ASUHAN KEBIDANAN Nn “M” DENGAN MIOMA UTERI

LABEL: ASKEB DIPOSTING OLEH IPHINK SABTU, 06 APRIL 2013

ASUHAN KEBIDANAN Nn “M” DENGAN MIOMA UTERI
DI RSUD MAJENE KABUPATEN MAJENE
TANGGAL 2 s/d 4 MEI 2011

No. Register        :   08 43 83

Tgl MRS        :   02 Mei 2011 pukul  12.10 Wita
Tgl pengkajian    :   02 Mei 2011 pukul  15.00 Wita

Langkah  I. Identifikasi Data Dasar:

A.    Identitas Klien
Nama            :   Nn. “M”
Umur            :   27 Thn
Suku            :   Mandar
Agama            :   Islam
Pendidikan        :   SMA
Pekerjaan        :   URT
Alamat                    :   Desa Galung

B.    Data Biologis / Fisiologis

a.    Keluhan Utama : Haid selama + 4  tahun yang lalu, nyeri dan terdapat benjolan pada
perut bagian bawah.
b.    Riwayat Keluhan Utama :
1.    Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
2.    Darah haid tidak seperti biasanya
3.    Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4.    Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5.    Nyeri pada saat BAK
6.    Mengeluh  pusing dan merasa lemah
c.    Sifat Keluhan : Menetap
d.    Lokasi keluhan : Perut bagian bawah
e.    Usaha klien untuk mengatasinya
Setelah klien merasakan kelainan klien berobat ke dukun + 4 tahun. Sehari sebelum masuk
RS klien ke PKM Malunda dan langsung dirujuk ke RS Majene.
C.    Riwayat Reproduksi
Riwayat menstruasi
-    Sebelum sakit
a.    Menarche        :    13 tahun
b.    Siklus haid        :     28 hari
c.    Lamanya haid        :     4 – 6 hari
d.    Dismenorhoe         :     Tidak ada     
-    Sejak Sakit
a.    Lama haid        : + 4  tahun
b.    Nyeri haid         : Ada  

D.    Riwayat Kesehatan 

a.    Tidak ada riwayat menderita penyakit serius seperti DM, Tumor, Hipertensi, PMS dan
TBC.
b.    Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat-obatan.
c.    Tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan mengkonsumsi obat-obatan
berbahaya.

E.    Data Psikologi, Sosial, Spiritual dan Ekonomi

1.    Ekspresi wajah nampak cemas dan gelisah
2.    Selalu menanyakan keadaannya
3.    Hubungan pasien dengan keluarga baik
4.    Pasien dan keluarga senantiasa berdoa dan mendekatkan diri kepada Allah SWT agar
penyakitnya lekas sembuh
5.    Pencari nafkah adalah orang tua

F.    Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1.    Kebutuhan Nutrisi
-    Sebelum sakit
a.    Pola Makan        : Pagi, siang dan malam
b.    Jenis Makanan         : Nasi, lauk-pauk  dan sayur
c.    Frekuensi Makan    : 3x sehari
d.    Nafsu Makan        : Baik
e.    Kebutuhan Minum    : + 7-8 gelas sehari
f.    Jenis Minuman        : Air putih, kopi, teh
-    Sekarang
a.    Pola Makan        : Pagi, siang dan malam
b.    Jenis Makanan         : Nasi, lauk-pauk  dan sayur
c.    Frekuensi Makan    : 3x sehari
d.    Nafsu Makan        : Kurang
e.    Kebutuhan Minum    : + 4 gelas sehari
f.    Jenis Minuman        : Air putih
2.    Kebutuhan Eliminasi
-    Sebelum sakit
BAK 
a.    Frekuensi    : 3-4 x sehari
b.    Warna        : Jernih kekuningan
c.    Bau        : Pesing
BAB 
a.    Frekuensi    : 1 x sehari
b.    Warna     : Kuning 
c.    Konsistansi    : Setengah padat
-    Sekarang
BAK 
a.    Frekuensi    : 1 x sehari
b.    Warna        : Jernih kekuningan

c.    Bau        : Pesing

BAB 
Tidak ada perubahan
3.    Kebutuhan Istirahat
-    Sebelum sakit
a.    Tidur Siang    : 13.00 - 14.00 Wita
b.    Tidur Malam    : 21.00 - 05.00 Wita
-    Sekarang
Istirahat pada saat tidak merasa nyeri
4.    Personal Hygiene
-    Sebelum sakit
a.    Kebersihan Rambut        : Keramas 2-3 x seminggu
b.    Kebersihan Badan        : Mandi 2 x sehari
c.    Kebersihan gigi mulut        : Sikat gigi 2-3 x sehari
d.    Kebersihan Genetalia        : Dicuci setiap setelah BAK dan  
 BAB
e.    Kebersihan Pakaian Dalam    : Diganti setiap hari setelah mandi
f.    Kebersihan Kuku         : Dipotong setiap kali panjang
-    Sekarang
a.    Kebersihan Rambut        : Keramas 1 x seminggu
b.    Kebersihan Badan        : Mandi 1 x sehari
c.    Kebersihan gigi mulut        : Sikat gigi 1 x sehari
d.    Kebersihan Genetalia        : Dicuci setiap setelah BAK dan  
 BAB
e.    Kebersihan Pakaian Dalam    : Diganti setiap hari setelah mandi
f.    Kebersihan Kuku         : Dipotong setiap kali panjang

G.    Pemeriksaan Fisik :

a.    Pemeriksaan Fisik Umum
1.    Keadaan umum pasien lemah
2.    Kesadaran compos mentis
3.    Tanda - Tanda Vital :
a.    TD    :   100/60 mmHg
b.    N    :   90 x/menit
c.    S    :   37,5 °C
d.    P    :   28 x/menit
b.    Pemeriksaan Head To Too
1.    Kepala 
-    Rambut tampak lepek dan tidak rontok serta tidak ada nyeri tekan pada kepala.
-    Wajah tampak pucat, tidak ada oedema dan nyeri tekan
-    Konjungtiva nampak pucat dan Sclera tidak ikterus
-    Tidak ada polip dan secret pada hidung
-    Mulut nampak bersih, bibir agak pucat dan kering
2.    Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jogularis pada leher.
3.    Payudara 
Simetris kiri dan kanan,puting susu terbentuk, tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan 
4.    Abdomen
-    Tidak ada bekas operasi
-    Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah 
5.    Ekstremitas 
-    Atas : Tampak terpasang infuse RL 500 ml pada tangan kiri dengan jumlah tetesan 28
tetes/menit
-    Bawah : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises.
6    Pemeriksaan penunjang 
-    HB    : 3,6 gr %
-    Golongan darah : O
-    Hasil USG pada tanggal 2 mei 2011 tampak massa tumor pada daerah uterus dengan
ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.

Langkah II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual

Mioma Uteri, Anemia dengan masalah kecemasan
1.    Mioma Uteri
DS    : Adanya benjolan pada perut bagian bawah 
DO    : - Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah. 
-    Hasil USG pada tanggal 2 mei 2011 tampak massa tumor dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2
cm pada daerah miometrium.
Analisa dan interpretasi data
Adanya massa pada perut bagian bawah dapat dilakukan palpasi pada abdomen yaitu teraba
massa pada perut bagian bawah dan didukung dengan adanya hasil pemeriksaan
ultrasonografi atau foto polos pada abdomen mengungkapkan pengapuran yang khas atau
yang mendukung adanya suatu leimioma dan juga akan melukiskan lesi ini dan membedakan
ovarium yang normal dengan leimioma (Moore/Hacker, 2001). 
2.    Anemia
DS    :  - Darah haid tidak seperti biasanya
-     Mengeluh pusing dan merasa lemah
DO    :  - Konjungtiva Nampak pucat
-    Hb 3,6 gr%
-    TD : 100/60 mmHg
Analisa dan interpretasi data    :
-      Adanya gangguan perdarahan yang terjadi seperti Hypermenorhoe dan metroragia yang
disebabkan miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma
diantara serabut miometrium sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya
dengan baik sehingga anemia terjadi. (Winkjosastro H. YBP, 2007)
-     Adanya pemeriksaan fisik pada konjungtiva nampak pucat didukung dengan adanya
keluhan ibu yang sering pusing dan lemah merupakan tanda dan gejala anemia. (Joyce Le
Vefer Kee,) 
-    Terjadinya anemia dapat mempengaruhi tanda-tanda vital pada tekanan darah berada
dibawah normal yaitu 120/80 mmHg. ( Hanifa,)
3.    Kecemasan 
DS    : Selalu menanyakan keadaannya
DO      : Ekspresi wajah Nampak cemas dan gelisah
Analisa dan interpretasi data    :
Timbul kesenjangan antara suatu yang diharapkan dengan kenyataan yang ada yaitu klien
mengalami gangguan system reproduksi yang memeberikan dampak psikologis yang tinggi
berupa kecemasan.
(Potter and Perry, 2006,)

Langkah III. Identifikasi Diagnosa / Masalah potensial

Potensial Terjadinya Torsi

1.    Potensial Terjadi Torsi

DS    : Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
DO    :   - Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah
-     Hasil USG pada tanggal 2 mei 2011 tampak massa tumor dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2
cm pada miometrium
Analisa dan interpretasi data    :
Adanya sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi  (putaran tangkai) yang dapat
menimbulkan gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian
terjadilah sindrom abdomen akut jika torsi terjadi pada perlahan-lahan gangguan akut tidak
terjadi. 
(Winkjosastro H. YBP, SP 2007,)

Langkah IV. Tindakan Emergency Dan Kolaborasi

1.    Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan transfuse darah 
Rasional     :
        Transfuse darah merupakan langkah tepat yang dilakukan pada klien dengan perdarahan
agar tidak terjadi dehidrasi dan syok akibat perdarahan.
        Transfuse darah bag I dilakukan pada tanggal 2 mei 2011 jam 18.12 Wita
2.    Kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat.
obat antibiotik yaitu cefotaxime/12 jam 
Rasional     :
Cefotaxime merupakan obat dalam golongan antibiotic yang mencegah terjadinya infeksi.
Skin tes pada tanggal 3 mei 2011  Jam 11.04 Wita 
Injeksi tanggal 3 mei 2011  Jam 11.10 dan 23.10 Witaa

Langkah V. Rencana Tindakan / Intervensi

Mioma Uteri, Anemia dengan masalah Kecemasan dan Antisipasi terjadinya torsi
Tujuan        :
1.    Mioma Uteri teratasi
2.    Anemia teratasi
3.    Kecemasan teratasi
4.    Tidak terjadi torsi
Kriteria        :
1.    Mioma uteri tidak teraba lagi
2.    Tidak terjadi perdarahan abnormal
3.    Tidak terjadi nyeri
4.    Hb dalam batas normal
-     Perempuan 12-14 gr%
-     Laki-laki 14-16 gr%
5.    TTV dalam batas normal
a.    Tekanan darah
-    Sistole    : 100 – 120 mmHg ( kenaikan tidak > 30 mmHg )
-    Diastole    : 70 – 90 mmHg ( kenaikan tidak > 15 mmHg )
b.    Nadi        : 60 – 80 x / menit
c.    Suhu        : 36.5 – 37.5 °C
d.    Pernafasan     : 16 – 24 x / menit 
6.    Tidak khawatir akan keadannya
Intervensi Tanggal 2 Mei 2011, Jam 15.30 Wita
1.    Beri penjelasan pada ibu tentang keadaannya
Rasional :
Dengan mengetahui keadaannya, ibu lebih dapat tenang menerima keadaannya dan dapat
menjalaninya dengan sabar
2.    Observasi tanda – tanda vital
Rasional     :
tanda – tanda vital merupakan salah satu indikasi untuk melakukan tindakan selanjutnya
(Saleha,S. 2009)
3.    Observasi cairan infuse RL : DS 5% = 2 :1
Rasional :
Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup, kekurangan cairan dapat
meyebabkan dehidrasi
4.    Observasi jumlah perdarahan
Rasional :
Dengan mengobservasi perdarahan, petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah
sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan
5.    Anjurkan pasien untuk istirahat
Rasional :
Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi kerja jantung
6.    Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Rasional :
Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat
memperoleh energy akibat perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat
memperbaiki keadaan umum klien.

Langkah VI. Pelaksanaan  Rencana Tindakan / Implementasi

Tanggal 2 Mei 2011   Jam 16.00 Wita
1.    Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya bahwa dirinya telah menderita mioma Uteri
2.    Mengobservasi Tanda-tanda Vital Tanda - Tanda Vital :
TD    :   100/60 mmHg
N    :   90 x/menit
S    :   37,5 °C
P    :   28 x/menit
3.    Mengobservasi cairan infuse  RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl I) 28 tts
4.    Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah ± 10 cc
5.    Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
6.    Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya

Langkah VII. Evaluasi Hasil Asuhan 

Tanggal 2 Mei 2011 Jam 19.00 Wita
1.    Mioma Uteri belum teratasi
2.    Anemia belum teratasi
3.    Kecemasan teratasi
4.    Tidak terjadi torsi

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

 (SOAP I)

Tanggal            : 2 Mei 2011

No. register         : 08 43 83
Tanggal/Jam pengkajian    : 2 Mei 2011        Jam 15.00 Wita

IDENTITAS KLIEN
Nama            :   Nn. “M”
Umur            :   27 Thn
Suku        :   Mandar
Agama            :   Islam
Pendidikan            :   SMA
Pekerjaan            :   URT
Alamat          :   Desa Galung

SUBJEKTIF (S)
1.    Darah haid tidak seperti biasanya
2.    Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3.    Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4.    Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5.    Nyeri pada saat BAK
6.    Mengeluh  pusing dan merasa lemah 
7.    Ekspresi wajah nampak cemas dan gelisah
8.    Selalu menanyakan keadaannya
OBJEKTIF (O)
1.    Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2.    Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan
ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3.    Tanda - Tanda Vital :
TD    :   100/60 mmHg
N    :   90 x/menit
S    :   37,5 °C
P    :   28 x/menit
4.    Hb : 3,6 gr%
5.    Wajah tampak pucat
6.    Konjungtiva Nampak pucat

ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia dengan masalah Kecemasan dan Antisipasi terjadinya torsi

PLANNING (P)
Tanggal 2 Mei 2011   Jam 16.00 Wita
1.    Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan transfuse darah 
        Transfuse darah bag I dilakukan pada tanggal 2 Mei 2011 Jam 18.12 Wita
2.    Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya bahwa dirinya telah menderita mioma Uteri
3.    Mengobservasi Tanda-tanda Vital Tanda - Tanda Vital :
TD    :   100/60 mmHg
N    :   90 x/menit
S    :   37,5 °C
P    :   28 x/menit
4.    Mengobservasi cairan infuse  RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl I) 28 tts
5.    Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah ± 10 cc
6.    Menganjurkan pasien untuk istirahat
      Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
7.    Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
      Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
 (SOAP II)
Tanggal            : 3 Mei 2011
No, register         : 08 43 83
Tanggal/Jam pengkajian    : 3 mei 2011        Jam 10.00 Wita

SUBJEKTIF (S)
1.    Darah haid tidak seperti biasanya
2.    Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3.    Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4.    Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5.    Nyeri pada saat BAK
6.    Mengeluh  pusing dan merasa lemah 

OBJEKTIF (O)
1.    Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2.    Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan
ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3.    Tanda - Tanda Vital :
TD    :   100/60 mmHg
N    :   80 x/menit
S    :   37 °C
P    :   28 x/menit
4.    Wajah tampak pucat
5.    Konjungtiva Nampak pucat

ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia, dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 3 Mei 2011 Jam 10.40 Wita
1.    Kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat.
obat antibiotik yaitu cefotaxime/12 Jam 
Skin tes pada tanggal 3 Mei 2011  Jam 11.04 Wita
Injeksi tanggal 3 Mei 2011  Jam 11.10 Wita dan 23.10 Wita
2.    Mengobservasi Tanda-tanda Vital:
TD    :   100/60 mmHg
N    :   80 x/menit
S    :   37 °C
P    :   28 x/menit
3.    Mengobservasi cairan infuse RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl IV) 28 tts
4.    Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darahS + 20 cc
5.    Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
6.    Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

 (SOAP III)

Tanggal            : 4 Mei 2011

No, register         : 08 43 83
Tanggal/Jam pengkajian    : 4 mei 2011        Jam 11.30 Wita

SUBJEKTIF (S)
1.    Darah haid tidak seperti biasanya
2.    Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3.    Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4.    Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5.    Mengeluh  pusing dan merasa lemah 

OBJEKTIF (O)
1.    Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2.    Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan
ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3.    Tanda - Tanda Vital :
TD    :   100/60 mmHg
N    :   80 x/menit
S    :   37,5 °C
P    :   24 x/menit
4.    Wajah tampak pucat
5.    Konjungtiva Nampak pucat
6.    Tampak terpasang kateter dengan jumlah urine 100 cc
7.    Pemeriksaan penunjang tanggal  3 Mei 2011  Jam 21.30 Wita
-    Hb : 7,2 gr%

ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia dan Antisipasi terjadinya torsi

PLANNING (P)
Tanggal 4 Mei 2011 Jam 12.00 Wita
1.    Mengobservasi Tanda-tanda Vital:
TD    :   100/60 mmHg
N    :   80 x/menit
S    :   37 °C
P    :   28 x/menit
2.    Mengoservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah +  10 cc
3.    Memasang transfuse darah
Terpasang Bag darah V Jam 12.15 Wita
4.    Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
5.    Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melakukannya.