Asuhan Keperawatan Klien Dengan Kasus Mandibula
Asuhan Keperawatan Klien Dengan Kasus Mandibula
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 11 September 2019
Tanggal Pengkajian peserta didik : 16 September 2019
IDENTITAS
Pasien Penanggungjawab Pasien
Nama : Tn. A Ny. H
Umur : 50 tahun 38 tahun
Pendidikan : SMA SMP
Pekerjaan : Buruh Tani IRT
Status Pernikahan : Menikah Menikah
Alamat : Desa Mabet Bangka Desa Mabet
Dx Medik : Abses Mandibula
No. MR : 04.46.85
Klien anak ke 6 dari 8 bersaudara, klien tinggal serumah dengan istri dan 2
anaknya.
Didalam silsilah keluarga klien, tidak ada yng menderita penyakit seperti klien.
5. Riwayat pengobatan dan alergi :
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat-obatan dan makanan.
6. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
Sakit/nyeri: skala nyeri 9
Status gizi: Berat badan sebelum masuk rumah sakit 75 kg
Berat badan terakhir 70 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT = 70 / (1,65)2 = 25,73 (berat badan lebih)
Sikap: klien tampak gelisah dan menahan nyeri.
Personal hygiene :
Selama klien dirawat dirumah sakit, klien hanya mandi dengan washlap
2 kali sehari, rambut tampak kotor, keadaan kulit kotor, dan kuku
hitam.
Masalah Keperawatan :
• Nyeri
• Defisit Perawatan Diri
• Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
b. Data Sistemik
1) Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran: klien dapat mendengar dengan baik dan tidak
menggunakan alat bantu dengar.
Penglihatan: klien memakai kacamata saat membaca
(hipermetropi), mata kiri dan kanan tampak baik, tidak tampak
kerusakan pada mata.
Pengecap, Penghidu: klien tidak mengalami gangguan indra
penghidu. Klien dapat merasakan makanan dengan baik.
Peraba: indera peraba klien normal dan tidak mengalami gangguan
indera peraba.
Pemeriksaan mulut dan gigi: terdapat perdarahan digusi ,gigi
geraham kanan bawah.
Masalah Keperawatan : Resiko perdarahan
2) Sistem Penglihatan
Nyeri tekan: tidak terdapat nyeri tekan pada mata
Lapang Pandang: lapang pandang normal,mata kiri dan kanan
mengikuti satu arah, tidak terdapat strabismus, tidak terdapat
eksoftalmus.
Kesimetrisan mata: mata tampak simetris
Kelopak mata: kelopak mata tampak normal, tidak terdapat ptosis,
tidak ada bengkak, tidak terdapat midriasis
konjungtiva: konjungtiva anemis, tidak bengkak, pupil bulat sama
besar.
Sklera : sklera unikterik, tidak edema.
Kornea: kornea tampak normal
Pupil: tampak isokor
respon cahaya: mata kiri dan kanan klien dapat merespon terhadap
cahaya dengan baik
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
c) Sistem Pernafasan
Frekuensi: 20x/menit
Kualitas: kualitas pernafasan normal, tidak
menggunakan alat bantu nafas, tidak tampak retraksi dada.
Batuk dan suara nafas: tidak ada batuk, suara nafas normal
Bunyi nafas: bunyi nafas vesikuler
Sumbatan jalan nafas: tidak terdapat sumbatan jalan nafas
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
d) Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Denyut nadi: 92 x/menit, nadi teraba kuat
Irama: irama jantung teratur
Bunyi jantung: bunyi jantung normal, bunyi jantung suara 1 dan
suara 2 reguler, tidak ada bunyi tambahan
Kekuatan: kekuatan bunyi jantung normal
Akral: akral teraba hangat
Pengisian kapiler : pengisian kapiler ≤ 3 detik
Edema: tidak ada edema
Masalah Keperawatan:tidak ada masalah keperawatan
Nervus Trigeminus ( N V)
Motorik
- Mengunyah : klien tidak dapat mengunyah, karena ada
abses dimandibula
- Membuka mulut : tidak dapat membuka mulut dengan baik
- Menggigit : tidak dapat menggigit dengan baik
Sensorik/sensibilitas
- Wajah : wajah klien tampak meringis, tampak
memegang pipi yang bengkak
Masalah Keperawatan : nyeri akut
Nervus Vagus (N X)
Suara : suara pelan
Reflek menelan : terdapat gangguan menelan
Denyut jantung : teratur
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Nervus Aksesorius (N XI)
Memutar Kepala : klien dapat menoleh ke kiri dan ke kanan
Angkat bahu : klien dapat mengangkat bahu
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
g) Reflek
1. Reflek tendon : +
2. Reflek brakhioradialis : +
3. Reflek trisep : +
4. Reflek lutut : +
5. Reflek archiles : +
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
h) Sistem Gastrointestinal
Diet: klien selama dirumah sakit hanya minum susu, tidak makan
nasi atau bubur
Porsi makan: porsi makan biasa
Keluhan: tidak ada keluhan mual dan muntah
Bibir : bibir tampak normal, mukosa bibir lembab
Mulut dan tenggorokan : tampak bengkak di mandibula
Kemampuan mengunyah: klien tampak kesulitan mengunyah
Kemampuan menelan: terganggu karena adanya abses
Perut: tidak ada asites, bising usus 20x/i
Colon dan rectum: BAB: klien mengatakan BAB 1 kali sehari,
konsistensi lunak, bau khas
Masalah Keperawatan: nyeri
i) Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak: rentang gerak terbatas, tampak edema di
ekstremitas bawah dextra dan sinistra, klien mampu mengangkat
kedua tangan, mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu
menahan tahanan. Klien mempu mengangkat kedua kaki, mampu
melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan tahanan.
Kekuatan otot : derajat 4
Keseimbangan dan cara jalan : klien hanya beraktivitas di tempat
tidur.
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari: klien dibantu oleh
istrinya dalam memenuhi aktivitas sehari-hari di atas tempat tidur,
seperti menggosok gigi, makan dan minum.
Akral : hangat
Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas
j) Sistem Integument
Warna kulit: warna kulit normal, tidak ada sianosis dan tidak
ikterik
Turgor: turgor kulit baik, CRT <3 detik
Memar: tidak terdapat memar
Kemerahan : tampak kemerahan di daerah mandibula, dan bengkak
Masalah Keperawatan: resiko infeksi
k) System Reproduksi
Klien sudah menikah dan memiliki dua anak.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
l) System Perkemihan
Urine: Jumlah/24 jam : 1500cc
Warna` : kuning jernih
@BAK = 250 cc, tidak terdapat hematuria, tidak ada retensi urine,
tidak poliuria
Vesica urinaria : tidak terdapat nyeri tekan
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
b. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Rontgen Thoraks pada tanggal 12 September 2019
Kesimpulan : (COR prominent)
Cor : kesan membesar
Pulmo : tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal
Sinus : phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Scoliosis Torakalis
b. Sosial
Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah selama klien sakit tidak
dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar,karena kesulitan dalam
berkomunikasi.
c. Budaya
Klien memiliki hubungan sosial yang baik dengan orang lain.
d. Spiritual
Selama klien dirawat, klien tidak dapat melakukan ibadah.
ANALISA DATA
Nyeri
Intoleransi aktivitas
Resiko infeksi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa NOC NIC Paraf
Keperawatan perawat
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan Pai Lakukan
agn injuri biologis, n Level, pengkajian nyeri
ditandai dengan : pai secara
DS : klien n control, komprehensif
mengatakan nyeri co termasuk lokasi,
pada pipi sebelah mfort karakteristik,
kanan level durasi, frekuensi,
DO : Setelah dilakukan kualitas dan
- Klien tinfakan faktor presipitasi
tampak keperawatan Observasi
menahan selama …. Pasien reaksi nonverbal
tidak mengalami dari
nyeri
nyeri, dengan ketidaknyamanan
- Wajah klien kriteria hasil: Bantu
tampak M pasien dan
meringis ampu keluarga untuk
- TD : 110/80 mengontrol mencari dan
mmhg nyeri (tahu menemukan
- RR : 20 x/i penyebab nyeri, dukungan
mampu Kontrol
- Pols : 92x/i
menggunakan lingkungan yang
- T : 36,8 C tehnik dapat
- Pipi hingga nonfarmakologi mempengaruhi
leher untuk nyeri seperti suhu
tampah mengurangi ruangan,
bengkak nyeri, mencari pencahayaan dan
bantuan) kebisingan
M Kurangi
elaporkan bahwa faktor presipitasi
nyeri berkurang nyeri
dengan Kaji tipe
menggunakan dan sumber nyeri
manajemen untuk
nyeri menentukan
M intervensi
ampu mengenali Ajarkan
nyeri (skala, tentang teknik
intensitas, non farmakologi:
frekuensi dan napas dala,
tanda nyeri) relaksasi,
M distraksi,
enyatakan rasa kompres hangat/
nyaman setelah dingin
nyeri berkurang Berikan
T analgetik untuk
anda vital dalam mengurangi
rentang normal nyeri: ……...
T Tingkatkan
idak mengalami istirahat
gangguan tidur Berikan
informasi tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang
dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan Self Care : Observasi
Ditandai dengan : ADLs adanya
DS : klien Toleransi pembatasan
mengatakan lemas aktivitas klien dalam
DO : Konservasi melakukan
- Klien eneergi aktivitas
tampak Setelah dilakukan Kaji adanya
beraktivitas tindakan faktor yang
keperawatan menyebabkan
diatas
selama …. Pasien kelelahan
tempat tidur bertoleransi Monitor nutrisi
- Kekuatan terhadap aktivitas dan sumber
otot : derajat dengan Kriteria energi yang
4 Hasil : adekuat
- Aktivitas Berpartisipasi Monitor pasien
klien dalam akan adanya
aktivitas fisik kelelahan fisik
dibantu
tanpa disertai dan emosi
keluarga peningkatan secara
tekanan berlebihan
Terpasang IVFD
darah, nadi Monitor respon
dan RR kardivaskuler
Mampu terhadap
melakukan aktivitas
aktivitas (takikardi,
sehari hari disritmia, sesak
(ADLs) nafas,
secara diaporesis,
mandiri pucat,
Keseimbanga perubahan
n aktivitas hemodinamik)
dan istirahat Monitor pola
tidur dan
lamanya
tidur/istirahat
pasien
Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan
progran terapi
yang tepat.
Bantu klien
untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu
dilakukan
Bantu untuk
memilih
aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan
fisik, psikologi
dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi
dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi
roda, krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
Bantu klien
untuk membuat
jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
Bantu pasien
untuk
mengembangka
n motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon
fisik, emosi,
sosial dan
spiritual