TUTORIAL IN CLINIC (TIC) PADA Tn.

R DENGAN CKR (CIDERA KEPALA RINGAN)

DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD ABDUL AZIZ SINGKAWANG

Disusun oleh:

Kelompok 2

Nurhajilah Yoelani
Rika Rohani Supriadi
Modesta Ferawati Imelda Lumban G
Febby Hardiyanti Fathur Mahali
Ericha

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

PONTIANAK

2020

KASUS TIC
Tn. R berusia 79 tahun datang ke IGD RS Abdul Aziz Singkawang pada tanggal 24 Februari
2020 Keluarga klien mengatakan klien masuk RS dikarenakan ketika klien masuk kekamar
mandi , klien terpeleset sehingga terjatuh menyebabkan luka robekan dibagian lutut dan benturan
dikepala, posisi klien terjatuh yaitu telungkup klien sempat tak sadarkan diri kurang lebih 15
menit. Keluarga mengatakan klien muntah 3 kali berisi air, dan BAB cair berwarna hitam sejak 3
hari yang lalu.

Saat dikaji kesadaran klien compos mentis (GCS : 15 E4 V5 M6), klien mengatakan tidak ingat
kejadian yang dialami, saat dibersihkan luka klien mengatakan nyeri bagian lutut, skala 4 seperti
ditusuk-tusuk dan nyeri dirasakan saat dibersihkan luka pada kaki hilang timbul. Klien
mengatakan sedikit pusing. Klien mengatakan tidak merasakan nyeri pada bagian kepala yang
terluka. Didapatkan luka pada kepala (pelipis) panjang 2 cm dan luka pada kaki (patela) panjang
5 cm dan lebar 2 cm. tidak ada raccoon eyes, ortorea cerebrospinal fluid. Kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah skor 5.

Klien terpasang DC dan Infus NACL 0,9 % 20 tpm. Vital sign TD 250/90 mmHg, Nadi
107x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,5 0C. batuk (-), sesak (-), ronchi (-), bunyi jantung murni
regular, s1s2 normal, CRT <2 dtk, reflex pupil (+), pupil isokor.

Hasil Laboratorium Hematologi dan Hemostasis 24 Februari 2020

Pemeriksaan (24-02-20) Hasil Nomal

Hemoglobin 10,1 g/dl L : 13,2-17,3
Leukosit 16.320 /µl L : 3.800-10.600
Trombosit 202.000 /µl 150.000-440.000
Hematokrit 28,1 % L : 40-52
Eritrosit 3,05 106/µl L : 4,4-5,9
Gologan Darah O -
HBSAG Non Reaktif -
HIV Non Reaktif -
Kolestrol Total 294 mg/dl >50 tahun : <265
Trigliserida 179 mg/dl <160
SGOT (AST) 65 U/L L : 0-50
SGPT (ALT) 31 U/L L : 0-50
Ureum 132,24 mg/dl 10-50
Kreatinin 4,57 mg/dl L : 0,62-1,10
Natrium 135,93 mmol/L 135-147
Kalium 4,22 mmol/L 3,5-5
Klorida 101,56 mmol/L 95-105
GDS 107 mg/dl <200

Terapi Farmakologi
 IVFD NaCl 15 tpm (IV)
Injeksi Citicolin 2x500mg (IV)
Injeksi Ceftriaxone 2x1gr (IV)
Injeksi Ranitidine 2x1 ampul (IV)
Injeksi Tetragon 1 ampul (IM)
P.O Nocid 3x1
P.O Codein 3x10
P.O Ulsafat Sirup 3x1

STEP 1 (identifikasi kata-kata sulit)

1. Raccoon eye
2. Ortorea cerebrospinal fluid

STEP 2 (jawaban step 1)

1. Raccoon eye
Racoon eye atau Brill hematoma dapat disebabkan adanya fraktur basis kranii
yangmenyebabkan pecahnya arteri oftalmika yang menyebabkan darah masuk kedalam
keduarongga orbita melalui fisura orbita. Akibatnya darah tidak dapat menjalar
lanjut karenadibatasi septum orbita kelopak maka terbentuk gambaran hitam kemerahan
pada kelopak seperti seseorang yang memakai kacamata
2. Ortorea cerebrospinal fluid
Kebocoran cairan serebrospinal (CSS) bisa terjadi apabila terdapat
defek pada tulang dan dura didasar tengkorak, sehingga menyebabkan hubungan
langsung antara ruang subarachnoid dengan ekstrakranial. Kebocoran cairanserebrospinal
melalui struktur telinga jarang namun merupakan situasi yang mengancam
nyawa yang membutuhkan intervensi yang cepat.

STEP 3
PERTANYAAN KRITIS
1. Apa yang dimaksud dengan CKR?
2. Apa saja faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya CKR?
3. Apa saja tanda dan gejala yang dapat terjadi pada kasus ini?
4. Bagaimana perjalanan bias terkena CKR?
5. Apa penatalaksanaan yang tepat pada kasus CKR?
6. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada kasus ini?
 7. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus CKR?
8. Apa saja diagnosa keperawatan yang dapat diangkat pada kasus ini?
9. Apa saja aspek penting yang perlu diperiksa pada CKR?
10. Algoritma penanganan CKR?
11. Mekanisme cedera kepala sampai menimbulkan cedera otak?

STEP 4
SKEMA

Etiologi

CKR

Patofisiologi

Pemeriksaan Penunjang Manifestasi Klinis Penatalaksanaan

STEP 5 Askep

LEARNING OBJECTIVE

1. Definisi CKR
2. Etiologi CKR
3. Patofisiologi CKR
4. Manifestasi klinis CKR
5. Pemeriksaan penunjang CKR
6. Penatalaksanaan CKR
7. Tanda dan Gejala PTIK
8. Manajemen PTIK
9. Asuhan keperawatan pada kasus CKR

STEP 6 {konsep teori}

1. Pengertian
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan
otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara
penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan
raya (Smeltzer & Bare 2001).
Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak
akibat atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan menyebabkan
peningkatan tekanan inbakranial, berdasarkan standar asuhan keperawatan penyakit
bedah ( bidang keperawatan Bp. RSUD Djojonegoro Temanggung, 2005), cidera
kepala sendiri didefinisikan dengan suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai pendarahan interslities dalam rubstansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak.
Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008). Trauma kepala adalah suatu trauma
yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak, atau otak yang terjadi akibat
injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Rita
juliani, 2001).
2. Etiologi
Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah :
a. Kecelakaan lalu lintas.
b. Terjatuh
c. Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.
d. Olah raga
e. Benturan langsung pada kepala.
f. Kecelakaan industri.
3. Manifestasi klinis
a. Nyeri yang menetap atau setempat.
b. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.
c. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah
terlihat di bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea serebro
 spiral ( cairan cerebros piral keluar dari telinga ), minorea serebrospiral (les
keluar dari hidung).
d. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.
e. Penurunan kesadaran.
f. Pusing / berkunang-kunang.
g. Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler
h. Peningkatan TIK
i. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis ekstremitas
j. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan
4. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula
dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang
dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 %
dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam
laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr.
jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-
myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada
fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium
dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi .
Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan
arteriol otak tidak begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:
a. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan.
 Pada cedera primer dapat terjadi:
 Gegar kepala ringan
 Memar otak
 Laserasi
b. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:
 Hipotensi sistemik
 Hipoksia
 Hiperkapnea
 Udema otak
 Komplikai pernapasan
 Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
5. Pemeriksaan penunjang
a. Radiografi kranium: untuk mencari adanya fraktur, jika pasien mengalami
gangguan kesadaran sementara atau persisten setelah cedera, adanya tanda fisik
eksternal yang menunjukkan fraktur pada basis cranii fraktur fasialis, atau tanda
neurologis fokal lainnya. Fraktur kranium pada regio temporoparietal pada pasien
yang tidak sadar menunjukkan kemungkinan hematom ekstradural, yang
disebabkan oleh robekan arteri meningea media (Ginsberg, 2007).
b. CT scan kranial: segera dilakukan jika terjadi penurunan tingkat kesadaran atau
jika terdapat fraktur kranium yang disertai kebingungan, kejang, atau tanda
neurologis fokal (Ginsberg, 2007). CT scan dapat digunakan untuk melihat letak
lesi, dan kemungkinan komplikasi jangka pendek seperti hematom epidural dan
hematom subdural (Pierce & Neil, 2014).
6. Penatalaksanaan
a. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari muntahan,perdarahan dan
debris.
b. Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan atau tidak.jika
tidak berikan oksigen melalui masker.oksigen minimal 95% jika klien tidak
memperoleh oksigen yang adekuat (PaO2 >95% dan PaCO2 <40%mmHG
serta saturasi O2 >95% ) atau muntah maka klien harus diintubasi serta
diventilasi oleh ahli anastesi.
c. Menilai sirkulasi : hentikan semua perdarahan dengan menekan
arterinya,perhatikan cedera intraabdomen dan dada.
 d. Obati kejang : berikan diazepam 10mg intra vena perlahan-lahan dan dapat
diulangi 2x jika masih kejang.bila tidak berhasil berikan penitoin 15mg/kg BB.
e. Untuk cidera kepala terbuka diperlukan antibiotik.
f. Tirah baring.
7. Tanda dan gejala PTIK
Peningkatan tekanan intrakranial adalah adanya cedera pada kepala, akibat pukulan
atau benturan yang mengenai kepala. kondisi ini dapat disebabkan oleh peningkatan
tekanan pada cairan serebrospinal, yaitu cairan yang mengelilingi otak dan sumsum
tulang belakang.
Tanda dan gejala yang dapat dilihat yaitu :
a. Sakit kepala, akibat kompresi saraf kranialis, arteri dan vena, biasanya
memburuk pada pagi hari dan diperberat oleh aktivitas.
b. Muntah yang tidak didahului mual dan mungkin projektil
c. Perubahan tingkat kesadaran
d. Paling sensitif dan indikator penting, tahap awal mungkin tidak spesifik seperti
gelisah, iritabilitas, letargi.
e. Perubahan tanda-tanda vital. Cushing’s triad: peninggian tekanan darah sistolik,
bradikardi (muncul belakangan), pola nafas iregular (late sign); peningkatan
suhu; ocular signs seperti pelebaran pupil akibat tekanan pada N III dan refleks
pupil melambat dan anisokor.
f. Penurunan fungsi motorik: hemiparesis atau hemiplegia; dekortikasi – gangguan
pada traktus motorik; deserebrasi – kerusakan berat pada mesensefalon dan
batang otak
8. Manajemen PTIK
Tatalaksana umum.
Beberapa hal yang berperan besar dalam menjaga agar TIK tidak meninggi antara
lain:
a. Mengatur posisi kepala lebih tinggi 15 – 300, dengan tujuan
memperbaiki venous return.
b. Mengusahakan tekanan darah yang optimal.
c. Tekanan darah yang sangat tinggi dapat menyebabkan edema serebral,
sebaliknya tekanan darah terlalu rendah akan mengakibatkan iskemia otak dan
akhirnya juga akan menyebabkan edema dan peninggian TIK.
d. Mengatasi kejang.
e. Menghilangkan rasa cemas.
f. Mengatasi rasa nyeri.
g. Menjaga suhu tubuh normal < 37,50 C.
h. Kejang, gelisah, nyeri dan demam akan menyebabkan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan akan substrat metabolism. Di satu sisi terjadi
peningkatan metabolisme serebral, dipihak lain suplai oksigen dan glukosa
berkurang, sehingga akan terjadi kerusakan jaringan otak dan edema. Hal ini
pada akhirnya akan mengakibatkan peninggian TIK.
i. Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit.
j. Hiponatremia akan menyebabkan penurunan osmolalitas plasma sehingga akan
terjadi edema sitotoksik, sedangkan hipernatremia akan menyebabkan lisisnya
sel-sel neuron.
k. Atasi hipoksia.
l. Kekurangan oksigen akan menyebabkan terjadinya metabolisme anarob,
sehingga akan terjadi metabolisme tidak lengkap yang akan menghasilkan
asam laktat sebagai sisa metabolisme. Peninggian asam laktat di otak akan
menyebabkan terjadinya asidosis laktat, selanjutnya akan terjadi edema otak
dan peninggian TIK.
m. Hindari beberapa hal yang menyebabkan peninggian tekanan abdominal seperti
batuk, mengedan dan penyedotan lendir pernafasan berlebihan

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. R
Usia : 79 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Melayu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat asal : Dsn. Parit Lintang, 7/3 serumpun sambas
No. RM : 5050xx
Tanggal Masuk : 24 Februari 2020
Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2020
Diagnosa Medik : CKR + VL et regio genus + melena ec susp gastritis erosio
Penanggung Jawab & Biaya : BPJS

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Usia : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Asal : Jl. Mawar III no.7 Blok M 5, PHP
Hubungan dengan Klien :

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
a. Penyakit yang Pernah Diderita
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi
b. Riwayat Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun
obat-obatan
c. Tindakan Operatif yang Pernah didapat
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat tindakan operatif
2. Riwayat Kesehatan Saat ini:
a. Alasan Masuk RS
Keluarga klien mengatakan klien masuk RS dikarenakan ketika klien masuk
kekamar mandi , klien terpeleset sehingga terjatuh menyebabkan luka dibagian lutut
dan benturan dikepala, posisi klien terjatuh yaitu terlungkup. Keluarga mengatakan
klien muntah 3 kali berisi air, dan BAB cair berwarna hitam sejak 3 hari yang lalu.
b. Keluhan Utama Saat ini (saat didata)
Saat dikaji kesadaran klien composmentis, klien mengatakan tidak ingat kejadian
yang dirasakan, saat dibersihkan luka klien mengatakan nyeri bagian lutut, skala 4
seperti ditusuk-tusuk dan nyeri dirasakan saat dibersihkan luka pada kaki hilang
 timbul. Klien mengatakan sedikit pusing. Klien mengatakan tidak merasakan nyeri
pada bagian kepala yang terluka. Didapatkan luka pada kepala (pelipis) panjang 2
cm dan luka pada kaki kiri (patela) panjang 5 cm dan lebar 2 cm. Kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah pada kaki sebelah kanan didapatkan skor 5 dan kaki kiri
didapatkan skor 4.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita keluarga
Keluarga mengatakan penyakit yang pernah diderita keluarga ada yang hipertensi dan
diabetes mellitus

E. STRUKTUR KELUARGA/ GENOGRAM

Keluarga mengatakan klien tinggal dengan anak perempuannya yang nomor 3, istri
klien meninggal, dan anak klien nomor 4 memiliki riawayat hpertensi seperti klien

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Klien tampak lemah
2. Kesadaran : composmentis GCS E:4 V:5 M:6
3. Tanda-tanda vital : TD 250/90 mmHg, Nadi 107x/menit, RR 20x/menit,
Suhu 36,5 0C
4. BB dan TB : Tidak dilakukan penimbangan BB dan TB, keluarga mengatakan BB klien
stabil
5. Sistem Pernapasan
a. Dada, Thorax, & Paru-paru
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
ada jejas didaerah dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan krepitasi
Perkusi : Saat diperkusi terdengar sonor
Auskultasi : Tidak didapatkan suara napas tambahan
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : S1 S2 reguler
b. Capillary Refill Time (CRT)
7. Sistem Persarafan
a. Sensasi Nyeri : klien mengatakan merasakan sedikit pusing dikepala
b. Reflek (Fisiologis) : reflek bisep, trisep dan patella baik, kecuali di patella sebelah
kiri karena terdapat luka memar.
c. Pemeriksaan rangsang meningeal (jika ada): (kaku kuduk, brudzinski I-II, Lasegue,
Kernig) : tidak ada
d. Nervus I-XII : tidak ada gangguan di ke-12 nervus.
e. Kekuatan otot& Tonus otot: Ki 5555 Ka 5555 atas
Ki 4444 Ka 5555 bawah
f. Pola Istirahat & Tidur : tidak ada masalah di pola tidur klien
8. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan menelan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Abdomen
Inspeksi : Supel, tidak ada asites maupun distensi
Auskultasi : Bising usus 15x/ menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area abdomen dan tidak ada pembesaran hati
maupun limfa
Perkusi : Terdengar timfani
c. Anus :
d. Pola Nutrisi : Klien makan makanan yang lunak, klien makan ½ porsi, makan sehari
3 kali
e. Pola Eliminasi (BAB) : Klien BAB cair berwarna hitam sejak 3 hari yang lalu,
dalam sehari klien BAB 1-2 kali
9. Sistem Perkemihan
a. Pola Eliminasi (BAK) : klien BAK dalam sehari kurang lebih 6 kali, tidak ada
masalah pada BAK
b. Penggunaan alat bantu berkemih: Klien tidak menggunakan alat bantu berkemih
10. Sistem Muskuloskeletal
a. Ekstrimitas Atas : Tidak terdapat deformitas dan kekuatan otot 5 pada
Bawah : Tidak terdapat deformitas, terdapat luka pada kaki sebelah kiri
dan kelemahan pada kaki kiri skor 4
b. Aktivitas/ kegiatan : klien di RS dibantu keluarga dalam aktivitas dan menggunakan
kursi roda
11. Sistem Integumen
a. Kulit
Inspeksi : Tidak ada tanda peradangan, warna kulit merata
Palpasi : Turgor kulit jelek
b. Rambut & Kuku : Rambut berwarna putih dan distribusi rambut tidak merata,
kuku terlihat kotor
 c. Pola Kebersihan (Hygiene): Klien mandi sehari 2 kali, menggunakan sabun dan
tidak mengalami kesulitan dalam pola kebersihan.
12. Sistem Persepsi Sensori
a. Telinga
Inspeksi : Tidak ada masalah pendengaran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada aera telinga
b. Hidung
Inspeksi : Tidak ada masalah pernafasan, tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar hidung
c. Mata
Inspeksi : Mata simetris, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, terdapat
gangguan penglihatan klien mengatakan mata kabur, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar mata

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi : Klien tampak lemah, gelisah, dan sesekali meringis
2. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi : Klien masih bisa diajak berkomunikasi

H. DATA SOSIAL
1. Hubungan Sosial : klien mengatakan tidak ada masalah dengan masyarakat sekitar
tempat tinggal dan keluarga
2. Gaya Hidup : klien sudah tidak bekerja, hanya beraktivitas dirumah

H. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

J. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan terhadap Tuhan : Klien beragama islam, dan klien percaya Tuhan akan
menyembuhkan penyakitnya.
2. Kegiatan ibadah selama sakit: Berdoa

K. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)

Pemeriksaan (24-02-20) Hasil Nomal
Hemoglobin 10,1 g/dl L : 13,2-17,3
Leukosit 16.320 /µl L : 3.800-10.600
Trombosit 202.000 /µl 150.000-440.000
Hematokrit 28,1 % L : 40-52
Eritrosit 3,05 106/µl L : 4,4-5,9
Gologan Darah O -
HBSAG Non Reaktif -
HIV Non Reaktif -
Kolestrol Total 294 mg/dl >50 tahun : <265
 Trigliserida 179 mg/dl <160
SGOT (AST) 65 U/L L : 0-50
SGPT (ALT) 31 U/L L : 0-50
Ureum 132,24 mg/dl 10-50
Kreatinin 4,57 mg/dl L : 0,62-1,10
Natrium 135,93 mmol/L 135-147
Kalium 4,22 mmol/L 3,5-5
Klorida 101,56 mmol/L 95-105
GDS 107 mg/dl <200

L. MEDIKASI/ PENGOBATAN
IVFD NaCl 15 tpm (IV)
Injeksi Citicolin 2x500mg (IV)
Injeksi Ceftriaxone 2x1gr (IV)
Injeksi Ranitidine 2x1 ampul (IV)
Injeksi Tetragon 1 ampul (IM)
P.O Nocid 3x1
P.O Codein 3x10
P.O Ulsafat Sirup 3x1

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Agen Cidera Fisik Nyeri Akut
- klien mengatakan nyeri pada bagian (Luka pada patella)
lutut
P: faktor pergerakan
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R: area lutut
S: skala 4
T: hilang timbul
D.O:
- klien tampak meringis saat dilakukan
perawatan luka dan jika nyeri datang
karena pergerakan
- terdapat luka di kaki (patela) P: 5 cm
dan L: 2 cm.
-TTV: TD: 250/90 mmHg T: 36,5 0C
N: 107 x/menit RR: 20 x/mnt
2. DS: Faktor Mekanik Kerusakan Integritas
- Klien mengatakan nyeri pada bagian (luka pada patela dan Jaringan
lutut pelipis)
D.O:
- Terdapat luka di kaki (patela) P: 5
cm dan L: 2 cm.
- Terdapat luka pada kepala (pelipis)
 panjang 2 cm
3 DS: Trauma Kepala Risiko
- Keluarga klien mengatakan klien Ketidakefektifan
terjatuh di kamar mandi dan kepala Perfusi Jaringan Otak
terbentur lantai dengan posisi jatuh
tertelungkup.
- Keluarga mengatakan klien muntah
3 kali berisi air
- Klien mengatakan pusing kepala
D.0:
- terdapat luka pada kepala (pelipis)
panjang 2 cm
- TTV : TD: 250/90 mmHg T: 36,5 0C
N: 107 x/menit RR: 20 x/mnt

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi 1. identifikasi lokasi, karakteristik,

1 x 24 jam diharapkan nyeri durasi, frekuensi, kualitas , dan
klien berkurang dengan intensitas nyeri
2. identifikasi respons nyeri nonverbal
kriteria hasil:
3. berikan tekik non farmokologis
- keluhan nyeri menurun
untuk mengurangi rasa nyeri
(dari skala 1 menjadi 3) 4. jelaskan penyebab, periode dan
- meringis menurun (dari
pemicu nyeri
skala 1 menjadi 3) 5. kolaborasi berikan analgesik jika
- gelisah menurun (dari
perlu
skala 1 menjadi 3)
- frekuensi nadi membaik
(dari skala 3 menjadi 4)

2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kulit akan adanya

Integritas
keperawatan selama 1x24 kemerahan
Jaringan
2. Jaga kulit agar tetap bersih
jam diharapkan integritas
3. Obserasi luka: luas luka, lokasi
jaringan dapat membaik
luka, kedalaman luka.
dengan kriteria hasil : 4. Lakukan hecting pada lokasi luka
 - tidak terjadi 5. Lakukan teknik perawatan luka
pendarahan steril dan bersih
- Ketebalan dan 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi
tekstur jaringan klien
normal
- vital sign dalam
batas normal

2.

2.

3 Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya daerah tertentu

Ketidakefektif keperawatan selama 1x24 yang hanya peka terhadap
an Perfusi jam diharapkan panas/dirigin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
Jaringan Otak Ketidakefektifan Perfusi
3. Monitor adanya tromboplebitis
Jaringan Otak meningkat 4. Monitor kemampuan BAB
5. Batasi gerakan pada kepala, leher
dengan kriteria hasil :
dan punggung
- Keluhan sakit kepala
6. Gunakan sarun tangan untuk
menurun (dari skala
proteksi
3 ke skala 5) 7. Diskusikan menganai penyebab
- Tekanan darah
perubahan sensasi
sistolik 8. Kolaborasi pemberian analgetik
membaik(dari skala
2 ke skala 4)
- Tekanan darah
diastolik membaik
(dari skala 2 ke skala
 4)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi

Jam
1 Nyeri 24/2/20 Manajemen nyeri 12.00 WIB
Akut 6. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
09.45
durasi, frekuensi, kualitas , dan klien mengatakan nyeri pada bagian
intensitas nyeri lutut
7. Mengidentifikasi respons nyeri non
P: faktor pergerakan
09.48
verbal
Q: Seperti tertusuk-tusuk
8. Memberikan teknik non farmokologis
R: area lutut
10.00 untuk mengurangi rasa nyeri dengan
S: skala 3
Teknik napas dalam
9. Memberikan posisi yang nyaman T: hilang timbul
O:
sebagai distraksi
09.47
10. Menjelaskan penyebab, periode dan klien tampak meringis saat dilakukan
pemicu nyeri perawatan luka dan jika nyeri datang
10.03 11. Berkolaborasi berikan analgesik
karena pergerakan namun sudah agak
sedikit berkurang
10.13
- terdapat luka di kaki (patela)
P: 5 cm dan L: 2 cm.
 -TTV:
TD: 178/107 mmHg
T: 36,8 0C
N: 102 x/menit
RR: 22 x/mnt
A : Nyeri Akut
P : Manajemen Nyeri

2 Kerusakan 24/2/20 Wound care 12.02 WIB

Integritas 7. Memonitor kulit akan adanya S:
09.46
Jaringan Klien mengatakan nyeri pada bagian
kemerahan
8. Menjaga kulit agar tetap bersih lutut
09.50 9. Mengobservasi luka: luas luka, lokasi O:
Terdapat luka di kaki (patela) P: 5 cm
09.52 luka, kedalaman luka. dan L: 2 cm.
10.Melakukan hecting pada lokasi luka Terdapat luka pada kepala (pelipis)
11. Melakukan teknik perawatan luka steril panjang 2 cm
09.57 A : Kerusakan integritas jaringan
dan bersih
10.05 12.Memonitor aktivitas dan memobilisasi P : Wound care

klien
09.47

2.

2.
3 Risiko 24/2/20 Intracranial Pressure monitoring 12.08 WIB
09.47 9. Memonitor adanya daerah tertentu yang S:-
Ketidakefe
O:
hanya peka terhadap panas/ dingin/
ktifan Terdapat luka pada kepala (pelipis)
09.48 tajam/ tumpul
Perfusi panjang 2 cm
09.49 10. Memonitor adanya paretese
Jaringan 09.51 11. Memonitor adanya tromboplebitis TTV :
10.04 12. Memonitor kemampuan BAB TD: 178/107 mmHg
Otak
09.49 13. Memonitor TIK
T: 36,8 0C
14. Membatasi gerakan pada kepala,
N: 102 x/menit
leher dan punggung serta memposisikan
10.01 RR: 22 x/mnt
kepala 30° tanpa bantal A:
09.48 15. Menggunakan handscoon untuk Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak
proteksi
P : Intracranial Pressure monitoring
16. Berdiskusi mengenai penyebab
perubahan sensasi

DAFTAR PUSTAKA
Bobak, I.M., Lowdermilk, D.L., Jensen, M.D., & Perry, S.E. (2005). Buku Ajar Keperawatan
Maternitas, Edisi 4. Alih Bahasa: Maria A.W., & Peter I.N. Jakarta: EGC.
Carpenito, I.J.(2001). Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta: EGC
Doengoes, M. (2001). Rencana Asuhan Keperawatan Maternal/ Bayi. Jakarta: EGC.
Forster, D. (2012). Perineal Pain Following Childbirth: Prevalence, Effects on Postnatal
Recovery and Analgesia Usage. Midwifery. 28(1): 93-97.
Manuaba, L.B. (2001). Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB.
Jakarta: EGC.
Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis Nanda NIC NOC. Jakarta: EGC.
Prawiroharjo, S. (2005). Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. Gramedia.