai dihadapan saya : Bendesa Adat Desa Pakraman Petandakan, Kecamatan
Buleleng, Kabupaten Buleleng

WAYAN DARMAYASA

Agama : Hindu, lahir di : Petandakan, tanggal lahir / umur : 10 April 1989 bertempat
tinggal di : Petandakan, Kecamatan Buleleng, Kabupaten Buleleng, Propinsi Bali,
Anak Laki – laki dari NYOMAN NADI, dan KETUT SIKET, Keduanya bertempat
tinggal di Petandakan Kecamatan Buleleng, Kabupaten, dan

LUH WIDIARTI

Agama : Hindu, lahir di : Petandakan, tanggal lahir / umur : 09 Oktober 1991

bertempat tinggal di : Petandakan, Kecamatan Buleleng, Kabupaten Buleleng,
Propinsi Bali, Anak Laki – laki dari ……………………………………….. , dan
………………………………, Keduanya bertempat tinggal di Petandakan Kecamatan
Buleleng, Kabupaten.

Mereka melangsungkan perkawinan secara Agama Hindu, atas dasar suka

sama suka dengan WAYAN DARMAYASA yang berkedudukan sebagai purusa.
Selanjutnya karena syarat – syarat dan upacara agama telah dilakukan, maka
saya menyatakan bahwa : keduanya telah dalam ikatana perkawinan menjadi
suami istri yang syah.
Dari hal tersebut dibuatlah Surat Keterangan ini yang sesudah dibacakan dan
dijelaskan ditandatangani oleh mempelai berdua, Rohaniawan yang muput, saksi –
saksi dan Saya Kepala Desa Pakraman Petandakan.

Rohaniawan yang muput,

JRO MANGKU SEDA

Mempelai

WAYAN DARMAYASA LUH WIDIARTI

Pihak : Purusa Pihak : Pradana

Kelian Desa Adat Petandakan Kelian Desa Adat Petandakan

MADE GELGEL, S. Pd. M.Si MADE GELGEL, S. Pd. M.Si

Perbekel Petandakan, Perbekel Petandakan,

WAYAN MARIANTO WAYAN MARIANTO

Orang Tua, Orang Tua,

KETUT SIKET WAYAN WIJAYA