Referat

Volvulus Sigmoid

Oleh:

Mita Innana Nurjannah 04084821921076

Pembimbing:

dr. Diyaz Syauki Ikhsan, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2020

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Referat

Volvulus Sigmoid

Oleh :

Mita Innana Nurjannah 04084821921076

Dosen Pembimbing:

dr. Diyaz Syauki Ikhsan, Sp.KJ

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik
senior di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Palembang.

Palembang, April 2020

dr. Diyaz Syauki Ikhsan, Sp. KJ

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas karunia-Nya sehingga
penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul ” Volvulus Sigmoid”.

Referat ini merupakan salah satu tugas Kepaniteraan Klinik di

Bagian/Departemen Psikitri RSUP dr. Moh. Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Diyaz Shauki Ikshan, Sp.KJ,
selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penulisan dan
penyusunan laporan kasus ini.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan

kasus ini. Oleh karena itu, kritik dan saran dari berbagai pihak sangat penulis
harapkan. Semoga laporanini dapat memberi manfaat bagi pembaca.

Palembang, April 2020

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...............................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................ii

KATA PENGANTAR..............................................................................................iii
DAFTAR ISI ............................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................3

A. Definisi.................................................................................................................3

B. Embriologi............................................................................................................3

C. Manifestasi Klinis.................................................................................................7

D. Diagnosis Banding...............................................................................................8

E. Dianosis................................................................................................................11

F. Tatalaksana...........................................................................................................12

G. Komplikasi...........................................................................................................13

H. Prognosis..............................................................................................................13

BAB III SIMPULAN................................................................................................14

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................15

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Volvulus merupakan komplikasi malrotasi yang mengancam nyawa. Malrotasi dari

midgut terjadi 1 dari 6.000 kelahiran dengan 90% komplikasinya terjadi pada
kelahiran tahun pertama. Tetapi gejala dapat muncul kapan saja sepanjang hidup
seseorang. Volvulus merupakan situasi emergensi operasi yang bisa berakibat
terjadinya gangrene dari seluruh bagian midgut. Iskemik yang ireversibel bisa terojadi
hanya dalam waktu beberapa menit saat terjadinya onset gejala. ( Judith E. Tintinalli
et all, 2011)
Rotasi sudut yang dibentuk oleh mesenteri dari segmen usus dapat
menyebabkan obstruksi parsial maupun obstruksi total dari lumen dan dapat diikuti
oleh terjadinya gangguan sirkulasi usus. Volvulus pada kolon meliputi cecum (30%),
sigmoid (65%), kolon transversum (3%), atau splenic flexure (2%). Volvulus kolon
terjadi pada 5 – 10% kejadian pada obstruksi total kolon di United States dan
merupakan penyebab kedua tersering dari obstruksi total pada kolon. Di negara
tertentu dimana banyak populasinya mengkonsumsi makanan tinggi serat, volvulus
merupakan penyebab tersering dari obstruksi usus besar. Volvulus pada sigmoid lebih
sering terjadi dibandingkan volvulus cecal dan terjadi sebanyak 25% dari obstruksi
usus pada kehamilan. Ini sering terjadi pada trimester akhir, kemungkinan karena
uterus yang membesar menyebabkan kolon tergeser.

Gambar 1. Volvulus Sigmoid (Gerard M. Doherty, 2010)

1
 Volvulus mungkin dapat berkurang secara spontan, tetapi lebih sering
menyebabkan obstruksi usus, dimana volvulus ini bisa berlanjut menyebabkan
strangulasi, gangrene, dan perforasi. Konstipasi kronik dapat menyebabkan
megakolon kronik yang factor predisposisinya adalah volvulus, khususnya jika dasar
mesenterinya sempit. Gejala-gejala dari volvulus sama seperti obstruksi usus akut.
Pasien akan datang dekngan gejala kembung, nausea dan muntah. Gejala ini dapat
berlanjut dengan cepat menjadi nyeri abdomen menyeluruh dan adanya nyeri tekan
menyerluruh. Demam dan leukositosis menunjukkan adanya tanda gangrene atau
perforasi. (F. Charles Brunicardi et all, 2010)

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Volvulus dapat didefinisikan sebagai putaran total dari usus yang berada disekitar
daerah mesenteriknya. (Andre Hebra et all). Definisi volvulus yang lain adalah
merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap u s u s   i t u
sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan
mesenterium itu sendiri sebagai aksislongitudinal sehingga menyebabkan
obstruksi saluran cerna. (Markowitz J.E)
Volvulus sigmoid merupakan volvulus dengan kejadian terbanyak
dibandingkan volvulus di tempat lain. Volvulus sigmoid terjadi akibat perpanjangan
sigmoid sehingga panajng sigmoid berlebihan dengan basis mesnterium yang sempit.
Studi di beberapa peneilitian menyatakan bahwa volvulus sigmoid berhubungan
dengan kosntipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat laksatif dan enema,
berhubungan dengan diet tinggi serat, dan adanya massa di kavum pelvis serta
penyakit Chagas dan Hirsprung. Araha terjadinya puntiran sigmoid adalah searah
jarum jam. Konstipasi kronis dan diet tinggi serat menghasilkan sigmoid yang penuh
dengan feses dan beratnya menghasilkan momentum yang menginisiasi volvulus.
Massa didalam usus berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum sehingga
terjadi volvulus. Volvulus juga ditemukan pada orang dengan gangguan vaskuler,
penyakit paru kronik yang berat, pengaruh obat neuroleptik, dan gangguan
kardiovaskuler. Sebanyak 40% kasus sigmoideum timbul bersama berbagai penyakit
saraf, yang mencakup penyakit psikiatri, sindrom otak kronis, parkinsonisme,
penyakit serebrovaskular dan distrofi otot. Sehingga keadaan ini timbul dengan
indeks sangat tinggi dalam lembaga seperti barak dan lembaga perawatan kronis bagi
orang tua. Banyak pasien dalam lembaga ini juga menerima transkuilizer dan obat
bagi penyakit parkinson yang bisa merupakan faktor penyebab. ( Garth.H Ballantyne,
1994)

B. EMBRIOLOGI

Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung

sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini,berupa suatu
pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan pelebaran yang asimetris.
Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menimbulkan

3
cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Intestinal fetal mengalami perkembangan
yang pesat saat kehamilan umur 4-8 minggu. Arteri mesenterika superior yang
berfungsi memperdarahi usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis
rotasi. Usus tumbuh dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam tali pusat
(umbilical coelom) serta membentuk umbilical loop.  Masih dalam perkembangan
awal, umbilical loop diposisikan dengan arah sagital (Gambar 2.1). Pada
perkembangan berikutnya, dapat terbentuk suatu duktus omfalomesenterik yang jika
tidak terkonstriksi akan menjadi kelainan Divertikulum Meckel’s.
Sewaktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop berotasi
sebanyak 90° searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada diposisi horizontal.
Kira-kira minggu ke-5 dan 6, Umbilical loop terus memanjang hingga mencapai
panjang maksimum (Gambar 2.2). Kelainan kongenital yang dapat terbentuk adalah
omfalokel atau hernia umbilikalis

Gambar 2. Fase embriologi : (1) bakal lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum

parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut yang
didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri dan vena
mesenterika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya,sehingga kemudian
sekum terletak di fosa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh kolon yang membentang
horizontal dan kolon desenden. Putaran atau rotasi dengan arah berlawanan jarum
jam yang terbentuk sudah melebihi 180°.

4
Gambar 3. Fase embriologi ; Umbilical loop  terus memanjang: (1) lambung, (2)
mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus
omfalomesenterika, (6) sekum.

Setelah  Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut,melebihi 270°,

kira-kira minggu ke-9 hingga 11, sehingga mesenterium juga berotasi dan akan
berpindah kebagian inferior duodenum dan usus halus (Gambar 2.3).
Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau 11 akan mengakibatkan
kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada
dinding belakang, atau sekum tidak berada di kanan bawah perut melainkan lebih
jauh ke kranial atau sekum ada di tempat normal, tetapi tidak stabil dan tidak
terpancang (disebut dengan sekum mobile atau mudah digerakan). Hal ini disebabkan
oleh malrotasi atau non rotasi dari pertumbuhan dan perkembangan  intestinal loop.

Gambar 4. Fase embriologi ; Intestinal Loop  telah masuk ke rongga perut, terus

memanjang dan berkembang serta berotasi hingga putaran lengkap 270°: (1)

5
lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus
omfalomesenterika, (6)sekum.

Secara embriologi malrotasi usus mencerminkan kejadian yang timbul pada minggu
kesepuluh kehamilan, sewaktu midgut kembali ke kavitas abdominalis dari posisi
prolapses di dalam tali pusat. Dalam perjalanan proses ini, cecum dan duodenum
melakukan rotasi berlawanan arah dengan jarum jam mengelilingi arteri mesenterika

6
superior, yang menyebabkan perlekatan luas mesenterium kecil yang yang biasanya
terletak pada posisi memanjang ke bawah dan miring dari ligamentum Treitz ke
kuadran kanan bawah. Tetapi jika proses ini terganggu, pada posisi cecum tetap
terletak tinggi pada abdomen bagian atas, maka keseluruhan midgut hanya tergantung
pada pedikel vaskuler yang semput, yang kemudian mudah mengalami puntiran,
sehingga menimbulkan volvulus yang dapat mengakibatkan iskemia usus.
Permasalahan ini harus diduga pada neonatus yang memiliki gambaran obstruksi
duodenum, distensi abdomen, massa abdomen yang dapat dipalpasi, serta tinja yang
berdarah. Pada keadaan ini dapat terjadi peritonitis dan syok yang cepat.
Kemungkinan adanya volvulus midgut harus selalu dipikirkan pertama kali pada
setiap kali menemukan neonates yang mengalami muntah empedu atau muntah hijau.
(Sjamsuhidajat R, 1997)

C. MANIFESTASI KLINIS

Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum menunjukan gejala
yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah nyeri
perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan buang air besar (konstipasi kronis).
Pada volvulus sigmoid, episode gejala yang pertama dapat hilang atau sembuh
sendiri. Namun gejala tersebut dapat timbul kembali. Setiap episode volvulus, basis
mesokolon akan semakin menyempit sehingga pada episode berikutnya volvulus
lebih mungkin terjadi kembali dan sulit untuk kembali.
Pada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan
pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien, biasanya
karena obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya didapatkan tanda distensi
abdomen. Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat
statis makanan di usus dan massa puntiran usus. Pada kasus yang sudah berulang dan
tidak ditangani, kejadian iskemia jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat
produksi gas berlebihan seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan
syok hipovolemi akibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus
hendaknya mempertimbangkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa
peritonitis, sepsis dan syok hipovolemia.
Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar dan
mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena penimbunan
gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya kontur sigmoid

7
dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti ban mobil (de jong). Jika
didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga adanya ruptur pada usus. Jika
perforasi sudah berlanjut menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan tanda
toksisitas sistemik atau SIRS. 1 Adanya komplikasi dicurigai jika ditemukan adanya
takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense muscular dan gangguan bising usus.
Monitoring terhadap tanda vital sangat penting untuk memantau terjadinya
komplikasi.
Volvulus sigmoideum timbul bila gelung sigmoideum berlebihan dan
mempunyai basis sempit, yang disebut gelung omega. Gelung ini mudah terpuntir
dan bila gelung atas turun di depan gelung bawah, maka bisa timbul obstruksi
tertutup. Jika valva ileosekalis kompeten, maka timbul obstruksi gelung tertutup
ganda. Gejala tidak dapat dibedakan dari obstruksi usus lain dan bisa akut atau
subakut. Gejala akut lebih mungkin timbul dalam pasien yang lebih muda. Pada
orang yang lebih tua, bentuk penyakit progresif subakut bisa menyebabkan gejala
kronis dalam beberapa bulan dan gangren usus yang berkembang pelan-pelan
bersama gejala yang menggambarkan obstruksi kolon kiri kronis, yang sering
dikelirukan dengan karsinoma yang  mengobstruksi. Pasien volvulus sigmoideum
memperlihatkan distensi jelas pada abdomen. Gelung sigmoideum bisa dapat
dipalpasi dan nyeri tekan akut, tetapi bila tidak, tak ada gambaran bermakna yang
terlihat. Tak ada pemeriksaan fisik atau data laboratorium yang biasanya
membedakan vovulus dari akut abdomen lain, walaupun kadang-kadang segmen
berdilatasi yang infark bisa dapat dipalpasi sebagai massa timpani. Pada anamnesis
umunya penderita sudah berulang-ulang mengalami serangan nyeri perut yang samar
dengan kolik usus dan perut gembung. Gejala dan tanda ini hilang setelah penderita
flatus berulang kali. Nyeri perut volvulus bersifat intermitens disertai kejang perut
bagian bawah yang berlangsung cepat disertai obstipasi total. Mual dan muntah
kadang timbul lambat sekali. Distensi abdomen berlangsung lebih cepat karena
distensi sigmoid berlebihan. Biasanya kontur sigmoid tampak di dinding perut seperti
ban mobil yang juga kelihatan pada foto perut bersama dengan tanda paruh burung
pada dasar volvulus. Syok dan tanda toksis lain juga sangat mendukung adanya
strangulasi sigmoid.

D. DIAGNOSIS BANDING

Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat gambaran air
fluid level di retrokardiaka. Dengan kontras gambaran obstruksi lambung di tempat
volvulus dapat mengkonfirmasi adanya volvulus. Gambar dibawah menunjukkan

8
volvulus gaster, gambar menunjukkan distensi gaster mengisi hemitoraks bagian kiri
dan mendesak mediastinum (gambar kiri). Gambar menunjukkan gaster berada di
dada bagian bawah pada hernia hiatal yang besar. Gaster berotasi dengan putaran
organoaksial. Inkarserata tidak terjadi secara komplit.

Gambar 5. Volvulus Gaster

Volvulus midgut dapat menyebabkan distensi dari bulb duodenalis dan gaster
sehingga menciptakan gambaran double bubble sign.

Gambar 6. Double bubble sign

9
Gambar 7. saluran cerna bagian atas terjadi malrotasi dengan volvulus midgut pada
gambaran film lateral.

Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui klinis, 50% kasus ditegakkan
melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffee bean atau gambaran tear drop
appearance. Foto dengan kontras barium beresiko terjadi perforasi karena agar
kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi yang ekstensif diperlukan.
Namun jika diagnosis belum dapat dipastikan dari foto, kontras water soluble dapat
dimasukkan melalui kolonoskopi. Laparotomy juga dapat dilakukan dalam rangka
diagnosis volvulus.

Gambar 8. Coffee bean appearance ; gambaran di tengah abwah abdomen terlihat

dilatasi usus ; khas pada volvulus sekum dan sigmoid.

10
Gambar 9. Volvulus kolon transversal memberikan gambaran “inverted” coffee bean
sign.

Gejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada obstruksi usus
(ileus obstruksi, intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi saluran kemih, batu
saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga terdapat pada obstruksi
usus. Pada bayi dan anak, diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan adalah
intusepsi, megakolon kongenital, divertikulum meckel dan penyakit Hirschprung.
Untuk menyingkirkan diagnosis banding perlu dilakukan pemeriksaan penunjang
laboratorium dan radiologi. (Markowitz J.E)

E. DIAGNOSIS

Volvulus sigmoid paling sering terjadi di antara volvulus lainnya. Volvulus sigmoid
diagnosisnya ditegakkan melalui gambaran radiologi foto polos abdomen dimana
didapatkan gambaran “omega” atau “inverted loop”. Pada kasus yang meragukan,
foto dengan kontras dapat menunjukkan adanya gambaran “bird’s beak appearance”
yaitu gambaran seperti paruh burung di bagian kolon sigmoid.

11
Gambar 10. Volvulus Sigmoid (M. Schein Schoetteal, 2005)

F. TATA LAKSANA

Prioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya volvulus,

letak volvulus dan kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan dan syok
hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen. SIRS juga dapat
menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan tatalaksana
resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi.
Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan mencegah
terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi cairan segera, sementara
menunggu untuk dilakukan tindakan operatif. Pipa nasogastrik direkomendasikan
untuk mengurangi muntah serta pipa rektal untuk dekompresi volvulus usus besar
serta untuk mengurangi obstruksi akibat feses dan gas.
Volvulus sigmoid dahulu sebelum dilakukan sigmoidoskopi dan pembedahan
elektif mortalitas masih tinggi. Terapi opertaif untuk volvulus sigmoid adalah dengan
laparotomy yaitu dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap puntiran
volvulus dan memasukkan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi. Dan yang terakhir
untuk penanganan volvulus sekum adalah dengan simple detorsi atau detorsi dan
cecopexy. (Gerard M. Doherty, 2010)
Antibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga adanya
nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika didapatkan komplikasi perforasi,
peritonitis dan sepsis. Antibiotik spektrum yang disarankan adalah golongan
ampisilin, klindamisin dan gentamisin. Antibiotik ini terbukti efektif dalam
menurunkan angka kejadian infeksi post operatif.

12
G. KOMPLIKASI

Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akiba obstruksi usus.
Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat menyebabkan inkarserasi dan
starngulasi. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil
produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika terjadi perforasi maka akan
menyebabkan peritonitis. Namun tanpa terjadi perforasi, bakteri secara permeabel
dapat menuju pembuluh darah dan menyebabkan infeksi yang berlanjut menjadi
sepsis. (BA, Nobi)
H. PROGNOSIS

Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang menyertai serta
cepatnya penanganan. Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas. Pada
pasien dengan nekrosis saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka
kelangsungan hidup. Angka kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan pada
tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpatindakan
operatif. ( Garth.H Ballantyne, 1994)

BAB III
KESIMPULAN

13
1. Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus
itu sendiri mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu
sendiri sebagai aksis longitudinal.
2. Volvulus terjadi akibat kelainan saluran cerna berupa mesenterium yang panjang
dengan basis sempit, adanya malrotasi saat masa embrilogi, massa di kavum
abdomen.
3. Volvulus bermanifestasi obstruksi saluran cerna yaitu adanya nyeri abdomen
dengan distensi abdomen, muntah baik dengan bile maupun non bile, konstipasi
dan ketidakmampuan flatus. Pada pemeriksaan fisik ditemukana danya distensi
abdomen, terkadang massa volvulus dapat diraba pada palpasi yang dalam serta
adanya abnormalitas bising usus.
4. Pemeriksaan penunjang radiologis dilakukan untuk mendiagnosa adanya
volvulus dan letak volvulus yaitu dengan foto abdomen, ultrasonografi dan CT
scan, dengan sensitivitas dan spesifitas terbaik adalah CT scan.
5. Komplikasi dari volvulus adalah adanya inkarserasi dan strangulasi yang
berujung pada peritonitis, sepsis dan hipovolemi.
6. Tata laksana dari volvulus bisa dilakukan resusitasi, pembedahan, dan / atau
antibiotik
7. Prognosis dari pasien dengan volvulus tergantung dari adanya komplikasi dan
penanganan yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

14
Ballantyne, Garth.H. Laparoscopic Treatment of Volvulus of the Colon. Tersedia di
http ://www.lapsurgery.com/volvulus.htm.
Brunicardi, F.Charles et all. Schwart’z Principles of Surgery. 9nd Edition. 2010
De jong Wim, Sjamsuhidajat R, Buku ajar ilmu bedah edisi 2, Penerbit buku
kedokteran EGC, Jakarta, 1997.
Doherty, Gerrard M. Current Diagnosis & Treatment: Surgery. 13nd Edition. 2010
Hope, William W. Gastric volvulus. Tersedia di http://emedicine.medscape.com/
Markowitz, J.E.Volvulus. Tersedia dihttp://www.emedicine.medscape.com.
Nobi,BA.SmallBowelObstruction.Tersediadihttp://www.emedicine.medscape.com
Schoetteal, U., M. Schein. Diafragmatic Emergencies. In: Schein’s Common Sense
Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005; 121-
23
Tintinalli, Judith E et all. Tintinnali Emergency Medicine. 7nd Edition. 2011

15