Intervensi Keperawatan Aktualisasi Diri

Disusun Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Kebutuhan Aktualisasi Diri

Dosen pembimbing :
Bambang Edi Warsito, S.Kp., M.Kes.

Disusun oleh :
1. Eko Joko Prasetyo 22020115130110
2. Anastariva Ambar Vianingsih 22020115120056
3. Cici Melati Nur Khanifa 22020115140065
4. Dina Fitria Amalia 22020115120013
5. Hanifah Nur Laily 22020115120002
6. Irmaya Nur Solikah 22020115130080
7. Nisriina Luthfiyah 22020115140061
8. Noviana Rohmah 22020115120026
9. Ragil Titi Hapsari 22020115120015
10. Nimah Vicky Priyani 22020115130078

KELOMPOK 5
A 15 1

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
A. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien
dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil
yang diharapkan. (Gordon, 1994). Intervensi keperawatan adalah semua tindakan
asuhan yang perawat lakukan atas nama klien. Tindakan ini termasuk intervensi yang
diprakarsai oleh perawat, dokter, atau intervensi kolaboratif. (McCloskey &
Bulechek, 1994)
Intervensi (perencanaan) adalah kegiatan dalam keperawatan yang meliputi;
meletakkan pusat tujuan pada klien, menetapkan hasil yang ingin dicapai, dan
memilih intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan (Potter dan Perry, 1997).
Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, klien, keluarga dan orang
terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan keperawatan guna mengatasi
masalah yang dialami klien. Perencanaan ini merupakan suatu petunjuk tertulis yang
menggambarkan secara tepat rencana tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap
klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan.
Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses
keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi
tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan
siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan. Karenanya, dalam menyusun
rencana tindakan keperawatan untuk klien, keluarga dan orang terdekat perlu
dilibatkan secara maksimal. Tahap perencanaan ini memiliki beberapa tujuan penting,
diantaranya sebagai alat komunikasi antara sesama perawat dan tim kesehatan
lainnya; meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan bagi klien; serta
mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang ingin dicapai.
Unsur terpenting pada tahap perencanaan ini adalah membuat prioritas urutan
diagnosis keperawatan, merumuskan tujuan, merumuskan kriteria evaluasi dan
merumuskan intervensi keperawatan.
1. Tipe intervensi
Terdapat tiga kategori intervensi keperawatan yaitu intervensi yang
diprakarsai oleh perawat, dokter dan intervensi kolaboratif. Kategori pemilihan
didasarkan pada kebutuhan klien. Satu klien mungkin membutuhkan semua dari
ketiga kategori, sementara klien lainnya mungkin hanya membutuhkan intervensi
yang diprakarsai oleh perawat dan dokter.
2. Intervensi Perawat
 Intervensi perawat adalah respon perawat terhadap kebutuhan perawatan
kesehatan dan diagnnosa keperawatan klien. Tipe intervensi ini adalah “Suatu
tindakan autonomi berdasarkan rasional ilmiah yang dilakukan untuk kepentingan
klien dalam cara yang diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan
dan tujuan klien” (Bulechek & McCloskey, 1994). Intervensi ini tidak membutuhkan
supervisi atau arahan dari orang lain. Sebagai contoh, intervensi untuk meningkatkan
pengetahuan klien tentang nutrisi yang adekuat atau aktivitas kehidupan sehari – hari
yang berhubungan dengan higiene adalah tindakan keperawatan mandiri.
Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dokter atau profesi lainnya.
Dokter seringkali dalam instruksi tertulisnya mencakup intervensi keperawatan
mandiri. Namun demikian berdasarkan undang – undang praktik keperawatan di
sebagian besar negara bagian, tindakan keperawatan yang berkaitan dengan aktivitas
kehidupan sehari – hari, penyuluhan kesehatan, promosi kesehatan, dan konseling
berada dalam domain praktik keperawatan.
3. Intervensi Dokter
Intervensi dokter didasarkan pada respon dokter terhadap dioagnosa medis, dan
perawat menyelesaikan instruksi tertulis dokter (Bulechek & McCloskey, 1994).
Memberikan medikasi, mengimplementasikan suatu prosedur invasif, mengganti
balutan dan menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik adalah contoh – contoh
dari intervensi tersebut. Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal
keperawatan bagi perawat untuk meresepkan atau menginstruksikan tindakan ini,
tetapi intervensi tersebut berada dalam praktik keperawatan bagi perawat untuk
menyelesaikan instruksi tersebut dan untuk mengkhususkan pendekatan tindakan.
Sebagai contoh, dokter menginstruksikan untuk mengganti balutan 2x sehari,
medikasi intravena setiap 6 jam, dan pemindaian tulang untuk Tn. D. Perawat
memadukan setiap instruksi ini kedalam rencana perawatan Tn. D sehingga instruksi
ini diselesiakan secara aman dan efisien.
Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab keperawatan spesifik dan
pengetahuan keperawatan teknik spesifik. Ketika memberikan obat – obatan, perawat
bertanggung jawab untuk mengetahui kalasifikasi dari obat, kerja fisiologisnya, dosis
normal, efek samping, dan intervensi keperawatan yang berhubungan dengan kerja
obat atau efek sampingnya. Intervensi keperawatan yang berkaitan dengan pemberian
medikasi bergatung pada instruksi tertulis dokter.
4. Intervensi Kolaboratif
 Intervensi kolaboratif adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan,
keterampilan, dan keahlian dari berbagai profesional perawatan kesehatan. Sebagai
contoh, Tn. J adalah pria yang berusia 78 tahun yang mengalami hemiplegia akibat
stroke dan juga mempunyai riwayat demensia lama. Fungsi kognitifnya terbatas, ia
beresiko mengalami masalah yang berhubungan dengan kerusakan sensasi dan
mobilitas, dan tidak mampu secara mandiri menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari
– hari. Dengan tujuan agar Tn. J mempertahankan tingkat kesehatannya saat ini, ia
membutuhkan intervensi keperawatan spesifik untuk mencegah luka dekubitus;
intervensi terapi fisik untuk mencegah perubahan muskuloskeletal akibat imobilitas;
dan intervensi terapi okupasi untuk makan dan kebutuhan higiene. Perawatan klien ini
membutuhkan koordinasi intervensi kolaboratif dari berbagai profesional perawatan
kesehatan yang semuanya diarahkan pada tujuan jangka panjang untuk
mempertahankan tingkat kesehatan Tn. J saat ini.
Jadi, intervensi perawat, intervensi dokter, dan intervensi kolaboratif
membutuhkan penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan keputusan. Ketika
menghadapi intervensi dokter atau intervensi kolaboratif, perawat tidak secara
otomatis mengimplementasikan terapi, tetapi harus menentukan apakah intervensi
yang diminta sesuai untuk klien.
Menurut Carpenito dan Moyet (2007), ada dua tipe intervensi keperaawatan :
1. Intervensi perawat, yaitu intervensi yang dibuat oleh perawat dan akan
dilaksanakan oleh tim perawat lain.
2. Intervensi medis / intervensi delegasi, yaitu intervensi yang dibuat oleh medis /
perawat senior dan akan dilaksanakan oleh tim perawat lain. Intruksi dokter
bukan merupakan intruksi untuk perawat, melainkan untuk klien yang akan
dibantu oleh perawat jika ada indikasi.
Kedua intervensi tersebut merupakan pengambilan keputusan independen
perawat secara legal. Sebenarnya kalau kita bicara profesi, ini disebutkan sebagai
masalah bersama sehingga bukan disebut instruksi.
Sedangkan menurut Potter dan Perry (1997) ada tiga tipe intervensi keperawatan :
1. Intervensi perawat adalah respons perawat terhadap kebutuhan klien terhadap
perawatan kesehatan dan diagnosis keperawatan. Tindakan memiliki otonomi
yang berdasarkan pada rasional ilmiah. Intervensi ini tidak membutuhkan intruksi
dokter atau profesi.
2. Mencegah timbulnya masalah.
 3. Memonitor kejadian.

4. Syarat intervensi
Berikut merupakan syarat dalam pembuatan intervensi :
a) Aman dan sesuai usia, kesehatan, dan kondisi individu.
b) Dapat dicapai dengan sumber yang tersedia.
c) Sesuai dengan nilai, kepercayaan, dan budaya klien.
d) Sesuai dengan terapi lain.
e) Berdasarkan pengetahuan dan pengalaman keperawatan atau pengetahuan dari
ilmu  pengetahuan yang relevan.
f) Memenuhi standar asuhan baku yang ditentukan oleh hukum negara  bagian,
asosiasi profesional (American Nurses Association), dan kebijakan institusi.

B. Diagnosa dan Rencana Keperawatan

1. Keputusasaan (00124)
Definisi: Kondisi subjektif ketika seorang individu memandang keterbatasan atau
tidak adanya alternatif atau pilihan pribadi serta tidak mampu memobilisasi nergi
demi kepentingan sendiri (NANDA, 2015-2017).

Batasan Karakteristik (NANDA 2015-2017):

a. Gangguan pola tidur
b. Isyarat verbal (misal putus asa, menghela napas)
c. Penurunan selera makan
d. Kurang kontak mata
e. Penurunan afek
f. Penurunan respon terhadap stimulus
g. Penurunan verbalisasi
h. Kurang inisiatif
i. Kurang keterlibatan dalam asuhan
j. Pasif
k. Mengangkat bahu sebagai respon terhadap orang yang mengajak bicara
l. Meninggalkan orang yang mengajak bicara.
Faktor yang berhubungan (etiologi) menurut NANDA (2015-2017) sebagai
berikut:

a. Isolasi sosial
b. Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual
c. Kehilangan kepercayaan pada nilai penting
d. Riwayat diabaikan
e. Penurunan kondisi fisiologis
f. Stress jangka panjang
g. Pembatasan aktivitas jangka panjang.

Rencana Keperawatan menurut NOC dan NIC

Keputusasaan berhubungan dengan penurunan kondisi fisiologis (00124)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan

klien dapat mengatasi keputusasaan dengan kriteria hasil (NOC):

1) Penerimaan : Status kesehatan (III N 1300)

a. Mengenali realita situasi kesehatan (III N 130008)
b. Mempertahankan hubungan (III N 130016)
c. Melaporkan harga diri yang positif (III N 130020)
d. Menyesuaikan perubahan dalam status kesehatan (III N 130017)
e. Menunjukkan kegembiraan (III N 130018)
f. Membuat keputusan tentang kesehatan (III N 130011)
g. Melakukan tugas-tugas perawatan diri (III N 130014)

2) Motivasi (III M 1209)

a. Mempunyai rencana untuk masa depan (III M 120901).
b. Memperoleh dukungan yang diperlukan (III M 120904).
c. Mencari pengalaman baru (III M 120906).
d. Mengungkapkan keyakinan akan kemampuan untuk melakukan tindakan
(III M 120910).
e. Menyelesaikan tugas-tugas (III M 120912)
3) Status Kenyamanan: psikospiritual (V U 2011)
a. Mengekspresikan kesejahteraan psikologis (V U 201101)
b. Mengetahui konsep diri (V U 201104)
c. Mengekspresikan optimisme (V U 201107)
d. Melaporkan kepuasan spiritual (V U 201110)

Tindakan Intervensi (NIC)

1) Peningkatan koping (3 R 5230)

a. Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan jangka
panjang yang tepat (3R-5230.01)
b. Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah dengan cara yang konstruktif
(3R-5230.05)
c. Berikan penilaian kemampuan penyesuaian pasien terhadap perubahan-
perubahan dalam citra tubuh, sesuai dengan indikasi (3R-5230.06)
d. berikan penilaian mengenai pemahaman pasien terhadap proses penyakit
(3R-5230.09)
e. Berikan penilaian dan diskusikan respon alternatif terhadap situasi yang
ada (3R-5230.10)
f. Dukung sikap pasien terkait dengan harapan yang realistis untuk
mengatasi perasaan ketidakberdayaan (3R-5230.17)
g. Evaluasi kemampuan pasien dalam membuat keputusan (3R-5230.18)
h. Bantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yang dia paling tertarik
untuk dapatkan (3R-5230.14)
i. Kenali latar belakang budaya / spiritual pasien (3R-5230.25)
j. Dukung penggunaan sumber-sumber spiritual (3R-5230.26)
k. Dukung pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan diri
(3R-5230.39)
l. Bantu pasien untuk mengidentifikasi sistem dukungan yang tersedia (3R-
5230.42)
m. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat (3R-5230.44)
n. Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi-strategi positif untuk
mengatasi keterbatasan dan mengelola kebutuhan gaya hidup maupun
perubahan peran (3R-5230.47)
 o. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi sesuai dengan
kebutuhan (3R-5230.48)
p. Dukung pasien untuk mengevaluasi perilakunya sendiri (3R-5230.51).

2) Dukungan Spiritual (3R-5420)

a. Gunakan komunikasi terapeutik dalam membangun hubungan saling
percaya dan caring (3R-5420.01)
b. Perlakukan individu dengan hormat dan martabat (3R-5420.04)
c. Berikan privasi dan waktu-waktu yang tenang untuk kegiatan spiritual
(3R-5420.07)
d. Berikan artikel-artikel yang disukai oleh klien (3R-5420.20)
e. Dengarkan perasaan klien (3R-5420.23)
f. Tunjukkan empati terhadap ekspresi perasaan klien (3R-5420.24)
g. Fasilitasi individu terkait dengan sembahyang dan ritual keagamaan (3R-
5420.25)
h. Pastikan pada individu bahwa perawat selalu ada untuk mendukung
individu melewati masa yang menyakitkan (3R-5420.27)
i. Bantu individu untuk mengekspresikan dan menyalurkan perasaan
marah dengan cara yang baik dan pantas (3R-5420.29)

2. Harga diri rendah situasional

Definisi
Munculnya persepsi negatif tentang makna sebagai respons terhadap situasi saat
ini

Batasan Karakteristik (NANDA 2015-2017):

a. Meremehkan kemampuan menghadapi situasi
b. Perilaku tidak asertif
c. Perilaku tidak selaras dengan nilai
d. Tanpa tujuan
e. Tantangan situasi terhadap harga diri
f. Tidak berdaya
g. Ungkapan negatif tentang diri
Faktor yang berhubungan (etiologi) menurut NANDA (2015-2017) sebagai
berikut:
a. Gangguan citra tubuh
b. Gangguan fungsi
c. Gangguan peran social
d. Ketidakadekuatan pemahaman
e. Perilaku tidak konsisten dengan nilai
f. Pola kegagalan
g. Riwayat kehilangan
h. Riwayat penolakan
i. Transisi perkembangan

Rencana Keperawatan menurut NOC dan NIC

Harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan citra tubuh

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
klien dapat mengatasi harga diri rendah dengan kriteria hasil (NOC):
1.) Self Esteem
Klien dapat memberikan pendapat pribadi terhadap harga diri
Kriteria hasil :
a. Pasien mampu melakukan verbalisasi penerimaan diri (III M 120501)
b. Klien dapat mendiskripsikan diri (III M 120505)
c. Tingkat rasa percaya diri klien meningkat (III M 120511)
d. Klien dapat mendiskripsikan rasa bangga pada diri (III M 120518)
2.) Body Image
Persepsi penampilan diri dan fungsi tubuh
Kriteria hasil:
a. Klien mampu menggambarkan internal dari diri (M III 120001)
b. Klien mampu melakukan penyesuaian terhadap perubahan penampilan
fisik (M III 120007)
c. Klien mampu melakukan penyesuaian terhadap perubahan fungsi tubuh
(M III 120008)
d. Klien mampu melakukan penyesuaian terhadap perubahan status
kesehatan (M III 120009)
Tindakan Intervensi (NIC)
1.) Self Esteem Enhancement
a. Mengamati pernyataan klien tentang harga diri (3R-5400.1)
b. Membantu klien untuk menemukan penerimaan diri (3R-5400.5)
c. Mendorong klien untuk mengidentifikasi kekuatan (3R-5400.4)
d. Menguatkan kekuatan pribadi yang diidentifikasi klien (3R-5400.7)
e. Mendorong klien untuk melakukan self talk dan penguatan untuk
mengungkapkan hal-hal positive pada diri setiap hari (3R-5400.8)
f. Menahan diri dari mencela secara negative (3R-5400.11)
g. Membantu pasien untuk memeriksa kembali persepsi negative pada diri
(3R-5400.15)
h. Memfasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat meningkatkan harga
diri (3R-5400.23)
i. Memantau tingkat harga diri seiring waktu (3R-5400.31)
j. Membuat pernyataan positif tentang pasien (3R-5400.32)
2.) Body Image Enhancement
a. Identifikasi pengaruh budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan umur pasien
dalam hubungannya dengan citra tubuh (3R-5220.14)
b. Monitor frekuensi pernyataan tentang mengkritisi diri sendiri (3R-
5220.15)
c. Bantu pasien dalam mengidentifikasi bagian tubuhnya yang mempunyai
persepsi positif yang berhubungan dengan pasien (3R-5220.26)
d. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan yang dapat meningkatkan
penampilan (3R-5220.28)
e. Mengamati apakah klien dapat melihat bagian tubuh yang mengalami
kerusakan (3R-5220.16)
f. Mengawasi pernyataan yang mengidentifikasi persepsi citra tubuh
berkenaan dengan bentuk tubuh dan berat badan (3R-5220.17)
g. Membantu klien untuk mengidentifikasi bagian tubuh klien yang
mempunyai persepsi positif yang berhubungan dengan bagian tubuh klien
(3R-5220.26)
h. Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia untuk pasien (3R-
5220.31)
 i. Memfasilitasi hubungan dengan individu yang mengalami perubuhan citra
tubuh yang mirip seperti pasien (3R-5220.30)

3. Kesiapan Meningkatkan Konsep Diri (00167)

Definisi :
Suatu pola persepsi atau gagasan tentang diri, yang dapat diperkuat

Batasan Karakteristik (NANDA 2015-2017):

a. Kepuasaan terhadap pikiran tentang diri sendiri
b. Kepuasaan terhadap identitas pribadi
c. Kepuasaan terhadap rasa berharga
d. Menerima kekuatan
e. Menerina keterbatasan
f. Mengekspresikan kepuasan terhadap citra tubuh
g. Mengekspresikan minat untuk menigkatkan kinerja peran
h. Mengekspresikan minat untuk meningkatkan konsep diri
i. Percaya diri dengan kemampuan
j. Tindakan selaras dengan ekspresi verbal

Rencana Keperawatan menurut NOC dan NIC

Kesiapan Meningkatkan Konsep Diri (00167)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan

klien dapat meningkatkan konsep diri dengan kriteria hasil (NOC):
1) Citra tubuh
a. Dapat menggambarkan internal dirinya dengan baik (III M 120001)
b. Dapat menyesuaikan antara realitas tubuh, ideal tubuh dan prentasi tubuh
dengan baik (III M 120002)
c. Memiliki kepuasan terhadap penampilan tubuh (III M 120005)
d. Memilki kepuasan terhadap fungsi tubuhnya (III M 120006)

2) Identitas
 a. Dapat menyesuaikan perilaku verbal dan non verbal tentang diri sendiri
(III M 120202)
b. Dapat membedakan peran diri dari lingkungan hidup (III M 120204)
c. Dapat menampilkan peran social dengan baik (III M 120207)
d. Dapat mengungkapkan secara jelas peran dari identitas personal (III M
120203)
3) Harga diri
a. Dapat mendeskripsikan diri dengan baik (III M 1205.05)
b. Dapat berkomunikasi dengan baik (III M 1205.07)
c. Dapat mendeskripsikan kebanggaan dalam diri (III M 1205.19)
d. Dapat meningkatkan tingkat kepercayaan diri sendiri (III M 1205.11)

Tindakan Intervensi (NIC)

1) Body Image Enhancement
a. Menentukan harapan citra tubuh pasien berdasarkan tahap perkembangan
(3B-5220.01)
b. Memonitor untuk laporan yang mengidentifikasi persepsi citra tubuh yang
bersangkutan dengan bentuk tubuh dan berat badan (3B-5220.17)
c. Instruksikan mengenai fungsi dari bagian tubuh yang penting (3B-
5220.19)
d. Bantulah pasien untuk mengidentigikasikan bagian tubuhnya yang
mempunyai persepsi positif terkait dengannya (3B-5220.28)

2) Role Enhancement
a. Meminta pasien untuk mengidentifikasikan kesesuaian perilaku yang
dibutuhkan (3R-5370.05)
b. Meminta pasien untuk mengidentifikasikan peran penting dalam hidupnya
(3R-5370.01)
c. Ajari perilaku baru yang dibutuhkan pasien untuk mengisi peran dalam
lingkungannya (3R-5370.19)
d. Meminta pasien untuk mengidentifikasikan peran biasa dalam keluarga
(3R-5370.02)

3) Self Esteem Enhancement

 a. Meminta dan memonitor pernyataan pasien mengenai nilai diri (3S-
5400.01)
b. Meminta pasien untuk menjaga kontak mata serta perilaku dalam
berkomunikasi denga orang lain (3S-5400.06)
c. Menceritakan kembali prestasi yang telah diraih dengan sukses (3S-
5400.19)
d. Menyampaikan kepercayaan dalam kemampuan pasien menghadapi
situasi (3S-5400.13)

4. Resiko Pelemahan Martabat (00174)

Definisi: resiko untuk merasa kehilangan rasa hormat dan kehormatan, yang dapat
menganggu kesehatan

Faktor Risiko (NANDA 2015-2017):

a. Dipermalukan
b. Keganjilan budaya
c. Kehilangan kendali fungsi
d. Ketidakadekuatan partisipasi dalam pembuatan keputusan
e. Kurang memahami infomasi kesehatan
f. Merasa terganggu oleh praktisi
g. Merasa tidak diperlalukan secara manusiawi
h. Merasakan invasi terhadap privasinya
i. Pemanjaan tubuh
j. Pengungkapan informasi rahasia
k. stigmatisasi

Rencana Keperawatan menurut NOC dan NIC

1) Pengambilan keputusan
Kriteria hasil:
a. Dapat mengidentifikasi informasi yang relevan (II J 090601)
b. Dapat mengidentifikasi alternatif (II J 090602)
c. Dapat mengidentifikasi konsekuensi yang potensial dari alternative(II J
090603)
 d. Dapat mengidentifikasi sumber-sumber yang dibutuhkan untuk
mendukung alternative yang ada (II J 090604)
2) Status kenyamanan: sosiokultural
Kriteria hasil:
a. Tidak adanya kecemasan (V U 201113)
b. Tidak adanya stress (V U 201114)
c. Tidak adanya kehilangan kepercayaan (V U 201116)
d. Tidak adanya keinginan bunuh diri (V U 201118)
3) Self-awarenes
a. Dapat menunjukkan secara konsisten dalam mengenali kemampuan fisik
personal (III M 121503)
b. Dapat menunjukkan secara konsisten dalam mengenali kemampuan
mental (III M 121504)
c. Dapat menunjukkan secara konsisten dalam mengenali kemampuan
emosional (III M 121505)
4) Self-esteem
a. Secara positif dapat menunjukkan terhadap penerimaan keterbatasan diri
(III M 120502)
b. Secara positif dapat menunjukkan komunikasi yang terbuka (III M
120507)
c. Secara positif dapat menunjukkan penerimaan kritik yang membangun
(III M 120514)

Intervensi Keperawatan

1) Dukungan dalam pengambilan keputusan

a. Bantu klien untuk mengklarifikasi nilai dan ekspektasi yang mungkin
membantu dalam membuat pilihan hidup yang kritis (3R-5250.02)
b. Arahkan klien untuk mengikuti support group secara tepat (3R-5250.17)
2) Kehadiran
a. Tunjukkan sikap penerimaan (3R-5340.01)
b. Peka terhadap tradisi dan kepercayaan klien (3R-5340.03)
c. Dengarkan sesuatu yang menjadi perhatian klien (3R-5340.05)
d. Berikan sentuhan untuk menunjukkan perhatian (3R-5340.07)
 3) Peningkatan Koping
a. Bantu klien untuk mengidentifikasi tujuanjangka pendek dan panjang
secara tepat (3R-5230.01)
b. Bantu klien untuk memecahkan masalah dengan sikap yang konstruktif
(3R-5230.05)
c. Dukung klien untuk mengidentifikasi deskripsi realistic dari perubahan
peran (3R-5230.08)
d. Buat suatu suasana penerimaan (3R-5230.12)

5. Risiko gangguan identitas pribadi (00225)

Definisi : rentan terhadap ketidakmampuanmempertahankan persepsi diri yang
utuh dan komplet, yang dapat menggangu kesehatan (NANDA, 2015-2017):

Faktor Risiko (NANDA 2015-2017):

a. Agens farmaseutikal
b. Disfungsi proses keluarga
c. Diskriminasi
d. Gangguan kepribadian ganda
e. Gangguan manik
f. Gangguan otak organik
g. Gangguan psikiatrik
h. Harga diri rendah
i. Indoktrinasi pemujaan
j. Ketidaksesuaian budaya
k. Krisis situasi
l. Pemanjaan zat kimia toksik
m. Perubahan peran sosial
n. Prasangka
o. Tahap perkembangan
p. Transisi perkembangan

Rencana Keperawatan menurut NOC dan NIC

 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
klien dapat mengatasi resiko gangguan identitas pribadi dengan kriteria hasil
(NOC):

1) Identity (1202)
a. Perbedaan diri dengan lingkungan ( III M 120204)
b. Melakukan peran sosial (III M 120207)
c. Perbedaan diri dengan orang lain ( III M 120205)
d. Dapat mengungkapkan kata-kata dengan percaya diri ( III M 120213
e. Dapat mengubah gambaran negatif tentang diri ( III M 120210)
f. Mersa mendapatkan lingkungan yang tepat ( III M 120206)
g. mampu mengungkapkan identitas diri dengan tegas ( III M 120201
h. Mengakui konflik dalam diri sendiri ( III M 120211)

Intervensi Keperawatan

1. Peningkatan koping (3 R 5230)

Definisi: fasilitasi upaya kognitif dan perilaku untuk mengelola dirasakan
stressor, perubahan, atau ancaman yang mengganggu tuntutan hidup pertemuan
dan peran
a) Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan jangka
panjang yang tepat (3R-5230.01)
b) Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah dengan cara yang konstruktif
(3R-5230.05)
c) Berikan penilaian kemampuan penyesuaian pasien terhadap perubahan-
perubahan dalam citra tubuh, sesuai dengan indikasi (3R-5230.06)
d) berikan penilaian mengenai pemahaman pasien terhadap proses penyakit
(3R-5230.09)
e) Berikan penilaian dan diskusikan respon alternatif terhadap situasi yang ada
(3R-5230.10)
f) Dukung sikap pasien terkait dengan harapan yang realistis untuk mengatasi
perasaan ketidakberdayaan (3R-5230.17)
g) Evaluasi kemampuan pasien dalam membuat keputusan (3R-5230.18)
 h) Bantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yang dia paling tertarik
untuk dapatkan (3R-5230.14)
i) Kenali latar belakang budaya / spiritual pasien (3R-5230.25)
j) Dukung penggunaan sumber-sumber spiritual (3R-5230.26)
k) Dukung pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan diri (3R-
5230.39)
l) Bantu pasien untuk mengidentifikasi sistem dukungan yang tersedia (3R-
5230.42)
m) Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat (3R-5230.44)
n) Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi-strategi positif untuk
mengatasi keterbatasan dan mengelola kebutuhan gaya hidup maupun
perubahan peran (3R-5230.47)
o) Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi sesuai dengan
kebutuhan (3R-5230.48)
p) Dukung pasien untuk mengevaluasi perilakunya sendiri (3R-5230.51).

2) Family Therapy(7150)
Definisi : membantu anggota keluarga untuk memindahkan keluarga mereka ke
cara yang lebih produktif hidup

a) Menggunakan keluarga - sejarah mengambil untuk mendorong diskusi

keluarga(5X-7150.01)
b) Menentukan pola komunikasi keluarga (5X-7150.02)
c) Mengidentifikasi bagaimana keluarga memecahkan masalah (5X-7150.03)
d) Menentukan pengambilan keputusan keluarga (5X-7150.04)
e) Menentukan apakah terjadi kesalahan dalam keluarga (5X-7150.05)
f) Mengidentifikasi kekuatan keluarga (5X-7150.06)
g) Mengidentifikasi peran yang biasa dalam sistem keluarga (5X-7150.07)
h) Menentukan aliansi keluarga (5X-7150.10)
i) Mengidentifikasi bagian ketidakpuasan atau konflik (5X-7150.11)
j) Membantu anggota keluarga berkomunikasi dengan lebih efektif (5X-
7150.13)
k) Memfasilitasi diskusi keluarga (5X-7150.14)
l) Memfasilitasi strategi untuk mengurangi stres (5X-7150.17)
 m) Memberikan pendidikan dan informatio (5X-7150.18)
n) Rencana terapi berbagi dengan keluarga (5X-7150.20)
o) Merencanakan penghentian dan evalution strategi (5X-7150.29)

3) Medication management (2H 2380)

Definisi: fasilitasi aman dan efektif digunakan pf resep dan obat bebas

a) Mendiskusikan masalah keuangan yang berkaitan dengan regimen obat

(2H-2380.02)
b) Menentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri (2H-2380.03)
c) Memantau efektivitas modalitas administrasi pengobatan (2H-2380.04)
d) Memantau pasien untuk efek terapi obat (2H-2380.05)
e) Memonitor fo tanda dan gejala keracunan obat (2H-2380.06)
f) Memantau efek samping obat (2H-2380.07)
g) Memonitor interaksi nontherapeutic obat (2H-2380.09)
h) Memfasilitasi perubahan dalam pengobatan dengan dokter (2H-2380.12)
i) Menentukan pengetahuan pasien tentang obat (2H-2380.13)
j) Memonitor kepatuhan dengan regimen obat (2H-2380.14)

4) Role enhancement (3R 5370)

Definisi : membantu pasien, lain yang signifikan, dan atau keluarga untuk
impove hubungan dengan memperjelas dan melengkapi perilaku peran
spesifik

a) Membantu pasien untuk mengidentifikasi berbagai peran dalam siklus

hidup (3R-5370.01)
b) Membantu pasien untuk mengidentifikasi peran yang biasa di keluarga (3R-
5370.02)
c) Membantu pasien untuk mengidentifikasi kekurangan (3R-5370.04)
d) Membantu sebagai model peran belajar perilaku (3R-5370.16)

5) Self awareness – enhancement (3R5390)

 Definisi : membantu pasien untuk mengeksplorasi dan memahami / nya
pikiran, perasaan, motivasi dan perilaku

a) Mendorong pasien untuk mengenali dan mendiskusikan pikiran dan

perasaan (3R-5390.01)
b) Membantu pasien untuk menyadari bahwa semua orang adalah unik (3R-
5390.02)
c) Membantu pasien untuk mengidentifikasi nilai-nilai yang berkontribusi
terhadap konsep diri (3R-5390.03)
d) Membantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan tentang diri (3R-
5390.04)
e) Observasi tentang perilaku pasien atau respon (3R-5390.05)
f) Membantu pasien untuk mengidentifikasi prioritas hidup (3R-5390.07)
g) Verbalisasi penolakan kenyataan pasien (3R-5390.09)

6) Self esteem – enhancement 3R 5390):

Definisi : membantu pasien untuk meningkatkan penilaian pribadi nya harga
diri(5400)
a) Memantau pernyataan pasien tentang harga diri (3R-5390.01)
b) Menentukan kontrol locus pasien (3R-5390.02)
c) Menentukan kepercayaan pasien dalam penilaian sendiri (3R-5390.03)
d) Mendorong pasien untuk identitas yang kuat (3R-5390.04)
e) Membantu pasien untuk menemukan penerimaan diri (3R-5390.05)

6. Gangguan Citra Tubuh (00118)

Definisi : Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu (NANDA,
2015-2017).
Batasan Karakteristik (NANDA 2015-2017) :
(1) Berfokus pada fungsi masa lalu
(2) Berfokus pada kekuatan sebelumnya
(3) Berfokus pada penampilan masa lalu
(4) Depersonaliasi kehilangan melalui penggunaan kata ganti impersonal
(5) Gangguan fungsi tubuh
(6) Gangguan pandangan tentang tubuh seseorang (misal, penampilan, struktur,
fungsi)
(7) Gangguan struktur tubuh
(8) Mempeluas batasan tubuh (misal, memasukkan objek internal)
(9) Menekankan pada kekuatan yang tersisa
(10) Menekankan pencapaian
(11) Persepsi yang merefleksikan perubahan pandangan tentang penampilan
tubuh seseorang
(12) Personalisasi bagian tubuh dengan nama
(13) Personalisasi kehilangan dengan nama
(14) Menghindari melihat tubuh
(15) Menghindari menyentuh tubuh
(16) Menolak menerima perubahan
(17) Menyembunyikan bagian tubuh
(18) Perasaan negatif tentang tubuh
(19) Perilaku memantau tubuh
(20) Perilaku mengenali tubuh
(21) Perubahan gaya hidup
(22) Perubahan lingkungan sosial
(23) Perubahan pada kemampuan memperkirakan hubungan spasial tubuh
dengan lingkungan
(24) Preokupasi pada kehilangan
(25) Preokupasi pada perubahan
(26) Respons nonverbal pada perubahan tubuh (misal penampilan, struktur,
fungsi)

(27) Respons nonverbal pada perubahan yang dirasakan tubuh (misal

penampilan, struktur, fungsi)
(28) Takut reaksi orang lain
(29) Terlalu terbuka tentang bagian tubuh
(30) Tidak ada bagian tubuh
(31) Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi
Faktor yang berhubungan (etiologi) menurut NANDA (2015-2017) sebagai
berikut :
a. Cedera
b. Gangguan fungsi psikososial
c. Ketidaksesuaian budaya
d. Ketidaksesuaian spiritual
e. Penyakit
f. Perubahan fungsi kognitif
g. Perubahan fungsi tubuh (karena anomali, penyakit, medikasi, kehamilan,
radiasi, pembedahan, trauma, dan lain-lain)
h. Perubahan persepsi diri
i. Program pengobatan
j. Prosedur bedah
k. Transisi pembedahan
l. Trauma

Rencana Keperawatan menurut NOC dan NIC

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh
(00118)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
pasien mampu melakukan adaptasi terhadap perubahan fungsi tubuh yang dialami
pasien dengan dengan kriteria hasil (NOC) :
a. Citra tubuh (III M 1200)
1) Merasa puas dengan penampilan tubuhnya (III M 12006)
2) Menyesuaikan diri dengan perubahan fisik (III M 12007)
3) Menyesuaikan diri dengan perubahan fungsi tubuh (III M 12008)

b. Adaptasi dengan ketidakmampuan fisik (III N 1308)

1) Menyesuaikan diri dengan keterbatasan fungsional (III N 13083)
2) Menggunakan strategi untuk mengurangi stress karena ketidakmampuan
fisik (III N 13086)
3) Mengidentifikasi rencana untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari (III N
130810)
 Tindakan Keperawatan :
a. Peningkatan citra tubuh (3 R 5220)
1) Menentukan harapan citra tubuh pasien yang sesuai dengan tahap
perkembangannya (3 R 5220 01)
2) Membantu pasien menentukan sejauh mana perubahan yang sebenarnya
dalam tubuh atau tingkat kefungsiannya (3 R 5220 05)
3) Menentukan apakah perubahan fisik yang baru-baru ini telah
dimasukkan ke dalam citra tubuh pasien (3 R 5220 06)
4) Membantu pasien untuk memisahkan penampilan fisik dari perasaan
nilai pribadi (3 R 5220 07)
5) Mengidentifikasi dampak dari budaya, agama, ras, seks dan usia pasien
yang terkait dengan citra tubuh (3 R 5220 14)
6) Memonitor frekuensi dari ucapan-ucapan yang mengkritik diri sendiri (3
R 5220 15)
7) Mengidentifikasi strategi koping pasien (3 R 5220 21)
8) Membantu pasien dalam mengidentifikasi bagian tubuh yang
mempunyai persepsi positif bagi orang lain (3 R 5220 26)
9) Membantu pasien untuk menentukan tindakan-tindakan yang
meningkatkan penampilannya (3 R 5220 28)
10) Fasilitasi pasien dengan memberikan kontak pasien yang memiliki
kasus yang mirip/serupa dengan pasien (3 R 5220 30)

7. Kurangnya Interaksi Sosial (Isolasi Sosial)

Definisi : Kesendirian yang dialami oleh individu dan dianggap timbul karena
orang lain dan sebagai suatu pernyataan negatif atau mengancam

Batasan Karakteristik (NANDA 2015-2017):

a. Afek datar
b. Afek sedih
c. Anggota subkultur tertentu
d. Ingin sendirian
e. Kesendirian yang di tentukan oleh orang lain
f. Keterlambatan perkembangan
g. Ketidakmampuan memnuhi harapan orang lain
h. Ketidaksesuaian budaya
i. Kondisi difabel
j. Menarik diri
k. Menunjukkan permusuhan
l. Merasa tidak aman di tempat umum
m. Nilai tidak sesuai dengan norma budaya
n. Perasaan beda dari orang lain
o. Preokupasi dengan pikiran sendiri
p. Riwayat ditolak
q. Sakit
r. Tidak ada kontak mata
s. Tidak ada sistem pendukung
t. Tidak mempmunyai tujuan
u. Tindakan berulang
v. Tindakan tidak berarti

Faktor yang berhubungan (etiologi) menurut NANDA (2015-2017) sebagai

berikut:
a. Faktor – faktor yang mempengaruhi hubungan personal yang memuaskan
(mis., keterlambatan perkembangan)
b. Gangguan kesehatan
c. Ketidakmampuan menjalin hubungan yang memuaskan
d. Minat tidak sesuai dengan perkembangan
e. Nilai – nilai tidak sesuai dengan norma budaya
f. Perilaku sosial tidak sesuai norma
g. Perubahan penampilan fisik
h. Oerubahan status mental
i. Sumber personal yang tidak adekuat (mis., pencapaian buruk, kesadaran diri
bburuk, tidak ada afek dan pengendalian diri buruk)

Rencana Keperawatan menurut NOC dan NIC

Kurangnya Interaksi Sosial (Isolasi Sosial) b.d. sistem pendukung yang tidak
adekuat (00053)
1) Keterlibatan Sosial
 a. Berinteraksi dengan teman dekat (III PP 150301)
b. Berinteraksi den gan tetangga (III PP 150302)
c. Berinteraksi dengan anggota keluarga (III PP 150303)
d. Berpartisipasi dalam aktivitas keagamaan (III PP 150306)
e. Berpartisipasi dalam kepengurusan organisasi (III PP 150308)

2) Partisipasi di waktu luang

a. Berpartisipasi dalam aktivitas lain diluar pekerjaan rutin (IV QQ 160401)
b. Memilih aktivitas waktu luang sesuai minat (IV QQ 160412)
c. Menggunakan keterampilan interaksi sosial yang sesuai (IV QQ 160403)
d. Memperlihatkan kreativitas melalui kegiatan waktu luang (IV QQ
160404)

Tindakan Intervensi Keperawatan:

1) Modifikasi Perilaku: Keterampilan-Keterampilan Sosial

a. Bantu pasien untuk mengidentifiakasi masalah dari kurangnya
keterampilan sosial (3O-4362.01)
b. Identifiakasi keterampilan sosial yang spesifik yang akan menjadi
fokus latihan (3O-4362.05)
c. Bantu pasien untuk mengidentifiaksi langkah-langkah dalam
berperilaku dalam rangka mencapai (kemampuan) keterampilan sosial
(3O-4362.06)

2) Peningkatan Sistem Dukungan

a. Identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan ketersediaan sistem
dukungan (3R-5540.01)
b. Identifikasi tingkat dukungan keluarga, dukungan keuangan, dan
sumber daya lainnya (3R-5540.03)
c. Tentukan hambatan terhadap sistem dukungan yang tidak terpakai
dan kurang dimanfaatkan (3R-5540.04)
d. Anjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam kegiatan sosial dan
masyarakat (3R-5540.06)
e. Anjurkan hubungan dengan orang-orang yang memiliki minat dan
tujuan yang sama (3R-5540.07)
8. Gangguan pola tidur (00198)
Definisi : Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor eksternal

Batasan Karakteristik (NANDA 2015-2017):

a. Kesulitan jatuh tertidur
b. Ketidakpuasan tidur
c. Menyatakan tidak merasaa cukup istirahat
d. Penurunan kemampuan berfungsi
e. Perubahan pola tidur normal
f. Sering terjadi tanpa jelas penyebabnya

Faktor yang berhubungan (etiologi) menurut NANDA (2015-2017) sebagai

berikut:
a. Gangguan karena pasangan tidur
b. Halangan lingkungan (mis., bising, pajanan cahaya/gelap, suhu,
/kelembapan, lingkungan yang tidak dikenal
c. Imonilisasi
d. Kurang privasi
e. Pola tidur tidak menyehatkan (mis., karena tanggung jawab menjadi
pengasuh, menjadi orang tua, pasangan tidur)

Rencana Keperawatan menurut NOC dan NIC

Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor lingkungan yang tidak

nyaman dan halusinasi pendengaran (00198)

1) Status kenyamanan : Lingkungan

a. Suhu ruangan (V U 200902)
b. Lingkungan yang kondusif untuk tidur (V U 200903)
c. Tempat tidur yang nyaman (V U 200912)
d. Lingkungan yang damai (V U 200915)
e. Kontrol terhadap suara ribut (V U 200916)
2) Kelelahan : Efek yang mengganggu
a. Penurunan energi (I A 000803)
 b. Gangguan kinerja peran (I A 000811)
c. Gangguan memori (I A 000820)
d. Gangguan alam perasaan (I A 000821)
e. Gangguan untuk menikmati hidup (I A 000822)

Tindakan Intervensi Keperawatan

1) Manajemen lingkungan : Kenyamanan

a. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk istirahat (IE-
6482.06)
b. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung (IE-6482.07)
c. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih (IE-6482.08)
d. Berikan pilihan agar dapat melakukan kegiatan dan kunjungan sosial (IE-
6482.09)
e. Sesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan individu, jika
memungkinkan (IE-6482.11)
2) Pengurangan Kecemasan
a. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat (3T-
5820.07)
b. Ciptakan atmosfer rasa aman untuk meningkatkan kepercayaan (3T-
5820.14)
c. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan (3T-
5820.18)
d. Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai (3T-5820.20)
e. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi (3T-5820.23)

DAFTAR PUSTAKA

Dochterman, J. M., & Bulechek, G. M. (2008). Nursing Intervention Classification (NIC) (5th
ed.). United States of America: Mosby.
Dochterman, J. M., & Bulechek, G. M. (2008). Nursing Outcome Classification (NOC) (5th
ed.). United States of America: Mosby.

NANDA International Inc. (2015). Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-
2017, Edisi 10 Terjemahan Indonesia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.