MAKALAH

PENANGANAN KEGAWATAN DAN ASUHAN KEGAWATAN

PADA KLIEN DENGAN SYOK ANAFILAKTIK

Tugas ini untuk memenuhi tugas mata kuliah kegawatdaruratan II yang di ampu oleh

Ns. Riyan D.P., M.Kep

Disusun Oleh :

1. Ardhika Pramana Citra (201602046)

2. Melisa Isro A (201602061)

3. Safitri Nuri Rahayu (201602074)

4. Siti Nur Indah Sari (201602077)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

BANYUWANGI

2020
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat, taufik dan hidayah-
nya yang dilimpahkan kepada kami sehingga kami dapat melaksanakan tugas membuat
makalah ini.
Tujuan membuat makalah ini guna melengkapi salah satu tugas mata kuliah Gawat
Darurat II. Disamping itu juga menambah pengetahuan tentang penanganan kegawatan dan
Asuhan Keperawatan kegawatan pada klien syok anafilaktik yang di ampu oleh Ns. Riyan
D.P,. M.Kep.
Kami yakin bahwa dalam menyusun makalah ini masih banyak kekurangan dan
kekliruan. Maka dari itu kami sangat mengharapkan adanya kritik dan saran dari pembaca
semua

Banyuwangi, Agustus 2020

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perkembangan yang pesat dalam penemuan, penelitian dan produksi obat untuk

diagnosis, pengobatan dan pencegahan telah menimbulkan reaksi obat yang tidak

dikehendaki yang disebut sebagai efek samping. Reaksi tersebut tidak saja menimbulkan

persoalan baru disamping penyakit dasarnya, tetapi kadang-kadang dapat menimbulkan

maut juga. Hipokalemi, intoksikasi digitalis, keracunan aminofilin dan reaksi anafilaktik

merupakan contoh-contoh efek samping yang potensial bebahaya. Gatal-gatal karena

alergi obat, mengantuk karena pemakaian antihistamin merupakan contoh lain reaksi efek

samping yang ringan. Diperkirakan efek samping terjadi pada 6 sampai 15% pasien yang

dirawat di rumah sakit, sedangkan alergi obat berkisar antara 6-10% dari efek samping.

40-60% disebabkan oeh gigitaan serangga, 20-40% disebabkan oleh zat kontrasradiografi,

10-20% disebabkan oleh penicillin.

Syok anafilaktik merupakan bentuk terberat dari reaksi obat. Anafilaktis memang

jarang dijumpai, tetapi paling tidak dilaporkan lebih dari 500 kematian terjadi setiap

tahunnya karena antibiotik golongan beta laktam, khususnya penisilin. Penisilin

merupakan reaksi yang fatal pada 0,002 % pemakaian. Selanjutnya penyebab reaksi

anafilaktoik yang tersering adalah pemekaian media kontras untuk pemeriksaan radiologi.

Media kontraksi menyebabkan reaksi yang mengancam nyawa pada 0,1 % dan reaksi

yang fatal terjadi antara 1 : 10.000 dan 1 : 50.000 prosedur intravena. Kasus kematian

berkurang setelah dipakainya media kontras yang hipoosmolar.

Kematian karena uji kulit dan imunoterapi juga pernah dilaporkan 6 kasus kematian

karena uji kulit dan 24 kasus imunoterapi terjadi selama tahun 1959 – 1984. Penelitian

lain melaporkan 17 kematian karena imunoterapi selama periode 1985-1989. Anafilaktif

 memang jarang terjadi, tetapi bila terjadi umumnya tiba-tiba, tidak terduga, dan potensial

berbahaya. Oleh karena itu kewaspadaan dan kesiapan menghadapai keadaan tersebut

sangat diperlukan. Berangkat dari insiden tersebut, penulis merasa tertarik untuk

membahas lebih lanjut tentang syok anafilaktik dengan tujuan agar mahasiswa pun

pembaca mengetahui tentang konsep teori dari anafilaksis dan menerapkan asuhan

keperawatan yang tepat pada pasien syok anafilaktik.

1.2 Rumusan Masalah

Apa konsep teori dan asuhan keperawatan pada pasien penderita syok anafilaktik ?
1.3 Tujuan Penulisan
Untuk mengetahui konsep teori dan asuhan keperawatan pada pasien panderita syok
anafilaktik.
1.4 Manfaat Penulisan
1. Bagi masyarakat
Masyarakat dapat lebih mengetahui tindakan gawat darurat yang tepat
diberikan pada pasien syok anafilaktik.
2. Bagi mahasiswa
Mahasiswa dapat mengaplikasikan asuhan keperawatan gawat darurat yang
tepat pada penderita syok anfilaktik.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Anafilaksis adalah suatu reaksi alergi yang bersifat akut,menyeluruh dan bisa
menjadi berat. Anafilaksis terjadi pada seseorang yang sebelumnya telah mengalami
sensitisasi akibat pemaparan terhadap suatu alergen. ( Brunner dan Suddarth.2001).
Anafilaksis adalah reaksi sistemik yang mengancam jiwa dan mendadak terjadi pada
pemajanan substansi tertentu. Anafilaksis diakibatkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe I ,
dimana terjadi pelepasan mediator kimia dari sel mast yang mengakibatkanvasodilatasi
massif, peningkatan permeabilitas kapiler, dan penurunan peristaltic. Anafilaksis adalah
suatu respons klinis hipersensitivitas yang akut,berat dan menyerang berbagai macam
organ. Reaksi hipersensitivitas ini merupakan suatu reaksi hipersensitivitas tipecepat
(reaksi hipersensitivitas tipe I), yaitu reaksi antara antigenspesifik dan antibodi spesifik
(IgE) yang terikat pada sel mast. Sel mast dan basofil akan mengeluarkan mediator yang
mempunyaiefek farmakologik terhadap berbagai macam organ tersebut. (Suzanne C.
Smeltze, 2001)
Anafilaksis tidak terjadi pada kontak pertama dengan alergen. Pada pemaparan
kedua atau pada pemaparan berikutnya, terjadi suatu reaksi alergi. Reaksi ini terjadi
secara tiba-tiba, berat dan melibatkan seluruh tubuh. (Pearce C, Evelyn.2009).

2.2 Etiologi
Anafilaksis bisa tejadi sebagai respon terhadap berbagai alergen. Penyebab yang
sering ditemukan adalah :
a. Gigitan/sengatan serangga.
b. Serum kuda (digunakan pada beberapa jenis vaksin).
c. Alergi makanan
d. Alergi obat, Serbuk sari dan alergen lainnya jarang menyebabkan anafilaksis.

Anafilaksis mulai terjadi ketika alergen masuk ke dalam alirandarah dan bereaksi
dengan antibodi IgE. Reaksi ini merangsang sel-sel untuk melepaskan histamin dan zat
lainnya yang terlibat dalam reaksi peradangan kekebalan. Beberapa jenis obat-
obatan(misalnya polymyxin, morfin, zat warna untuk rontgen), pada pemaparan pertama
bisa menyebabkan reaksi anafilaktoid (reaksiyang menyerupai anafilaksis). Hal ini
biasanya merupakan reaksi idiosinkratik atau reaksi racun dan bukan merupakan
mekanisme sistem kekebalan seperti yang terjadi pada anafilaksis sesungguhnya.

Pencetus Terjadinya Reaksi Anafilaksis

Obat-obatan antibiotic Penisilin
Sefaloporin
Streptomisin
Tetrasiklin
Ciprofloxacin
Amphotericin B
Nitrofurantoin
Vankomisin
Enzim Tripsin
Chymotripsin
L-Asparaginase
Penicillinase
As-paraginase
Chymotrypsin
Penicillinase
Streptokinase.
Toxin ATS
ADS
SABU
Ekstrak allergen untuk uji kulit dextran
Bahan yang digunakan Zat radioopac
untuk prosedur diagnose Bromsulfalein
Benzilpenisiloipolilisin
Sodium dehydrocholate
Sulfobromophthalein
Bahan yang dihasilkan Bisa ular
hewan atau serangga Bisa lebah
Racun serangga
Lobster
Udang
Kepiting
Semut api
Makanan Kacang-kacangan (kenari, mete, pistachio)
Ikan (tuna, salmon, cod)
Molusca (kerang, udang, lobster)
Putih telur
Susu
Buah Rambutan
Nanas
Semangka
Anastesi Lidocain
Procain
Darah lengkap atau Gamaglobulin
produk darah Kriopresipitat
 Hormone Insulin
 ACTH (adrenocorticotrophic hormone)
TSH (thyroid-stimulating hormone)
ADH (antidiuretic hormone, vasopressin)
Paratiroid (parathormone).
Lain-lain Seminal fluid (air mani)
Latex
Karet
Logam emas

2.3 Manifestasi Klinis

Gambaran kilinis anafilaksis sangat bervariasi, baik cepatdan lamanya reaksi
maupun luas dan beratnya reaksi. Gejala dapat dimulai dengan gejala prodromal baru
menjadi berat. Keluhan yang sering dijumpai pada fase permulaan adalah rasa takut,
perih dalam mulut, gatal pada mata dan kulit, panas dan kesemutan pada tungkai, sesak,
mual, pusing, lemas dan sakit perut.
Adapun Gejala-gejala yang secara umum, bisa pula ditemui pada suatu anafilaksis
adalah:
a. Kardiovaskuler : takikardi, hipotensi, renjatan, aritmia, palpitasi
b. Saluran nafas : rinitis, bersin, gatal di hidung, spasme bronkus, suara serak, sesak,
apnea.
c. Gastrointestinal : nausea, muntah, sakit perut.
Kulit : pruritus, urtikaria, angioedema, kulit pucat dan dingin

2.4 Patofisiologi
Bila suatu alergen spesifik disuntikkan langsung kedalam sirkulasi darah maka
alergen dapat bereaksi pada tempat yang luas diseluruh tubuh dengan adanya basofil
dalam darah dan sel mast yang segera berlokasi diluar pembuluh darah kecil, jika telah
disensitisasi oleh perlekatan reagin Ig E menyebabkan terjadi anafilaksis.
Histamin yang dilepaskan dalam sirkulasi menimbulkan vasodilatasi perifer
menyeluruh, peningkatan permebilitas kapiler menyebabkan terjadi kehilangan banyak
plasma dari sirkulasi maka dalam beberapa menit dapat meninggal akibat syok sirkulasi.
Histamin yang dilepaskan akan menimbulkan vasodilatasi yang menginduksi
timbulnya red flare (kemerahan) dan peningkatan permeabilitas kapiler setempat
sehingga terjadi pembengkakan pada area yang berbatas jelas (disebut hives). Urtikaria
muncul akibat masuknya antigen kearea kulit yang spesifik dan menimbulkan reaksi
setempat.
 Histamin yang dilepaskan sebagai respon terhadap reaksi menyebabkan dilatasi
pembuluh darah setempat terjadi peningkatan tekanan kapiler dan peningkatan
permeabilitas kapiler menimbulkan kebocoran cairan yang cepat dalam hidug
menyebabkan dinding mukosa hidung bengkak dan bersekresi.
 2.5 Pathway

Allergen
(Antibiotik, makanan, bisa binatang, lateks )

Terpapar pada sel plasma

Pembentukan Ig E spesifik terhadap allergen

Reaksi antibody

Lepasnya mediator kimia (Histamin, serotonin, bradykinin)

SYOK ANAFILAKTIK

Peningkatan Peningkatan Spasme Spasme pembuluh

permeabilitas vaskular mucus pada bronkus darah koroner
jalan napas

Penyempitan Penurunan aliran darah

Perpindahan cairan dr Gangguan jalan napas pada arteri koroner
intravascular ke interstisial pada jalan
napas
Penurunan suplai oksigen
ke miokard jantung
Penurunan tekanan Ketidakefektifan
perfusi jaringan bersihan jalan napas
Miokard kekurangan
oksigen (energi)
Jaringan kekurangan
suplai darah (oksigen) Penurunan cairan
intravaskular Penurunan kekuatan
kontraksi otot jantung
Akral dingin Penurunan aliran
darah balik
Penurunan curah
jantung
Penurunan perfusi
Penurunan TD
jaringan perifer

Kekurangan volume
cairan
2.6 KOMPLIKASI
a. Henti jantung (cardiac arrest) dan nafas.
b. Bronkospasme persisten.
c. Oedema Larynx (dapat mengakibatkan kematian).
d. Relaps jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler).
e. Kerusakan otak permanen akibat syok.
f. Urtikaria dan angoioedema menetap sampai beberapa bulan

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk menentukan diagnose terhadap pasien yang mengalami reaksi
anafilaksis, maka dapat dilakukan pemeriksaan darah lengkap, SGOT, LDH, ECG
dan foto paru.
a. Pada pemeriksaan Hematologi Lengkap : hitung sel meningkat
hemokonsentrasi, trombositopenia eosinofil naik/ normal/ turun
b. X photo : hiperinflasi dengan atau tanpa atelektasis karena mucus plug
c. EKG : gangguan konduksi, atrial dan ventrikuler distrimia, kimia meningkat,
sereum tritaase meningkat.
Selain itu ada beberapa tes alergi yang dapat digunakan untuk memperkuat
dagnosa terhadap terjadinya reaksi anafilaktik. Ada beberapa macam tes alergi,
yaitu:
a. Skin Prick Test (Tes tusuk kulit).
Tes ini untuk memeriksa alergi terhadap alergen hirup dan makanan,
misalnya debu, tungau debu, serpih kulit binatang, udang, kepiting dan lain-
lain. Tes ini dilakukan di kulit lengan bawah sisi dalam, lalu alergen yang diuji
ditusukkan pada kulit dengan menggunakan jarum khusus (panjang mata jarum
2 mm), jadi tidak menimbulkan luka, berdarah di kulit. Hasilnya dapat segera
diketahui dalam waktu 30 menit Bila positif alergi terhadap alergen tertentu
akan timbul bentol merah gatal.
Syarat tes ini :
1) Pasien harus dalam keadaan sehat dan bebas obat yang mengandung
antihistamin (obat anti alergi) selama 3 – 7 hari, tergantung jenis obatnya.
2) Umur yang di anjurkan 4 – 50 tahun.
b. Patch Tes (Tes Tempel).
 Tes ini untuk mengetahui alergi kontak terhadap bahan kimia, pada
penyakit dermatitis atau eksim. Tes ini dilakukan di kulit punggung. Hasil tes
ini baru dapat dibaca setelah 48 jam. Bila positif terhadap bahan kimia tertentu,
akan timbul bercak kemerahan dan melenting pada kulit.
Syarat tes ini :
1) Dalam 48 jam, pasien tidak boleh melakukan aktivitas yang berkeringat,
mandi, posisi tidur tertelungkup, punggung tidak boleh bergesekan.
2) 2 hari sebelum tes, tidak boleh minum obat yang mengandung steroid atau
anti bengkak. Daerah pungung harus bebas dari obat oles, krim atau salep.
c. RAST (Radio Allergo Sorbent Test).
Tes ini untuk mengetahui alergi terhadap alergen hirup dan makanan.
Tes ini memerlukan sampel serum darah sebanyak 2 cc. Lalu serum darah
tersebut diproses dengan mesin komputerisasi khusus, hasilnya dapat diketahui
setelah 4 jam. Kelebihan tes ini adalah dapat dilakukan pada usia berapapun,
tidak dipengaruhi oleh obat-obatan.
d. Skin Test (Tes kulit).
Tes ini digunakan untuk mengetahui alergi terhadap obat yang
disuntikkan. Dilakukan di kulit lengan bawah dengan cara menyuntikkan obat
yang akan di tes di lapisan bawah kulit. Hasil tes baru dapat dibaca setelah 15
menit. Bila positif akan timbul bentol, merah, gatal.
e. Tes Provokasi.
Tes ini digunakan untuk mengetahui alergi terhadap obat yang
diminum, makanan, dapat juga untuk alergen hirup, contohnya debu. Tes
provokasi untuk alergen hirup dinamakan tes provokasi bronkial. Tes ini
digunakan untuk penyakit asma dan pilek alergi. Tes provokasi bronkial dan
makanan sudah jarang dipakai, karena tidak nyaman untuk pasien dan berisiko
tinggi terjadinya serangan asma dan syok. tes provokasi bronkial dan tes
provokasi makanan sudah digantikan oleh Skin Prick Test dan IgE spesifik
metode RAST.
Untuk tes provokasi obat, menggunakan metode DBPC (Double Blind
Placebo Control) atau uji samar ganda. caranya pasien minum obat dengan
dosis dinaikkan secara bertahap, lalu ditunggu reaksinya dengan interval 15 –
30 menit. Dalam satu hari hanya boleh satu macam obat yang dites, untuk tes
 terhadap bahan/zat lainnya harus menunggu 48 jam kemudian. Tujuannya
untuk mengetahui reaksi alergi tipe lambat.
Ada sedikit macam obat yang sudah dapat dites dengan metode RAST.
Semua tes alergi memiliki keakuratan 100 %, dengan syarat persiapan tes harus
benar, dan cara melakukan tes harus tepat dan benar.

2.8 PENATALAKSANAAN
a. Memerlukan tindakan cepat, diutamakan dengan pemberian adrenalin sesegera
mungkin
b. Penanganan utama
1) Hentikan antigen penyebab, veri antihistamin
2) Baringkan pasien dengan posisi tungkai / kaki lebih tinggi dari kepala
3) Pemberian adrenalin 1:1000 ( 1mg / ml )
4) Segera diberi IM dosis 0,3-0,5 ml pada otot deltoideus ( anak 0,01 mg/ kg
BB ) dapat diulang tiap 5 menit
5) Pemberian adrenalin iv bila tidak ada respon pemberian dengan IM atau
terjadi kegagalan sirkulasi dan syok dosis 0,5 ml. Adrenalin 1:1000
diencerkan dalam 10 ml larutan dan diberikan selama 10 menit
6) Pasang infus untuk mengatasi hipovolemia dan tanda kolaps vaskuler
7) Bebaskan jalan nafas kalau perlu pasang intubasi endotrakeal
8) Pemberian oksigen 5-10 lt/mt, bila perlu bantuan pernafasan
c. Pengobatan tambahan
1) Antihistamin : dipenhidramin iv 50 mg pelan ( 5-10 menit ) diulangtiap 6
jamselama 48 jam
2) Kortikosteroid : untuk mencegah reaksi berulang seperti hidrokortison
d.  Tindakan dan pengobatan simptomatis
1) Apabila terjadi bronkospasme yang menetap atau tidak mempan dengan
adrenalin maka diberikan aminopillin 1v 4-7 mg/kg BB selama 10-20
menit ,bronkodilator aerosol.
2) Apabila tekanan darah tidak naik dengan pemberian cairan maka dapat
diberikan dopamin 0.3-1.2 mg/ kg BB / jam dalam larutan infus Dextrose
5%
3) Apabila ada obstruksi saluran nafas atas karena oedema maka dilakukan
intubasi dan trakeostomi.
 BAB 3
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Syok Anafilaktik
1. PENGKAJIAN
a. Primary Survey
1) Airway
Adanya rasa tercekik di daerah leher, suara serak sebab edema pada
laring. Hidung terasa gatal, bersin hingga tersumbat. serta adanya batuk,
dan bunyi mengi. Ditemukan edema pada lidah.
2) Breathing
Pada pasien syok anafilaktik ditemukan adanya batuk dan sesak napas
akibat spasme pada bronkus, bunyi stridor pada auskultasi paru.
3) Circulation
Terjadi hipotensi sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T
datar, terbalik, atau tanda-tanda infark miokard. Gelisah, pusing
4) Disability
Pada pasien syok anafilaktik, akan mengalamai penurunan kesadaran.
Diakibatkan transport oksigen ke otak yg tidak mencukupi
( menurunnya curah jantung –hipotensi) yang akhirnya darah akan sulit
mencapai jaringan otak. Pasien dengan syok anafilaktik biasanya terjadi
gelisah dan kejang.
5) Exposure
Kaji kelainan kulit seperti urtikaria dibagian ekstremitas.
b. Secondary Survey
1) Anamnesa / wawancara
Anamnesis meliputi identitas pasien dan penanggung jawab, riwayat
kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan pada gejala
sekarang dan gejala yang pernah dialami.
2) Keluhan Utama
Klien dengan syok anafilaktik mempunyai keluhan utama yaitu terjadi
penurunan kesadaran.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada klien dengan reaksi anafilaksis ditemukan gejala awal dengan rasa
gatal dan panas. Biasanya selalu disertai dengan gejala sistemik misal
dispnea, mual, kulit sianosis, kejang. Anamnesa yang tepat dapat
memperkecil gejala sistemik sebelum berlanjut pada fase yang lebih
parah/gejala sistemik berat.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah klien mempunyai riwayat alergi terhadap sesuatu. Pernahkah
klien mengalami hal yang sama saat setelah kontak dengan alergen
misal, obat-abatan, makanan, atau kontak dengan hewan tertentu.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah salah satu dari anggota keluarga pernah mengalami alergi.
Punyakah keluarga riwayat penyakit alergi lain misal, asma.
6) Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler
Pusing, pingsan, takikardia, hipotensi, syok
b. Sistem Respirasi
Batuk, wheezing, dispnea
c. Sistem neurologi
Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah
rendah sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah
sampai tidak sadar. Obat sedatif dan analgetika jangan diberikan
sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang karena kesakitan.
d. Sistem Saluran Cerna
Mual dan Muntah, kram, kembung, dan diare
e. Sistem Saluran Kencing
Produksi urin berkurang. Normal rata-rata produksi urin pasien
dewasa adalah 60 ml/jam (1/5–1 ml/kg/jam).
f. Sistem integumen
Eritema, urtikaria, angioedem
7) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
 Hematologi : darah (Hb, hematokrit, leukosit, golongan darah),
kadar elektrolit, kadar ureum, kreatinin, glukosa darah. Hitung 
 sel  meningkat, Hemokonsentrasi, trombositopenia, eosinophilia
naik/ normal / turun
 Kimia: Plasma Histamin meningkat, sereum triptaase
meningkat
 Analisa gas darah
 Radiologi
 X foto : Hiperinflasi dengan atau tanpa atelektasis karena
mukus, plug.
 EKG : Gangguan konduksi, atrial dan ventrikular disritmia
c. Pengelompokan data
1) Data subjektif :
a) Klien mengatakan sesak nafas atau sulit dalam bernafas
b) Klien mengatakan dirinya sangat lemas
c) Klien mengeluh mual dan muntah
d) Klien mengatakan cemas dan gelisah
e) Klien mengatakan gatal – gatal pada kulit dan hidung
2) Data objektif :
a) Klien tampak sesak, tampak bernafas dengan mulut, tampak
pembengkakan pada mukosa hidung,tampak penggunaan otot bantu
nafas, pernafasan cuping hidung, terpasang oksigen
b) Tampak bengkak di sekitar tubuh dan hidung klien
c) Klien tampak pucat, akral dingin, gambaran EKG gelombang T
mendatar dan terbalik
d) Tanda – tanda vital terutama tekanan darah menurun
e) Klien tampak lemah
f) Klien tampak cemas
g) Klien tampak menggaruk – garuk badannya, tampak adanya
pruritus (ada hives) urtikaria
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mukus dalam jumlah berlebihan
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan sirkulasi darah ke
perifer darah ditandai dengan penurunan kardiak output (penurunan nadi
dan tekanan darah).
 c. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
d. Penurunan curah jantung b/d perubahan irama
Diagnosa Kriteria Hasil
Intervensi (NIC)
No (NANDA) (NOC)
1 Ketidakefektifan Status Manajemen jalan napas
bersihan jalan nafas Pernapasan: Aktivitas :
berhubungan Kepatenan Jalan - Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
dengan mukus Napas atau jaw thrust bila perlu.
dalam jumlah Status - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
berlebihan. Pernapasan: - Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
Batasan Ventilasi suctioning.
karakteristik : - Informasikan pada klien dan keluarga
- Suara nafas tentang suctioning
tambahan - Berikan O2 dengan menggunakan nasal
- Sianosis untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
- Sputum dalam - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
jumlah yang ventilasi
berlebih - Kolaborasi pemberian bronkodilator bila
- Gelisah perlu.
- Perubahan
frekuensi dan
irama nafas       
- Dispneu

2 Ketidakefektifan Status sirkulasi - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya

perfusi jaringan Tissue Perfution peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
perifer b/d : cerebral - Monitor adanya paretese
penurunan sirkulasi - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
darah ke perifer kulit jika ada isi atau laserasi
darah ditandai - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
dengan penurunan - Batasi gerakan pada kepala, leher dan
kardiak output punggung
(penurunan nadi - Monitor kemampuan BAB
dan tekanan darah). - Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi
3 Risiko kekurangan  Keseimbangan Manajemen cairan
volume cairan b/d Elektrolit dan Aktivitas :
kehilangan cairan Asam Basa - Timbang BB tiap hari
aktif  Keseimbangan - Hitung haluran
Batasan Cairan - Pertahankan intake yang akurat
karakteristik :  Hidrasi - Pasang kateter uri
- Kehilangan  Status Nutrisi : - Monitor status hidrasi (seperti :kelembapan
volume cairan Asupan mukosa membrane, nadi)
aktif Makanan dan - Monitor status hemodinamiktermasuk
- Kurang Cairan CVP,MAP, PAP
pengetahuan - Monitor hasil lab. terkait retensi cairan
- Berat badan (peningkatan BUN, Ht ↓)
 extrim - Monitor TTV
- Penurunan - Monitor adanya indikasi retensi/overload
tekanan darah cairan (seperti :edem, asites, distensi vena
- Penurunan leher)
volume nadi - Manajemen elektrolit 
- Penurunan Aktivitas:
tekanan nadi - Monitor keabnormalan level untuk serum
- Penurunan turgor - Dapatkan specimen lab untukmemonitor
kulit level cairan/ elektrolit ( sepertiHt,
- Penurunan turgor BUN,sodium, protein, potassium)
lidah - Timbangberatbadantiaphari
- Penurunan - Beri cairan
haluaran urin - Promosikan intake oral
- Penurunan - Beri terapi nasogastrik untuk menggantikan
pengisian vena output
- Kulit kering - Beri serat pada selang makan pasien untuk
- Membrane mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit
mukosa kering selama diare
- Kurangi jumlah intake oral pasien yang
terpasang NGT
- Irigasi selang NGT dengan normal salin
- Pasang infuse IV

4 Penurunan curah - Cardiac pump Cardiac Care

jantung effectiveness - Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,
berhubungan - Circulation lokasi, durasi)
dengan perubahan status - Catata adanya disritmia jantung
irama - Vital sign - Catata adanya tanda dan gejala penurunan
Batasan status cardiac output
Karakteristik : - Monitor adanya penurunan tekanan darah
- Aritmia - Anjurkan untuk menurunkan stress.
- Perubahan EKG - Kolaborasi dalam pemberian terapi aritmia
- Palpitasi
- Bradikardi,
- Takikardi
 3.2 TINJAUAN KASUS

Ny. M berusia 49 tahun dengan BB 75kg Masuk UGD rumah sakit Sanglah. Pasien
mengalami bengkak pada wajah akibat minum 3 macam obat yang diberikan oleh dokter
praktek swasta karena keluhan sakit pada persendian. Kedua kelopak mata pasien
membengkak sehingga pandangan pasien menyempit. Disamping itu, pasien juga
mengatakan bibirnya terasa seperti tebal dan ada rasa seperti panas, dan pasien mangeluh
sesak dan terdengar suara weezing. Dari pemeriksaan TTV TD : 110/70 mmHg, RR :
26x/mnt, Suhu 36,5 C, Nadi 110x/mnt. Kesadaran composmetis.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis : Syok Anafilaktik
IDENTITAS

Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 49 tahun

Agama : hindu Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Denpasar
TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMERY SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengatakan bengkak pada wajah

Mekanisme Cedera : Pasien datang ke UGD RSUD Sanglah tanggal 13 juni 2014 pukul
07.00 WITA dengan keluhan bengkak pada wajah. Pasien juga mengeluh gatal dan
kemerahan pada seluruh tubuhnya sejak beberapa jam SMRS terutama pada tangan dan
kakinya. Pasien juga mengeluh sesak nafas.Gatal tidak dirasakan pada sekitar mata atau
hidung. Gatal tidak membaik dengan garukan. Pasien mengatakan gatal dan merah-merah
muncul bersamaan. Disamping itu, pasien juga mengeluh berdebar-debar sejak subuh dan
tidak membaik dengan tidur maupun perubahan posisi.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak ada
Suara Nafas : Ronchi Gurgling vesikular Weezing
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada  RR : 26x/mnt
Keluhan Lain : -

CIRCULATION
Nadi : 110x/mnt  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
 CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas  Dingin
TD : 110/70 mmHg
Keluhan Lain:

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 3  Verbal 3  Motorik 4
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA

Alergi : tidak ada alergi

Medikasi : Pada tanggal 13 Juni 2014, pasien berobat ke dokter praktek swasta dan
mendapatkan 2 macam suntikan berwarna putih dan merah. Selain itu, pasien juga
mendapatkan obat ciprofloxacin, asam mefenamat, sumagesik, diplopyrum (efionand,
fentibutazin).

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien menyangkal memiliki keluhan yang sama

sebelumnya.Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan, maupun
debu. Pasienmengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma, batuk kronis, diabetes
melitus, hipertensi, penyakit jantung, penyakit hati dan penyakit ginjal .

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: ......

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD :110/70 mmHg RR :26x/menit

Nadi : 110x/menit Suhu :36,5°c

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Posisi terlentang

HISTORY

Awalnya pasien mengatakan sempat minum 3 macam obat sekitar pukul 23.00 wita yang
 diberikan oleh dokter praktek swasta karena keluhan sakit pada persendian. Setelah minum
obat tersebut pasien tidur dan gelisah karena merasa gatal dan matanyaseperti membengkak.
Saat bangun tidur sekitar pukul 07.00 wita, keluarga pasien melihat wajah pasien sangat
bengkak kemudian segera melarikan pasien ke UGD rumah sakit Sanglah.Sebelumnya, pada
tanggal 13 Juni 2014 pagi, pasien juga sempat minum obat decolgen. Obat ini biasa
diminum oleh pasien apabila pasien merasa pegal, nyeri kaki, dan sakit kepala.

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)

1. Kepala dan Leher:
Mata:anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil(+/+) isokor, edema palpebra (+/+)
Telinga:sekret tidak ada, pendengaran ↓ tidak ada Hidung:sekret (-) kemerahan (-)
Tenggorokan:tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Mulut: bibir edema (+)LeherJVP:PR + 0 cmH2O, pembesaran KGB (-)
2. Dada:
Paru
Inspeksi:simetris, retraksi (-)
Palpasi:vokal fremitus (N/N)
Perkusi: sonor di semua lapang paru
Auskultasi:vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi: tidak tampak pulsasi iktus kordi
Palpasi:iktus kordis tidak teraba
Perkusi:batas atas jantung ICS II midclavicular linesinistra, batas kanan jantung parasternal
linedekstra, batas kiri jantung midclavicular linesinistra ICS
Auskultasi:S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
3. Abdomen:
Inspeksi: distensi (-)
Auskultasi:bising usus (+) normal
Palpasi:Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak terab
Perkusi:TimpaniEkstremitas: hangat +/+edema−/−kemerahan -/-
4. Pelvis:
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan

5. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : normal
Palpasi : normal

6. Punggung :
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal

7. Pemeriksaan Neurologis :
Fungsi Sensorik: baik
Fungsi Motorik: fleksi menarik
INSPECT POSTERIOR SURFACE

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
 PEMERIKSAAN LAB
Hasil :

Penatalaksanaan :
Injeksi adrenalin 0,3 cc IM (1x)
IVFD RL 20 tpm
Metil Prednisolon 125 mg 2 x 62,5 mgIV
Diphenhidramin 2 x 10mg

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Keterangan :

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. M

No. Register :-

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 DS: Pasien mengatakan sesak, ketika bernafas Bersihan jalan nafas Alergen
ada suara aneh
Terpapar pada sel plasma
DO:
 k/u = Baik
Reaksi anti bodi
 RR 26 x/menit
 TD = 110/70 mmHg
 Nadi = 110 x/menit Lepasnya mediator kimia
 Terdapat suara tambahan nafas Weezing
Syok Anafilaktik

Spasme Bronkus

Penyempitan Jalan Nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

No. Register :-

TANG TANGG
TANDA
GAL AL
DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGA
MUNC TERAT
N
UL ASI

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

obstruksi jalan nafas ditandai dengan penyempitan jalan
1.
nafas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny.M

No. Register :

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

Setelah dilakukan Status Pernapasan: Kepatenan 1. Kaji status pernafasan pasien
tindakan keperawatan Jalan Napas 2. Kaji adanya suara nafas
selama 1 x 24 jam, Status Pernapasan: Ventilasi
bersihan jalan nafas tambahan
paten
3. Bebaskan jalan nafas
4. Kolaborasi permberian
bronkodilator
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.M

No. Register :

NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

1. 1. Mengkaji status pernafasan

pasien
H: RR 18x/ mnit
2. Mengkaji adanya suara nafas
tambahan
H: weezing (-)
3. Membebaskan jalan nafas
H: jalan nafas paten
4. Mengkolaborasi permberian
bronkodilator

CATATAN PERKEMBANGAN
 Nama Pasien :Ny. M

No. Register :

N
O
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
D
X

1 S : Pasien mengatakan sesak

nafas

O:
 : k/u = Baik
 RR 26 x/menit
 TD = 110/70 mmHg
 Nadi = 110 x/menit
Terdapat suara tambahan nafas
Weezing

A : Bersihan jalan nafas tratasi

P : hentikan intervensi
 BAB 4
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Syok anafilaktik adalah syok yang terjadi secara akut yang disebabkan oleh
reasi alergi yang diperantai oleh IgE menyebabkan vasodilatasi sistemik dan
peningkatan permeabilitas vascular. Hal ini dapat disebabkan oleh reaksi obat,
makanan, serta gigitan serangga. Penatalaksaan dari syok anafilaktik mengacu
pemfokusan pada sistem pernapasan dan sistem kardiovaskuler. Reaksi ini
menyebabkan vasodilatasi pada pembuluh darah, spasme pada bronkus, edema
pada laring, dan mengenai hampir diseluruh sistem. Hal inilah yang menyebabkan
syok anfilaktik masuk dalam tindakan kegawat daruratan yang harus cepat
ditangani.
4.2 Saran
Sebab gawat dan darurat adalah kondisi dimana perlu pertolongan secara cepat
dan tepat, maka dari itu penulis mengharapkan melalui makalah ini akibat fatal dari
reaksi hipersensivitas ini dapat menurun.
 DAFTAR PUSTAKA

Bailey, J.J., Sabbagh, M., Loiselle, C. G., Boileau, J.,& McVey, L. (2010). Intensive
and Critical Care Nursing 2010, Vol. 26, Hal. 986.
Ellis, Anne and James Day. “Diagnosis and Management of Anaphylaxis ” Canadian
Medical Association Journal 169(2003): 1-4.
Ewan,Pamela. “ABC of Allergies:Anaphylaxis” British Medical Journal 316 (1998):
1442-1445.
Janeway, C.A., Travers, P., Walport, M., Schlomchik, M. Immunobiology 6th Ed: The
Immune System in Health and Disease. New York: Garland Publishing, 2005.
Krause, Richard. 29 April 2005. Anaphylaxis. eMedicine. Accessed 24 April 2006
www.emedicine.com/emerg/topic25.htm
Lieberman P et al. “The Diagnosis and Management of Anaphylaxis:An Updated
Practice Parameter.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology 115
(2005)483-523.
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOCJilid 3. Jogjakarta: MediAction.
Rusznak, Csaba. “Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions: A Guide to Prevention,
Recognition, and Emergent Treatment.” Postgraduate Medicine 111 (2002): 1-4.
Sampson, Hugh. “Anaphylaxis and Emergency Treatment.” Pediatrics 111 (2003):
1601-1608.
Stern, David. 6 November 1997. Anaphylaxis:Life-Threatening Allergy. Asthma and
Allergy Information and Research. Accessed 24 April 2006 <
http://www.users.globalnet.co.uk/~aair/index.htm