Lampiran 3

KISI-KISI KUISIONER
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Seksual Remaja
di Kelurahan Cipanengah Wilayah Kerja Puskesmas Cikundul Kecamatan Lembursitu
Kota Sukabumi
Variabel Sub Variabel Jumlah Nomor Butir
Item Pertanyaan
Fungsi Religius 5 1,2,3,4,5
Fungsi Edukatif 5 6,7,8,9,10
Perang Orang Tua Fungsi Protektif 5 11,12,13,14,15
Fungsi Sosialisasi 5 16,17,18,19,20
Fungsi Ekonomi 5 21,22,23,24,25
Peran Teman Sebaya  5 26,27,28,29,30
Akses Internet  5 31,32,33,34,35
36,37,38,39,40,
Gaya Hidup  10
41,42,43,44,45
Komponen Kognitif 5 46,47,48,49,50
Sikap Remaja Komponen Afektif 5 51,52,53,54,55
Komponen Konatif 5 56,57,58,59,60

Sub Jumlah Nomor butir Pertanyaan Pertanyaan

Variabel
variabel item pertanyaan positif negatif
Masturbasi 4 61,62,63,64 - 61,62,63,64
Perilaku Kissing 4 65, 66,67,68 - 65, 66,67,68
Seksual Petting 4 69, 70, 71,72 - 69, 70, 71,72
Remaja Hubungan
4 73,74,75,76 - 73,74,75,76
Seksual

Keterangan :
1. Pernyataan peran orang tua, peran teman sebaya, akses internet, gaya hidup dan sikap
terhadap seks bebas.
7 = Persepsi Sangat Positif
1 = Persepsi Sangat Negatif
2. Pernyataan perilaku seksual remaja
a. Untuk jenis pertanyaan positif
1) Jawaban ya, nilai 0
2) Jawaban tidak, nilai 1
b. Untuk jenis petanyaan negatif
1) Jawaban ya, nilai 1
2) Jawaban tidak, nilai 0
KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

 Lampiran 4

PERILAKU SEKSUAL REMAJA DI KELURAHAN CIPANENGAH WILAYAH KERJA

PUSKESMAS CIKUNDUL KECAMATAN LEMBURSITU KOTA SUKABUMI

A. Karakteristik Responden
No Responden :…
Umur :…
Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
Status Berpacaran : a. Berpacaran
Tinggal dengan : a. orang tua b. Kost c. Pesantren
Pekerjaan Orang Tua : a. Tetap b. Tidak Tetap
Informasi awal tentang seks : a. Orang tua b. Teman c. Internet

B. Petunjuk Pengisian !
1. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap sesuai dengan pernyataan dengan
melingkari (O) nilai yang mendekati jawaban anda.
2. Pernyataan sikap terhadap seks bebas, peran orang tua, peran teman sebaya dan akses
internet.
7 = Persepsi Sangat Positif 1 = Persepsi Sangat Negatif

C. Variabel Penelitian
1. Peran orang tua
a. Fungsi Religius
Orang tua saya mengajarkan Orang tua saya tidak
agar taat kepada perintah 7 6 5 4 3 2 1 mengajarkan agar taat kepada
Tuhan. perintah Tuhan.
Orang tua saya selalu Orang tua saya tidak pernah
menyuruh untuk berpakaian 7 6 5 4 3 2 1 menyuruh untuk berpakaian
menutup aurat. menutup aurat.
Keluarga saya selalu Keluarga saya tidak pernah
mendengarkan ceramah 7 6 5 4 3 2 1 mendengarkan ceramah
tentang agama. tentang agama.
Orang tua saya selalu Orang tua saya tidak pernah
mengingatkan saya untuk 7 6 5 4 3 2 1 mengingatkan saya untuk
melaksanakan sholat melaksanakan sholat.
Orang tua saya selalu Orang tua saya tidak pernah
mengingatkan bahwa seks 7 6 5 4 3 2 1 mengingatkan bahwa seks
bebas dilarang oleh agama. bebas dilarang oleh agama.

b. Fungsi Edukatif
 Lampiran 4

Orang tua saya selalu Orang tua saya tidak pernah

mengajak diskusi tentang 7 6 5 4 3 2 1 mengajak diskusi tentang
kesehatan reproduksi kesehatan reproduksi
Orang tua saya selalu Orang tua saya tidak pernah
memberikan informasi 7 6 5 4 3 2 1 memberikan informasi
tentang pendidikan seks. tentang pendidikan seks.
Orang tua saya selalu Orang tua saya tidak pernah
mengingatkan tentang bahaya 7 6 5 4 3 2 1 mengingatkan tentang bahaya
dari seks bebas dari seks bebas
Orang tua saya selalu Orang tua saya tidak pernah
membatasi dalam berteman 7 6 5 4 3 2 1 membatasi dalam berteman
Orang tua saya selalu Orang tua saya tidak pernah
membimbing saya saat 7 6 5 4 3 2 1 membimbing saya saat
belajar. belajar.

c. Fungsi Protektif
Orang tua saya  selalu
mengingatkan saya bahwa 7 6
seks bebas itu sangat
merugikan
Orang tua saya melarang
saya berpacaran. 7 6
Orang tua saya membatasi
dalam menonton film atau 7 6
televise
Orang tua saya melarang
saya keluar rumah di malam 7 6
hari untuk bermain.
Orang tua saya selalu ingin
tahu dengan siapa saya 7 6
berteman.
Orang tua saya tidak pernah
5 4 3 2 1 mengingatkan tentang
kerugian seks bebas
Orang tua saya tidak pernah
5 4 3 2 1 melarang saya berpacaran.
Orang tua saya membebaskan
5 4 3 2 1 dalam menonton film atau
televise
Orang tua saya tidak pernah
5 4 3 2 1 melarang saya keluar rumah
di malam hari untuk bermain.
Orang tua saya tidak peduli
5 4 3 2 1 dengan siapa saya berteman.

d. Fungsi Sosialisasi
Orang tua saya sangat Orang tua saya sering
harmonis 7 6 5 4 3 2 1 bertengkar di hadapan saya
Orang tua saya selalu Orang tua saya menghiraukan
bersikap ramah dan santun 7 6 5 4 3 2 1 ketika teman-teman datang ke
kepada teman saya rumah saya
Orang tua saya selalu Orang tua saya tidak pernah
meminta saya untuk 7 6 5 4 3 2 1 meminta saya untuk
mengenalkan teman saya mengenalkan teman saya
kepada mereka. kepada mereka.
Orang tua saya selalu Orang tua saya tidak pernah
mendengarkan semua keluh 7 6 5 4 3 2 1 mendengarkan keluh kesah
kesah saya. saya.
 Lampiran 4

Menurut saya, orang tua saya Menurut saya, orang tua saya
bisa juga menjadi teman saya 7 6 5 4 3 2 1 tidak bisa menjadi teman
saya.

e. Fungsi Ekonomi
Orang tua saya selalu Orang tua saya tidak pernah
memberikan bekal uang jajan 7 6 5 4 3 2 1 memberikan bekal uang jajan
yang cukup. yang cukup.
Orang tua saya selalu Orang tua saya selalu
memenuhi permintaan dan 7 6 5 4 3 2 1 menunda permintaan dan
keinginan saya. keinginan saya.
Dalam memberi uang orang Dalam memberi uang orang
tua saya selalu membedakan 7 6 5 4 3 2 1 tua saya tidak membedakan
uang bekal dan uang untuk uang bekal dan uang untuk
keperluan lain. keperluan lain.
Jika saya berprestasi maka Jika saya berprestasi maka
orang tua saya memberi saya 7 6 5 4 3 2 1 orang tua saya tidak memberi
hadiah saya hadiah
Orang tua saya mewajibkan Orang tua saya tidak
saya untuk menabung. 7 6 5 4 3 2 1 mewajibkan saya untuk
menabung.

2. Peran Teman Sebaya

Teman saya selalu memberitahu Teman saya tidak pernah

saya tentang kerugian seks bebas
Teman saya tidak pernah
mengajak saya menonton film
porno
Saya tidak pernah mendengar
cerita seks dari teman saya
Saya tidak percaya dengan apa
yang dikatakan teman saya
mengenai masalah seks
Teman saya tidak pernah
mengajak saya untuk nongkrong
pada malam hari tanpa tujuan
yang jelas
7 6 5 4 3 2 1 memberitahu saya tentang
kerugian seks bebas
Saya selalu menonton film
7 6 5 4 3 2 1 porno bersama teman-teman
saya
Saya selalu mendengar cerita
7 6 5 4 3 2 1 seks dari teman saya
Saya selalu percaya apa yang
7 6 5 4 3 2 1 dikatakan teman saya
mengenai masalah seks
Teman saya selalu  mengajak
7 6 5 4 3 2 1 saya untuk nongkrong pada
malam hari tanpa tujuan yang
jelas

3. Gaya Hidup
Saya jarang sekali main ke 7 6 5 4 3 2 1 Saya selalu main ke rumah
rumah pacar saya pacar saya
Saya tidak pernah berduaan Saya selalu berduaan dengan
dengan pacar saya di tempat pacar saya di tempat yang
yang sepi 7 6 5 4 3 2 1 sepi
 Lampiran 4

Saya tidak pernah keluar 7 6 5 4 3 2 1 Saya selalu keluar malam

malam dengan teman – teman dengan teman – teman hingga
hingga pulang larut malam pulang larut malam
Saya tidak pernah menonton Saya selalu menonton video
video porno 7 6 5 4 3 2 1 porno
Saya tidak pernah datang ke Saya selalu datang ke tempat
tempat karaoke dengan pacar 7 6 5 4 3 2 1 karaoke dengan pacar atau
atau lawan jenis lawan jenis
Saya tidak pernah membaca Saya selalu atau suka
cerita tentang pengalaman 7 6 5 4 3 2 1 membaca cerita tentang
seks pengalaman seks
Saya tidak pernah main ke Saya selalu main ke klub
klub malam 7 6 5 4 3 2 1 malam
Saya tidak pernah berpelukan 7 6 5 4 3 2 1 Saya selalu berpelukan
dengan pacar saya dengan pacar saya
Saya tidak pernah berganti – 7 6 5 4 3 2 1 Saya selalu berganti – ganti
ganti pacar pacar
Saya tidak pernah keluar 7 6 5 4 3 2 1 Saya selalu keluar malam
malam dengan pacar saya dengan pacar saya

a. Akses internet

Saya tidak pernah Saya selalu menggunakan

menggunakan internet untuk internet untuk mengakses
mengakses situs porno 7 6 5 4 3 2 1 situs porno.
Saya lebih senang akses Saya lebih senang akses
internet digunakan untuk 7 6 5 4 3 2 1 internet digunakan untuk
kepentingan belajar mengakses video atau gambar
porno
Saya tidak pernah tertarik Saya selalu tertarik untuk
untuk mengakses gambar atau 7 6 5 4 3 2 1 mengakses gambar atau video
video porno di internet porno di internet
Saya tidak terpengaruh akan Saya selalu terpengaruh akan
informasi yang menyangkut 7 6 5 4 3 2 1 informasi yang menyangkut
tentang pornografi di internet tentang pornografi di internet.
Saya tidak mengetahui situs- Saya mengetahui situs-situs
situs porno 7 6 5 4 3 2 1 porno

b. Sikap terhadap seks bebas

a. Komponen Kognitif
Menurut saya jika berganti- Menurut saya jika berganti-
ganti pacar itu tidak baik 7 6 5 4 3 2 1 ganti pacar itu baik.
Menurut saya malam minggu Menurut saya malam minggu
itu bersama keluarga 7 6 5 4 3 2 1 itu khusus untuk pacar
Menurut saya hubungan Menurut saya hubungan intim
intim itu dilakukan jika 7 6 5 4 3 2 1 itu boleh dilakukan meskipun

sudah menikah
Menurut saya melakukan
seks bebas di masa remaja 7 6
merugikan masa depan.
Menurut saya seks bebas
akan membahayakan 7 6
kesehatan.
b. Komponen Afektif
Menurut saya jika pulang
malam karena berpacaran 7 6 5
itu hal yang tidak wajar.
Apapun yang dikatakan
pacar saya menyangkut 7 6 5
masalah seks tidak akan
dituruti
Menurut saya berpacaran
bukan merupakan seks 7 6 5
bebas.
Menurut saya seks bebas
harus dihindari. 7 6 5
Belajar lebih penting dari
pada berpacaran. 7 6 5
c. Komponen Konatif (action)
Menurut saya berdua-
duaan dan bermesraan 7 6 5
dengan lawan jenis itu
kurang baik
Menurut saya melakukan
hubungan intim dengan 7 6
pacar itu tidak boleh.
Menurut saya tidak boleh
melakukan hubungan 7 6
intim sebelum menikah
dengan siapapun.
Menurut saya bermesraan
dengan pacar sikap yang 7 6
itu tidak baik.
Setiap kali berpacaran,
saya tidak pernah 7 6
memperbolehkan pacar
saya untuk mencium atau
meraba.
6. Perilaku Seksual
Lampiran 4
belum menikah.
Menurut saya melakukan seks
5 4 3 2 1 bebas di masa remaja tidak
akan merugikan masa depan.
Menurut saya seks bebas tidak
5 4 3 2 1 akan membahayakan
kesehatan.
Menurut saya jika pulang
4 3 2 1 malam karena berpacaran
itu hal yang wajar.
Apapun yang dikatakan
4 3 2 1 pacar saya tentang
masalah seks akan saya
turuti
Menurut saya berpacaran
4 3 2 1 merupakan seks bebas.
Menurut saya seks bebas
4 3 2 1 tidak perlu dihindari
Belajar sama pentingnya
4 3 2 1 dengan berpacaran.
Menurut saya berdua-
4 3 2 1 duaan dan bermesraan
dengan lawan jenis itu
wajar-wajar saja
Berhubungan intim dengan
5 4 3 2 1 pacar itu boleh-boleh saja.
Menurut saya melakukan
5 4 3 2 1 hubungan intim sebelum
menikah sah saja asalkan
suka sama suka
Menurut saya bermesraan
5 4 3 2 1 dengan pacar yang biasa
saja.
Setiap kali berpacaran saya
5 4 3 2 1 selalu berciuman dan
saling meraba-raba.
 Lampiran 4

Petunjuk Pengisian:
a. Bacalah pertanyaan dengan seksama!
b. Jika pertanyaan dianggap benar maka beri tanda (√) pada kolom YA!
c. Jika pertanyaan dianggap salah maka beri tanda (√) pada kolom TIDAK!
d. Jawablah pertanyaan sesuai dengan apa yang saudara ketahui!

a. Berilah nilai mengenai masturbasi (onani) dalam perilaku seksual pranikah

JAWABAN
PERTANYAAN
YA TIDAK
Saya ingin melakukan masturbasi.
Saya pernah melakukan masturbasi.
Ada kepuasan tersendiri setelah melakukan
masturbasi.
Saya tidak pernah menyesal setelah
melakukan masturbasi
b. Berilah nilai mengenai ciuman dalam perilaku seksual pranikah
JAWABAN
PERTANYAAN
YA TIDAK
Saya ingin mencium pacar saya
Saat pernah melakukan ciuman dengan pacar
saya
Ada kepuasan tersendiri setelah berciuman
Saya tidak pernah menyesal setelah mencium
atau dicium pacar saya

c. Berilah nilai mengenai petting dalam perilaku seksual pranikah

JAWABAN
PERTANYAAN
YA TIDAK
Saya ingin menyentuh bagian sensitif tubuh
pacar saya
saya pernah melakukan petting (hubungan
setengah badan) dengan pacar saya
Ada kepuasan tersendiri setelah meraba
bagian sensitif tubuh pacar saya
saya tidak pernah menyesal setelah
melakukan petting (meraba bagian vital
tubuh pacar saya)

d. Berilah nilai mengenai hubungan intim/seksual anda dalam perilaku seksual pranikah
JAWABAN
PERTANYAAN
YA TIDAK
 Lampiran 4

Saya ingin melakukan hubungan intim

dengan pacar saya
Saya pernah melakukan hubungan intim
Ada kepuasan tersendiri setelah melakukan
hubungan intim atau seks
saya tidak pernah menyesal setelah
melakukan hubungan intim atau seks