KEDOKTERAN STATUS KELAIKAN KERJA

OKUPASI
FasilitasPelayanan :
Kesehatan
NIK Karyawan :
Tanggal :
Dokter :
DATA PRIBADI
Nama :
Umur : Kelamin :
Alamat :
Agama :
Kebangsaan :
Pendidikan : £ SD/Sederajat £ SMP/Sederajat £ SMA/Sederajat
£ Akademi £ S1 £ S2
Status Perkawinan :
Pekerjaan : Jenis Pekerjaan :
Nama :
Perusahaan
/Instansi
Jenis industri :
Kedatangan ke : £ Rujukan dari klinik/dokter lain/datang sendiri
£ Kegawatan/tenang
£ Kunjungan pertama kali/kontrol rutin
£ Sendiri/diantar oleh : .................
Telah diobati : £ Ya £ Tidak
sebelumnya Diagnosa sebelumnya :
Obat yang telah :
digunakan
Alergi obat : £ Ya £ Tidak
Pembayaran : Perusahaan

I.RESUME
Anamnesa:
Pemeriksaan Fisik:

Status Lokalis:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosa Klinis:

Diagnosa Okupasi:

Penatalaksanaan:

II.PENILAIAN LAIK KERJA

1.Deskripsi Pekerjaan atau Tugas (Job Description)
1. Tugas harian
 2. Tugas khusus atau kesiapan khusus

3. Lingkungan dan lokasi kerja

4. Waktu kerja

5. Pola Kerja

6. Materi yang digunakan

7. APD yang digunakan

2.Tuntutan pekerjaan (Job Demand)

1. Aspek Fisik
a.Kapasitas Fisik:

b.Mobilitas:

c.Kekuatan otot:

2. Aspek motorik

3. Aspek lingkungan kerja

4. Aspek organisasi

5. Aspek mental
 6. Aspek temporal

7.Aspek ergonomi

8.Aspek penginderaan

3.Kondisi kesehatan (Medical Status)

1. Keadaan umum:

2. Dari pemeriksaan didapatkan:

a. Pengaruh obat-obatan

b. Prognosis

c. Faktor resiko penyakit

d. Kapasitas fisik

e. Mobilitas

f. Kekuatan otot

g. Sikap tubuh

h. Lokomotor

i. Ketrampilan
 j. Penginderaan

k. Status mental

4.Status kecacatan (Impairment)

a. Impairment :

b. Disability :

c. Handycap :

5.Kemungkinan membahayakan diri sendiri, rekan kerja atau lingkungan

6.Toleransi
a. Pihak pekerja:

b. Pihak atasan dan rekan kerja:

7.Status kelaikan kerja

a. Laik kerja
b. Laik kerja dengan catatan
c. Tidak laik kerja sementara
d. Tidak laik kerja
8. Rekomendasi