Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

“Analisis Pola Adaptasi Fisiologis Akibat Bencana Terhadap Pemenuhan

Kebutuhan Seksual Di Huntara Kleurahan Lere”

Petujuk Pengisian:

1. Bacalah dengan teliti pertanyaan terlebih dahulu

2. Jawablah semua pertanyaan dengan cara mengisi titik-titik atau dengan
memberikan tanda cheklist (√) pada tempat yang disediakan
3. Jawaban Bapak/Ibu sangat membantu dalam upaya menciptakan pola hidup
sehat.

KUESIONER A

DATA UMUM

Nomor responden :

Alamat : Kelurahan Lere

1 Usia .........................Tahun
2 Jenis Kelamin ( ) Laki-laki
( ) Perempuan
3 Pendidikan Terakhir ( ) Tidak Sekolah
( ) SD/ Sederajat
( ) SMP/ Sederajat
( ) SMA/ Sederajat
( ) Perguruan Tinggi
4 Pekerjaan ( ) Tidak bekerja
( ) Aperatur Negeri Sipil
( ) Wiraswasta
( ) Nelayan
( ) Petani
( ) Karyawan
( ) Buruh Bangunan
( ) Lain-Lain, sebutkan............................
5 Lama Pernikahan ( ) < 5 Tahun
( ) > 5 Tahun
 KUESIONER B
PEMENUHAN KEBUTUHAN SEKSUAL
Petunjuk Pengisian:
Jawablah semua pertanyaan dengan cara memberikan tanda cheklist (√) pada
tempat atau kolom yang disediakan:

Tidak
No Peryataan Selalu Sering Pernah
Pernah
1. Selama di huntara saya merasa
terganggu melakukan hubungan
seksual ketika mengingat
bencana gempa dan tsunami
2. Selama dihuntara saya merasa
kuatir terdengar anak-anak atau
anggota keluarga ketika
berhubungan seksual
3. Selama di huntara saya merasa
takut terdengar tetangga ketika
berhubungan seksual.
4. Selama di huntara saya merasa
dapat saling menikmati ketika
berhubungan seksual.
5. Selama di huntara saya saling
memberikan ucapan cinta atau
sayang pada pasangan
6. Selama di huntara saya merasa
bahagia tinggal bersama
pasangan.
7. Selama di huntara saya saling
menghibur pasangan ketika ada
masalah.
8. Selama di huntara saya saling
memberikan motivasi atau
semangat
9. Selama di huntara saya bisa
menerima kekuranagn diantara
pasangan.
10. Selama di huntara saya
memberika pujian pasangan.
11. Selama di huntarasaya
meluangkan waktu bersama
dengan pasangan.
12 Salam di huntara saya merasa
malu mengucapkan kata-kata
rayuan diantara pasangan.
13. Selama di huntara saya merasa
malu ketika bergandengan
tangan dengan pasangan.
14. Selama di huntara saya merasa
malas berpenampilan menarik
untuk pasangan.
15. Selama di huntara saya
mendengarkan pasangan ketika
menyampaikan isi hatinya
16. Selama di huntara saya
memberikan ciuman atau
pelukan pada pasangan.
17. Selama di huntara saya
berhubungan seksual 1-4 kali per
minggu
18. Selama di huntara saya ketika
berhubungan seksual selama 3-
18 menit
19. Selama di huntara setiap kali
selesai melakukan hubungan
seksualsaya menanyakan tentang
kepuasan pasangan
20. Saya memenuhi hasrat seksual
karena untuk memenuhi
kebutuhan saya dan pasangan
21. Selama di huntara saya setiap
melakukan hubungan seksual
saling memberikan rangsangan
22. Selama di huntara saya memilih
membayangkan saja untuk
menyalurkan hasrat seksual
23. Selama di huntara saya lebih
memilih masturbasi atau onani
untuk menyalurkan hasrat
seksual
24. Setelah menyakiti pasangan,
kebutuhan seksual saya
terpenuhi.
25. Selama di huntara saya memilih
cara menonton film porno untuk
menyalurkan hasrat seksual
26. Selama di huntara saya
beribadah secara tekun dari pada
 memikirkan tentang hasrat
seksual
27. Selama di huntara saya rajin
berolah raga daripada
memikirkan tentang hasrat
seksual
28. Selama dihuntara saya lebih
memilih hubungan seksual
sesama jenis kelamin
 KUESIONER C
POLA ADAPTASI FISIOLOGIS AKIBAT BENCANA
Petunjuk Pengisian:
Jawablah semua pertanyaan dengan memberikan tanda cheklist (√) pada tempat
yang disediakan/kolom dibawah ini:

No Pernyataan Ya Tidak
1. Setelah di huntara jantung saya sering berdebar-debar
2. Setelah dihuntara napas saya menjadi longgar
3. Setelah tinggal di huntara saya tambah bertenaga
4. Setelah di huntara saya sering mengalami sakit kepala
5. Setelah di huntara saya sering sakit pada ulu hati atau
lambung
6. Setelah dihuntara saya tidak mual
7. Setelah di huntara saya mengalami penurunan nafsu
makan
8. Setelah di huntara saya tiba-tiba sering mencret
9. Setelah di huntara kencing saya tidak lancar
10. Setelah di huntara saya menjadi gampang tidur
11. Setelah di huntara saya gampang menyerap informasi
12. Setelah di huntara saya menjadi sehat
13. Setelah di huntara saya gampang cemas
14. Setelah di huntara saya sering gatal-gatal pada kulit
15. Setelah di huntara saya sering merasa nyeri di persendian
16. Setelah di huntara penglihatan saya mulai kabur
17. Setelah di huntara saya sering melamun
18. Setelah di huntara saya sering susah buang air besar
19. Setelah di huntara saya lebih bergairah dan bersemangat
20. Setelah di huntara saya selalu makan makanan yang
bergizi tinggi
21. Setelah di huntara saya sering melakukan olah raga
ringan
22. Setelah di huntara saya selalu menjaga kebersihan badan