SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUFINA AZIZ

NOMOR : 53/RSUSA/SK/DIR/IX/2016

TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM SUFINA AZIZ

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUFINA AZIZ

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RSU

Sufina Aziz dalam hal mengantisipasi bahaya radiasi bagi
kesehatan pasien, tenaga kesehatan, mau pun masyarakat
disekitarnya akibat penggunaan radiologi diagnostik, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan radiologi yang bermutu
tinggi.
b. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan radiologi di Rumah
Sakit perlu adanya Pedoman Pelayanan Radiologi untuk acuan
pelayanan radiologi di RSU Sufina Aziz.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSU Sufina Aziz.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.357/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Radiografer;
5. Surat keputusan Ketua Yayasan Sufina Aziz No.
012/YSA/IX/2016 tentang Pengangkatan Direktur RSU
Sufina Aziz:
6. Surat Keputusan Yayasan Sufina Aziz No. 011A/YSA/VII/2016
tentang Struktur Organisasi RSU Sufina Aziz;
 7. Surat Keputusan Direktur RSU Sufina Aziz No.
01/RSUSA/SK/DIR/2016 tentang Tata Naskah di
Lingkungan RSU Sufina Aziz;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI RADIOLOGI DI RUMAH SAKIT UMUM
SUFINA AZIZ;
Kesatu : Pedoman Pelayanan Radiologi di RSU Sufina Aziz seperti yang
tercantum pada Lampiran Keputusan ini;
Kedua : Agar Pedoman ini dapat menjadi acuan Instalasi Radiologi dalam
melaksanakan tugas-tugasnya;
Ketiga : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan,
Pada Tanggal : 28 September 2016
Direktur RSU Sufina Aziz

dr. Safriani Yovita

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sufina Aziz

Lampiran : 000 / KODE / SK / DIR / BLN / 2018

Tanggal : 17 September 2018

PELAYANAN UNIT RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM SUFINA AZIZ

Kebijakan Umum

1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, ektiket, dan menghormati hak pasien.
6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

Kebijakan Khusus

1. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien,
dan semua pelayanan memenuhi Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1014/MENKES/SK/XI/2008 Tertanggal 03 November 2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik Di sarana Pelayanan Kesehatan.
2. Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dipimpin dan disupervisi
oleh seorang dokter spesialis radiologi yang kompeten.
3. Pelayanan imaging diagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan
menggunakan radiasi non pengion, antara lain pemeriksaan dengan Ultrasonography
(USG).
4. Kegiatan Pelayanan Radiologi meliputi perencanaan, penggerakan, pelaksanaan dan
pengendalian sumber daya, menyelenggarakan pengisian kegiatan perencanaan dan
pengembangan serta monitoring dan evaluasi dalam lingkup Pelayanan radiologi secara
efektif dan efisien dengan melaksanakan pemantauan Sistem Pelayanan Radiologi, melalui
evaluasi prosedur tetap guna menjamin kesinambungan proses pelayanan Standar
Minimum Radiologi, melalui evaluasi response time guna meningkatkan mutu pelayanan
dan pengendalian yang menerapkan prinsip koordinasi, integrasi, dan sinkronisasi .
5. Menyusun Rencana Strategis dan Rencana Bisnis Anggaran bersama dengan Tim yang
digunakan sebagai pedoman penyelenggaraan, pengembangan dan kegiatan RUMAH
SAKIT UMUM SUFINA AZIZ
6. Sistem pelayanan yang berkesinambungan baik di dalam jam kerja maupun di luar jam
kerja akan terwujud dengan menyusun dan mengevaluasi kebijakan, pedoman, panduan,
dan standar prosedur operasional sesuai kebutuhan pasien.
7. Sistem pelayanan yang didukung oleh sistem informasi yang terintegrasi, akan
meningkatkan kinerja pelayanan.
8. Penyelenggaraan pelayanan radiologi diagnostik imaging yang dilakukan di luar Unit
Radiologi dan di luar rumah Sakit hanya dilakukan bilamana pemeriksaan yang dimaksud
tidak dapat dilakukan di Radiologi di dalam Rumah Sakit Umum Sufina Aziz disebabkan
karena keterbatasan alat, atau alat Error atau hal lainnya .Dalam penyelenggaraan rujukan
yang dimaksud mengacu kepada sistem rujukan yang diatur oleh undang-undang dan
mendapat persetujuan dari Pimpinan Rumah sakit atau pejabat lainnya yang berkompetensi
mengenai hal tersebut dengan juga memperhatikan mutu pelayanan di Rumah sakit yang
akan dirujuk sebagaimana tertulis dalam ikatan kerjasama operasional.
9. Penyelengaraan pelayanan Radiologi Gawat Darurat dilakukan 24 jam secara
berkesinambungan dan dilaksanakan dengan 3 shift jaga setiap hari yang dalam
pengaturannya dibuat oleh Kepala Unit bersama Penangungjawab ruangan dan untuk
tenaga dokter Spesialis oleh Ketua Kelompok Staf Medis.
10. Seluruh kegiatan Pelayanan Radiologi yang ada di dalam maupun diluar Instalasi radiologi
dilaksanakan oleh tenaga yang berkompetensi dibidangnya seperti Spesialis Radiologi,
Radiografer, Fisikawan Medis, Petugas Proteksi Radiasi, Perawat Radiologi dan tenaga
lainnya yang berkaitan langsung dengan Radiasi pengion dan Non Pengion
dikoordinasikan dan difasilitasi oleh Unit Radiologi dalam penyelenggaraan pelayanan di
lingkungan RUMAH SAKIT UMUM SUFINA AZIZ sesuai dengan Rencana Strategis dan
Rencana Bisnis Anggaran RUMAH SAKIT UMUM SUFINA AZIZ
11. Perencanaan, penggerakan, pelaksanaan, dan pengendalian sumber daya, menyelengarakan
pengelolaan kegiatan perencanaan dan pengembangan serta monitoring dan evaluasi dalam
lingkup unit radiologi secara efektif dan efisien.
12. Perencanaan program dan kegiatan disusun berdasarkan perencanaan yang berupa Strategic
Action Plan (SAP) dan Bussiness Plan (BP) yang dibuat oleh Satuan Kerja Instalasi
Radiologi sesuai dengan Rencana Strategi RUMAH SAKIT UMUM SUFINA AZIZ
13. Monitoring dan evaluasi program pelayanan dilakukan dengan melaksanakan Pemantauan
Sistem Manajemen Rumah Sakit, Standar Pelayanan Minimum, Standar Prosedur
Operasional, Indikator Klinis, penelusuran dan pengendalian yang menerapkan prinsip
koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dengan satuan kerja lain di lingkungan RUMAH
SAKIT UMUM SUFINA AZIZ maupun dengan institusi di luar RUMAH SAKIT UMUM
SUFINA AZIZ.

14. Penugasan Para Penanggungjawab dalam rangka menjamin penyelenggaraan pelayanan di

luar jam kerja, berkoordinasi dengan Nurses, Farmasi, Dokter Spesialis Jaga Ditempat,
Dokter Jaga Gawat Darurat, Dokter Jaga Ruang Rawat Inap, Satpam dalam jam kerja.
15. Pelayanan radiologi diagnostik imajing dilakukan secara terintegrasi yaitu mencakup
seluruh pelayanan radiologi yang ada di rumah sakit dan berada di luar unit radiologi induk
meliputi, pelayanan USG dirawat Jalan.
16. Pelaksanaan pelayanan radiologi imaging dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip
radiasi yaitu metode ALARA ( As Low As Reasonable Achievable) dengan manfaat
 pengunaan radiasi pengion lebih besar daripada efek Radiasi yang ditimbulkannya, serta
formulir pemeriksaan ditulis oleh dokter klinisi dengan mencatumkan klinis/diagnosa
penyakit pasien.
17. Hasil pelayanan Radiologi diagnostik Imaging diberikan kepada pasien/keluarga pasien.
perawat atau dokter yang merawat pasien dalam kurun waktu kurang dari 3 jam dan
maksimal 1x24 jam sudah didapat hasilnya, dan untuk hasil Radiologi Imaging gawat
darurat diberikan langsung kepada pasien/keluarga pasien, perawat atau dokter yang
merawat pasien.
18. Peningkatan mutu pelayanan dilakukan dengan membuat Audit Kegagalan Foto, Kesalahan
Posisi, dan respon time maupun kasus nyaris cedera, berkoordinasi dengan Penunjang
Medik dan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan dalam melaksanakan
Audit Klinik baik yang diinformasikan melalui morning report, case report keluhan pasien.
19. Setiap pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dokter, dan dokter spesialis.
20. Petugas radiologi mencatat semua data tentang jumlah, jenis, dan bentuk pelayanan
radiologi diagnostik.
21. Hasil pembacaan/diagnosa pasien dicatat dalam buku register dan dilampirkan dalam
berkas rekam medis.
22. Kepala ruangan menyimpan arsip tanda lulus, ijazah, dan sertifikat tenaga yang bekerja di
unit radiologi sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
23. Rumah sakit melaksanakan Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi dan didokumentasi.
24. Dokter Spesialis Radiologi merupakan Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai,
melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan.
25. Surat persetujuan tindakan atau Informed Consent harus dijelaskan kepada pasien atau
keluarga pasien, disetujui dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien.
26. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang
dipelihara dengan baik.
27. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat Pelindung Diri).
28. Tersedianya film X-ray dan perbekalan lain secara teratur.
29. Semua petugas radiologi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
30. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
31. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti
pelatihan yang diselenggarakan.
32. Pelayanan radiologi harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien dan
prosedur kontrol mutu harus dilaksanakan dan didokumentasikan.
33. Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik
diluar rumah sakit.
34. Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
apabila diperlukan.

Ditetapkan di : Medan,
Pada Tanggal : 28 September 2016
Direktur RSU Sufina Aziz

dr. Safriani Yovita