LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SOL (SPACE

OCCUPYING LESION) DI RUANG RAWAT INAP
ICU (INTENSIVE CARE UNIT)
RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU

OLEH:

CLARA WULANDA, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI
2020
 FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK PROFESI KGD
PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS PAHLAWAN

A. INFORMASI UMUM
Tanggal Pengkajian : 09 April 2020

B. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 35 Th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pepaya
Diagnosa Medis :Post Carniotomi Tumor Removal a/i SOL (Space Occupying
Lesion) Regio Temotoparietal Dextra
No RM : 00149812

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Os. masuk via igd pada tanggal 6 April 2020, Os. merupakan rujukan dari RS Prima
Pekanbaru. Os dirawat di ruang ICU RSUD Arifin Achmad karena terjadi penurunan
kesadaran disertai kejang sudah sejak ± 5 hari SMRS
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Os. datang dengan penurunan kesadaran disertai kejang sudah sejak ± 5 hari SMRS.
Pasien merupakan rujukan dari RS Prima Pekanbaru. Pasien kemudian masuk IGD
dan dilakukan craniotomi (operasi bedah kepala) untuk mengangkat tumor yang
terdapat di kepala (tumor removal) pada regio temporoparietal dextra. Didapatkan
tumor dengan ukuran 5x5x2 cm. Pasien kemudian dipindahkan ke ruang ICU untuk
mendapatkan perawatan yang intensif dengan ventilator. Pada saat pengkajian di ICU
klien dengan GCS E4VtM3, terpasang ventilator dengan mode PS, FiO2 40%, PEEP
+ 5, VT 342, Peak Pressure 11, Minute Volume 10.1, IPL/Pressure Support 5,ETT
dengan diameter 7,5 dan kedalaman 22 cm, RR 31x/menit. Vital Sign: TD 108/72
mmHg, MAP 81 mmHg, heart rate 90x/menit, suhu: 36,4⁰C, dan SaO2 100%.
Kondisi pupil keduanya isokor, reflek cahaya +/+ . Ada akumulasi secret di mulut
 dan di selang ETT ketika dilakukan suctioning, sekret berwarna kekuningan dan
kental. Irama nafas tidak teratur, saat di auskultasi terdapat suara nafas tambahan
ronkhi di kedua lapangan paru. CRT< 2 detik.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Os. di diagnosa SOL sejak 2019. Tidak ada riwayat hipertensi, DM, alergi makanan
serta obat.
4. Riwayat Keluarga (Genogram)

Keterangan
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: pasien kelolaan

____ : tinggal serumah

D. PENGKAJIAN
1. Airway
Pasien terpasang ETT di mulut dengan diameter 7,5 dan kedalaman 22 cm, suara
nafas ronkhi, terdapat sekret ketika dilakukan suctioning.
2. Breathing
Irama nafas pasien tidak teratur, pasien terpasang mode PS, FiO2 40%, PEEP + 5, VT
342, Peak Pressure 11, Minute Volume 10.1, IPL/Pressure Support 5, RR 31x/menit,
SaO2 100%.
3. Circulation
TD 108/72 mmHg, MAP 81 mmHg, heart rate 90x/menit, Suhu: 36,4⁰C, dan SaO2
100%.
 4. Disability
E4Vt M3 (pasien terintubasi)
5. Exposure
Os. tidak mengalami cidera leher atau tulang belakang

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 108/72 mmHg
b. Nadi : 90x/menit
c. Suhu : 36,4⁰C
d. Pernafasan : 31x/menit
e. Berat Badan : 50 kg
f. Tinggi Badan :155 cm
2. Kepala
Bentuk bulat, alopesia (-), perdarahan (+), rontok (-), luka (+) di bagian
temporoparietal dextra, drainase pada luka (+) di subgaleal, post craniotomi
dekompresi, tampak ada perban, pus (-).
3. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
4. Mata
Bentuk mata simetris, Pupil isokor, Ukuran pupil diameter 3mm/3mm, Respon
cahaya +/+, Mata pasien dapat membuka spontan, Konjungtiva merah muda, Sklera
tidak ikterik, Akomodasi: tidak dapat dikaji, Tanda radang tidak ada, Alat bantu
penglihatan tidak ada, Riwayat operasi tidak ada.
5. Mulut
Mukosa mulut tampak kering, Os. terpasang ETT di mulut dengan diameter 7,5 dan
kedalaman 22 cm.
6. Hidung
Hidung simetris, Bentuk hidung mendatar, Os. terpasang mode ventilasi mode PS,
FiO2 40%, PEEP + 5, VT 342, Peak Pressure 11, Minute Volume 10.1, IPL/Pressure
Support 5, RR 31x/menit, SaO2 100% ,RR 23 x/menit, Produksi sekret ada warna
kekuningan dan kental, jumlah ±10 cc, pasien terpasang NGT.
7. Tangan
Tidak ada luka dan bekas luka. Os. tidak dapat menggerakkan tangannya sendiri.
8. Dada
Retraksi dinding dada ada (interkostal), Os tampak menggunakan otot bantu
pernafasan, Sesak ada, Suara nafas ronkhi, Wheezing tidak ada, Refleks batuk: ada,
lemah, Nyeri belum bisa dikaji, Trauma dada : tidak ada
9. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, suara perkusi timpani, bising usus
terdengar normal 5x/m.
10. Genitalia
Os. berjenis kelamin perempuan, Perdarahan : tidak ada, masalah : tidak ada.
11. Kaki
Bentuk kaki kiri dan kanan simetris. Os. tidak dapat menggerakkan kakinya sendiri.
12. Punggung
Simetris, terdapat luka dekubitus pada punggung bawah dengan ukuran 10x5 cm
berwarna kehitaman.
13. Neurosensori
a. Tingkat Kesadaran : Stupor/Soporocoma dengan keadaan terintubasi
b. GCS : GCS 7 E4VtM3 (pasien terintubasi)
c. Kekuatan Otot : 2 0
2 0
Pergerakan ekstermitas: lateralisasi ke kanan
d. Tidak terdapat kejang saat pengkajian
e. Riwayat kejang ada
14. Intake Nutrisi dan Cairan
 Kebutuhan nutrisi= 25 kkal/kg BB
= 25 x 50 kg
= 1250 kkal
 KH:Lemak = 60:40
 Protein = 1,5 gr/kg BB
= 1,5 x 50 = 7,5 gram
 Enteral: 6x200 kkal
 Parenteral: 60 kkal
 Intake total 24 jam: 2808 ml
 Output total 24 jam: 2231 ml
 Balance: +577 ml
 Jenis diet;
 Diet cair 6 x 200 = 1200 kkal
 Kidmin 200 cc selama 24 jam
 Mual: (-)
 Muntah: (-)
 Residu: 40 cc
 Bising Usus: 5x/menit
 BB/TB: 50 Kg/155 cm
 IMT= 20,8 (Status Gizi normal)

F. RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola nutrisi
Sebelum sakit: pasien makan 3x sehari
Jenis makanan : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari secara teratur.
Jenis makanan yang dikonsumsi pasien berupa nasi, lauk berupa ikan atau ayam,
sayuran berupa rebusan labu dan kubis atau tumisan kangkung dan bayam, serta
jarang mengkonsumsi buahan.
Selama sakit: Pasien terpasang NGT, diet 1250 kkal, cairan penuh melalui enteral
sebanyak 6x200 kkal dan melalui parenteral berupa kidmin sebanyak 200 cc selama
24 jam
2. Pola eliminasi
Sebelum sakit: pasien BAK±6-8x sehari dengan urine berwarna kuning jernih, BAB
1x sehari, konsistensi lunak dan berwarna kuning kecokelatan.
Selama sakit: BAK dengan terpasang kateter, warna urine kuning, produksi urine ±70
cc/ jam. BAB terjadi pada hari ke 3 dirawat dengan konsistensi lembek dan berwarna
kuning kecokelatan menggunakan pampers.
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit: Pasien tidur pukul 21.30-04.30 wib
Selama sakit: Sulit untuk dikaji karena pasien belum sadar penuh.
4. Pola aktivitas dan bekerja
Sebelum sakit: Pasien biasa melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Selama sakit: Semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat.
5. Kebutuhan Personal Hygine
Sebelum sakit: Pasien biasa mandi 2x sehari.
Selama sakit: Semua kebutuhan pasien dibantu oleh perawat.
 Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Sebelum Sakit Selama Sakit

Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan √ √

Minum √ √

Mandi √ √

Toileting √ √

Berpakaian √ √

Mobilisasi √ √

Keterangan :
0          = Mandiri
1          = Memerlukan Alat
2          = Memerlukan Bantuan
3          = Memerlukan alat dan bantuan
4       = Tergantung

G. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi: belum dapat dikaji karena pasien terintubasi dan terjadi
penurunan kesadaran
2. Persepsi diri: belum dapat dikaji karena pasien terintubasi dan terjadi penurunan
kesadaran
3. Suasana hati: belum dapat dikaji karena pasien terintubasi dan terjadi penurunan
kesadaran
4. Hubungan / komunikasi: belum dapat dikajikarena pasien terintubasi dan terjadi
penurunan kesadaran
5. Pertahanan koping: belum dapat dikaji karena pasien terintubasi dan terjadi
penurunan kesadaran
6. Sistem nilai kepercayaan: Selama di rumah sakit pasien tidak bisa menjalankan
ibadah.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 9 April 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket
HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 8.1 g/ gL 11.40-15.00 Rendah
Eritrosit 3.08 106/μL 4.00-5.70 Rendah
Leukosit 15.9 103/μL 4.73-10.89 Tinggi
Hematokrit 26 % 35-45 Rendah
Trombosit 74 103/μL 189-436 Rendah
RDW-CV 22.10 % 11-15 Tinggi

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Basofil 0 % 0-1 Normal
Eosinofil 0 % 1-6 Rendah
Netrofil 93 % 50-70 Tinggi
Limfosit 3 % 20-40 Rendah
Monosit 4 % 2-8 Normal
KIMIA KLINIK
HATI
Albumin 3.3 g/L 3.5-5.0 Rendah

GINJAL
Ureum 52 mg/dL 16.6-48.5 Tinggi
Asam Urat 1.90 mg/dL <5.7 Tinggi
Kreatinin 0.73 U/L 0.50-0.90 Normal

ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 7.6 mmol/L 8.8-10.2 Rendah
Phospor 2.6 mmol/L 2.5-5.0 Normal
Magnesium (Mg) 2.46 mmol/L 1.4-2.1 Tinggi
Natrium (Na) 145 mmol/L 135-155 Normal
Kalium (K) 3.8 mmol/L 3.5-5.5 Normal
Klorida (Cl) 110 mmol/L 96-106 Tinggi

2. Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal 7 April 2020
 Foto thorax AP didapatkan kesan: Cor tidak memmbesar, gambaran pneumonia
kanan.
I. MEDIKASI
Tanggal Pemberian : 09 - 11 April 2020
Jenis Obat-obatan :
a. Parenteral
Kidmin 200cc/24 jam dengan kecepatan 8 cc/jam.
b. Obat-obatan
 Ringerfundin 500 cc/24 jam dengan kecepatan 21 cc/jam
 Meropenem dengan dosis 1 gram setiap 8 jam melalui IV
 Omeprazole dengan dosis 40 mg setiap 24 jam melalui IV
 Insulin sesuai protokol pemberian insulin
 Albumin 25% 100 m/24 jam secara IV
 Paracetamol dengan dosis 1 gram setiap 8 jam melalui IV
 Ca. Glukonas 2 gr/20 cc NS
c. Terapi Non Farmakologis:
 Bedrest
 Cek lab secara berkala seperti DR, DK, AGD Arteri
 Diet cair 6x200 kkal

J. ANALISA DATA
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS : - Gangguan perfusi Perdarahan serebri dan post

DO: jaringan serebral craniotomi dekompresi
Kesadaran stupor, reflek cahaya +/ ↓
+, GCS E4 VT M3, pupil isokor Oklusi pembuluh darah
(3mm), kesan ekg sinus rhytm ↓
Kekuatan otot Penurunan alirah darah ke
2 0 otak
2 0 ↓
Suplai nutrien (glukosa & O2)
ke otak menurun
TTV: ↓
TD 108/72 mmHg, MAP 81 Perubahan metabolisme aerob
mmHg, heart rate 90x/menit, suhu:
menjadi anaerob
36,4⁰C, RR 31 x/mnt dan SaO2
↓
100%.
Hipoksia
Hasil Foto thorax AP didapatkan
↓
kesan: Cor tidak membesar,
Gangguan perfusi jaringan
gambaran pneumonia kanan
serebral

DS : - Pola napas tidak Perdarahan intraventikuler

DO: efektif ↓
TD 108/72 mmHg, MAP 81 Suplai darah ke jaringan
mmHg, heart rate 90x/menit, suhu: serebral menurun
36,4⁰C, RR 31 x/mnt dan SaO2 ↓
100%. Vasospasme arteri dan saraf
Terdapat retraksi intercostal ↓
Pola nafas ireguler TIK meningkat/ herniasi otak
Suara paru terdengar ronkhi ↓
Vol Tidal: 342 Penekanan saluran pernafasan
(depresi pernapasan)
Hasil Foto thorax AP didapatkan
↓
kesan: Cor tidak memmbesar,
pola napas terganggu
gambaran pneumonia kanan
↓
Pola napas tidak efektif
DS :  - Bersihan jalan napas Tumor Intrakranial
DO : tidak efektif ↓
Kesadaran: stupor/ sporocoma Suplai darah ke jaringan
dengan GCS E4M3VT serebral menurun
terdapat secret di ETT dan mulut, ↓
kental, bewarna kekuningan Vasospasme arteri dan syaraf
RR 31x/menit ↓
terdengar bunyi ronki TIK meningkat/herniasi otak
reflek batuk ada tapi lemah ↓
Vital Sign: TD 108/72 mmHg, Penurunan kesadaran
MAP 81 mmHg, heart rate ↓
90x/menit, suhu: 36,4⁰C, dan RR Reflek batuk menurun
31 x/mnt , SaO2 100%. ↓
Produksi sputum
 ↓
Akumulasi sputum dijalan
napas
↓
Bersihan jalan napas tidak
efektif
DS: - Kerusakan integritas Etiologi cedera kepala
kulit
DO: ↓
Laserasi, kerusakan saraf otak
 Terdapat luka dekubitus luas
10cmx5cmx di daerah ↓
punggung bawah akibat tirah Aliran darah ke otak menurun
baring lama
↓
 Luka ditutup verban
Suplai nutrien ke otak
menurun

↓
Perubahan metabolism aerob
menjadi anaerob

↓
Produksi ATP berkurang

↓
Energy berkurang

↓
Kelemahan

↓
Tirah baring lama/ imobilisasi

↓
Kerusakan integritas kulit

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.K Nama Mahasiswa : Clara Wulanda

Ruangan : ICU NIM : 1914901050
No. RM : 00149812

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAWATAN INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN (NOC)
Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status neurologi
jaringan serebral keperawatan selama 3x 24 2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam
berhubungan jam diharapkan perfusi 3. Evaluasi pupil, refleks terhadap
dengan adanya jaringan serebral klien dapat cahaya
perdarahan adekuat dengan kriteria 4. Pantau adanya peningkatan TIK
intraventrikel dan hasil : 5. Posisikan kepala lebih tinggi 30-
post craniotomi a. Kesadaran membaik 45⁰
dekompresi b. TTV dalam batas normal 6. Kolaborasi: Pertahankan
- TD: 110/70 mmHg oksigenasi adekuat melalui
- RR: 16-20x/mnt ventilator
- HR: 60-100x/mnt 7. Catat dan monitor balance cairan
- T: 36,5-37°C
c. AGD:
- PH (7,35-7,45)
- pCO2 (35-34 mmHg)
- pO2 (83-108 mmHg)
- HCO3 (21-28
mmol/L)
- SO2 (94%-100%)

Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keadaan umum dan vital
efektif keperawatan selama 3x 24 sign klien
berhubungan jam diharapkan pola napas 2. Pantau status pernapasan klien
dengan depresi klien dapat efektif dengan 3. Pantau adanya retraksi otot
pusat pernapasan kriteria hasil : intercosta
(infark serebri pada a. Napas adekuat spontan 4. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
batang otak etcause (16-24x/menit) 5. Monitor hasil AGD pasien
tumor intrakranial b. VS stabil 6. Kolaborasi :
temporoparietal c. Retraksi otot intercosta Pertahankan penggunaan
dextra berkurang, Weaning off ventilator dan observasi setting
 ventilator ventilator dengan status
d. VT dan MV cukup pernapasan klien
e. AGD:
- PH (7,35-7,45)
- pCO2 (35-34 mmHg)
- pO2 (83-108 mmHg)
- HCO3 (21-28
mmol/L)
- SO2 (95%-100%)

Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya akumulasi secret

napas tidak efektif keperawatan selama 3x 24 dan warnanya di jalan napas (ET
berhubungan jam diharapkan jalan napas dan mulut)
dengan adanya klien dapat efektif adekuat 2. Auskultasi suara napas klien
akumulasi secret di dengan kriteria hasil : 3. Monitor status pernapasan klien
jalan napas a. Sekret di ETT dan mulut 4. Monitor adanya suara gargling
berkurang atau tidak ada 5. Pertahankan posisi head of bed
b. RR dalam batas (30-45⁰)
normal(16-24x/menit) 6. Lakukan suction sesuai indikasi
c. Suara ronkhi berkurang 7. Kolaborasi : Berikan nebulizer
atau hilang tiap 8 jam
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi tahap
integritas kulit b.d keperawatan 3x24 jam, perkembangan luka
tirah baring lama, diharapkan terjadi perbaikan - Grade I : Eritema
imobilisasi pada integritas kulit yang yang tidak memutih dari kulit
luka, dengan kriteria hasil; yang utuh.
 Memperlihatkan - Grade II : Ulserasi
kemajuan penyembuhan pada epidermis dan/atau
luka dermis.
 Terbebas dari tanda- - Grade III : Ulserasi
tanda infeksi meliputi lemak sub kutan
- Grade IV : Ulserasi
menembus otot rangka atau
struktur penunjang.
2. Kaji status luka (warna, bau,
 jumlah drainase dari luka dan
sekeliling kulit)
3. Lakukan perawatan luka
denganmencuci dasar luka dengan
cairan salin steril dan tutup luka
dengan balutan steril sehingga
4. Masase dengan lembut kulit
sehat disekitar area lukauntuk
merangsang sirkulasi (back rub)
5. Pantau tanda-tanda klinis dari
adanya infeksi pada luka.
6. Membantu latihan ROM dan
mobilisasi minimal (mika/miki)
jika kondisi memungkinkan setiap
minimal 2 jam

FORMAT IMPLEMENATSI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.K Nama Mahasiswa : Clara Wulanda
Ruangan : ICU NIM : 1914901050
No. RM : 00149812

EVALUASI
NO TINDAKAN
Jam KEPERAWATAN PARAF
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(SOAP)
Kamis, 9 April 2020
Gangguan 14.00 1. Memonitor status neurol Jam 19.00 WIB
perfusi ogi GCS E4VtM3, S: -
jaringan kesadaran stupor O:
serebral 14.15 2. Memantau tanda-tanda
- GCS E4 VT M3
berhubungan vital tiap jam
- Kesadaranstupor
dengan adanya 14.20 TD: 108/72 mmHg,
dengan terintubasi
perdarahan MAP 81 mmHg, N:
- TTV:
intraventrikel 14.25 90x/menit, suhu: 36,4⁰C,
TD : 127/80
dan post dan RR 31 x/mnt , SaO2
mmHg , MAP 90
craniotomi 14.30 100%.
mmHg
dekompresi 3. Memantau adanya
HR : 105x/mnt
15.00 peningkatan TIK
RR : 32x/mnt
4. Memposisikan kepala
T : 36,5o C
lebih tinggi 30-45⁰
- SaO2 : 100%
5. Mencatat dan memonitor
- Pupil isokor,
balance cairan
ukuran ±3mm,
respon cahaya +/+
- Tidak ada tanda
peningkatan TIK
- Intake total 24
jam: 2808 ml
- Output total 24
jam: 2231 ml
- Balance: +577 ml
- Selesai head up
30o
A: Gangguan perfusi
 jaringan serebral
belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi

- R/ monitor status
neurologi
- R/ Pantau TTV
setiap jam
- R/ Evaluasi pupil
dan reflek cahaya
- R/ head up 30o
dipertahankan
- Monitor balance
cairan

Pola napas 15.05 1. Memonitor keadaan Jam: 20.00 WIB

tidak efektif umum dan vital sign S: -
berhubungan klien O:
dengan depresi 15.10 TD : 130/82 mmHg , - KU lemah
pusat MAP 91 mmHg - Retraksi intercosta
pernapasan 15.15 HR : 115x/mnt masih ada
(infark serebri RR : 30x/mnt - Ventilator
pada batang 15.18 T : 36,6o C terpasang dengan
otak etcause - SaO2 : 100% mode PS, FiO2
tumor 15.20 40%, PEEP 5, RR
2. Memantau status
intrakranial 22x/m
pernapasan klien
temporoparieta - Tampak posisi
3. Memantau adanya
l dextra head up 30o
retraksi otot intercostal
- Bunyi nafas ronki
4. Mempertahankan head
- TTV:
of bed (30-45⁰)
TD : 117/80
5. Berkolaborasi:
mmHg
Mempertahankan
HR : 70x/mnt
penggunaan ventilator
RR : 31x/mnt
dan observasi setting
 ventilator dengan status T : 36,5o C
pernapasan klien A: Pola nafas tidak
efektif belum teratasi
P: lanjutkan
intervensi:

- R/ monitor KU
dan vital sign
- R/ pantau status
pernapasan
- R/ pantau
retraksi dada
Bersihan jalan 16.00 1. Memonitor adanya Jam 20.30 WIB
napas tidak akumulasi secret dan S: -
efektif warnanya di jalan napas O:
berhubungan (ETT dan mulut) - Tampak adanya
dengan adanya 16.25 2. Mengauskultasi suara akumulasi secret
akumulasi napas klien dan secret kental
secret di jalan 16.30 3. Memonitor status bewarna
napas pernapasan klien kekuningan
16.35 4. Memonitor adanya suara - Suara napas
gargling ronkhi
16.50 5. Mempertahankan posisi - Ventilator masing
head of bed (30-45⁰) terpasang dengan
6. Melakukan suction RR 22x/m, FiO2
16.55 sesuai indikasi 40%, PEEP 5
7. Berkolaborasi: dengan mode PS
17.00 memberikan nebulizer - Suara gargling
tiap 8 jam masih ada setelah
selesai suction
- Selesai
melakukan
suction dan nebu
secara berkala

A:
 Bersihan jalan napas
tidak efektif belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi
- R/ monitor
adanya akumulasi
secret
- R/ auskultasi
suara napas
- R/ monitor status
pernapasan
- R/ lakukan
suction sesuai
indikasi
- R/ beri nebulizer
Kerusakan 18.00 1. Mengubah posisi tiap 2 Jam 21.00 WIB
integritas kulit jam S : tidak dapat dikaji
b.d tirah baring 18.10 2. Memonitor kulit akan O:
lama, adanya kemerahan  Verban tampak
imobilisasi 18.15 3. Mengoleskan baby oil bersih
pada area yang tertekan  Terdapat
kemerahan pada
punggung bawah
 Terdapat luka
dekubitus di
punggung bawah
ukuran 10x5cm
 Diberikan olesan
baby oil di pada
punggung bawah
A : kerusakan
integritas kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan
 intervensi
 Mengubah
posisi pasien
 Mengganti
verban setiap
hari
 Memonitor
kulit akan
adanya
kemerahan
 Mengoleskan
baby oil pada
area yang
tertekan
Jum’at 10 April 2020
Gangguan 80.20 1. Memonitor status neurol Jam:11.00 WIB
perfusi ogi GCS E4VtM3, S: -
jaringan kesadaran stupor O:
serebral 80.30 2. Memantau tanda-tanda
- GCS E4 VT M3
berhubungan vital tiap jam
- Kesadaran stupor
dengan adanya 08.40 TD : 110/60 mmHg
dengan terintubasi
perdarahan HR : 75x/mnt
- TTV:
intraventrikel 80.45 RR : 22x/mnt
TD : 103/66
dan post T : 36,4o C
mmHg
craniotomi 08.55 SaO2 : 100%
HR : 72x/mnt
dekompresi
3. Mengevaluasi pupil, RR : 21x/mnt
09.00
refleks terhadap cahaya T : 36,7o C
4. Memantau adanya - SaO2 : 100%
peningkatan TIK - Pupil isokor,
5. Memposisikan kepala ukuran ±3mm,
09.10
lebih tinggi 30-45⁰ respon cahaya +/+
6. Berkolaborasi: - Tidak ada tanda
mempertahankan peningkatan TIK
oksigenasi adekuat - Intake /24 jam=
melalui ventilator
 7. Mencatat dan memonitor 2542 ml
balance cairan - Output/24 jam =
2707 ml
- Balance cairan:
-65 ml
- Selesai head up
30o
A : Gangguan perfusi
jaringan serebral
belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi

- R/ monitor status
neurologi
- R/ Pantau TTV
setiap jam
- R/ Evaluasi pupil
dan reflek cahaya
- R/ Monitor
balance cairan
Pola napas 09.20 1. Memonitor keadaan Jam: 12.00 WIB
tidak efektif umum dan vital sign S:-
berhubungan klien O:
dengan depresi 09.25 TD : 123/70 mmHg - KU lemah
pusat HR : 80x/mnt - Retraksi intercosta
pernapasan 09.35 RR : 21x/mnt ada
(infark serebri T : 36,5o C - Ventilator mode
pada batang 09.45 SaO2 : 100% SIMV, FiO2 40%,
otak etcause PEEP 5, RR
2. Memantau status
tumor 18x/m, IPL
pernapasan klien
intrakranial Support 10
3. Memantau adanya
temporoparieta - Tampak posisi
retraksi otot intercostal
l dextra head up 30o
4. Berkolaborasi:
- Bunyi nafas ronki
Mempertahankan
- TTV:
 penggunaan ventilator TD : 111/65
dan observasi setting mmHg
ventilator dengan status HR : 76x/mnt
pernapasan klien RR : 20x/mnt
T : 36,4o C
A: Pola nafas tidak
efektif teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi:

- R/ monitor KU
dan vital sign
- R/ pantau status
pernapasan
- R/ pantau retraksi
dada
Bersihan jalan 10.00 1. Memonitor adanya Jam: 13.00 WIB
napas tidak akumulasi secret dan S: -
efektif warnanya di jalan napas O:
berhubungan (ETT dan mulut) - Adanya akumulasi
dengan adanya 10.10 2. Mengauskultasi suara secret dan secret
akumulasi napas klien bewarna putih
secret di jalan 10.20 3. Memonitor status kekuningan
napas pernapasan klien - Suara napas
10.45 4. Memonitor adanya suara ronkhi
gargling - Ventilator mode
10.50 5. Mempertahankan posisi SIMV, RR 18x/m,
head of bed (30-45⁰) FiO2 40%, IPL
6. Melakukan suction Support 10, PEEP
10.55 sesuai indikasi 5
- Suara gargling
masih ada setelah
selesai suction
- Selesai melakukan
suction dan nebu
 secara berkala
A:
Bersihan jalan napas
tidak efektif belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi
- R/ monitor adanya
akumulasi secret
- R/ auskultasi
suara napas
- R/ monitor status
pernapasan
- R/ lakukan suction
dan nebu sesuai
indikasi
Kerusakan 11.30 1. Mengubah posisi tiap 2 Jam: 14.00 WIB
integritas kulit jam S : tidak dapat dikaji
b.d tirah baring 10.30 2. Mengganti verban setiap O:
lama, hari  Verban tampak
imobilisasi 11.40 3. Memonitor kulit akan bersih
adanya kemerahan  Masih terdapat
11.55 4. Mengoleskan baby oil kemerahan pada
pada area yang tertekan punggung bawah
 Melakukan ubah
posisi miring
kanan dan miring
kiri tiap 2 jam
 Terdapat luka
dekubitus di
punggung bawah
ukuran 10x5cm
 Diberikan olesan
baby oil pada
daerah punggung
 bawah
A : kerusakan
integritas kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
 Mengubah
posisi pasien
 Mengganti
verban setiap
hari
 Mengoleskan
baby oil pada
area yang
tertekan
Sabtu, 11 April 2020
Gangguan 80.20 1. Memonitor status neurol Jam:11.00 WIB
perfusi ogi GCS E4VtM3, S: -
jaringan kesadaran stupor O:
serebral 80.30 2. Memantau tanda-tanda
- GCS E4 VT M3
berhubungan vital tiap jam
- Kesadaran stupor
dengan adanya 08.40 TD : 130/88 mmHg
dengan terintubasi
perdarahan HR : 87x/mnt
- TTV:
intraventrikel 80.45 RR : 20x/mnt
TD : 120/69
dan post T : 36,5o C
mmHg
craniotomi 08.55 SaO2 : 100%
HR : 82x/mnt
dekompresi
3. Mengevaluasi pupil, RR : 20x/mnt
09.00
refleks terhadap cahaya T : 36,5o C
4. Memantau adanya - SaO2 : 100%
peningkatan TIK - Pupil isokor,
5. Memposisikan kepala ukuran ±3mm,
09.10
lebih tinggi 30-45⁰ respon cahaya +/+
6. Berkolaborasi: - Tidak ada tanda
mempertahankan peningkatan TIK
oksigenasi adekuat - Intake /24 jam=
 melalui ventilator 2612 ml
7. Mencatat dan memonitor - Output/24 jam =
balance cairan 2824 ml
- Balance cairan:
-74 ml
- Selesai head up
30o
A : Gangguan perfusi
jaringan serebral
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi

- R/ monitor status
neurologi
- R/ Pantau TTV
setiap jam
- R/ Evaluasi pupil
dan reflek cahaya
- R/ Monitor
balance cairan
Pola napas 09.20 1. Memonitor keadaan Jam: 12.00 WIB
tidak efektif umum dan vital sign S:-
berhubungan klien O:
dengan depresi 09.25 TD : 127/75 mmHg - KU lemah
pusat HR : 79x/mnt - Retraksi intercosta
pernapasan 09.35 RR : 19x/mnt ada
(infark serebri T : 36,5o C - Ventilator mode
pada batang 09.45 SaO2 : 100% SIMV, FiO2 40%,
otak etcause PEEP 5, RR
2. Memantau status
tumor 18x/m, IPL
pernapasan klien
intrakranial Support 10
3. Memantau adanya
temporoparieta - Tampak posisi
retraksi otot intercostals
l dextra head up 30o
4. Berkolaborasi:
- Bunyi nafas ronki
Mempertahankan
- TTV:
 penggunaan ventilator TD : 128/79
dan observasi setting mmHg
ventilator dengan status HR : 76x/mnt
pernapasan klien RR : 20x/mnt
T : 36,5o C
A: Pola nafas tidak
efektif teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi:

- R/ monitor KU
dan vital sign
- R/ pantau status
pernapasan
- R/ pantau retraksi
dada
Bersihan jalan 10.00 1. Memonitor adanya Jam: 13.00 WIB
napas tidak akumulasi secret dan S: -
efektif warnanya di jalan napas O:
berhubungan (ETT dan mulut) - Adanya akumulasi
dengan adanya 10.10 2. Mengauskultasi suara secret dan secret
akumulasi napas klien bewarna putih
secret di jalan 10.20 3. Memonitor status kekuningan
napas pernapasan klien - Suara napas
10.45 4. Memonitor adanya suara ronkhi
gargling - Ventilator mode
10.50 5. Mempertahankan posisi SIMV, RR 18x/m,
head of bed (30-45⁰) FiO2 40%, IPL
6. Melakukan suction Support 10, PEEP
10.55 sesuai indikasi 5
- Suara gargling
masih ada setelah
selesai suction
- Selesai melakukan
suction dan nebu
 secara berkala
A:
Bersihan jalan napas
tidak efektif belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi
- R/ monitor adanya
akumulasi secret
- R/ auskultasi
suara napas
- R/ monitor status
pernapasan
- R/ lakukan suction
dan nebu sesuai
indikasi
Kerusakan 11.30 1. Meng Jam: 14.00 WIB
integritas kulit ubah posisi tiap 2 jam S : tidak dapat dikaji
b.d tirah baring 10.30 2. Meng O:
lama, ganti verban setiap hari  Verban tampak
imobilisasi 11.40 3. Mem bersih
onitor kulit akan adanya  Kemerahan pada
11.55 kemerahan punggung bawah
4. Meng berkurang
oleskan baby oil pada  Melakukan ubah
area yang tertekan posisi miring
kanan dan miring
kiri tiap 2 jam
 Terdapat luka
dekubitus di
punggung bawah
ukuran 10x4cm
 Diberikan olesan
baby oil pada
daerah punggung
 bawah
A : kerusakan
integritas kulit teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
 Mengubah
posisi pasien
 Mengganti
verban setiap
hari
 Mengoleskan
baby oil pada
area yang
tertekan