Contoh pengisian

Situation

1. Sebutkan nama pasien,umur,tanggal masuk dan hari perawatan serta dokter yang merawat.
2. Diagnosis medis GGK
3. Masalah keperawatan :
a) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
b) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
c) Ganguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
d) Resiko infeksi
e) Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

Background

Bedrest total,urin 50 cc/24 jam,balance cairan 1000 cc /24 jam,Mual tetap ada selama
dirawat,terpasang dobel lumen di skapula kanan,pasien menjalani HD 2X /minggu,terpasang restrain,
tidak ada alergi,IV Stopper terpasang ditangan kiri. Dokter sudah menjelaskan penyakitnya tentang
GGK . Diet rendah protein 1 gr.

Assesment

1. Kompos mentis : TD:150/80 mmHg :N:100X/menit : S:37°C ; RR :20 X/menit; braden score
=23; status restrain ;resiko jatu; pivas score;status nutrisi;kemampuan eliminasi; dan lain-
lain.
2. Hasil laboratorium terbaru,yaitu Hb:8,1 ,mg/dL ; albumin :3,0 urea 237 mg/dl; CK 3,5.
3. Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung.

Recommedation

1. Rekomendasikan Intervensi keperawatan yang sudah dan perlu dilanjutkan (refer ke nursing
care plan) termasuk discharge planning dan edukasi pasien dan keluarga
2. Keseimbangan cairan ketat
3. Bantu pasien memenuhi kebutuhan dasar pasien
4. Jaga aseptik dan antiseptik setiap melaksanakan prosedur