RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Klien dengan ……………………………………………………………………………………………

Nama Klien : ……………………………….. Diagnosa Medis : …………………………………………………………………

No CM : ……………………………….. Ruangan : …………………………………………………………………

Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Sensori TUM: Setelah 1x pertemuan klien dapat membina 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan
Persepsi:Halusinasi Klien dapat mengontrol hubungan saling percaya dengan perawat, menggunakan prinsip komunikasi
Penglihatan halusinasi yang dialaminya dengan kriteria evaluasi: terapeutik
- Ekspresi bersahabat a. Sapa klien dengan ramah baik
TUK: - Ada kontak mata verbal maupun non verbal
Klien dapat membina hubungan - Mau berjabat tangan b. Perkenalkan nama, nama panggilan,
saling percaya - Mau menjawab salam dan tujuan perawat berkenalan
- Mau duduk berdampingan dengan c. Tanyakan nama lengkap dan nama
perawat panggilan yang sesuai klien
- Mau menyebutkan nama d. Buat kontrak yang jelas
- Bersedia mengungkapkan masalah e. Tunjukkan sikap yang jujur dan
yang dihadapi menepati janji setiap kali interaksi
f. Tunjukkan sikap empati menerima
apa adanya
g. Beri perhatian pada klien dan
perhatian kebutuhan dasar klien
1.2 Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan persaannya
1.3 Dengarkan ungkapaan klien dengan
Tgl Dx Keperawatan Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
TUK 3:
2: Setelah
1. Setelah
1x 1x interaksi
interaksi klien
klien dapat 3.1
2.1 Identifikasi
Adakan kontakbersama
seringklien
dan caraa
singkat
tindakan
secara
Klien dapat
dapat mengontrol
mengenal menyebutkan:
menyebutkan tindakan yang bertahap
yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur,
penuh perhaatian ekspresi perasaan
halusinasinya a. biasanya
Isi dilakukan untuk marah,
2.2 Observasi
menyibukkan
tingkah
diri,laku
dll) klien terkait
klien
b. mengendaalikan
Waktu halusinasinya halusinasinya, jika menemukan klien yang
c. Frekuensi sedang
3.2 Diskusikan
halusinasi:
carabicara
yang digunakan
dan tertawaklien:
taanpa
d. Setelah
2. Situasi dan
1x interksi
kondisi klien
yang stimulus,
a. jika cara
memandang
yang digunakan
ke kanan/ke
adaptif
kiri/beri
ke
Tgl Dx Keperawatan menimbulkan Perencanaan
menyebutkan halusianya
cara baru mengontroldepan seolah-olah ada teman berbicara
pujian
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
TUK 4: 4.1 halusinasi
Setelah …..x pertemuan keluarga, 2.3
b. jika
Bantucara
klienyang
mengenal
digunakan
4.1 Buat kontrak dengan haalusinasinya:
maladaaptif
keluarga untuk
Klien dapaat dukungan dari keluarga mengatakan setuju untuk diskusikan
a. pertemuan
Jika menemukan
kerugian cara
(waktu, klien
tersebut.
tempat, yangtopik)
dan sedang

keluarga dalam mengontrol mengikuti pertemuan dengan halusinasi, tanyakan apakah ada bisikan
halusinasinya perawat yang didengar
3.3 Diskusikan
atau melihat
caraa bayangan
baaru untuk
yang
tanpa wujud atau merasakan
memutus/mengontrol timbulnya
sesuatu
halusinasi:
yang
3. Setelah 1x interaksi klien dapat
4.2 memilih
Setelah dan
…..xmemperagakan
interaksi keluarga a. menghardik
tidak ada wujudnya
halusinasi:
caraa 4.2 Diskusikan dengan keluarga untuk
menyebutkan
mengatasi pengertian, tanda dan katakana
halusinasinya
b. Jika klien
padamenjawab
pertemuan diri sendiri
keluarga ada,
bahwa
lanjutkan
(kunjungan ini tidak
rumah) apa

gejala, proses terjadinya halusinasi nyata

yang- dialaminya
(saya tidak liat
Pengertian saat halusinasi terjadi)
halusinasi
dan tindakan untuk mengendalikan c.
b. Katakan
menemui
- Tandabahwa
orang
dan perawat
lainhalusinasi
gejala (perawat/
percayateman/
klien

halusinasi mengalami
anggota keluarga)
- Proseshal tersebut,
terjadinyauntuknamun
menceritakan
halusinasi perawat
tentang
sendiri tidak
- Carahalusinasi
mengalaminya
yang (dengan
dapat dilakukan kliennada
dan
bersahabat
c. membuat
keluargaadan
tanpa
untukmelaksanakan
menuduh
memutus jadwal
atau
halusinasi
kegiatan
menghakimi)
sehari-haari halusinasi
- Obat-obatan yaang telah disusun
d. Katakan
- memberikan
bahwa pendidikan
Cara merawat klien jika
anggota adaa
kesehatan
keluarga yang
yang
seperti klien
tentang penggunaan
halusinasi di rumah obat untuk
mengendalikan
e. Katakan
- Beri bahwa
halusinasi
perawat
informasi akankontrol
waktu membantu
ke
klienBantu
3.4 klien
rumah memilih cara yang sudah
sakit.
4. Setelah 1x interaksi klien
2.4 Jika klien
dianjurkan dan lagi
sedang
untuktidak
mencobanya
berhalusinasi
melaksanakan cara yang telah dipilih
klarifikasi tentang adanya pengalaman
untuk mengendalikan halusinasinya
halusinasinya, diskusikan dengan klien
a. Isi,
3.5 Pantau
waktu,
pelaksanaan
dan frekuensi
yang telah
terjadinya
dipilih
 Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil
TUK 5: 5.1 Setelah...x interaksi klien menyebutkan 5.1 Disku
Klien dapat memanfaatkan obat - Manfaat minum obat manfaat da
dengan baik - Kerugian tidak minum obat nama, warn
- Nama warna, dosis, efek terapi dan efek efek sampin
samping obat

5.2 Setelah…x interaksi klien 5.2 Pantau k

mendemontrasikan penggunaan obat dengan
benar
5.3 Setelah ….x interaksi klien 5.3 Beri pu
menyebutkan akibat berhenti minum obat dengan ben
tanpa konsultasi dokter
5.4 Diskusi
tanpa konsu

FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(Dibuat setiap kali sebelum interaksi/ pertemuan dengan klien)

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien:
Subjektif:

- Klien duduk melamun, klien merasa bingung dan mengaku masih mendengar
bisikan – bisikan
Objektif:

- Klien kooperatif
- Kontak mata positif
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan Khusus (TUK)
- Klien dapat membina hubungan saling percaya
4. Tindakan Keperawatan
- Membina hubungan saling percaya
 - Memberikan salam terapeutik
- Menciptakan lingkungan terapeutik
- Memberi kesempatan klien mengungkapkan perasaannya
- Mendengarkan ungkapan klien dalam empati
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Fase Orientasi
1. Salam Terapeutik
“Selamat sore mas, perkenalkan nama saya Nandhea suka dipanggil Dea. Saya mahasiswa
Poltekkes Malang yang sedang praktik di Ruang Kenari dari pukul 07.00 pagi tadi samapi jam
13.30 siang nanti. Apakah saya boleh kenalan dengan mas? Baik kalau boleh tau nama mas siapa
ya? Suka dipanggil dengan nama apa mas?”

2. Evaluasi/ validasi
“bagaimana perasaan mas hari ini? Bagaimana tidurnya tadi malam? Ada keluhan atau tidak
mas?”

3. Kontrak
Topik :

“apakah mas tidak keberatan mengobrol dengan saya? Menurut mas sebaiknya kita mengobrol
apa ya? Bagaimana kalau ngobrol tentang kenapa mas dibawa kesini”

Waktu :

“berapa lama kira-kira kita bisa ngobrol? Bagaimana kalau 10 menit? Baik”

Tempat :

“dimana kita akan berbincang-bincang? Baik disini saja ya?”

b. Fase Kerja
“ Baik mas, sesuai dengan kesepakatan kita akan berbincang-bincang tentang alasan kenapa mas F
bisa dibawa kesini ya? Dan akan berbincang bincang selama 10 menit ya mas. Mas bisa diceritakan
kembali kenapa bisa di bawa kesini? Lalu perasaannya mas bagaimana setelah dibawa kesini? Apa
bapak ingin bercerita sesuatu kepada saya? Oh iya bagus, jadi begitu yam as ceritanya.”

c. Fase Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)

“Mas jadi tadi kita sudah bercerita tentang kenapa mas bisa dibawa kesini kan ya mas,
bagiamana sekarang perasaannya mas?”

Evaluasi Obyekti (Perawat)

“ Mas tadi kan kita sudah bercerita panjang lebar dan juga sudah berkenalan. Coba mas ingat
atau tidak nama saya siapa? Ya bagus.”

2. Rencana Tindak Lanjut

“ Mas jika mas F ingin bercerita lagi dengan saya silahkan, nanti kita selesaikan masalah mas
bersama-sama ya mas.”

3. Kontrak yang akan datang

Topik :

“ Mas bagaimana kalau besok kita mengobrl lagi tentang suara-suara yang bapak
dengar?”

Waktu :

“ Kira-kira waktunya kapan ya? Bagaimana kalau besok jam 10.00?”

Tempat :

“ Kira-kira mas F mau ngobrol dimana ya? Baik. Sampai jumpa besok ya mas.”
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama: ………………… No CM: …………………. Ruang: ………………………

No Tanggal
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Dx & Jam
1 11 1. Membina Hubungan Saling S : klien mengatakan
Februari Percaya
“nama saya Fahrul Razi, suka dipanggil
202o  Menyapa klien dengan ramah
Fahrul”
baik verbal maupun nonverbal
 Memperkenalkan nama, nama “bingung, ngelamun”
panggilan, dan tujuan perawat “bias tidur”
 Menanyakan nama lengkap
“masih mendengar suara”
dan nama panggilan yang
disukai klien “endak”
 Menanyakan perasaan klien
“terserah”
dan masalah yang di hadapi
 Mendengarkan dengan penuh “iya”
perhatian “disini aja”
 Menunjukkan sikap empati
“iya”
dan menerima apa adanya
 Menunjukkan sikap jujur dan “mendengar suara bisikan”
menepati janji
“bingung”

“suka bingung dan melamun”

“ya senang”

“ingat, dea”

“ya”

“bisa”

“iya”

“iya”

O:

- klien berkonsentrasi saat

diwawancara
- kontak mata kurang

A : klien mampu membina hubungan

saling percaya
P : melanjutkan SP 2 mengenal halusnasi
 FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(Dibuat setiap kali sebelum interaksi/ pertemuan dengan klien)

C. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien:
Subjektif:

- Klien duduk melamun, klien merasa bingung dan mengaku masih mendengar
bisikan – bisikan
Objektif:

- Klien kooperatif
- Kontak mata positif
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan Khusus (TUK)
- Klien dapat mengenal halusinasinya
4. Tindakan Keperawatan
- Mengidentifikasi jenis halusinasi
- Mengidentifikasi isi halusinasi
- Mengindentifikasi waktu halusinasi
- Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
- Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
- Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasinya
D. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
d. Fase Orientasi
1. Salam Terapeutik
“ Assalamualaikum, selamat pagi mas, apa kabarnya hari ini? Masih ingat dengan saya?
Bagaimana perasaan hari ini? Sudah mandi?”

2. Evaluasi/ validasi
“ Mas masih ingat apa yang kemarin kita bicarakan? Baik hari ini kita mau berbincang tentang
apa mas? Iya hari ini kita akan mengenal halusinasi ya mas?”

3. Kontrak
Topik :

“jadi mas kita akan berbincang tentang suara-suara yang mas dengar ya”

Waktu :

“waktunya tidak lama, 15 menit saja ya”

Tempat :

“kita ngobrol di kursi depan saya ya mas”

e. Fase Kerja
“ mas, jadi bisikan yang mas dengar itu ada wujudnya atau tidak mas? Oh lalu yang dikatakan suara
itu apa mas? Itu terdengar terus menerus atau sewaktu waktu yam as? Yang paling sering terdengar
itu kapan mas? Kira-kira sehari berapa kali mas? Oh begitu yam as, lalu pada keadaan apa suara itu
terdengar mas? Apa yang mas rasakan pada saat mendengar suara itu? Apa yang mas lakukan saat
mendengar suara itu? Oh begitu yam as/ lalu mas mengganggap bisikan itu nyata adanya atau tidak
mas? Jadi mas apa yang kamu alami bisikan bisikan itu namanya adalah halusinasi. Dan itu
merupakan halusinasi pendengaran dan hal itu bukanlah sesuatu yang nyata ya mas. Karena suara
itu tidak ada wujudnya, jika itu nyata maka seperti kita saat ini, ada suara dan ada wujudnya. Jadi
begitu yam as dipahami dan ingat ingat ya mas.”

f. Fase Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)

“Mas bagaimana perasaan mas setelah belajar bersama mengenal halusinasi? Begitu yam as?””

Evaluasi Obyekti (Perawat)

“ Coba mas bisikan bisikan tadi itu nyata atau tidak mas? Bagus, coba mas kenapa itu tidak
nyata? bagus.”

2. Rencana Tindak Lanjut

“ Nah mas, besok kita bercakap-cakap lagi ya, mas mau ngobrol tentang apa? Besok kita ngobrol
tentang cara mengontrol halusinasi tersebut ya mas.”

3. Kontrak yang akan datang

Topik :

“ Baik besok kita akan bertemu untuk belajar memahami cara mengontrol
halusinasi ya mas?”

Waktu :

“ Waktunya jam berapa mas maunya? Bagaimana kalau jam 10.00”

Tempat :

“ kita ngobrolnya dimana ya mas enaknya? Diruang tamu seperti ini saja ya mas.”
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama: ………………… No CM: …………………. Ruang: ………………………

No Tanggal
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Dx & Jam
1 11 2. Mengenal Halusinasi S : klien mengatakan
Februari  Mengidentifikasi jenis
O:
202o halusinasi
 Mengidentifikasi isi halusinasi - klien bisa berkonsentrasi saat
diwawancara
 Mengindentifikasi waktu
- kontak mata kurang
halusinasi
 Mengidentifikasi frekuensi
halusinasi A : klien mampu mengenal halusinasi
 Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
 Mengidentifikasi respon klien
terhadap halusinasinya

P:
 FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(Dibuat setiap kali sebelum interaksi/ pertemuan dengan klien)

E. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien:
Subjektif:

- Klien duduk melamun, klien merasa bingung dan mengaku masih mendengar
bisikan – bisikan
Objektif:

- Klien kooperatif
- Kontak mata positif
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan Khusus (TUK)
- Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik
4. Tindakan Keperawatan
- Mengajarkan pasien tentang cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
- Menganjurkan pasien mempraktekkan cara menghardik

F. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

g. Fase Orientasi
1. Salam Terapeutik
“Selamat pagi mas F, hari ini cerah yam as cuacanya. Kalau masnya perasaaanya bagiamana?
Hayo masih ingat dengan saya kan? Bagus masnya masih mendengar bisikan atau tidak mas?”

2. Evaluasi/ validasi
“Mas F masih ingat ya 4 cara mengontrol halusinasi kemarin? Bagus mas kalau hari ini kita akan
berbincang tentang apa? Bagus.”

3. Kontrak
Topik :

“jadi hari ini kita akan belajar bersama cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik ya
mas”

Waktu :

“untuk waktunya 15 menit yam as?”

Tempat :

“tempatnya di kursi depan ya mas”

h. Fase Kerja
“ mas bisikannya hari ini muncul berapa kali? Oh begitu yam as. Nah sekarang kita akan belajar
cara menghardiik supaya bisikan itu tidak muncul lagi ya mas. Caranya seperti ini mas, saat suara
suara itu muncul masnya langsung menutup telinga san berkata dalam hati “pergi, perhi, kamu suara
tidak nyata, jangan mengganggu saya” diulang sampai bisikan itu tidak terdengar lagi ya. Ayo coba
dipraktekkan. Ayo sekali lagi, bagus diingat lagi caranya yam as. Dan di praktekkan terus ya.”

i. Fase Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)

“Mas bagaimana perasaanya setelah berlatih cara menghardik halusinasi tadi?”

Evaluasi Obyekti (Perawat)

“ coba diulangi sekali lagi ya mas, nah bagus”

2. Rencana Tindak Lanjut

“ Nah karena mas F sudah mengerti dan bisa cara menghardik maka besok kita bertemu lagi
dengan topic yang berbeda yaitu dengan bercakap-cakap dengan orang lain ya mas.”

3. Kontrak yang akan datang

Topik :

“ baiklah mas besok kita akan bertemu lagi untuk belajar dan melatih cara kedua
yaitu bercakap-cakap untuk mengontrol halusinasi.”

Waktu :

“ waktunya jam 10 pagi lagi ya mas?”

Tempat :

“ tempatnya mau dimana mas? Oke disini saja ya.”

 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama: ………………… No CM: …………………. Ruang: ………………………

No Tanggal
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Dx & Jam
1 11 3. Mengontrol Halusinasi dengan S : klien mengatakan
Februari cara menghardik halusinasi
202o  Mengajarkan pasien tentang
cara mengontrol halusinasi O:

dengan menghardik - klien bisa berkonsentrasi saat

 Menganjurkan pasien diwawancara
mempraktekkan cara - kontak mata kurang
menghardik

A : klien mampu mengontrol halusinasi

dengan cara menghardik halusinasi

P : melanjutkan SP 3