CONTINUING MEDICAL EDUCATION

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Akreditasi PB IDI–3 SKP

Tuberkulosis Paru
pada Penderita Diabetes Melitus
Indra Wijaya
Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan,
RS Siloam Karawaci, Tangerang, Indonesia

ABSTRAK
Tuberkulosis (TB) paru dan Diabetes Melitus (DM) merupakan dua masalah kesehatan yang cukup besar secara epidemiologi dan berdampak
besar secara global karena keduanya merupakan penyakit kronik dan saling berkaitan. Tuberkulosis paru tidak akan sembuh dengan baik
pada diabetes yang tidak terkontrol. TB paru pada penderita DM mempunyai karakteristik berbeda, sehingga sering tidak terdiagnosis dan
terapinya sulit mengingat interaksi obat TB dan obat antidiabetik oral. Studi TB paru pada penderita DM telah banyak dilakukan, namun tetap
ada kendala diagnosis, terapi, ataupun prognosisnya.

Kata kunci: Tuberkulosis paru, diabetes melitus

ABSTRACT
Pulmonary Tuberculosis (TB) and Diabetes Mellitus (DM) are chronic diseases and closely related, both are major epidemiological problems
with significant impact in global burden of disease. Pulmonary tuberculosis will be difficult to treat in uncontrolled diabetes. Pulmonary TB
in diabetic patient has different characteristics, sometimes misdiagnosed; and antituberculosis drugs may interact with oral antidiabetics.
Many studies on pulmonary TB in diabetic patients have been done but there will always be a problem in diagnosis, treatment, and its
prognosis. Indra Wijaya. Pulmonary Tuberculosis in Diabetes Mellitus.

Keywords: Pulmonary tuberculosis, diabetes mellitus

PENDAHULUAN dokter berkebangsaan Amerika, Windle, penderita DM, hasilnya pada lebih dari 50%
Tuberkulosis (TB) dikenal sebagai pembunuh melakukan autopsi terhadap 333 jenazah ditemukan TB paru.2 Saat ini telah diketahui
utama di antara penyakit infeksi bakterial di
dunia. Penyakit ini disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis (M.Tb), yang
berbentuk batang, bersifat aerob dan tahan
asam. Di Indonesia, TB merupakan masalah
utama kesehatan masyarakat dan merupakan
negara dengan penderita kelima terbanyak
di dunia setelah India, Cina, Afrika Selatan,
dan Nigeria.1 Tuberkulosis paru menyerang
9,4 juta orang dan telah membunuh 1,7 juta
penduduk dunia setiap tahunnya.3,4

Meskipun strategi kontrol kasus TB paru

cukup berhasil, World Health Organization
(WHO) menduga pengendalian TB paru
makin dipersulit dengan peningkatan jumlah
penderita diabetes melitus (DM). Hubungan
antara TB paru dan DM sebenarnya sudah
dilaporkan sejak tahun 1000 M. Tahun 1883, Gambar 1. Prevalensi kasus diabetes dan insidens tuberkulosis di dunia5

Alamat korespondensi email: leon_natan@yahoo.com

412 CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Tabel 1. Insidens TB paru kasus baru pada populasi umum dan pada pasien diabetes10 kasus TB paru di antara 454 penderita; risiko
Incidence of all TB Incidence of culture positive TB penderita DM untuk mengalami TB paru
per 100000/year (96% CI) per 100000/year (96% CI) sebesar 4,7 kali lipat (tabel 2).
General People General People
population with diabetes population with diabetes DEFINISI
All persons 5.7 (5.5 to 5.8) 7.4 (6.5 to 8.3) 4.0 (3.9 to 4.1) 5.1 (4.4 to 5.9)
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi
Age, years
paru yang disebabkan oleh kuman
<15 1.2 (1.1 to 1.4) 0 0.4 (0.3 to 0.5) 0
Mycobacterium tuberculosis.1,7
15–34 7.4 (7.1 to 7.7) 6.1 (3.1 to 11.7) 5.5 (5.2 to 5.8) 4.3 (1.9 to 9.3)
35–54 5.5 (5.2 to 5.7) 7.5 (5.8 to 9.9) 3.9 (3.7 to 4.1) 5.5 (4.0 to 7.6)
55–74 6.0 (5.6 to 6.3) 7.4 (6.2 to 8.9) 4.1 (3.8 to 4.4) 4.9 (3.9 to 6.1) Diabetes melitus merupakan suatu kelompok
≥75 13.0 (12.1 to 13.9) 7.5 (6.0 to 9.4) 9.7 (9.0 to 10.5) 5.4 (4.2 to 7.0) penyakit metabolik dengan karakteristik
Sex hiperglikemia kronis yang terjadi karena
Male 5.9 (5.7 to 6.2) 7.9 (6.7 to 9.3) 4.3 (4.1 to 4.5) 5.4 (4.4 to 6.6) kelainan defek sekresi insulin, kerja insulin,
Female 5.4 (5.2 to 5.6) 6.9 (5.7 to 8.3) 3.7 (3.6 to 4.9) 4.9 (3.9 to 6.0) atau kedua-duanya.12
TB incidence in country of birth
<25/100000 1.95 (1.86 to 2.04) 4.9 (4.2 to 5.7) 1.26 (1.20 to 1.34) 3.4 (2.8 to 4.1)
Patogenesis
25–99/100000 25.5 (24.1 to 26.9) 30.1 (22.1 to 40.8) 18.0 (16.9 to 19.2) 18.5 (12.4 to 27.3)
Diabetes melitus merupakan penyakit kronik
≥100/100000 65.4 (63.1 to 67.8) 57.8 (44.4 to 75.0) 48.8 (46.8 to 50.9) 45.0 (33.3 to 60.6)
yang berkaitan dengan gangguan fungsi
TB, tuberculosis
imunitas tubuh, sehingga penderita lebih
Tabel 2. Risiko tuberkulosis pada diabetes11 rentan terserang infeksi, termasuk TB paru.
Cases n (%) Control n (%) OR (95% CI) Penyebab infeksi TB paru pada penderita DM
Total tested, n 454 556 adalah karena defek fungsi sel-sel imun dan
Normal FBG (<110 mg%) 379 (83) 533 (96) 1.0* mekanisme pertahanan tubuh, termasuk
Impaired FBG (≥110, <126 mg%) 15 (3) 5 (1) 4.2 (1.5–11.7) gangguan fungsi dari epitel pernapasan
Diabetes (≥126 mg%) 60 (13) 18 (3) 4.7 (2.7–8.1) serta motilitas silia. Paru pada penderita
Total tested, n 415 413 DM akan mengalami perubahan patologis,
No glucosuria 372 (90) 398 (96) 1.0* seperti penebalan epitel alveolar dan lamina
Glucosuria 43 (10) 15 (4) 3.1 (1.7–5.6) basalis kapiler paru yang merupakan akibat
*
Reference category, odds ratio = 1 sekunder dari komplikasi mikroangiopati
FBG = fasting blood glucose; OR = odds ratio; CI = confidence interval sama seperti yang terjadi pada retinopati
dan nefropati. Gangguan neuropati saraf
bahwa pada penderita diabetes mempunyai pengguna insulin berisiko tinggi menderita autonom berupa hipoventilasi sentral dan
gangguan respons imun tubuh, sehingga TB paru.7,8 Studi Restrepo, dkk. di Mexico dan sleep apneu. Perubahan lain yang juga terjadi
dapat memfasilitasi infeksi M.Tb dan Texas (2007) serta Dobler, dkk. di Australia yaitu penurunan elastisitas rekoil paru,
menimbulkan penyakit TB paru. Penderita (2012), menunjukkan angka kejadian TB penurunan kapasitas difusi karbonmonok-
DM memiliki risiko 2 hingga 3 kali lebih paru disertai DM lebih banyak ditemukan sida, dan peningkatan endogen produksi
tinggi untuk mengidap penyakit TB paru di- pada penderita dengan usia lebih dari 40 karbondioksida.17 Tabel 3 adalah beberapa
bandingkan penderita tanpa DM. tahun. Jenis kelamin tidak berkaitan dengan pengaruh DM terhadap imunitas tubuh
insidens TB paru-DM. dan fungsi pulmonal yang menyebabkan
EPIDEMIOLOGI terjadinya rentan infeksi.
Delapan dari sepuluh negara dengan insidens Alisjahbana, dkk. menyatakan bahwa lebih
tertinggi DM di dunia juga diklasifikasikan dari 10% penderita TB paru di dunia adalah Sel-sel efektor yang sering berkontribusi
sebagai negara dengan beban TB paru tinggi penduduk Indonesia. Penelitiannya di terhadap infeksi M. tuberculosis adalah
(WHO). Prevalensi DM tertinggi yaitu di regio Indonesia pada tahun 2001-2005, melapor- fagosit, yaitu makrofag alveolar, perkursor
utara dengan persentase 27,9%, diikuti oleh kan 40% penderita TB paru memiliki riwayat monosit, dan limfosit sel-T. Makrofag alveolar,
regio timur dengan persentase 24,7%, regio DM. Pada penderita DM, ditemukan 60 berkolaborasi dengan limfosit sel-T, berperan
sentral yaitu sebesar 23,7%, dan regio selatan
dengan prevalensi terendah yaitu 18,2%.6 Tabel 3. Defek imunologi dan fungsi fisiologi pulmonal pada penderita diabetes melitus2

Kelainan Imunologi Disfungsi Fisiologi Pulmonal

Prevalensi TB paru meningkat seiring dengan
Kelainan kemotaksis, adhesi, fagositosis, dan fungsi Reaktivitas bronkial berkurang/menghilang
peningkatan prevalensi DM. Studi Dobler, dkk. mikrobisidal polimorfonuklear
di Australia (2012) (tabel 1) dan Leung, dkk.
Penurunan monosit perifer dengan gangguan fagositosis Elastisitas rekoil dan volume paru menurun
di Hong Kong (2008) menemukan penderita
Kapasitas difusi berkurang
DM dengan kadar HbA1c >7% lebih banyak
Penyumbatan saluran napas oleh mukus
menderita TB paru. Simpulan penelitian ter-
Penurunan respons ventilasi terhadap hipoksemia
sebut bahwa kondisi hiperglikemia, bahkan

CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015 413

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Tabel 4. Karakteristik pasien TB paru dengan DM dan tanpa DM20 hasilnya menunjukkan bahwa tanda dan
Patients with TB Patients with TB gejala tidak berbeda pada penderita TB paru
who had DM (n=94) who did not have DM (n=540) saja dan tidak ada gejala tersembunyi yang
Characteristic membahayakan.5 Wang, dkk. di Taiwan (2009)
Male sex 55.3 51.9 menyatakan bahwa pasien TB dengan DM
Age, median years (IQR)a 45.0 (39.8–52.0) 27.0 (22.0–35.0) menunjukkan frekuensi lebih tinggi dalam
History of TB contact 44.7 52.4
hal gejala demam dan hemoptisis, sputum
Previous treatment for TB 6.4 4.8
basil tahan asam (BTA) positif, lesi konsolidasi,
Signs and symptoms
kavitas, dan keterlibatan lapangan paru
Duration, median weeks (IQR) 8 (4–12) 8 (4–16)
Cough 98.9 97.8
bawah.15
Hemopthysis 42.6 40.7
Dyspnea 69.1 63.7 Penelitian Alisjahbana, dkk. (2007) di
Fever 80.9 73.9 Indonesia menemukan beberapa perbe-
Night sweats 79.8 70.2 daan manifestasi klinis. Gejala klinis ditemu-
Weight lossa 96.8 80.4 kan lebih banyak pada pasien TB paru yang
Symptom score >4 63.8 48.5 juga menderita DM dan berdasarkan indeks
Median BMI (IQR)a 21.2 (18.9–22.8) 17.5 (16.0–19.1)
Karnofsky, keadaan umumnya juga lebih
Karnofsky score ≤80%b 45.7 29.4
buruk (tabel 4). Dikatakan hasilnya tidak ter-
BCG scar present 43.6 42.6
lalu signifikan karena perbedaannya kecil.20
Severity of chest radiograph findings
Advancedc 52.6 50.9
Cavity presentd 40.0 52.4 Penelitian lain di Malaysia, Saudi Arabia,
Sputum microscopic examination result dan Turki, tidak menemukan perbedaan
Positive 29.8 38.9 signifikan dalam hal gejala, akan tetapi
Sputum culture resulte sebuah studi besar di Mexico melaporkan
Negative and/or contamination 13.1 7.0 gambaran klinis yang lebih buruk pada
Positive for Mycobacterium tuberculosis 86.9 93.0 pasien TB yang menderita DM, yaitu dalam
Drug-susceptibility test result,1 no. (%) of patients
hal demam, hemoptisis, dan keadaan
INH resistant 5 (8.9) 42 (15.4)
umumnya.9
RIF resistant 1 (1.8) 18 (6.6)
MDR 1 (1.8) 13 (4.8)
Laboratory test result
Tuberkulosis yang aktif juga dapat mem-
Hemoglobin level, median mg/dL (IQR) 13.1 (11.6–13.8) 11.9 (10.6–13.1) perburuk kadar gula darah dan meningkat-
Leukocyte count, median leukocytes x 103/mL (IQR) 8.7 (10.0–13.5) 10.8 (8.7–13.1) kan risiko sepsis pada penderita diabetes.
Blood sedimentation rate, median mm/h (IQR) 93 (66–110) 82 (55–108) Demam, kuman TB paru aktif, dan malnutrisi
C-reactive protein level, median mg/dL (IQR) 49 (27–84) 56 (26–86) menstimulasi hormon stres seperti
FBG concentration, median mg/dL (IQR) 215 (154–290) 81 (72–90) epinefrin, glukagon, kortisol, dan hormon
Note. Date are precentage of patients, unless otherwise indicated. BCG, bacille Calmette-Guerin; BMI, body mass index pertumbuhan, yang secara sinergis bekerja
(calculated as the weight in kilograms devided by the square of height in meters); meningkatkan kadar gula dalam darah hingga
lebih dari 200 mg/dL. Kadar IL-1 dan TNF
penting dalam mengeliminasi infeksi tidak terkontrol dibandingkan pada pasien plasma juga meningkat dan menstimulasi
tuberkulosis. Pada penderita diabetes melitus, TB paru dengan DM terkontrol. Produksi hormon anti-insulin, sehingga memperburuk
diketahui terjadi gangguan kemotaksis, IFN-γ ini akan kembali normal dalam 6 keadaan infeksinya.2
fagositosis, dan antigen presenting oleh fagosit bulan, baik pada pasien TB paru saja maupun
terhadap bakteri M. tuberculosis; kemotaksis pasien TB paru dengan DM terkontrol, tetapi Diagnosis
monosit tidak terjadi pada penderita DM. akan terus menurun pada pasien TB paru Diagnosis TB paru melalui anamnesis,
Defek ini tidak dapat diatasi dengan terapi dengan DM tidak terkontrol. Selain itu, terjadi pemeriksaan fisik (suara napas bronkial,
insulin.19 perubahan vaskuler pulmonal dan tekanan melemah, ronki basah, dan retraksi inter-
oksigen alveolar yang memperberat kondisi kostal atau diafragma), dan pemeriksaan
Beberapa penelitian menunjukkan makrofag pasien.2,14,18 penunjang berupa pemeriksaan bakteriologi
alveolar pada penderita TB paru dengan dan radiologi. Diagnosis utama ditegakkan
komplikasi DM menjadi kurang teraktivasi. Manifestasi Klinis dengan ditemukannya kuman TB (BTA)
Penurunan kadar respons Th-1, produksi Telah banyak dilakukan penelitian untuk melalui pemeriksaan penunjang.1
TNF-α, IFN-γ, serta produksi IL-1 β dan IL-6 melihat perbedaan manifestasi klinis
juga ditemukan pada penderita TB paru penderita TB paru dengan DM dan pen- Pemeriksaan bakteriologi penting untuk
disertai DM dibandingkan pada penderita TB derita TB paru saja. Pada tahun 1934 telah menemukan M.Tb. Pada semua pasien yang
tanpa DM. Penurunan produksi IFN-γ lebih dilakukan penelitian terhadap 234 kasus dicurigai TB paru diperiksa 3 spesimen dahak
signifikan pada pasien TB paru dengan DM TB paru pada penderita DM di Boston, dalam 2 hari, yaitu sewaktu-pagi-sewaktu

414 CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015


INFECTIONS
Gambar 3. Patofisiologi dari infeksi yang berkaitan dengan DM18
(SPS).1 Hasil diagnosis positif membutuhkan
paling sedikit 5000 batang kuman per
mL sputum.16 Selain sputum, bahan dapat
diambil dari cairan pleura, jaringan kelenjar
getah bening, cairan serebrospinal. Pasien
TB paru disertai DM memiliki jumlah basil
yang lebih tinggi dalam sputumnya.21
Pada penelitian Alisjahbana, dkk. dari 373
pasien TB yang menderita DM, 328 pasien
(87,9%) menunjukkan kultur M.TB positif.
Hasil penelitiannya juga menunjukkan pe-
ningkatan BTA +++ dengan odd ratio (OR)
1,71 pada penderita TB paru dengan DM.11
Pemeriksaan sputum mikroskopis lebih
sering menunjukkan hasil kultur positif M.TB
sampai 2 bulan setelah mulai pengobatan
anti-TB,6 bahkan bisa sampai 6 bulan setelah
mulai pengobatan (22,2%).11
Secara radiologis, TB paru pada penderita
DM sering menunjukkan gambaran dan
distribusi radiografi yang atipikal; pada
penderita TB tanpa DM kavitas atau
infiltrat banyak ditemukan pada lobus
atas, sedangkan pada penderita TB paru
disertai DM, lapangan paru bawah lebih
sering terlibat (29% pada kasus dengan
DM, 4,5% pada kasus non-DM),2 diikuti lobus
atas kemudian tengah.5,22,23 Keterlibatan paru
bilateral sebesar 50%, 33% berkaitan efusi
pleura, dan 30% terdapat kavitas. Gambaran
radiologi termasuk fibrosis, konsolidasi, opasitas
homogenus dan heterogenus.6 Penelitian
CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Patel, dkk. di India (2011) melaporkan bahwa
pada 10 dari 50 foto radiologik penderita TB
dengan DM didapatkan gambaran kavitas
lebih dari 2 cm, terutama jika paru bagian
bawah terlibat (80%).18 Gambaran radiologi
atipikal TB paru disebabkan karena penderita
DM memiliki gangguan imunitas seluler dan
disfungsi sel leukosit polimorfonuklear (PMN).
Penelitian oleh Pérez-Guzmán, dkk. di Mexico
(2001) menunjukkan kelompok TB paru-DM
memiliki jumlah total leukosit lebih rendah
dibandingkan kelompok TB paru saja, yaitu
8836,7 ± 219,5 vs 10013,1 ± 345,2 sel/mm3.
Penurunan jumlah dan aktivitas bakterisidal,
kemotaktik dan fagositik, diduga menjadi
faktor utama yang berperan terhadap
timbulnya lesi dan kavitas di lapangan paru
bawah. Diperlukan penelitian lebih lanjut
untuk mengklarifikasi peran leukosit dan
“penuaan dini” paru akibat DM.24
Tatalaksana
Prinsip pengobatan obat anti-tuberkulosis
(OAT) terdiri dari dua fase, yaitu fase intensif
selama 2 sampai 3 bulan dan fase lanjutan
selama 4 sampai 6 bulan, terkadang sampai
12 bulan karena jumlah M.Tb yang harus
dieradikasi.25 Lini pertama pengobatan TB
paru menggunakan rifampisin, isoniazid,
pirazinamid, etambutol, dan streptomisin.15
Tatalaksana pengobatan pada penderita
TB paru yang memiliki DM sama dengan
penderita TB paru saja, akan tetapi lebih sulit,
terutama karena ada beberapa hal penting
yang harus diperhatikan, yaitu interaksi
antar obat TB paru dengan obat DM dan
efek samping obat. Hingga saat ini, belum
ada rekomendasi kuat berdasarkan evidence
mengenai tatalaksana pengobatan TB paru
pada penderita DM maupun sebaliknya.
International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease (IUATLD) dan WHO memberikan
rekomendasi terapi TB paru pada penderita
DM menggunakan regimen yang sama
sesuai standar.17 Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia (PDPI) menyarankan pemberian
OAT dan lama pengobatan pada prinsipnya
sama dengan TB paru tanpa DM, dengan
syarat gula darah harus terkontrol. Apabila
gula darah tidak terkontrol, pengobatan
perlu dilanjutkan hingga 9 bulan. Tahun
2011, American Diabetes Association (ADA)
merekomendasikan target HbA1c kurang dari
7% atau setara dengan gula darah sewaktu
sebesar 130 mg/dL.12
Dosis harian rifampisin adalah 8-12 mg/
kgBB/hari, maksimal 600 mg. Efek samping
rifampisin yang sering yaitu hepatitis imbas
obat (HIO) termasuk mual dan muntah, serta
warna kemerahan pada urin, keringat, dan
air mata. Obat DM golongan sulfonilurea
dan thiazolidinedion (TZD) dimetabolisme
di hati oleh enzim sitokrom P450 dan enzim
ini diinduksi kuat oleh rifampisin, sehingga
kadar obat antidiabetik tersebut jika di-
berikan bersamaan dengan rifampisin akan
mengalami penurunan (sulfonilurea 22%-30%,
TZD 54%-64%).26 Metformin tidak dipengaruhi
oleh rifampisin. Kadar plasma obat rifampisin
pada pasien TB paru dengan DM hanya 50%
dari kadar rifampisin pasien TB paru tanpa DM.
Konsentrasi plasma maksimal rifampisin di
atas target (8 mg/L) hanya ditemukan pada
6% pasien, sedangkan pada yang bukan DM
ditemukan 47%.20 Hal ini dapat menjelaskan
mengapa respons pengobatan pasien TB
paru dengan DM lebih rendah dibanding-
kan dengan pasien TB tanpa DM.
Isoniazid (INH) merupakan penghambat
P450 sehingga dapat mengurangi efek
rifampisin, tetapi pemberian INH dan
rifampisin secara bersamaan tetap akan
meningkatkan enzim hati. Dosis harian INH
adalah 4-6 mg/kgBB/hari, maksimal 300 mg.
Efek samping berupa gejala-gejala saraf tepi,
kesemutan, rasa terbakar di kaki, dan nyeri
otot. Pasien DM juga sering disertai dengan
415
 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

gejala neuropati, maka perlu diberi vitamin
B6 (piridoksin) 100 mg/hari untuk mencegah
neuropati perifer akibat pemberian INH.1,15
Dosis harian etambutol 15-20 mg/kgBB/hari.
Pemberian etambutol pada penderita DM
harus hati-hati karena efek sampingnya
adalah penurunan tajam penglihatan,
serta buta warna hijau dan merah, padahal
penderita DM sering mengalami retinopati.
Dosis harian pirazinamid 20-30 mg/kgBB/
hari. Efek samping utamanya adalah
hepatitis imbas obat; dapat terjadi nyeri
sendi yang dapat ditanggulangi dengan
aspirin.1,15 Pirazinamid dan etambutol tidak
mempengaruhi kadar obat antiglikemik
dalam darah.27 Dosis harian streptomisin 12-
18 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal
1000 mg. Efek samping utamanya adalah
kerusakan nervus VII yang berkaitan dengan
keseimbangan dan pendengaran. Keadaan
dapat pulih kembali jika obat dihentikan.1,15
Rifampisin dan INH diduga tidak berpengaruh
terhadap insulin karena insulin didegradasi
di hati melalui hidrolisis disulfida antara
rantai A dan rantai B oleh insulin degrading
enzyme (IDE).17 Setelah selesai pengobatan
TB paru, dapat dilanjutkan kembali dengan
obat anti-diabetes oral.
Dua studi di Indonesia menunjukkan bahwa
DM tidak mempengaruhi farmakokinetik
OAT selama fase intensif pengobatan TB
paru, tetapi mungkin berpengaruh pada
rifampisin dalam fase lanjut. Hal ini didukung
dengan kultur sputum yang masih positif
setelah pengobatan fase lanjut, tetapi tidak
setelah fase intensif. 28 Hipotesis perbedaan
pengaruh DM terhadap farmakokinetik OAT
selama pengobatan fase intensif dan fase
lanjut karena adanya perbedaan induksi
rifampisin.28
Prognosis
Penderita TB paru dengan DM memiliki
risiko kematian lebih tinggi dibandingkan
penderita TB paru tanpa DM selama terapi
dan juga peningkatan risiko kekambuhan
setelah pengobatan dan penularan yang
lebih besar.10,18
Simpulan
Peningkatan prevalensi DM diikuti dengan
peningkatan prevalensi TB paru. Penderita
DM mempunyai risiko 2 hingga 3 kali lebih
tinggi untuk mengidap penyakit TB paru
dibandingkan penderita tanpa DM dan
banyak ditemukan pada usia lebih dari 40
tahun. Diabetes melitus mempengaruhi
kemotaksis, fagositosis, dan antigen pre-
senting oleh fagosit. Kurang teraktivasinya
makrofag alveolar penderita TB paru dengan
DM mengurangi interaksi antara imfosit
sel-T dengan makrofag, sehingga terjadi
defek eliminasi M.Tb. Defek fungsi sel-sel
imun dan mekanisme pertahanan pejamu
menyebabkan penderita DM lebih rentan
terserang infeksi termasuk TB paru. Tidak
ada perbedaan manifestasi klinis yang
signifikan pada penderita TB paru dengan
DM dan tanpa DM; frekuensi demam dan
hemoptisis lebih sering ditemukan pada
penderita TB paru dengan DM. Penderita TB
baru dengan DM sering menunjukkan hasil
kultur M.TB positif dengan jumlah basil lebih
tinggi. Gambaran radiologis menunjukkan
gambaran atipikal, yaitu kavitas dan in-
filtrat yang lebih banyak melibatkan lobus
inferior.
Hingga saat ini belum ada rekomendasi
khusus pengobatan TB paru pada penderita
DM. Regimen yang sama sesuai standar
pengobatan TB paru tetap digunakan pada
penderita TB paru disertai DM, tetapi akan
lebih sulit dan bisa lebih lama hingga 12
bulan karena interaksi antara OAT (rifampisin)
dan obat antidiabetes (sulfonilurea dan
TZD), efek samping obat, dan jumlah bakteri
lebih banyak. Insulin dapat digunakan
untuk mengontrol kadar gula darah karena
tidak terdapat interaksi dengan OAT. Hal
terpenting dan utama dalam keberhasilan
pengobatan TB paru pada penderita DM
adalah kontrol gula darah yang baik dan
keteraturan minum OAT.

DAFTAR PUSTAKA
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Tuberkulosis: Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika; 2011.
2. Guptan A, Shah A. Tuberculosis and diabetes: An appraisal. Ind. J. Tub. 2000;47(3):2-7.
3. International Diabetes Federation. Diabetes and tuberculosis [Internet]. 2013 [cited 2013 June 02]. Available from: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/diabetes-and-tuberculosis.
4. World Health Organization. Global tuberculosis control: 2010. Geneva: World Health Organization; 2010.
5. Dooley KE, Chaisson RE. Tuberculosis and diabetes mellitus: Convergence of two epidemics. Lancet Infect Dis. 2009;9(12):737-46.
6. Bukhary ZA. Rediscovering the association between tuberculosis and diabetes mellitus: A perspective. J T U Med Sc. 2008;3(1):1-6.
7. World Health Organization. Global tuberculosis report: 2012. France: World Health Organization; 2012.
8. Leung CC, Lam TH, Chan WM, Yew WW, Ho KS, Leong GM, et al. Diabetic control and risk of tuberculosis: A cohort study. Am J Epidemiol. 2008;167:1486-94.
9. Restrepo BI, Fisher-Hoch SP, Crespo JG, Whitney E, Perez A, Smith B, et al. Type 2 diabetes and tuberculosis in a dynamic bi-national border population. Epidemiol Infect. 2007;135:483-
91.
10. Dobler CC, Flack JR, Marks GB. Risk of tuberculosis among people with diabetes mellitus: An Australian nationwide cohort study. BMJ Open 2012;2:1-8.
11. Alisjahbana B, Crevel RV, Sahiratmadja E, den Heijer M, Maya A, Istriana E, et al. Diabetes Mellitus is strongly associated with tuberculosis in Indonesia. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10(6):696-
700.
12. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI; 2011.
13. Niazi AK, Kalra S. Diabetes and tuberculosis: A review of the role of optimal glycemic control. J Diab & Metabolic Disord. 2012;11:28.
14. Rammamurti T. Pathology of mycobacterial infection in diabetes. Int J Diab Dev Countries 1999;19:56-60.
15. Cahyadi A, Venty. Tuberkulosis paru pada pasien diabetes melitus. J Indon Med Assoc. 2011;61(4):173-8.
16. Nasution EJS. Profil penderita tuberkulosis paru dengan diabetes melitus dihubungkan dengan kadar gula darah puasa. 2007.
17. Wulandari DR, Sugiri YJ. Diabetes melitus dan permasalahannya pada infeksi tuberkulosis. J Respir Indon. 2013;33(2):126-34.
18. Casqueiro J, Casqueiro J, Alves C. Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16(1):S27-S36.
19. Broxmeyer L. Diabetes mellitus, tuberculosis and the mycobacteria: Two millennia of enigma. J Mehy. 2005;2-6.
20. Alisjahbana B, Sahiratmadja E, Nelwan EJ, Purwa AM, Ahmad Y, Ottenhoff TH, et al. The effect of type 2 diabetes mellitus on the presentation and treatment response of pulmonary

416 CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

tuberculosis. J Clin Infect Dis. 2007;45:428-35.

21. Jabbar A, Hussain SF, Khan AA. Clinical characteristics of pulmonary tuberculosis in adult Pakistani patients with co-existing diabetes mellitus. Eastern Mediterranean Health J.
2006;12(5):522-7.
22. Ljubic S, Balachandran A, Paulic-Renar I, Barada A, Metelko Z. Pulmonary infections in diabetes mellitus. Diabetologia Croatica 2004; 33(4):115-22.
23. Morris JT, Seaworth BJ, McAllister CK. Pulmonary tuberculosis in diabetics. Chest 1992;102:539-41.
24. Pérez-Guzman C, Torres-Cruz A, Villarreal-Velarde H, Salazar-Lezama MA, Vargas MH. Atypical radiological images of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients: A comparative study.
Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(5):455-61.
25. Sulaiman SAS, Zain FAM, Majid SA, Munyin N, Tajuddin NM, Khairuddin Z, et al. Tuberculosis among Diabetic Patient. Webmed Central Infectious Disease 2011;2(12):2-13.
26. Bujnoch K, Tabbor R, Petrossian R, Seaworth B. Rifamycins and anti-diabetic agents: Drug-drug interactions [Internet]. 2012 [cited 2013 June 03]. Available from: http://www.heartlandntbc.
org/products/Rifamycins%20and%20AntiDiabetic%20Agents_2012.pdf
27. Ruslami R, Aarnoutse RE, Alisjahbana B, van der Ven AJAM, van Crevel. Implications of the global increase of diabetes for tuberculosis control and patient care. Trop Med Int Health
2010;15(11):1289-99.
28. Nijland HMJ, Ruslami R, Adhiarta GN, Kariadi SHKS, Alisjahbana B, Aarnoutse RE, et al. Pharmacokinetics of antituberculosis drugs in pulmonary tuberculosis patients with type 2 diabetes.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2010;54(3):1068-74.

CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015 417