Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Resiko syok Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan tidak terjadi syok
atau dapat dikontrol, dengan
criteria hasil:
NOC label: Cardiopulmonary
Status
1. Tekanan darah sistolik
dalam batas normal/90-120
mmHg (skala 5)
2. Tekanan darah diastolic
dalam batas normal/< 80
mmHg (skala 5)
3. Nadi perifer teraba dan
dalam batas normal/60-100
kali per menit (skala 5)
4. Irama jantung normal (skala
5)
5. Frekuensi napas normal/14-
20 kali per menit (skala 5)
6. Irama pernapasan normal
(skala 5)
7. Output urine dalam batas
normal (skala4)
8. Saturasi oksigen dalam
batas normal/> 90% (skala
5)
9. Tidak terjadi pucat (skala 4)
10. Tidak terjadi distensi vena
leher (skala 5)
11. Tidak ada edema perifer
(skala 5)
Intervensi
NIC: Shock Management
1. Monitor TTV, tekanan darah
ortostatik, status mental dan urine
output
2. Monitor nilai laboratorium sebagai
bukti terjadinya perfusi jaringan yang
inadekuat (misalnya peningkatan
kadar asam laktat, penurunan pH
arteri)
3. Berikan cairan IV kristaloid sesuai
dengan kebutuhan (NaCl 0,9%; RL;
D5%W)
4. Berikan medikasi vasoaktif
5. Berikan terapi oksigen dan
ventilasi mekanik
6. Monitor trend hemodinamik
7. Monitor frekuensi jantung fetal
(bradikardia bila HR <110 kali/menit)
atau (takikardia bila HR >160 kali per
menit) berlangsung lebih lama dari 10 6. Monitoring hemodinamik secara
menit
8. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan AGD dan monitor
oksigenasi jaringan
9. Monitor status cairan meliputi
intake dan output
10. Lakukan pemasangan kateter
Rasional
1. Memastikan tanda-tanda vital klien
masih dalam batas normal.
2. Memantau perkembangan
pengobatan terhadap suatu jenis
penyakit tertentu melalui
pemeriksaan yang diperlukan.
3. Mempertahankan atau mengganti
cairan tubuh yang mengandung : air,
elektrolit, protein, karbohidrat dan
lemak; memperbaiki keseimbangan
asam basa; dan memperbaiki volume
komponen darah.
4. Untuk memulihkan tonus vasomotor
dan memperbaiki fungsi jantung,
serta dukungan nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan metabolic
yang sering meningkat dalam
kondisi syok.
5. Secara umum untuk mencegah dan
memperbaiki hipoksia jaringan,
sedangkan tujuan khususnya adalah
untuk mendapatkan PaO2 lebih dari
90 mmHg atau SaO2 lebih dari 90%.
invasive adalah untuk deteksi dini
(mengidentifikasi dan intervensi
terhadap gejala klinis, seperti gagal
jantung dan tamponade); evaluasi
segera dari respons pasien terhadap
suatu intervensi seperti obat-obatan
dan dukungan mekanik; evaluasi
efektifitas fungsi kardiovaskuler
12. Tidak ada edema paru (skala urinaria seperti cardiac output dan index.
5) 7. Memastikan frekuensi jantung dalam
11. Lakukan pemasangan NGT dan batas normal.
monitor residu lambung 8. Untuk mengukur keasaman (pH),
jumlah oksigen, dan karbondioksida
dalam darah. Pemeriksaan ini
digunakan untuk menilai fungsi kerja
paru-paru dalam menghantarkan
oksigen ke dalam sirkulasi darah dan
mengambil karbondioksida dalam
darah. Analisa gas darah meliputi
PO2, PCO3, pH, HCO3, dan saturasi
O2.
9. Memastikan pasien tidak mengalami
kekurangan atau kelebihan cairan.
10. Kateterisasi perkemihan dilakukan
untuk menghilangkan
ketidaknyamanan karena distensi
kandung kemih; mendapatkan urine
untuk specimen; untuk pengkajian
residu urine; serta penatalaksanaan
pasien yg di rawat karena trauma
medula spinalis, gangguan neuro
muscular, atau inkompeten kandung
kemih, serta pascaoperasi besar.
11. Pemasangan NGT dilakukan untuk
memasukan makanan cair atau obat-
obatan cair.