BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
B. Diagnosa
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik di atas rentang normal
Batasan karakteristik :
- Kenaikan suhu tubuh di atas rentang normal
- Serangan atau konvulsi (kejang)
- Kulit kemerahan
- Pertambahan RR
- Takikardi
- Saat disentuh tangan terasa hangat.

Faktor – faktor yang berhubungan :

- Penyakit / trauma
- Peningkatan metabolisme
- Aktivitas yang berlebih
- Pengaruh medikasi / anastesi
- Ketidakmampuan / penurunan kemampuan untuk berkeringat
- Terpapar dilingkungan panas
- Dehidrasi
- Pakaian yang tidak tepat

NOC : Thermoregulation

Kriteria hasil :

- Suhu tubuh dalam rentang normal

- Nadi dan RR dalam rentang normal
- Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
NIC

Fever treatment

a. Monitor suhu sesering mungkin

b. Monitor IWL
c. Monitor warna dan suhu tubuh
d. Monitor tanda – tanda vital
e. Monitor peningkatan tingkat kesadaran
f. Monitor WBC, Hb, dan Hct
g. Monitor intake dan output
h. Kolaborasikan pemberian anti piretik
i. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
j. Selimuti pasien
k. Lakukan tapid sponge
l. Berikan cairan intravena
m. Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
n. Tingkatkan sirkulasi udara
o. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation

a. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

b. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
c. Monitor TD, nadi, dan RR
d. Monitor warna dan suhu kulit
e. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
f. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
g. Selimuti pasien untuk mencegah hilangmya kehangatan tubuh
h. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat kepanasan
i. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 j. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
k. Berikan anti piretik jika perlu.

Vital sign monitoring

a. Monitor TTV sebelum, selama, dan setelah aktivitas

b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
d. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
e. Monitor kualitas dari nadi
f. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
g. Monitor suara paru
h. Monitor pola pernapasan abnormal
i. Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit
j. Monitor sianosis perifer
k. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
l. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2. Resiko injuri berhubungan dengan infeksi mikroorganisme
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
a. Klein terbebas dari cedera
b. Klien mampu menjelaskan cara atau metode untuk mencegah injuri
atau cidera
c. Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan atau
perilaku personal
d. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mecegah injuri
e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
f. Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC :
 Environment Management (Manajemen Lingkungan)

a. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
c. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
d. Memasang side rail tempat tidur
e. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
f. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien
g. Membatasi pengunjung
h. Memberikan penerangan yang cukup
i. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
j. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
k. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
l. Beri penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
3. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang
dan diaporesis
Definisi : penurunan cairan intravaskuler, interstisial dan intrasellular.
Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium.
Batasan karakteristik :
a. Kelemahan
b. Haus
c. Penurunan turgor kulit/lidah
d. Membran mukosa/kulit kering
e. Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
f. Pengisian vena menurun
g. Perubahan status mental
h. Konsentrasi urine meningkat
i. Temperatur tubuh meningkat
j. Hematokrit meninggi
k. Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada thrid spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan :

a. Kehilangan volume cairan secara aktif

b. Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC

a. Fluid balance
b. Hydration
c. Nutritional status : food and fluid intake

Kriteria hasil :

a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine

normal, HT normal
b. TTV dalam batas normal
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas, turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :

Fluid management

a. Timbang popok/pembalut jika diperlukan

b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
c. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik) jika diperlukan
d. Monitor vital sign
e. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
f. Lakukan terapi IV
g. Monitor status nutrisi
h. Berikan cairan
i. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
j. Dorong masukan oral
k. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
l. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
m. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
n. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
o. Atur kemungkinan tranfusi
p. Persiapan untuk tranfusi.