POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

PANDUAN ASESMEN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

2018
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

PANDUAN ASSESMEN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN

1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase
pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit. Asesmen pasien
sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan
pelayanan kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang paling tepat untuk
pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan
penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi,
dan aspek lain dalam penanganan pasien berdasarkan asesmen
2. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien,
stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga potensi jalan napas,
pernapasan, dan sirkulasi.
3. Asesmen ulang adalah proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada
interval tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk
memenuhi kebutuhan dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
4. Ahli kesehatan yang melakukan asesmen memenuhi kualifikasi memiliki STR
SIK SIP SIKB SIKP dalam bentuk SPK dan RKK yang ditetapkan oleh Rumah
Sakit Bhayangkara Hasta Brata dalam melaksanakan asesmen awal, gawat
darurat dan asesmen ulang. Yang termasuk ahli kesehatan adalah dokter,
perawat, ahli gizi, dan apoteker.
5. Hasil dari assesmen awal dan ulang diintegrasikan dalam rekam medis oleh
semua PPA untuk selanjutnya dianalisis untuk menyusun rencana asuhan.
Jika dalam proses ditemukan sebuah masalah, yang menjembatani adalah
MPP sehingga akan ditemukan pemecahan masalah yang terbaik dan tepat.
6. Hasil assesmen awal dan assesmen ulang oleh PPA akan diintegrasikan dan
didokumentasikan di rekam medis. hasil assesmen akan dianalisis untuk
menyusun rencana asuhan.
7. Hasil assesmen dan rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh DPJP
8. Assesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR yakni

/Mengumpulkan…..
 2

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I). Pada SOAP adalah S –

Subyektif dan O – Obyektif
b. Analisis data dan informasi (huruf A) yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A – Asessmen
c. Membuat rencana (R) yaitu menyusun solusi untuk mengatasi atau
memperbaiki kelainan kesehatan. Pelaksanaan R adalah untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP
adalah P – Plan.
B. TUJUAN
1. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah
pasien.
2. Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
3. Intervensi segera
4. Tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer.

Panduan Assesmen | 2018

 3

/BAB II.....

Panduan Assesmen | 2018

 4

BAB II
RUANG LINGKUP
A. ISI MINIMAL ASESSMEN.
1. Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan
a. Ruang Lingkup
1) Identitas yang akan dilaksanakan oleh petugas pendaftaran,
meliputi:
a) Nama pasien : Adalah nama sendiri (untuk wanita menikah
bukan nama suami), untuk dewasa sesuai KTP, lengkap,
dengan status (Tn/Ny/Sdr/i/An)
b) Tanggal lahir
c) Jenis Kelamin
d) Alamat : Alamat tempat tinggal saat ini, meliputi nama jalan,
no rumah, desa dengan RT/RW, kecamatan, kabupaten
e) Nomor telepon
2) Data psiko-sosio-spiritual
3) Riwayat kesehatan pasien
4) Riwayat alergi
5) Data Sosial Ekonomi Pasien yang akan dilaksanakan oleh petugas
pendaftaran, meliputi :
a) Suku bangsa : WNI/WNA
b) Pekerjaan
c) Pendidikan Terakhir
d) Status Perkawinan
e) Agama
f) Penanggung jawab pembiayaan
g) Pemilihan dokter
h) Data keluarga terdekat yang dapat dihubungi dalam keadaan
darurat
6) Data Pengkajian :
a) Medis :
(1) Anamnesis (dari pasien dan keluarga)
(2) Pemeriksaan Fisik (status fisik)
(3) Rencana Penatalaksanaan
b) Keperawatan :
(1) Pemeriksaan tanda vital
(2) Skrining Gizi / resiko nutrisional
(3) Assesmen Nyeri
(4) Assesmen resiko jatuh
(5) Assesmen fungsional
(6) Kebutuhan edukasi
(7) Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)

/Isi…..

Panduan Assesmen | 2018

 5

2. Isi Minimal Assesmen IGD

a. Ruang Lingkup
1) Identitas, meliputi :
a) Nama pasien : Adalah nama sendiri (untuk wanita menikah
bukan nama suami), untuk dewasa sesuai KTP, lengkap,
dengan status (Tn/Ny/Sdr/i/An)
b) Tanggal lahir
c) Jenis Kelamin
d) Alamat : Alamat tempat tinggal saat ini, meliputi nama jalan,
no rumah, desa dengan RT/RW, kecamatan, kabupaten
e) Nomor telepon
2) Data psiko-sosio-spiritual
3) Riwayat kesehatan pasien
4) Riwayat alergi
5) Data Sosial Ekonomi Pasien, meliputi :
a) Suku bangsa : WNI/WNA
b) Pekerjaan
c) Pendidikan Terakhir
d) Status Perkawinan
e) Agama
f) Identitas suami/ istri (nama, umur, pekerjaan)
g) Untuk pasien anak : identitas ayah/ ibu (nama, umur,
pekerjaan)
h) Penanggung jawab pembiayaan
i) Kebutuhan ruangan
j) Permintaan kelas rawat
k) Pemilihan nama dokter
l) Data keluarga terdekat yang dapat dihubungi dalam keadaan
darurat
6) Data Pengkajian :
a) Medis :
(1) Anamnesis
(2) Pemeriksaan Fisik
(3) Rencana Penatalaksanaan
(4) Perkiraan lama perawatan
b) Keperawatan :
(1) Anamnesis
(2) Pemeriksaan Fisik : Tanda vital dan Pemeriksaan Fisik
Head to Toe
(3) Data Biologis tentang Riwayat Nutrisi, Eliminasi,
Istirahat, Aktifitas
(4) Assesmen Nyeri
(5) Assesmen Resiko Jatuh
(6) Status Gizi / resiko nutrisional
(7) Assesmen fungsional

/Kebutuhan…..
Panduan Assesmen | 2018
 6

(8) Kebutuhan edukasi

(9) Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
(10) Rumusan Masalah , meliputi : Sistem Kardiovaskuler,
Sistem Pernafasan, Sistem Gastrointestinal, Sistem
Integumen, Sistem Persyarafan, Sistem
Muskuloskeletal, Sistem Penglihatan, Sistem Endokrin,
Sistem Urologi, Pendidikan Kesehatan, Keperawatan
Umum, Lain-lain
(11) Rencana Asuhan Keperawatan, meliputi :
(a) Diagnosa Keperawatan
(b) Tujuan Keperawatan
(c) Rencana Keperawatan

3. Isi Minimal Asesmen Rawat Inap

a. Ruang Lingkup
a. Identitas, meliputi :
a) Nama pasien : Adalah nama sendiri (untuk wanita menikah
bukan nama suami), untuk dewasa sesuai KTP, lengkap,
dengan status (Tn/Ny/Sdr/i/An)
b) Tanggal lahir
c) Jenis Kelamin
d) Alamat : Alamat tempat tinggal saat ini, meliputi nama jalan,
no rumah, desa dengan RT/RW, kecamatan, kabupaten
e) Nomor telepon
b. Data psiko-sosio-spiritual
c. Riwayat kesehatan pasien
d. Riwayat alergi
e. Data Sosial Ekonomi Pasien, meliputi :
a) Suku bangsa : WNI/WNA
b) Pekerjaan
c) Pendidikan Terakhir
d) Status Perkawinan
e) Agama
f) Identitas suami/ istri (nama, umur, pekerjaan)
g) Untuk pasien anak : identitas ayah/ ibu (nama, umur,
pekerjaan)
h) Penanggung jawab pembiayaan
i) Kebutuhan ruangan
j) Permintaan kelas rawat
k) Pemilihan nama dokter
l) Data keluarga terdekat yang dapat dihubungi dalam keadaan
darurat

/Data…..
Panduan Assesmen | 2018
 7

m) Data Pengkajian :
(1) Medis :
(a) Anamnesis
(b) Pemeriksaan Fisik
(c) Rencana Penatalaksanaan
(d) Perkiraan lama perawatan
(2) Keperawatan :
(a) Anamnesis
(b) Pemeriksaan Fisik : Tanda vital dan Pemeriksaan
Fisik Head to Toe
(c) Data Biologis tentang Riwayat Nutrisi, Eliminasi,
Istirahat, Aktifitas
(d) Assesmen Nyeri
(e) Assesmen Resiko Jatuh
(f) Status Gizi / resiko nutrisional
(g) Assesmen fungsional
(h) Kebutuhan edukasi
(i) Perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning)
(j) Rumusan Masalah , meliputi : Sistem
Kardiovaskuler, Sistem Pernafasan, Sistem
Gastrointestinal, Sistem Integumen, Sistem
Persyarafan, Sistem Muskuloskeletal, Sistem
Penglihatan, Sistem Endokrin, Sistem Urologi,
Pendidikan Kesehatan, Keperawatan Umum,
Lain-lain
(k) Rencana Asuhan Keperawatan, meliputi :
i. Diagnosa Keperawatan
ii. Tujuan Keperawatan
iii. Rencana Keperawatan

B. Macam asesmen:
1. Menurut Jenisnya
a. Asesmen Psikologis
b. Asesmen Pre Operatif
1) Asesmen pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama
atau dokter lain dengan kompetensi sama yang telah
mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.
2) Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif,
dan dokumentasi di rekam medik yang minimal meliputi
anamnesis dan pemeriksaan fisik serta penunjang jika ada
dan harus menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang
akan dilakukan.

/Pasien…..

Panduan Assesmen | 2018

 8

3) Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana

asesmen pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di
rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan
persetujuan tindakan medik (informed-consent).

c. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)

1)
Asesmen kemampuan melakukan aktivitas dilakukan
sebagai bagian dari asesmen awal oleh perawat.
2) Asesmen ini perlu meliputi:
a) Apakah pasien dapat melakukan aktivitasnya secara
mandiri?
b) Apakah pasien memerlukan bantuan untuk melakukan
aktivitasnya sehari-hari?
c) Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu
yang sesuai dengan tingkat ketergantungannya? Jika
tidak, pastikan staf (dokter /perawat) yang merawat
pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
2. Menurut Tempat Pelayanan
a. Asesmen awal di IGD
1) Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat
dilakukan oleh dokter atau perawat yang terlatih dalam
melakukan asesmen gawat darurat.
2) Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat
singkat kejadian gawat darurat, kesadaran, Airway,
Breathing, Circulation (ABC), dan tanda vital yang meliputi
tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk asesmen
tambahan dilakukan sesuai format khusus yang di IGD.
3) Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam
waktu 3 menit sejak pasien tiba di Rumah Sakit Hasta Brata
Batu atau mengalami kejadian gawat darurat di Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu.
4) Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam
medik dalam kronologi waktu yang jelas, dan menunjang
diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.
b. Asesmen awal di Rawat Jalan
1) Dalam pelaksanaannya pasien rawat jalan dengan penyakit
akut / non kronis , assesmen awal akan diperbaharui setelah
1 (satu) bulan dan dalam pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, assesmen awal akan diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan.

/Assesmen…..
Panduan Assesmen | 2018
 9

2) Asesmen Awal Medis Rawat Jalan.

a) Dilakukan oleh dokter umum dan atau dokter spesialis
di unit rawat jalan atau dokter IGD jika diluar jadwal
operasional unit rawat jalan;
b) Asesmen medis rawat jalan didokumentasikan di rekam
medik sesuai ketentuan / kebijakan rekam medik
dengan keterangan yang jelas mengenai waktu
pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan
penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi
diagnosis dan terapi serta nama dan tanda tangan
dokter pemeriksa.
3) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.
a) Dikerjakan oleh perawat poliklinik dan ditandatangani
perawat pemeriksa;
b) Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap
pasien kunjungan baru ke Rumah Sakit Bhayangkara
Hasta Brata Batu.
c. Asesmen awal di rawat inap
1) Seluruh pasien harus mendapat asesmen awal sesuai
standar profesi medik dan keperawatan yang berlaku di
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu;
2) Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan
fisik, serta terdokumentasi dalam rekam medik;
3) Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang
penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta
kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan
tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best
setting of care) serta adanya diagnosis awal.
d. Asesmen ulang di rawat inap
1) Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi
respon terhadap pengobatan dan penanganan yang
diberikan.
2) Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung
kondisi pasien. Misalnya pada pasien gawat, asesmen
lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan
dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain dapat dalam
hitungan hari (misal melihat respon dari pemberian obat), hal
ini ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar
profesi keperawatan di di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta
Brata Batu
3) Format Asesmen lanjut di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta
Brata Batu meliputi SOAP :

/(S) Subjective…..

Panduan Assesmen | 2018

 10

a) S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di

rekam medik keluhan yang relevan dengan terapi yang
diberikan.
b) O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik. Ditulis di rekam medik hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam
diagnosis dan terapi yang diberikan saja.
c) A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen.
Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan asesmen
yang relevan dengan rencana perubahan terapi
(penambahan maupun pengurangan) atau yang
merupakan tindak lanjut dari Asesmen sebelumnya.
Termasuk perubahan diagnosis harus dituliskan.
d) P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.
Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap
perubahan terapi / penanganan.
3. Asesmen Tambahan
Assesmen tambahan antara lain untuk
a. Neonatus;
b. Anak;
c. Obstetri / maternitas;
d. Geriatri;
e. Pasien dengan Perencanaan Pemulangan Pasien;
f. Sakit terminal / menghadapi kematian;
g. Pasien dengan rasa sakit kronis atau nyeri;
h. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris;
i. Korban kekerasan atau kesewenangan;
j. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius;
k. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi;
l. Pasien dengan sistem imunologi terganggu;
m. Pasien Tahanan;
n. Pasien dengan kecanduan obat terlarang atau alkohol
1) Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan
ketergantungan :
a) Alkohol;
b) Nikotin;
c) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam,
temazepam, and nimetazepam);
d) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon);
e) Amfetamin dan Metamfetamin;

/Identifikasi…..
Panduan Assesmen | 2018
 11

2) Identifikasi populasi beresiko:

a) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama
obat tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang
sering dari rekam medik (dokter/ perawat melihat rekam
medik untuk melihat riwayat obat-obatan pasien)
b) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada
bagi pasien yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta”
pain killer yang kuat atau meminta peningkatan dosis.
c) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang
tua) tentang masalah obat, alkohol maupun merokok.
d) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien.
Bila hal ini terjadi, maka petugas farmasi perlu
melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien yang
bersangkutan.
e) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok
sebagai bagian dari pertanyaan rutin untuk Medical
Check Up.
3) Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi
(mencurigai adanya masalah ketergantungan) dapat
melakukan Asesmen awal berupa pertanyaan-pertanyaan
sebagai berikut.
a) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?
b) (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan?
Darimana didapatkan?)
c) Sejak usia berapa?
d) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e) Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?
4) Bila ditemukan populasi beresiko, pasien dibuatkan rujukan
ke psikiater untuk asesmen dan penanganan lebih lanjut.
Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam
rekam medik.
o. Korban penganiayaan.
1) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak
kekerasan fisik diluar kemauannya
2) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat
anak-anak, pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain
orang yang secara sosio-ekonomi budaya dan fisik
tergantung kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok ini,
petugas harus mewaspadai kemungkinan terjadinya
penganiayaan.
3) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan
korban penganiayaan, maka di samping penanganan
terhadap cederanya, maka korban harus mendapat
Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus yang
meliputi:

/Privasi…..

Panduan Assesmen | 2018

 12

a) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka

dapat bicara bebas.
b) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu
dilakukan terhadap orang tuanya secara terpisah, atau
keluarga lain di luar orang tuanya untuk mendapat
gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya
c) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu
mengutarakan keinginannya sendiri, asesmen perlu
dilakukan terhadap seluruh keluarga yang ada,
termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.
d) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel
dilakukan, terutama pada korban yang tidak dapat
mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak kecil,
bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan /
keterbatasan)
d. Assesmen Pasien Terminal
a. Factor-faktor yang perlu dikaji

1) faktor fisik : perubahan pada pengelihatan ,pendengaran

,nutrisi ,cairan ,eliminasi ,kulit ,tanda-tanda vital, mobilisasi
,nyeri
2) faktor psikologis : kecemasan yang terjadi pada pasien
terminal ,ekspresi wajah sedih ,depresi atau marah
,kehilangan harga diri dan harapan
3) faktor sosial : pada pasien terminal kondisi ini pasien
cenderung menarik diri ,mudah tersinggung ,tidak ingin
berkomunikasi ,dan sering bertanya tentang kondisi
penyakitnya
4) faktor spiritual : sikap pasien menghadapi saat-saat
terakhirnya
b. Assesmen Pasien Terminal
1) Gejala pasien terminal
a) Kegawatan pernapasan (dyspneu, nafas tidak teratur,
ada secret, nafas cepat dan dangkal, nafas melalui
mulut, SpO2 < normal, nafas lambat, mukosa oral
kering)
b) Kehilangan tonus otot (mual, sulit menelan,
inkontinensia alvi, penurunan pergerakan tubuh,
distensi abdomen, sulit berbicara, inkontinensia urin)
c) Nyeri
d) Perlambatan sirkulasi (bercak dan sianosis pada
ekstremitas, gelisah, lemas, kulit dingin dan
berkeringat, tekanan darah menurun, nadi lambat dan
lemah)

/Faktor…..
Panduan Assesmen | 2018
 13

2) Faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik

(melakukan aktivitas fisik dan pindah posisi)
3) Manajemen gejala saat ini dan respon pasien (terdiri dari
masalah keperawatan mual, perubahan persepsi sensori,
nyeri akut, pola napas tidak efektif, konstipasi, nyeri kronis,
bersihan jalan napas tidak efektif, deficit perawatan diri)
4) Orientasi spiritual pasien dan keluarga (apakah perlu
pelayanan spiritual?)
5) Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti
putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
(apakah perlu didoakan?, apakah perlu bimbingan rohani?,
apakah perlu pendampingan rohani?)
6) Status psikososial dan keluarga
a) Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
(siapa, dimana, hubungan dengan pasien, no telpon
yang dihubungi)
b) Bagaimana rencana perawatan selanjutnya (apakah
tetap dirawat di RS, apakah dirawat di rumah, apakah
lingkungan rumah sudah disiapkan, apakah ada yang
mampu merawat pasien di rumah, apakah perlu
difasilitasi RS)
c) Reaksi pasien atas penyakitnya (menyangkal, marah,
takut, sedih, menangis, rasa bersalah,
ketidakberdayaan)
7) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi
pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain (apakah pasien
perlu didampingi keluarga, apakah keluarga dapat
mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung, apakah
sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung)
8) Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat
pelayanan lain (tindakan autopsy , donasi organ)
9) Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan (marah,
depresi, rasa bersalah, perubahan kebiasaan pola
komunikasi, ketidakmampuan memenuhi peran yang
diharapkan, letih/lelah, gangguan tidur, sedih/menangis,
penurunan konsentrasi)

/BAB III…..
Panduan Assesmen | 2018
 14

BAB III

TATA LAKSANA

A. Tata laksana Asesmen pasien meliputi :

1. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan
penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan
menanyakan langsung kepada pasien atau kepada keluarga pasien
2. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan waktu
pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit .
3. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik,
psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri
atau orang lain), status gizi, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan penunjang,
dengan cara mengisi pada lembar asesmen yang telah disediakan
4. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan
(informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik
kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan keperawatan sehingga
pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
5. Semua hasil temuan dari hasil asessmen termasuk apabila ada observasi
klinis, konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada
rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta
ditandatangani oleh dokter pemeriksa
6. Kerangka waktu asesmen awal pasien :
7. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat
jalan ditetapkan dalam waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien yang berobat
ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan
dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.
8. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD
dilakukan dalam waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan
pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen
dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila kondisi jumlah pasien yang
datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka asesmen
awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
9. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah
pasien tiba di IGD.
10. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada pasien kunjungan ulang
dengan keluhan yang sama (perawatan berkelanjutan).
11. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin
klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal
masing – masing sesuai dengan bidangnya.

/Asesmen…..

Panduan Assesmen | 2018

 15

12. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) atau dokter pengganti yang sudah
ditunjuk sebelumnya.
13. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien,
dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin
timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.
14. Pendokumentasian hasil asesmen medis :
15. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada
lembar / form asesmen awal medis.
16. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi
(CPPT lanjutan).
17. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat sesuai dengan
kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara tertulis,
termasuk asesmen gawat darurat.
18. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
19. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada
lembar pengkajian awal keperawatan rawat jalan.
20. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar
pengkajian awal keperawatan IGD.
21. Asesmen awal rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam. Apabila
jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka
asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi
kegawatdaruratan pasien.
22. Asesmen awal IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit. Apabila
jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat
bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi
kegawatdaruratan pasien.

B. Kerangka Waktu Assesmen

1. pelaksanaan Asesmen awal rawat jalan selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat
2. pelaksanaan Asesmen awal IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 –
15 menit
3. pelaksanaan assesmen awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat dengan mencantumkan tanggal dan jam
4. pelaksanaan Asesmen ulang pasien di unit rawat inap adalah penilaian
yang dilakukan minimal 1 kali sehari yang dilakukan oleh DPJP atau
dokter pengganti yang sudah ditunjuk meskipun hari libur, oleh perawat
minimal 1 kali / shift dan atau saat terjadi perubahan kondisi, oleh ahli
gizi minimal 1 kali / hari, oleh apoteker minimal 1 kali / hari.

/BAB IV…..

Panduan Assesmen | 2018

 16

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Panduan ini dibuat sebagai acuan dalam melakukan asesmen dan
reasesmen yang dilakukan untuk seluruh tenaga kesehatan baik medis
maupun non medis di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu. Sehingga dapat
meningkatkan pelayanan kesehatan yang diberikan Rumah Sakit kepada
pasien.

B. Dokumen
1. Form asesmen awal rawat jalan
2. Form asesmen awal rawat inap
3. Form asesmen awal IGD
4. Form asesmen awal populasi tambahan
5. Form CPPT

Batu, Januari 2018

KARUMKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

KOMISARIS POLISI NRP 76030927

Panduan Assesmen | 2018

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA

BATU
No. KEP/65/01/2018

tentang

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menimbang : 1. bahwa proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan

keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien sesegera
mungkin dan berkesinambungan;
2. asesmen merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung
terus – menerus;
3. bahwa asesmen pasien merupakan bagian dari pelayanan
terhadap pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
Batu;
4. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit Bhayangkara Hasta Brata, maka diperlukan asesmen
pasien yang efektif dan tepat;
5. bahwa agar asesmen pasien di Rumah Sakit Bhayangkara
Hasta Brata dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
sebagai landasan bagi penyelenggaraan asesmen pasien di
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu;
6. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di
atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu.

/UNDANG .....
 2 KEPUTUSAN KEPALA RUMAH
SAKIT BHAYANGKARA HASTA
BRATA BATU
NOMOR : No. KEP/65/01/2018

TANGGAL : 01 – 01- 2018

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 2 9 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Kapolri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Struktur dan
Tata kerja Organisasi Rumah Sakit Bhayangkara Polri;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/1/2010 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata

Batu Tentang Kebijakan Asesmen dan assesmen ulang Pasien
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu;
2. Assesmen yang dilakukan di rumah sakit yakni assesmen awal
dan ulang.

/PENYELENGGARAAN .....
 2 KEPUTUSAN KEPALA RUMAH
SAKIT BHAYANGKARA HASTA
BRATA BATU
NOMOR : No. KEP/65/01/2018

TANGGAL : 01 – 01- 2018

3. Penyelenggaraan Asesmen Pasien Rumah Sakit Bhayangkara

Hasta Brata Batu dilaksanakan oleh staf yang berwenang dan
berkompeten di bidangnya yang ditetapkan oleh Kepala Rumah
Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu. Sesuai kebijakan terbaru
2018 sebagaimana telah dilampirkan

4. Adanya assesmen awal, ulang, dan tambahan sebagaimana

tertulis di panduan

5. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

dikemudian hari ada kekeliruan dalam penetapan ini maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Batu
pada tanggal : 2018

KEPALA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA

BATU

Kepada Yth.: drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

1. Wakarumkit Bhayangkara Hasta Brata KOMISARIS POLISI NRP 76030927
Batu;
2. Para Kasubbag/ Kasubbid
RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu;
3. Ketua Komite Medik RS. Bhayangkara
Hasta Brata Batu;
4. Ketua Komite Perawat RS.
Bhayangkara Hasta Brata Batu.