DIRTY DOZEN
Diidentifikasi dua belas faktor manusia yang menurunkan kemampuan orang untuk bekerja
efektif dan aman yang dapat menyebabkan kesalahan pemeliharaan. Dua belas faktor, yang
dikenal sebagai “Dirty Dozen,” akhirnya diadopsi oleh industri penerbangan sebagai pedoman ke
depan untuk membahas kesalahan manusia dalam pemeliharaan. Hal ini penting untuk
mengetahui bagaimana mengenali gejala dan yang paling penting mengetahui bagaimana cara
untuk menghindari atau menampung kesalahan yang dihasilkan oleh Dirty Dozen. Memahami
interaksi antara kelompok organisasi, pekerjaan, dan faktor-faktor individu yang dapat
menyebabkan kesalahan dan kecelakaan, AMTS dapat dipelajari untuk mencegah atau
mengelola secara proaktif di masa depan.
1. Kurangnya Komunikasi (Lack of Communication)
Kurangnya komunikasi adalah faktor manusia kunci yang dapat mengakibatkan suboptimal,
tidak benar, atau rusak pemeliharaan. Setiap pertukaran memegang potensi kesalahpahaman
atau kelalaian. Tapi komunikasi antara AMTS mungkin yang paling penting dari semua.
Kurangnya komunikasi antara teknisi dapat menyebabkan kesalahan pemeliharaan dan hasilnya
dalam kecelakaan pesawat. Hal ini terutama berlaku selama prosedur di mana lebih dari satu
teknisi melakukan pekerjaan pada pesawat. Sangat penting bahwa akurat, informasi lengkap
dipertukarkan untuk memastikan bahwa semua pekerjaan selesai tanpa langkah apapun yang
dihilangkan. Pengetahuan dan spekulasi tentang tugas harus diperjelas dan tidak bingung.
Setiap langkah dari prosedur pemeliharaan harus dilakukan sesuai dengan instruksi disetujui
seolah-olah hanya teknisi tunggal melakukan pekerjaan.
Dari report hasil analisis menjelaskan ditemukannya bukti pada main landing gear kiri,
dimana memberikan bukti berupa beberapa gerakan di area kunci bawah. Kesalahan ini bisa
saja terjadi karena kurangnya komunikasi antar mechanic/engineer yang melakukan before
departure check / pre-derpature check dimana bisa saja menyebabkan kesalahan (failed) pada
main landing gear tersebut.
2. Kepuasan (Complacency)
Kepuasan adalah faktor manusia dalam pemeliharaan penerbangan yang biasanya
berkembang dari waktu ke waktu. Sebagai keuntungan pengetahuan teknisi dan pengalaman,
rasa kepuasan diri dan keyakinan palsu dapat terjadi. Sebuah tugas yang berulang-ulang,
terutama item pemeriksaan, dapat diabaikan atau dilewati karena teknisi telah melakukan tugas
beberapa kali tanpa pernah menemukan kesalahan. Asumsi yang salah bahwa pemeriksaan item
tidak penting dapat dilakukan. Namun, bahkan jika langka, kesalahan mungkin ada.
Konsekuensi dari kesalahan tidak terdeteksi dan dikoreksi dapat menyebabkan insiden atau
kecelakaan. Tugas-tugas rutin dilakukan berulang memberikan waktu bagi pikiran teknisi
mengembara, yang juga dapat mengakibatkan tugas yang diperlukan tidak sedang dilakukan.
Faktor kepuasan ini bisa saja terjadi bukan dari pihak mechanic/engineer, namun justru bisa
disebabkan oleh Pilot In Command (PIC)/Co-Pilot yang bertugas. Karena merasa telah
memenuhi persyaratan atau kualifikasi untuk untuk menerbangkan pesawat tersebut (dimana
Pilot memiliki lisensi yang tepat untuk mengoperasikan pesawat Piper PA 34) dan memiliki
jam terbang yang cukup membuat PIC/Co-Pilot merasa puas dengan kemampuannya dan tidak
ingin belajar lebih lagi. Faktor lain yang dapat menyebabkan kecelakaan dimana PIC/Co-Pilot
tidak dapat mendeteksi kesalahan yang terjadi karena sebelumnya belum pernah memiliki
experience yang berkaitan dengan masalah tersebut.
4. Gangguan (Distraction)
Sebuah gangguan saat melakukan perawatan di pesawat terbang dapat mengganggu
prosedur. Ketika melakukan pekerjaan resume, kemungkin bahwa teknisi melompati detail
yang memerlukan perhatian. Diperkirakan 15 persen dari kesalahan pemeliharaan terkait
disebabkan oleh gangguan. Gangguan bisa berupa gangguan mental atau gangguan fisik di
alam. Hal ini dapat terjadi ketika pekerjaan terletak pada pesawat atau di hangar, juga dapat
terjadi dalam jiwa independen teknisi dari lingkungan kerja. Sesuatu yang sederhana seperti
panggilan ponsel atau pesawat baru didorong ke hanggar dapat mengganggu konsentrasi teknisi
pada pekerjaan.
Gangguan yang kurang terlihat seperti kesulitan di keluarga atau materi dan keuangan, atau
bahkan masalah pribadi lainnya yang mungkin membuat teknisi terganggu proses berpikirnya
pada pekerjaan yang dilakukan. Hal ini dapat membuat kinerja pemeliharaan yang diperlukan
kurang efektif. Gangguan juga dapat diterima pada saat berada di Cockpit seperti suara alarm
yang membuat kosentrasi PIC/Co-Pilot terganggu (panic attack) dan tidak dapat fokus atau
konsentrasi dalam mendeteksi masalah serta menyelesaikannya. Terlepas dari sifat mereka,
banyak gangguan dapat terjadi selama mempertahankan pesawat terbang.
6. Kelelahan (Fatigue)
Kelelahan adalah faktor utama yang telah berkontribusi banyak terhadap kesalahan
pemeliharaan yang mengakibatkan kecelakaan. Kelelahan bisa menjadi mental atau fisik di
alam, kelelahan emosional, dan efek kinerja mental dan fisik. Seseorang dikatakan lelah ketika
terjadinya pengurangan atau penurunan kemampuan kognitif, pengambilan keputusan, waktu
reaksi, koordinasi, kecepatan, kekuatan, dan keseimbangan.
Kelelahan akan mengurangi kewaspadaan dan sering mengurangi kemampuan seseorang
untuk fokus dan mempertahankan perhatian pada tugas yang dilakukan. Gejala kelelahan juga
dapat mencakup masalah memori jangka pendek, disalurkan konsentrasi pada isu-isu yang
tidak penting sementara mengabaikan faktor-faktor lain yang mungkin lebih penting, dan
kegagalan untuk mempertahankan gambaran situasional. Seseorang yang lelah mungkin mudah
terganggu atau mungkin hampir mustahil untuk mengalihkan perhatian. Orang tersebut
mungkin mengalami perubahan suasana hati yang abnormal. Efek dari kelelahan dapat berupa
meningkatkan resiko kesalahan dengan pemberian penilaian buruk dan pemberian keputusan
yang buruk bahkan tidak adanya pengambilan keputusan yang tepat.
Terkadang orang yang lelah mungkin merasa terjaga dan terlibat dalam tugas. Penyebab
utama dari kelelahan dapat berupa kurang tidur. Tidur yang cukup, bebas dari obat-obatan dan
alkohol adalah salah satu sebuah keharusan manusia untuk mencegah kelelahan. Kelelahan juga
bisa disebabkan oleh stres dan lembur, kondisi mental dan fisik seseorang. Variabel lain seperti
suhu tubuh, tekanan darah, denyut jantung, tekanan darah, kewaspadaan, dan naik turunnya
perhatian dalam pola harian. Hal ini dikenal sebagai ritme sirkadian seseorang.
Kemampuan seseorang untuk bekerja dan istirahat dapat naik dan turun selama siklus ini.
Kinerja counter untuk ritme sirkadian bisa sulit bahkan sampai menjadi ekstrim, seseorang
mungkin tidak menyadari bahwa dia sedang lelah. Hal ini lebih mudah dikenali oleh orang lain
atau bisa dilihat dari hasil tugas yang dilakukannya. Hal ini sangat berbahaya dalam
pemeliharaan penerbangan karena kehidupan orang tergantung pada prosedur perawatan
dilakukan pada tingkat tinggi kemahiran. Teknisi harus sadar bahwa kerja shift adalah norma
dalam penerbangan. Menghindari kelelahan adalah bagian dari pekerjaan. Berdasarkan dari
Judul 14 Kode Peraturan Federal (14 CFR) bagian 121, bagian 377, hanya membutuhkan waktu
24 jam off selama seminggu kerja. Karena ini jelas tidak cukup, terserah kepada perusahaan
dan teknisi untuk mengatur shift kerja dan waktu istirahat untuk mengurangi potensi kesalahan.
Yang paling penting, setiap teknisi harus memantau dan mengontrol nya atau kebiasaan
tidurnya untuk menghindari kelelahan. Hal-hal tersebut tidak hanya berlaku terhadap teknisi
saja, tetapi berlaku juga untuk seluruh orang yang berperan dalam pengoperasian pesawat.
Karena kelelahan dialami juga oleh semua orang, kelelahan bisa dialami oleh kru penerbangan
lainnya (PIC/Co-Pilot/Pramugara/Pramugari/Airman) yang mana bisa saja disebabkan oleh
banyaknya jam terbang yang dilaksanakan ataupun disebabksan oleh tekanan dari luar
lingkungan kerja (gangguan keuangan, keluarga, dan sebagainya).
Bekerja sendirian ketika lelah sangat berbahaya. Salah satu obat terbaik ketika kelelahan
adalah mendapatkan cukup tidur secara teratur. Teknisi harus menyadari jumlah dan kualitas
tidur yang diperoleh. Saran untuk membantu mengurangi masalah yang disebabkan oleh
kelelahan termasuk mencari gejala kelelahan pada diri seseorang dan orang lain. Memberi
peran kepada orang lain untuk memeriksa pekerjaan. Hindari tugas-tugas kompleks selama
berada dibawah ritme sirkadian Anda. Tidur yang cukup dan lakukan latihan secara rutin setiap
hari. Delapan sampai sembilan jam tidur setiap hari dianjurkan untuk menghindari kelelahan.
7. Kurangnya Sumber Daya (Lack of Resources)
Kurangnya sumber daya dapat mengganggu kemampuan seseorang untuk menyelesaikan
tugas karena kurangnya pasokan serta dukungan. Kualitas suatu produk yang rendah juga
mempengaruhi kemampuan seseorang untuk menyelesaikan tugasnya. Pemeliharaan pesawat
menuntut alat yang tepat dan bagian untuk mempertahankan armada pesawat. Ketika
kurangnya sumber daya yang mumpuni untuk melaksanakan tugas pemeliharaan dapat
menyebabkan kecelakaan non-fatal dan fatal.
Sebagai contoh, jika sebuah pesawat yang dikirim tanpa sistem yang berfungsi dengan baik
biasanya tidak diperlukan untuk penerbangan, tapi tiba-tiba menjadi diperlukan, ini dapat
menciptakan masalah. Jika status pesawat terbang adalah AOG dan bahan yang dibutuhkan
tidak di tangan, bagian dan personil yang dibutuhkan harus didorong, diterbangkan, atau
berlayar ke lokasi pesawat grounded. Dalam sebuah organisasi, harus memastikan bahwa
personel memiliki alat yang tepat untuk melakukan pekerjaan itu sama pentingnya dengan
memiliki bagian-bagian yang tepat ketika mereka dibutuhkan.
Organisasi harus mendorong komunikasi terbuka antara awak pesawat dan kru
pemeliharaan. Awak pesawat dapat memberikan informasi berharga ketika berhadapan dengan
bagian yang rusak atau bermasalah. Ketika sumber daya yang tepat tersedia untuk tugas di
tangan, ada kemungkinan jauh lebih tinggi bahwa pemeliharaan akan melakukan yang lebih
baik, pekerjaan yang lebih efisien dan kemungkinan lebih tinggi bahwa pekerjaan akan
dilakukan dengan benar pertama kalinya. Organisasi harus belajar untuk menggunakan semua
sumber daya yang tersedia dan, jika sumber daya yang benar tidak tersedia, membuat
pengaturan yang diperlukan untuk mendapatkan mereka pada waktu yang tepat. Hasil akhirnya
menghemat waktu, uang, dan memungkinkan organisasi untuk menyelesaikan tugas
mengetahui pesawat yang layak terbang.
Kurangnya sumber daya tidak dilaporkan pada summary, namun bukan berarti hal tersebut
tidak berpengaruh terhadap kecelakaan. Untuk kru awak pesawat sudah dipastikan telah
mempuni dan sesuai dengan standart profesionalisme dimana dinyatakan telah memiliki lisensi
yang sesuai. Namun bisa saja dipengaruhi oleh faktor ketika di ground sepertinya kurangnya
peralatan yang sesuai standar (misalkan hanggar tidak memiliki alat tes yang berfungsi dengan
layak atau tidak memiliki alat kalibrasi yang bagus dan/ modern). Faktor lain yang berpengaruh
bisa saja dari segi SDM (sumber daya manusia) yang tidak sepenuhnya menguasai sistem
pesawat tersebut serta cara servicing.
8. Tekanan (Pressure)
Tekanan pekerjaan dapat mempengaruhi kemampuan seorang pekerja untuk melakukan
pekerjaan pemeliharaan dengan benar. Maskapai memiliki pedoman keuangan yang ketat, serta
jadwal penerbangan yang ketat, hal ini menuntut mekanik untuk berada di bawah tekanan
dalam mengidentifikasi dan memperbaiki masalah mekanis dengan cepat sehingga industri
penerbangan bisa terus bergerak. Yang paling penting, mekanik pesawat bertanggung jawab
atas keselamatan secara keseluruhan orang yang menggunakan jasa penerbangan sebagai moda
transportasi.
Mengorbankan kualitas dan keamanan demi waktu tidak dapat ditolerir atau diterima.
Demikian juga, AMTS perlu mengenali diri mereka sendiri ketika mendapatkan tekanan waktu
yang dapat mengecohkan penilaian mereka dan menyebabkan mereka membuat kesalahan yang
tidak perlu.
Self-induced pressure adalah kesempatan di mana salah satu orang mengambil alih situasi
yang bukan dari ulah mereka. Dalam upaya untuk memerangi self-induced pressure, teknisi
harus meminta bantuan jika mereka merasa kewalahan dan di bawah kendala waktu untuk
mendapatkan perbaikan tetap. Cara lain adalah dengan meminta seseorang untuk memeriksa
perbaikan secara menyeluruh untuk memastikan bahwa semua tugas pemeliharaan diselesaikan
dengan benar. Terakhir, jika diberikan pekerjaan perbaikan dengan batasan waktu tertentu
dimana jika dirasa hal tersebut tidak realistis atau tidak sesuai dengan standar keamanan,
laporkan hal tersebut ke pihak manajemen organisasi dan melakukan tindakan yang berbeda.
Dari laporan tidak dicantumkan indikasi tekanan yang mempengaruhi kecelakaan, baik dari
teknisi/engineer, awak pesawat, maupun manajemen yang menjalankan operasi penerbangan.
Bukan berarti hal ini tidak mempengaruhi kecelakaan, tekanan dari lingkungan internal (pribadi
orang) ataupun lingkungan eksternal (lingkungan) dapat mempengaruhi kinerja professional
seseorang tanpa disadari, efek dari permasalahan yang dialami dapat dirasakan tiba-tiba.
Terkadang tekanan yang dialami sering diabaikan dan dianggap tidak penting sehingga
diabaikan namun lama kelamaan dapat menyebabkan ganguan psikologi. Dimana gangguan
psikologi ini akan merusak konsentrasi dan fokus dari seseorang, sehingga membuat pekerjaan
yang dilakukan tidak maksimal (tidak tepat). Dari kelalaian ini akan menyebabkan kesalahan
yang fatal dimana dapat dianggap dapat menyebabkan kecelakaan.
b. Stressor psikologis,
1. Berhubungan dengan faktor emosional, seperti kematian atau penyakit dalam
keluarga, kekhawatiran bisnis, hubungan interpersonal yang buruk dengan
keluarga, rekan kerja, supervisor, dan kekhawatiran keuangan.
2. Pekerjaan yang berhubungan dengan stress berlebih, kecemasan dapat
menghambat kinerja dan kecepatan saat melakukan pemeliharaan jika ada
kekhawatiran tentang bagaimana melakukan perbaikan atau kekhawatiran tentang
mendapatkan itu dilakukan tepat waktu.
3. Masalah yang datang seperti masalah keuangan, kebangkrutan, resesi, pinjaman,
dan hipotik adalah beberapa contoh dari masalah keuangan yang dapat membuat
stres. Masalah perceraian perkawinan dan hubungan tegang dapat mengganggu
kemampuan seseorang untuk melakukan pekerjaan mereka dengan benar.
Interpersonal masalah-masalah dengan atasan dan rekan karena miskomunikasi
atau kompetisi yang dirasakan dan pengkhianatan dapat menyebabkan lingkungan
kerja yang bermusuhan.
c. Stressor fisiologis
1. Termasuk kelelahan, kondisi fisik yang buruk, kelaparan, dan penyakit. Kondisi
fisik yang buruk mencoba untuk bekerja ketika sakit atau tidak enak badan bisa
memaksa tubuh menggunakan lebih banyak energi memerangi penyakit dan
kurang energi untuk melakukan tugas-tugas penting.
2. Porsi makanan yang tidak cukup, atau makanan kurang nutrisi yang tepat, dapat
menghasilkan energi yang rendah dan menyebabkan gejala seperti sakit kepala
dan gemetar.
3. Kurang tidur atau kelelahan, tidak dapat melakukan pengelolaan waktu jangka
waktu yang lama dan bisa membuat personal menjadi ceroboh dengan perbaikan
dan menyebabkan kesalahan penting. Perubahan jadwal yang mempengaruhi
perubahan pola tidur pada siklus sirkadian tubuh dapat menyebabkan penurunan
kinerja.
Orang mengatasi stres dengan berbagai cara. Spesialis mengatakan bahwa langkah pertama
adalah untuk mengidentifikasi stres dan gejala yang terjadi setelah terpapar stres. Rekomendasi
lainnya melibatkan pengembangan atau pemeliharaan dari gaya hidup sehat dengan istirahat
yang cukup dan olahraga, diet sehat, batasi konsumsi minuman beralkohol, dan menghindari
produk tembakau. Seorang pelaku operasi penerbangan (awak pesawat/ kru pesawat/
manajemen/ engineer/ teknisi) harus menerapkan aspek diatas untuk menghilangkan stress atau
bahkan mencegah stree yang akan menimbulkan kesalahan ketika melakukan pekerjaan. Tidak
mungkin seorang individu atau personal tidak mengalami stress, banyak hal yang dapat
dilakukan untuk mengatasinya agar tidak menjadi beban yang berkepanjangan.