TINJAUAN PUSTAKA

TUMOR ADRENAL
1. DEFINISI
Neoplasma adalah sebuah massa abnormal dari jaringan yang pertumbuhannya
berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus
demikian walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti.1
2. ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR ADRENAL
Secara anatomi, kelenjar adrenal terletak di sisi anterosuperior (depan-atas) dan
terletak sejajar dengan tulang punggung thorax ke-12 dan mendapatkan suplai darah dari
arteri adrenalis. Tiap kelenjar memiliki berat sekitar 4 gram rata-rata panjang 5 cm, lebar
3 cm serta tebal 1 cm . Secara histologis, terbagi atas dua bagian yaitu medula dan
korteks. Bagian korteks mimiliki berat sekitar 90% massa kelenjar, pada orang dewasa
bagian ini diklasifikasi lebih lanjut menjadi tiga lapisan zona: zona glomerulosa, zona
fasikulata dan zona retikularis. Tiap zona menghasilkan hormon steroid masing-masing:

1. Lapisan luar zona glomerulosa merupakan tempat dihasilkannya mineralokortikoid

(aldosterone), yang terutama diatur oleh angiotensin II, kalium , dan ACTH. Juga
dipengaruhi oleh dopamine, atrial natriuretic peptide (ANP) dan neuropeptida.
2. Zona fasciculata pada lapisan tengah, dengan tugas utama sintesis glukokortikoid,
terutama diatur oleh ACTH. Juga dipengaruhi oleh beberapa sitokin (IL1, IL 6, TNF)
dan neuropeptida.
3. Zona reticularis pada lapisan terdalam, tempat sekresi androgen adrenal (terutama
dehydroepiandrostenedion (DHEA), DHEA sulfat dan androstenedion) juga
glukokortikoid (kortisol and corticosteron).
4. Zona yang keempat disebut zona fetal yang terdapat hanya sepanjang masa tumbuh
kembang.
Oleh karena enzim 17α-hydroxylase (CYP 17) tidak terdapat pada lapisan korteks
terluar, hormon kortisol dan androgen tidak dapat disintesis pada bagian korteks. Steroid
dan produk sampingan lain seperti lipid hidroperoksida dilepaskan ke dalam sirkulasi
adrenal melalui pembuluh darah dan menghambat beberapa enzim penting misalnya
hormon aldosteron tidak dapat disintesis pada zona di bawah zona glomerulosa, dan 17-
OH progesteron tidak dapat dikonversi menjadi kortisol pada zona retikularis, namun
dibutuhkan untuk membentuk formasi androgen.5
 Bagian dalam kelenjar disebut medula mengandung sel kromafin yang merupakan
sumber penghasil hormon jenis katekolamin yaitu hormon adrenalin dan norepinefrin,
dengan jenjang reaksi yang distimulasi kelenjar hipotalamus sbb:
• Tirosin → DOPA → dopamina → norepinefrin → adrenalin
Hormon kortisol dari zona fasikulata yang menjadi medulla akan menstimulasi
sintesis enzim phenylethanolamine-N-methyltransferase yang mempercepat konversi
norepinefrin menjadi adrenalin.
Korteks berasal dari mesoderm yang tumbuh dari sel mesotel antara radiks
mesenterium dan gonad yang sedang tumbuh. Fungsi dari korteks ini adalah membentuk
beberapa hormon tertentu dengan struktur kimia yang mirip dan disebut hormon-hormon
steroid (kortisol, mineralokortikoid seperti aldosteron dan androgen adrenal). Sekresi
kortisol dipengaruhi oleh hormone ACTH yang dibuat oleh lobus anterior kelenjar
hipofisis. ACTH selanjutnya dipengaruhi oleh beberapa faktor pelepas kortikotropin
yang disekresi oleh hipotalamus. Kortisol mempengaruhi proses glukoneogenesis,
katabolisme protein, aktivitas antiinflamasi dan imunosupresi serta penambahan deposit
lemak. Mineraokortikoid bekerja pada tubulus ginjal, kelenjar keringat dan sistem
saluran cerna. Sedangkan produksi diatur oleh sistem rennin angiotensin. Hormon yang
ketiga yang diproduksi pada korteks adalah hormon androgen dan estrogen yang
umumnya tidak berpengaruh besar pada perkembangan cirri seksual sekunder kecuali
jika muncul tumor yang akan mengakibatkan hipersekresi.
Bagian medula berguna membentuk hormon sistem saraf (katekolamin) yaitu
norepinefrin dan epinefrin (adrenalin). Kedua hormon ini dikeluarkan sebagai reaksi
terhadap stress akibat rasa takut, hipoglikemi dan tindakan bedah. Katekolamin bekerja
di jaringan dengan cara merangsang reseptor alfa atau beta dan berpengaruh luas
terhadap metabolism karbohidrat dan sistem kardiovaskuler. Pada jantung, katekolamin
berpengaruh inotropik positif, sedangkan pada pembuluh darah berpengaruh
vasokontriksi.. Tumor yang berkembang dari bagian medula meliputi
pheochromocytoma (pada umumnya bersifat jinak) dan neuroblastoma.2-4
 Gambar 1. Anatomi dan Lokasi Kelenjar Adrenal3

3. KLASIFIKASI
A. Berdasarkan Anatomi
1. Tumor Korteks Adrenal3
a. Jinak (Adrenokortikal Adenoma)
Sebagian besar tumor korteks adrenal adalah tipe jinak atau yang disebut sebagai
adenoma. Ukuran adenoma tidak lebih dari 2 inci (5 sentimeter) dan biasanya
mengenai 1 sisi kelenjar adrenal. Sebagian besar penderita adenoma tidak menyadari
adanya adenoma karena tidak adanya gejala klinis dan pada umumnya ditemukan
tidak disengaja pada pemeriksaan CT scan atau MRI abdomen dengan alasan
pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan adenoma. Kejadian ditemukannya
adenoma pada pemeriksaan CT scan abdomen tanpa indikasi yang berhubungan
dengan adenoma adalah sebesar 5%. Pada umumnya tipe adenoma ini adalah non
fungsional dimana adenoma tidak menghasilkan hormon kelenjar adrenal. Tumor-
tumor yang ditemukan tidak disengaja ini dikenal dengan istilah incidentalomas.
Selain tipe yang non fungsional, terdapat pula adenoma yang menghasilkan hormon
steroid adrenal secara berlebihan dan menyebabkan gejala klinis. Gejala yang
diakibatkan peningkatan hormon-hormon adrenal ini mirip dengan gejala pada ACC.
Namun harus segera dibedakan apakah kelainan disebabkan tipe adenoma atau ACC,
karena perbedaan prognosis yang bermakna.
b. Ganas (Adrenokortikal Karsinoma/ ACC)
Adrenocortical Carsinoma disebut juga dengan istilah Adrenal Cancer. Tipe ini sering
ditemukan oleh karena 2 alasan. Alasan yang pertama adalah adanya produksi
berlebihan dari hormon kelenjar adrenal yang menyebabkan peningkatan berat badan
dan retensi cairan, pubertas dini pada anak dan pertumbuhan rambut berlebihan pada
wajah dan tubuh pada wanita.
Alasan yang kedua adalah munculnya gejala akibat ukuran tumor yang semakin
membesar. Ukuran tumor yang membesar akan menekan organ di sekitarnya dalam
abdomen dan menyebabkan rasa nyeri serta rasa penuh pada perut. Umumnya ukuran
ACC lebih besar dari adenoma yaitu lebih dari 5-6 sentimeter, dengan ukuran rata-
rata sebesar 13 cm (5 inchi).
Sebagian besar ACC tidak berasal dari kelenjar adrenal, namun berasal dari organ lain
yang kemudian menyebar hematogen menuju kelenjar adrenal. Sebagai contoh adalah
kanker paru, melanoma dan kanker payudara yang sering menyebar menuju kelenjar
adrenal.
2. Tumor Medula Adrenal
a. Jinak: Feokromositoma, Paraganglioma dan ganglioneuroma
Feokromitoma jarang ditemukan dan biasanya terdapat hipertensi berat yang dapat
muncul episodik maupun terus-menerus. Tumor ini 10% multiple dan 10% lainnya
terdapat di luar kelenjar adrenal. Serangan hipertensi biasanya dikenal dengan trias
palpitasi, nyeri kepala dan berkeringat. Serangan ini disebabkan oleh pengeluaran
katekolamin dan kadang peptide vasoaktif.
b. Ganas: Neuroblastoma dan Paraganglioma
Satu dari 3 kasus neuroblastoma berasal dari kelenjar adrenal, sedangkan 1 dari 4
kasus berasal dari ganglia simpatis pada abdomen.
Klasifikasi lain yang sering digunakan pada tumor adrenal adalah fungsional dan non
fungsional tergantung dari produksi hormon adrenokortikal. Jika tumor menghasilkan
hormon ini maka disebut sebagai tipe yang fungsional, begitu juga sebaliknya.
Kejadian ACC tipe fungsional lebih banyak ditemukan yaitu sebesar 50-80% dan
menimbulkan gejala cushing syndrome.5
B. Berdasarkan Fungsi
1. Tumor Fungsional
a. Adenoma Adrenal
b. Adreno Cortical Carcinoma
c. Feokromositoma
d. Congenital Adrenal Hiperplasia
2. Tumor Non Fungsional
 a. Neuroblastoma
b. Kista Adrenal
c. Hemangioma
d. Leiomioma
e. Leiomiosarkoma
f. Limfoma Non Hodgkin
g. Melanoma Maligna
4. DIAGNOSIS
a. Gejala Klinis
Tumor non fungsional:
- biasanya pada orang dewasa
- tumbuh lebih cepat daripada tumor fungsional
- gejala yang ditimbulkan dapat berupa; demam, berat badan berkurang, nyeri perut
dan nyeri tekan, sakit pada punggung, pembesaran abdomen, rasa penuh pada bagian
abdomen, dan gejala lain yang berhubungan dengan metastasis.
Tumor fungsional
Hiperfungsi korteks adrenal
- Sindrom cushing : merupakan keadaan hipersekresi pada korteks zona
fasiculata. Gejala yang ditimbulkan antara lain obesitas, hipertensi, amenorrhea, moon
face, plethora, buffalo hump, kulit tipis dan berkeriput, dan hirsutisme.
- Hiperaldosteronisme: merupakan keadaan peningkatan renin
plasma,hipokalemia terdapat retensi natrium dapat menimbulkan hipertensi, poliuria,
polidipsia, parasthesia, kelemahan otot.
- Sindrom adrenogenital :merupakan keadaan peningkatan pada zona reticularis
dengan pseudo\hemaprodit,mafroditisme,dan pubertas precox pada laki-laki.
Hiperfungsi medula adrenal
Pheochromocytoma: tumor yang memproduksi katekolamin yang berasal dari sistem
nervus simpatik dan parasimpatik, yang biasanya berasal dari kelenjar adrenal.
Terdapat gejala classic triad (sakit kepala, keringat berlebihan, palpitasi).
b. Pemeriksaan
• Cushing’s syndrome: dapat dilakukan standard 1mg dexamethasone
suppression test
jika cortisol <2mcg/dl = hiperkortisolisme; 24-hour urinary cortisol excretion test jika
cortisol level >50mcg/dl = hiperkortisolisme; dan pengukuran plasma ACTH jika
 <20pg/ml = kemungkinan tumor adrenal , jika >60pg/ml = pituitari atau sekresi tumor
ektopik
• Hiperaldosteronisme: secara bersamaan membandingkan aldosterone-renin
untuk mendapatkan rationya, jika ratio < 24 = bukan aldosteronisme, jika rastio >30 ,
collect urin 24 jam, low PRA (<5mcg/L/h) dengan high urine aldosterone (>20
mcg/24h) = aldosteronisme
• Pheochromocytoma: 24-hour urinary catecholamines (epinephrine,
norepinephrine, dopamine) dan metabolites ( metanephrines dan normetanephrines)

Pemeriksaan radiologi:

• CT-Scan
Dikarakterisasikan sebagai masa adrenal yang unilateral dengan batas yang tidak
jelas. Dapat menggunakan kontras untuk melihat vaskularisasi dan mendeteksi adanya
metastasis.
• MRI
Dapat digunakan untuk membedakan tumor fungsional dan nonfungsional. Lesi
malignant dapat berupa intermediate-high density pada T2 imaging. Non fungsional
lesion memiliki intensitas yang rendah, sedangkan pheochromocytoma memiliki
intensitas yang tinggi.
• USG
Diidentifikasikan sebagai masa dengan bentuk tidak beraturan, dengan ukuran besar (
diameter > 4cm), ada kalsifikasi di dalam lesi, unilateral, tumor heterogeneity baik
pada kontrast maupun polos ( dimana menandakan adanya pendarahan ataupun
nekrosis

Staging untuk Karsinoma adrenal, menurut International Union Against Cancer6:

Tumor criteria
T1 - Tumor diameter <=5 cm tanpa invasi lokal
T2 - Tumor diameter > 5 cm tanpa invasi lokal
T3 - Tumor of any size with local extension but not involving adjacent organs
T4 - Tumor of any size with local invasion of adjacent organs
Kriteria nodus limf
N0 – Tanpa ada pembesaran nodus limfe regional
N1 – Terdapat invasi nodus limfe
 Kriteria Metastasis
M0 - No distant metastasis
M1 - Distant metastasis
Stages
Stage 1 - T1, N0, M0
Stage 2 - T2, N0, M0
Stage 3 - T1 or T2, N1, M
T3, N0, M0
Stage 4 -T3, N1, M0
T4, any N, M0
Any T, any N, M1
5. TATALAKSANA
Tujuan Pengobatan3,7 :
1. Mengobati gejala-gejala endokrin yang timbul akibat hormon yang berlebihan.
2. Menggunakan mitotane atau agen kemoterapi lainnya
3. Mengobati dan mencegah komplikasi
4. Strategi mengenai palliative dan terminal care, termasuk penanganan dalam
meredakan gejala.
Medikamentosa
Mitotane
Obat ini merupakan pilihan utama dalam pengobatan kemoterapi adrenal carcinoma
karena bersifat adrenocortical cytotoxin. Digunakan sebagai primary therapy,
adjuvant therapy, dan sebagai therapy dalam kasus recurrent. Penggunaannya harus
segera dihentikan ketika pasien mengalami infeksi, cedera, ataupun keadaan stress
lainnya. Efek samping obat ini dapat berupa: lemas, mudah lelah, pusing, nafsu
makan berkurang, mual dan muntah, diare, ataupun tanda-tanda infeksi (demam, sakit
tenggorokan, dll) Mitotane diperkirakan menghambat adrenal tanpa merusak sel,
namun mekanisme kerja yang pasti dari obat ini masih belum diketahui. Obat ini
dapat dijadikan pertimbangan dalam mengobati kasus adrenal cortical carcinoma yang
tidak dapat dioperasi (fungsional maupun nonfungsional).
Suramin
Beberapa penelitian menyarankan penggunaan suramin dalam penambahan
chemotherapeutic agent pada penatalaksanaan adrenal carcinoma. Efek samping:
nyeri abdomen, demam, tidak enak badan, rasa metallic pada mulut, urin berkabut,
diare, sakit kepala, nafsu makan berkurang, kelainan kulit seperti kemerahan, gatal,
bengkak.
Gossypol
Awalnya digunakan sebagai spermatoxin yang mana berasal dari minyak cottonseed ,
yang digunakan di cina sebagai kontrasepsi bagi pria. Mekanisme kerja yang pasti
dari obat ini masih belum diketahui, namun diketahui bahwa obat ini merusak
mitokondria secara selektif dengan memblok fosforilasi oksidative.
Cisplatin-based chemotherapy
Apabila pengobatan dengan mitotane gagal, regimen yang mengandung cisplatin
(baik hanya cisplatin ataupun dikombinasikan) sering menjadi pilihan selanjutnya.
Cisplatin sering pula dikombinasikan dengan mitotane.
Kombinasi yang telah dicoba :
- Cyclophosphamide, Adriamycin (doxorubicin), and cisplatin (CAP)
- 5-fluorouracil, Adriamycin, and cisplatin (FAP); and cisplatin with etoposide-16
Penatalaksanaan gejala endokrin
Pada tumor fungsional, penanganan gejala endokrin sangat penting karena dapat
berdampak secara signifikan pada sistemik.
• Penanganan cushing’s syndrome : mitotane, ketoconazole, metyrapone,
aminoglutethimide, RU 486 (mifepristone), dan intravenous etomidate (sendiri atau
kombinasi)
• Penanganan hiperaldosteronisme : spironolactone, elpreninone (presently in phase 3
trials), amiloride, triamterene, dan obat antihipertensi, khususnya long-acting
dihydropyridine calcium channel blockers.
• Penanganan hiperandrogenisme atau hiperestrogenisme :
- antiestrogen dapat berupa clomiphene citrate, tamoxifen, toremifene, and danazol.
- antiandrogen dapat berupa flutamide, cyproterone acetate, bicalutamide (Casodex),
nilutamide, and megestrol acetate.
- Ketoconazole, spironolactone, and cimetidine memiliki efek antiandrogen yang
spesifik. Selain itu, sejumlah regimen various aromatase inhibitors (eg, testolactone,
anastrozole, letrozole, fadrozole) juga memiliki efek antiandrogen. Untuk itu,
beberapa pilihan obat ini dapat dijadikan sebagai alternatif pilhan dalam pengbatan
hiperandrogen.
 • Penanganan pheochromocytoma :
-utnuk menangani hipertensi, digunakan using long-acting alpha-blockers (biasanya
dengan phenoxybenzamine), diikuti dengan long-acting beta-blockers (eg,
propranolol) dan akhirnya diberikan metyrosine
Non medikamentosa
- Terapi radiasi
Beberapa ahli merekomendasikan penggunaan terapi radiasi hanya untuk perawatan
paliatif dari penyakit lokal seperti metastasis pada tulang, otak, atau pada obstruksi
vena cava.
- Operasi
Dapat dilakukan laparotomi untuk adrenalectomy (pengangkatan kelenjar
adrenal).
Ketentuan pertimbangan operasi:
- hormon screening (1mg dexamethasone, plasma free metaneprines) positif
- tekanan darah tinggi dengan serum potassium , ratio aldosterone:renin tinggi
- diameter massa > 6cm
Penatalaksanaan berdasarkan diameter tumor:
• >6 cm operasi
• 4-6 cm dipertimbangkan dengan kriteria lain (eg TNM)
• <4 cm observasi perkembangan
6. PROGNOSIS
Prognosis Adreno Cortical Carcinoma (ACC) tetap buruk dengan penggunaan
perawatan yang tersedia saat ini. Usia yang lebih tua, tumor fungsional, dan reseksi
yang tidak lengkap adalah faktor klinis yang terkait dengan kelangsungan hidup yang
buruk. Keahlian bedah penting untuk mencapai reseksi lengkap dan untuk
meningkatkan hasil.8
5 years survival rates pada ACC
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar, Cotran, Robbins. Buku Ajar Patologi volume 1 : Neoplasma . Edisi VII.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2004
2. Lau Stanley. T dan Michael G. Caty. Adrenal Tumor in Pediatric Surgery 6th edition.
Mosby.2006.
3. Jana Bagi RP dan Benjamin Movsas.Adrenal Carsinoma. American Cancer Society.
2012
4. Tortora Gerard J, Derrickson Bryan H. Principles of Anatomy and Physiology volume
1: Adrenal Glands. Edisi XII. Asia : Wiley; 2009.
5. Wieneke Jacqueline A., Lester D.R. Thompson dan ClaraS.Heffess. Adrenal Cortical
Neoplasms in the Pediatric Population. TheAmerican Journalof Surgical Pathology.
2003.27(7):867–881
6. Edge SB, Byrd DR dan Compton CC. Adrenal in Cancer Staging Manual 7th.
AJCC.2010: 515
7. Griffing, George T. 2018. Adrenal Incidentaloma Guidelines. Diakses tanggal 24
Februari dari https://emedicine.medscape.com/article/116587-guidelines
8. American Cancer Society. Survival Rates For Adrenal Cancer. 2019. Diakses tanggal
24 Februari 2020 dari https://www.cancer.org/cancer/adrenal-cancer/detection-
diagnosis-staging/survival-by-stage.html