KISI KISI INSTRUMEN

Sub Variabel Sub Sub Variabel Pertanyaan/ Pernyataan Metode Sumber

Pengumpulan Data
Data
Perencanaan Visi dan Misi Adakah visi misi mulai Wawancara
program dari Bidang yang
berkaitan
Perencanaan Bagaimana sistem Wawancara
Anggaran pembiayaan dan
besarnya anggaran
program kesehatan
reproduksi remaja di
sekolah?
Persiapan Tujuan Wawancara
Penentuan Strategi Wawancara
Rencana Wawancara
Operasional/Tahuna
n
Kebijakan Wawancara
Penetapan standar Wawancara
pencapaian
Pengorganisasia Struktur organisasi Bagaimana struktur Wawancara
n organisai terkait dengan
program kesehatan
reproduksi remaja?
Garis komando Wawancara
Uraian tugas Bagaimana sistem uraian Wawancara
tugas untuk pelaksana
program kesehatan
reproduksi remaja?
Kerjasama Wawancara
Koordinasi Wawancara
Personalia Rekruitmen Bagaimana sistem Wawancara
rekrutmen (jumlah, jenis,
dan jenjang SDM staf)
yang akan ditugaskan
untuk mengelola
program kesehatan
reproduksi remaja?
Seleksi Wawancara
Orientasi Wawancara
Penempatan Wawancara
Beban Kerja Wawancara
Pelatihan SDM Adakah kegiatan Wawancara
pelatihan yang pernah
diikuti SDM terkait
dengan program
kesehatan reproduksi?
Turn Over Wawancara
Jenjang karir Wawancara
Pengarahan Supervisi Wawancara
Umpan balik Wawancara
Pelaporan Wawancara
 Motivasi Wawancara
Pendelegasian Wawancara
Komunikasi Wawancara
Pengembangan Wawancara
program
Pelaksanaan kegiatan Wawancara
sesuai rencana
Kesesuaian dengan Wawancara
kebijakan
Negosiasi Wawancara
Lobying Wawancara
Pengawasan Evaluasi kualitas dan Wawancara
kuantitas pelayanan
Jaminan mutu Wawancara
Evaluasi Wawancara
perencanaan,
pengorganisasian,
personalia,
pengarahan dan
kontrol
Penilaian kinerja Wawancara
puskesmas
Revisi Wawancara

Sub Variabel Sub Sub Pertanyaan/ Pernyataan Metode Sumber

Variabel Pengumpula Data
n Data
Data inti Demografi
Nilai dan - Agama Survey Remaja
keyakinan - Nilai dan kepercayaan masyarakat Keluarga
terkait kesehatan reproduksi
- Pola kebiasaan
masyarakat/keluarga yang
berkaitan dengan masalah
kesehatan reproduksi
Komunikasi Sumber - Darimana sumber kesehatan Survey Remaja
informasi diperoleh?
kesehatan - Informasi kesehatan apa yang
pernah didapatkan?
Pelayanan Akses Fasilitas kesehatan yang pernah Survey Remaja
kesehatan pelayanan digunakan?
PKPR
UKS
RS
Puskesmas
Klinik
Rekreasi Tempat
berkumpul
Kegiatan Kegiatan apa yang dilakukan untuk Wawancara Remaja
mengisi waktu luang? Survey
Organisasi Organisasi
Ekonomi Sumber
keuangan
 Penggunaan
keuangan
Pekerjaan
remaja
Pendidikan Formal
Informal
Politik dan Organisasi
pemerintaha remaja
n
Aturan
Kebijakan
pemerintah
setempat
Persepsi Remaja
kesehatan
Petugas
kesehatan

Sub Variabel Sub Sub Pertanyaan/ Pernyataan Sumber Data Metode

Variabel Pengumpulan
Data
Pengaruh Usia Usia remaja
Personal
Jenis kelamin Jenis kelamin
Suku
Beban
psikologis
Pengaruh Manfaat
persepsi
Hambatan
Kepercayaan
diri
Pengaruh Hubungan Apakah kamu sering bercerita
Interpersona dengan tentang masalah mu kepada
l keluarga orangtua?
Teman sebaya Apakah kamu memiliki teman
yang berpengaruh dalam
kehidupanmu?
Apakah kamu lebih nyaman
bercerita tantang masalah yang
dialami kepada teman daripada
orangtua?

Pelayanan Adakah program kesehatan re

kesehatan
Pengaruh Media Apakah pernah mengakses /
Situasi memb
Lingkungan
 A. TEORI Community As Partner (CAP)

Sub Variabel Sub Sub Pertanyaan/ Pernyataan Metode Sumber

Variabel Pengumpula Data
n Data
Data inti Demografi - Usia Survey Remaja
- Jenis Kelamin
-
Nilai dan - Agama yang dianut remaja Survey Remaja
keyakinan - Nilai dan kepercayaan masyarakat Keluarga
terkait kesehatan reproduksi
- Pola kebiasaan
masyarakat/keluarga yang
berkaitan dengan masalah
kesehatan reproduksi
Komunikasi Sumber - Darimana sumber kesehatan Survey Remaja
informasi diperoleh?
kesehatan - Informasi kesehatan apa yang
pernah didapatkan?
Pelayanan Akses Fasilitas kesehatan yang pernah Survey Remaja
kesehatan pelayanan digunakan?
PKPR
UKS
RS
Puskesmas
Klinik
Rekreasi Tempat
berkumpul
Kegiatan Kegiatan apa yang biasa anda Survey Remaja
dilakukan untuk mengisi waktu
luang?
Organisasi
Ekonomi Sumber Berapa uang sakumu per hari?
keuangan Darimana sumber uang saku yang
kamu dapatkan?
Penggunaan
keuangan
Pekerjaan Pekerjaan
orangtua
Pendidikan Formal
Informal
Politik dan Organisasi Adakah organisasi khusus remaja Survey Remaja
pemerintaha remaja seperti karang taruna, remaja masjid
n dilingkungan mu?
Aturan Adakah aturan jam malam di
Kebijakan
pemerintah
setempat
Persepsi Remaja
kesehatan
Petugas
kesehatan
 Sub Variabel Sub Sub Pertanyaan/ Pernyataan Sumber Data Metode
Variabel Pengumpulan
Data
Pengaruh Usia Usia remaja
Personal
Jenis kelamin Jenis kelamin
Suku
Beban
psikologis
Pengaruh Manfaat
persepsi
Hambatan
Kepercayaan
diri
Pengaruh Hubungan Apakah kamu sering bercerita
Interpersona dengan tentang masalah mu kepada
l keluarga orangtua?
Teman sebaya Apakah kamu memiliki teman
yang berpengaruh dalam
kehidupanmu?
Apakah kamu lebih nyaman
bercerita tantang masalah yang
dialami kepada teman daripada
orangtua?

Pelayanan Adakah program kesehatan re

kesehatan
Pengaruh Media Apakah pernah mengakses /
Situasi memb
Lingkungan

Dinas matching tidak dengan pkm, sudah sesuai kah dengan rencana, ada gap?
Kubek dinas program rencana yang diangkat thp permaslahan resiko seksualitas
Masukan dalam rencana yang disusun,
Observasi : fasilitas, sarpras
Prinsip manajemen dijodohkan dengan program yang diambil dengan sasaran target remaja, si
masalah di jodohkan dengan teori pender output nya perilaku efektif pada remaja
Bagaimana cara
Apa yang harus dilakukan
Contoh : mengembangkan media edukasi
Disesuaikan dengan masa tumbangnya mempengaruhi komitmen anak tersebut,
Bagaimana program promkes untk menunjang secara personal
Apa yang akan program lakukan
Interpersonal : apa yang harus program buat untuk mempengaruhi keluarga (pkpr/edukasi keluarga)
Hubungan keluarga
Bagaimana peran program dalam mengatasi masalah reproduksi pada faktor interpersonal
(keluarag/peer group/ sebaya aji)
Edukasi pada keluarga
Menjodohkan menjodohkan dengan teori promosi kesehatan dengan program kespro, visi misis ke
arah progrma dalam mengembangkan promosi
Kesehatan reproduksi promosi
Lingkungan :
Apa yang dipersiapkan
Adakah pengaruh aktivitas2 pada remaja/ program di sekolah
Output akhir commite perilaku adaptif sesuai dengan promosi dilihat kaitannya dengan bagaimana
denagn faktor sebelumnya dari fenomena
Hpm = komitmen,
Hbm = believe, keyakinan  pengalaman tentang masalah kesehatan yg dialami