762
XV. TOKSIKOLOGI
52. DASAR TOKSIKOLOGI
I. Darmansiah
1. Pendahuluan
2. Toksikologi eksperimental
2.1 . Uji farmakokinetik
2.2. Uji farmakodinamik
2.3. Menilai keamanan zat kimia
2.4. Uji toksikologi
2.5. Hubungan antara hewan coba dengan
manusia
1. PENDAHULUAN
Toksikologi merupakan ilmu yang lebih tua
dari Farmakologi. Disiplin ini mempelajari sifat-sifat
racun zat kimia terhadap mahluk hidup dan lingku-
ngan. Sedikitnya 50.000 zat kimia kini digunakan
oleh manusia dan karena tidak dapat dihindarkan,
maka kita harus sadar tentang bahayanya.
Sintesis zat kimia yang diperkirakan berjumlah
1000 per tahun, menyebabkan toksikologi tidak
hanya meliputi sifat-sifat racun, tetapi lebih penting
lagi mempelajari "keamanan" setiap zat kimia yang
dapat masuk ke dalam tubuh. Zat-zat kimia itu di-
sebut "xenobiotik" (xeno=asing). Setiap zat kimia-
baru harus diteliti sifat-sifat toksiknya sebelum di-
perbolehkan penggunaannya secara luas. Bila zat
kimia merupakan obat atau makanan, instansi yang
harus menilai ialah Direktorat Pengawasan Obat
dan Makanan Departemen Kesehatan, zat kimia
lain diatur oleh Badan misalnya Environmental Pro-
tection Agency di A.S. (di lndonesia mungkin akan
tumbuh dari Departemen Lingkungan Hidup). Tok-
sikologi berkembang luas ke bidang kimia, kedok-
teran hewan, kedokteran dasar dan klinik, perta-
nian, perikanan, industri, entomologi, hukum, ling-
kungan dan juga ilmu perang. Perkembangan ini di-
mungkinkan oleh teknologi analitik canggih yang
Farmakologi dan Terapi
3. Keracunan
3.1. Pilahan keracunan
3.2. Penyebab keracunan
3.3. Gejala dan diagnosis keracunan
3.4. Peranan laboratorium
3.5. Terapi keracunan
memungkinkan terdeteksinya xenobiotik dalam
tubuh dalam jumlah kecil sekali.
Karena penilaian sifat xenobiotik tidak dapat
dilakukan pada manusia sebagaimana lazimnya di-
lakukan untuk obat, maka penelitian xenobiotik dila-
kukan pada hewan coba. Karena itu penilaian ke-
amanan dilakukan melalui ekstrapolasi data dari
hewan ke manusia (lihat 2.5). Dengan dernikian
hanya perkiraan, yang dapat kita berikan sebagai
jawaban atas pertanyaan yang sering terlontar oleh
masyarakat, seperti : Berapa amankah zat x ini bila
kita makan terus-menerus? Apakah zat x ini dapat
menimbulkan tumor? Apakah peraturan-peraturan
yang dibuat untuk melindungi kita dari keracunan,
sudah benar-benar menjamin aman? Apa yang ter-
jadi, bila saya melampaui makan zat x sebanyak
berapa kali acceptable daily intake (ADI) ?
Pertanyaan seperti ini sering timbul di mass
media, dan biasanya polemik menjadi hangat tanpa
diperoleh jawaban yang pasti, karena penilaian ke-
amanan xenobiotik hampir selalu merupakan suatu
perkiraan saja.
Prosedur pemeriksaan toksisitas obat dan zat
kimia menjadi sangat rumit dan semuanya dilaku-
kan untuk mencegah kejadian yanE dapat merugi-
kan konsumen/pasien seperti pada kasus talidomid.
Tetapi perlu disadari bahwa uji keamanan yang
 Dasar Toksikologi
ketat sekalipun tidak dapat menjamin keamanan
konsumen seratus persen. penggunaan obat, teru_
tama yang baru selalu akan disertai risiko, walau_
pun risiko ini telah diusahakan sekecil mungkin. Hal
ini terjadi karena beberapa reaksi toksik atau elek
samping timbul dengan frekuensi kejadian yang
amat kecil. Food and Drug Administration di Ame_
rika Serikat misalnya, rnenyarankan penggunaan
pada sedikitnya 15.000 orang untuk melihat mani_
festasi reaksi yang tidak dikehendaki. Variabilitas
masyarakat dalam faktor umur, seks, ras, kehamii_
an atau kelainan gen mempengaruhi juga lrekuensi
kejadian. Parasetamol misalnya telah digunakan
berpuluh-puluh tahun, tanpa diketahui bahwa pada
keracunan dapat terjadi kerusakan sel hati yang
berakhir fatal,
Setiap zat kimia pada dasarnya bersifat racun
dan terjadinya keracunan ditentukan oleh dosis
dan cara pemberian. Paracelsus pada tahun 1564
telah meletakkan dasar penilaian toksikologis de_
ngan mengatakan, bahwa dosis menentukan apa-
kah suatu zat kimia adalah racun (dosis sota facit
venenum). Sekarang dikenal banyak laktor yang
menentukan apakah suatu zat kimia bersilat racun,
namun dosis tetap merupakan faktor utama yang
terpenting. Untuk setiap zat kimia, lermasuk air,
dapat ditentukan dosis kecilyang tidak berefek sa-
ma sekali, atau suatu dosis besar sekali yang dapat
menimbulkan keracunan dan kematian, Untuk zat
kimia dengan efek terapi, maka dosis yang adekuat
dapat menimbulkan efek farmakoterapeutik.
Banyak prinsip pengobatan keracunan yang
dahulu dianut berubah drastik dan tindakan yang
lebih rasional telah ditemukan. Satu kemajuan men-
colok yang seolah-olah nihilistik, ialah dihilangkan-
nya kebiasaan pengobatan keracunan hipnotik se-
datil dengan menggunakan analeptik dan meng-
gantinya dengan pengobatan simtomatik, Tindakan
ini, bersama dengan perbaikan dalam cara merawat
pasien, telah menurunkan angka kematian akibat
keracunan barbiturat dari 20-25% sekitar tahun
1945 sampai 1-2% dewasa ini.
Manlaat antidotum umum yang terdiri dari
norit, asam tanat dan magnesium oksida diragukan
dan kombinasi ini ternyata saling mengantagoni-
sasi. Aktivitas norit ditiadakan sebagian oleh mag-
nesium oksida.
Beberapa macam keracunan telah dikelahui
terjadi berdasarkan kelainan genetik (primakuin,
lNH, suksinilkolin) atau defisiensienzim pada neo-
natus prematur (kloramfenikol); interaksi pada
pemberian obat kombinasi kadang-kadang mem-
763
beri hasil yang sulit dievaluasi atau diramalkan tok_
sisitasnya.
Gejala keracunan dan tindakan untuk meng_
atasinya berbeda-beda. Tabel 52-1 memberi petun_
juk singkat perihal keracunan beberapa zat kimia,
perkiraan dosis letal, tanda dan gejala serta tin-
dakan terapi.
2. TOKSIKOLOGI EKSPERIMENTAL
Sejak awal harus disadari bahwa tidak mung_
kin membuat suatu petunjuk lengkap mengenai
pemeriksaan toksisitas suatu obat atau zat kimia.
Pada hakekatnya tidak perlu dibedakan antara obal
dan zat kimia dari sudut toksikologi, sehingga dalam
pembahasan keduanya diperlakukan sama. Selan-
jutnya dalam bab ini akan disebut zat untuk penger-
tian zat kimia termasuk obat. percobaan toksisitas
sangat bejrvariasi dan suatu protokol yang kaku
akan membuat penelitian tidak relevan atau meng-
hasilkan kesimpulan yang tidak sahih. Karena itu
jenis pemeriksaan toksisitas harus didasarkan pada
silat zat (kimia atau obat) yang akan digunakan
serta cara pemakaiannya. penggunaan obat seca-
ra kronik seperti pada pengobatan hipertensi atau
penggunaan kontrasepsi harus disertai dengan
data karsinogenisitas dan teratogenisitas. Se-
dangkan obat cacing yang digunakan dalam waktu
pendek pertama- tama harus memenuhi syarat tok-
sisitas akut.
Dengan tidak mengurangi kepentingan hal
yang telah dijelaskan tadi, akan dibahas beberapa
aspek dari pemeriksaan toksisitas obat. penilaian
komprehensil dapat diperoleh melalui penyelidikan
dalam bidang farmakokinetik, farmakodinamik dan
toksikologi. Toksikologi sendiri berhubungan de-
ngan farmakologi, karena perbedaan fundamental
hanya terletak pada penggunaan dosis yang lebih
besar dalam eksperimen toksikologi. pengetahuan
dalam kedua ilmu ini bersifat komplementer dan
saling menunjang.
2.1. UJI FARMAKOKINETIK
Uji larmakokinetik diperoleh melalui penelitian
nasib obat dalam tubuh, yang menyangkut absorp-
si, distribusi, redistribusi, biotransformasi dan eks-
kresi obat. Pengetahuan mengenai hal ini penting
untuk menalsirkan tidak saja elek terapi tetapi, juga
764
toksisitas suatu obat. Segala hal yang menyangkut
farmakokinetik ini memerlukan analisis kuantitatil
dari zat dalam cairan biologik atau organ tubuh.
. Karakteristik absorpsi penting untuk diketa-
hui; zat kimia dengan sifat koefisien partisi yang
tinggi serta derajat ionisasi yang rendah akan mu-
dah diserap melalui dinding sel. Sebaliknya alkaloid
dan gugus molekulyang berionisasi baik akan sukar
diabsorpsi. Banyak sekali faktor yang mempenga-
ruhi absorpsi ini, sehingga akan mempengaruhi
dosis dan toksisitasnya. Cara absorpsi yang diteliti
sebaiknya disesuaikan dengan cara pemakaian-
nya. Suatu obat atau zat kimia yang akan dipakai
lokal saja pada kulit, harus dipelajari lerutama bera-
pa jauh absorpsinya melalui kulit. Perbedaan kadar
dalam darah dari pemberian oral dan parenteral
akan memberi gambaran tentang derajat absorpsi
per oral.
Setelah diabsorpsi semua zat akan didistribusi
ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Distri-
busi ini mungkin tidak akan merata dan kumulasi
sering dilihat dalam organ tubuh tertentu. Elek tok-
sik obat dapat tergantung dari kumulasi ini seperti
juga efek terapinya. Pengikatan obat oleh protein
plasma dapat mengurangi elektivitas/toksisitasnya.
Otak mempunyai semacam sawar yang
menghalangi beberapa obat dengan silat tertentu
untuk masuk ke dalamnya. Keadaan distribusi ini
tidak statis tetapi sangat dinamis sehingga selalu
obat akan mengalami redistribusi dalam cairan dan
organ tubuh.
Setiap obat akan dianggap oleh tubuh sebagai
suatu bahan asing, sehingga tubuh merombaknya
menjadi bentuk yang dapat diekskresi (lebih larut
dalam air, lebih polar). Metabolit yang terbentuk,
biasanya tidak aktif lagi dan toksisitas biasanya
berkurang, walaupun kadang-kadang dapat terjadi
sebaliknya, sehingga mungkin metabolit lebih toksik
misalnya prontosil menjadi sulfa, lenasetin menjadi
parasetamol dan paration menjadi paraokson.
Biotransformasi dapat terjadi cepat sekali,
sehingga suatu obat tidak bermanlaat dalam klinik,
karena kadar efektif tidak dapat dipertahankan
(asetilkolin). Metakolin dan karbakol bertahan lebih
lama dan karena itu bersifat lebih toksik.
Alat ekskresi terpenting ialah hati dan ginjal.
Ekskresi obat dapat terjadi dalam bentuk asalnya
maupun bentuk metabolit. Pengetahuan mengenai
ini penting dalam toksikologi karena pada keracun-
an, usaha untuk meningkatkan diuresis hanya da-
pat bermanlaat bila obat yang bersangkutan dike-
Farm akologi' dan Terapi
luarkan melalui urin dalam bentuk aktif dan bukan
dalam bentuk metabolit inaktil.
Parameteryang diperlukan untuk mempelajari
nasib obat dalam tubuh ialah kadar plasma, masa
paruh, karakteristik distribusi, produk biotransfor-
masi dan ekskresi. Data ini merupakan petunjuk
yang mengarahkan lebih tepat mengenai percoba-
an toksisitas apa yang masih harus dilakukan.
2.2. UJI FARMAKODINAM IK
Sebelum suatu obat dapat digunakan untuk
indikasi tertentu, harus diketahui dahulu efek apa
yang terjadi terhadap semua organ dalam tubuh
yang sehat. Screening elek farmakodinamik ini sa-
ngat diperlukan.
Jarang terdapat suatu obat yang hanya memi-
liki salu jenis elek; hampir semua obat mempunyai
elek tambahan dan mampu mempengaruhi fungsi
berbagai macam alat dan faal tubuh. Efek yang me-
nonjol, biasanya merupakan pegangan daiam me-
nentukan penggunaannya, sedangkan perubahan
lain merupakan efek samping yang bahkan dapat
bersifat toksik. Seringkali sifat toksik suatu obat me-
rupakan lanjutan dari efek farmakodinamik atau
elek terapinya.
2.3. MENILAI KEAMANAN ZAT KIMIA
Penilaian keamanan suatu obat atau zat kimia
merupakan bagian penting dari toksikologi, karena
setiap zat kimia yang baru disintesis dan akan diper-
gunakan harus diuji toksisitas dan keamanannya.
Bila zat kimia itu merupakan zat lambahan makan-
an atau kontaminan yang tanpa sengaja dapat ma-
suk dalam makanan, misalnya pestisida atau ber-
bagai metal, maka penilaian keamanannya dilaku-
kan melalui tahap-tahap yang telah baku.
Setiap zat kimia, bila diberikan dengan dosis
yang cukup besar akan menimbulkan gelala-gejala
toksis. Gejala-gejala ini pertama- tama harus diten-
tukan pada hewan coba melaluipenelitian toksisitas
akut dan subkronik guna memperoleh kesan per-
tama tentang kelainan yang dapat ditimbulkan. Hal
ini diperlukan untuk meramalkan kemungkinan
yang dapat lerjadi pada manusia dengan dosis yang
lebih kecil. Selanjutnya, perlu ditentukan suatu
dosis yang terbesar, dinyatakan dalam mg/kgBBl
hari, yang tidak menimbulkan elek merugikan pada
hewan coba; yang disebut No Effect Level (NEL)
Dasar Toksikologi
atau No (observed) effect level(NOEL). Hal ini dila-
kukan dengan mencobakan berbagai tingkat dosis
sampai ditemukan dosis yang tidak menimbulkan
elek buruk pada hewan coba. NEL didelinisikan
sebagai :"jumlah atau konsentrasi suatu zat kimia
yang ditemukan melalui penelitian atau observasi,
yang tidak menimbulkan kelainan buruk, perubahan
modologi atau lungsi organ, pertumbuhan, perkem-
bangan, maupun mengurangi lama hidup hewan
coba",
Suatu faktor keamanan kemudian (pedu) di-
terapkan guna memperhitungkan perbedaan antara
tikus dan manusia dan antar manusia sendiri. Fak-
tor keamanan ini secara konsensus telah ditentukan
sebesar 100 yang berasal dari laktor 10 untuk per-
bedaan hewan ke manusia dan 10 lagi untuk per-
bedaan antar manusia. Bila NEL dibagi 100 maka
diperoleh suatu batas keamanan yanQ disebut Ac-
ceptable Daily lntake (ADl). Berikut ialah rumus
perhitungan ADI :
NEL
ADt r_ mg/kgBB/hari
100
l ini. Beberapa segi akan dibahas di bawah ini.
ADI didefinisikan sebagai 'dosis suatu zat ki-
mia yang terbesar, yang dinyatakan dalam satuan
mg/kgBB/hari, yang dapat diberikan setiap hari se-
umur hidup, dan diperkirakan tidak menimbulkan
efek kesehatan yang buruk pada manusia, ber-
dasarkan pengetahuan yang ada pada waktu itu'.
ADI ini merupakan suatu perkiraan, tetapi cu-
kup menjamin bahwa bila angka itu tidak dilampaui
dalam konsumsi kita sehari-hari, maka zat kimia
yang bersangkutan akan cukup aman.
ADI juga dimaksudkan sebagai batas-atas
konsumsi harian sehingga makin kecil tentu akan
lebih menjamin keamananny a. Zal kimia yang diku-
mulasi dalam tubuh tidak diperbolehkan dipakai se-
bagai zat tambahan makanan dan zat kimia ini
harus sudah diekskresi dalam 24 jam.
Untuk mudahnya maka ADI biasanya diper-
hitungkan dengan jenis makanan yang mengan-
dung zat tambahan makanan atau kontaminan itu.
Dengan demikian dapat dihitung berapa konsen-
trasi zat kimia itu diperbolehkan berada dalam ma-
kanan lertentu dan disebut Maximal Permissiile
Concentration (MPC). Hal inididasarkan atas data
statistik konsumsi berbagai makanan, seperti nasi,
ikan, gula, roli, dsb. Bila zat tambahan makanan
atau kontaminan itu digunakan dalam berbagai je-
nis makanan, maka jumlah seluruhnya perlu diper-
765
kirakan dan konsentrasi dalam setiap makanan per-
lu ditentukan. Dalam perhitungan ini tentu juga
dipikirkan mengenai batas maksimal seseorang
dapat minum atau makan sehingga kuantitas atau
rasa, secara otomatis membatasi jumlah zat kimia
yang dapat dikonsumsi.
Formula yang diterapkan ialah sbb. :
ADlx Berat Badan (kg)
M.P.C, - ,...p.p.m.
laktor makanan (kg)
Faktor makanan ialah "konsumsi rata-rata sesuatu
makanan tertentu dalam kg/orang/hari.
2.4. UJITOKS|KOLOGT
Sebelum percobaan toksikologi dilakukan se-
baiknya telah ada data mengenai identifikasi, silat
obat dan rencana penggunaannya. Data ini dapat
dipakai untuk mengarahkan percobaan toksisitas
yang akan dilakukan. Hal ini memerlukan iudge-
ment seorang yang berpengalaman dalam bidang
HEWAN COBA. Respons berbagai hewan coba
terhadap uji toksisitas sangat berbeda, tetapi hewan
coba yang lazim digunakan ialah salah satu strain
tikus putih. Kadang-kadang digunakan mencit dan
satu dua spesies yang lebih besar seperti anjing,
babi atau kera.
Tikus putih yang digunakan biasanya yang
berumur 2-3 bulan dengan berat badan 180-200
gram, Tikus ini harus diaklimatisasi dalam laborato-
rium dan harus semuanya sehat. Untuk ini ada yang
menggunakan Specffic Pathogen Free (SPF) atau
Caesarean Orginated Barrier Susfained Animals
(COBS) sehingga terjamin kesehatannya. Penggu-
naan tikus sebagai suatu model patologik sering
tidak relevan karena sulit untuk menyamakan ke-
adaan ini dengan patologi manusia. Tikus jantan
dan betina sebaiknya dievaluasi terpisah karena
kadang-kadang berbeda responsnya. Penggunaan
hewan coba yang besar membawa konsekuensi
biaya yang besar pula, namun tidak jarang diper-
lukan hewan yang lebih tinggi misalnya anjing, babi,
kera dan sebagainya.
TOKSISITAS AKUT. Percobaan ini meliputi Srhg/e
Dose Experimenfs yang dievaluasi 3-14 hari sesu-
dahnya, tergantung dari gejala yang ditimbulkan.
Batas dosis harus dipilih sedemikian rupa sehingga
766
dapat mempercleh suatu kurva dosis respons yang
dapat berwujud respons bertahap (misalnya me-
ngukur lamanya waktu tidur) atau suatu respons
kuantal (misalnya mati). Biasanya digunakan 4-6
kelompok terdiri dari sedikitnya 4 ekor tikus.
Peningkatan dosis harus dipilih dengan log-in-
terval atau antilog- interval, misalnya : l. 10 mg/
kgBB; ll. 15 mg/kgBB; lll.22,5 mg/kgBB; lV. 33,75
mg/kgBB. Batas dosis ini diharapkan dapat menim-
bulkan respons pada 10-90% dari hewan coba.
Perhitungan EDso atau LDso didasarkan atas per-
hitungan statistik. Nilai LDso untuk zat kimia yang
sama dapat berbeda 0,002 sampai 16 kali bila dila-
kukan di berbagai macam laboratorium. Karena itu
harus dijelaskan lebih lanjut tentang prosedur yang
dipakai, misalnya berat badan dan umur tikus, zat
pelarut, jantan atau betina, lingkungan dan sebagai-
nya. Jumlah cairan yang diberikan per oral pada
tikus untuk semua golongan termasuk kontrol harus
kira-kira sama, sedapatnya tidak melebihi 2 ml.
Cara pemberian obat harus dipilih sesuai de-
ngan yang akan digunakan di klinik. Jadi untuk obat
yang akan dipakai sebagai obat suntik perlu diuji
dengan cara parenteral dan obat yang digunakan
sebagai salep terutama harus diuji terhadap kulit.
Evaluasi tidak hanya mengenai LD5e, tetapi
juga terhadap kelainan tingkah laku, stimulasi atau
depresi SSP, aktivitas motorik dan pernapasan ti-
kus untuk mendapat gambaran tentang sebab ke-
matian. Hal ini harus dilengkapi dengan pemerik-
saan laboratorium klinik dan pembuatan sediaan
histologik dari organ yang dianggap dapat mem-
perlihatkan kelainan.
Kematian yang timbul oleh kerusakan pada
hati, ginjal atau sistem hemopoetik tidak akan terjadi
pada hari pertama. Kematian yang ditimbulkan
karena kerusakan alat tersebut di atas, baru timbul
paling cepat pada hari ketiga.
TOKSISITAS JANGKA LAMA. Percobaan jenis ini
mencakup pemberian obal secara berulang selama
1-3 bulan (percobaan subakut), 3-6 bulan (percoba-
an kronik) atau seumur hewan (lifelong studles).
Memperpanjang percobaan kronik untuk lebih dari
6 bulan tidak akan bermanfaat, kecuali untuk perco-
baan karsinogenisitas. Hal ini telah dibuktikan de-
ngan membandingkan penelitian 6 bulan dengan
yang lebih lama, dan ternyata tidak diperoleh infor-
masi baru dengan memperpanjang penelitian.
Berlainan dengan percobaan toksisitas akut
yang mengutamakan mencari elek toksik, maksud
utama percobaan toksisitas kronik ialah menguji
Farmakologi dan Terapi
keamanan obat. Menafsirkan keamanan obat (atau
zat kimia) untuk manusia dapat dilakukan melalui
serangkaian percobaan toksisitas terhadap hewan.
Perhatikan, bahwa di sini digunakan istilah menaf-
sirkan, karena ekstrapolasi data dari hewan ke
manusia tidak dapat dilakukan begitu saja lanpa
mempertimbangkan segala laktor perbedaan an-
tara hewan dan manusia. Mendekati penilaian ke-
amanan obaVzal kimia dapat dilakukan dengan
tahapan berikut: (1) menentukan LDsoi (2) melaku-
kan percobaan toksisitas subakut dan kronik untuk
menentukan no elfect levels; dan (3) melakukan
percobaan karsinogenisitas, teratogenisitas dan
mutagenisitas yang merupakan bagian dari penya-
ringan rutin mengenai keamanan.
Dalam melakukan studi di atas, segala peru-
bahan berupa kumulasi, toleransi, metabolisme dan
kelainan khusus di organ atau sistem organ tertentu
harus dipelajari. Dan pada waktu tertentu sebagian
tikus perlu dibunuh untuk mengetahui pengaruh
bertahap obat terhadap organ. Sebagian lain digu-
nakan untuk eksperimen pemulihan guna mem-
pelajari reversibilitas dari kelainan yar,g terjadi.
Pemeriksaan kimia darah, urin dan tinja perlu diusa-
hakan agar dapat diikuti kelainan yang timbul.
MEKANISME TERJADINYA TOKSISITAS OBAT.
Berbagai mekanisme dapat mendasari toksisitas
obat, Biasanya reaksi toksik merupakan kelanjutan
dari elek larmakodinamik, Karena itu, gejala toksik
merupakan elek farmakodinamik yang berlebihan.
Suatu obat jantung yang bekerja menghambat kon-
duksi atrioventrikular akan menimbulkan blok AV
pada keracunan; suatu hipnotik akan menimbulkar,
koma. Hal ini akan lebih cepat terjadi, pada manusia
yang hipereaktif terhadap obat bersangkutan.
Kelainan yang disebabkan oleh reaksi anti-
gen-antibodi bermanifestasi sebagai reaksi alergi.
Gugus kimia tertentu dapat menimbulkan reaksi
toksik yang sama. Ketidakmurnian dalam sediaan
hormon seperti insulin dapat menyebabkan reaksi
toksik.
Zat pengisi laktosa dalam produk feniloin da-
pat memperbesar bioavailabilitas sehingga mening-
gikan kadar lenitoin dalam darah. Hal ini, dapat
menimbulkan keracunan karena batas keamanan
lenitoin sempit. Di bawah kadar darah 10 pg/ml
fenitoin tidak elektil sedangkan di atas 20 pg/ml
timbul reaksi toksik. Sedangkan penggunaan feni-
toin dalam dosis 0,3 gram sehari dapat memberikan
kadar darah yang sangat bervariasi yaitu 4-60
Fg/ml.
 Dasar Toksikologi
Produk dekomposisi daritetrasiklin yang ber-
warna coklat mengandung epi-anhidrotetrasiklin
yang dapat merusak ginjal,.dan karena itu tetrasiklin
yang telah menjadi coklat tidak boleh digunakan
lagi.
Kerusakan jaringan tubuh misalnya hati dan
ginjal dapat mengganggu secara tidak langsung
dan memudahkan terjadinya toksisitas.
2.5. HUBUNGAN ANTARA HEWAN COBA
DENGAN MANUSIA
Perbedaan antara tikus dan manusia cukup
besar. Memang suatu percobaan larmakologl mau-
pun toksikologi hanya dapat berarti bila dilakukan
pada manusia sendiri. Tetapi pengalaman telah
membuktikan bahwa hasil percobaan toksisitas pa-
da hewan coba dapat diekstrapolasikan pada ma-
nusia bila beberapa spesies hewan menunjukkan
toksisitas yang sama. Sebagai suatu tindakan ke-
amanan biasanya digunakan suatu laktor 10 x l0
dalam memperhitungkan bahaya pada manusia
dari data hewan coba. Sepuluh yang pertama di-
maksudkan untuk perbedaan spesies, dan sepuluh
yang kedua dicadangkan untuk perbedaan individu
(variabilitas). Juga hasil LDso zal kimia atau obat,
sering diannbil sebagai patokan LD56 pada manusia
jika tidak ada petunjuk yang menyarankan elek lain
pada manusia. Data langsung toksisilas pada ma-
nusia diperoleh dari penelitian kasus keracunan,
Selain itu percobaan pada manusia (uji klinik) yang
dikontrol secara baik adalah yang paling relevan
(Bab 1). Hal ini dapat dilakukan dengan sukarela-
wan bila menyangkut suatu obat yang akan diguna-
kan pada manusia, tetapi tidak etis dilakukan untuk
suatu zal kimia yang tidak direncanakan untuk kon-
sumsi manusia.
Subyek penelitian sebaiknya dipilih dari pa-
sien dengan penyakit yang merupakan indikasi obat
tersebut, setelah uji keamanan pada hewan tidak
menunjukkan hal yang membahayakan. Ada baik-
nya menggunakan dosis sekecil mungkin pada per-
cobaan pertama pada manusia ini untuk mengu-
rangi risiko yang mungkin timbul. Kemudian dosis
ini dapat ditingkatkan untuk mengetahui toleransi
manusia,
Dalam percobaan toksikologi pada hewan
harus digunakan dosis yang sangat besar karena
ingin dilemukan kelainan jaringan atau elek toksik
yang jelas. Dengan cara ini, reaksi yang jarang
terjadi bisa dibuat lebih sering. Bila dengan dosis
767
terapi elek hepatotoksik hanya terjadi pada 1 per
10.000 orang, maka diperlukan ribuan tikus untuk
percobaan dengan dosis ini sebelum lerlihat reaksi
pada 1-2 ekor tikus saja, Selain itu waktu observasi
akan jauh lebih pendek bila kita menggunakan dosis
yang lebih besar, sehingga akan mengurangi biaya
pemeriksaan.
Namun akan timbul kesulitan dalam interpre-
tasi hasilnya pada manusia, sebab kelainan yang
ditemukan tidak dapat diekstrapolasikan begitu saja
pada manusia. lnterpretasi ini harus dilakukan de-
ngan bijaksana dengan memperhitungkan besar-
nya dosis dan kondisi percobaan.
NILAI PREDIKTIF EKSPERIMEN HEWAN. Ada
empat kombinasi kemungkinan jika hasil penelitian
toksikologi atau farmakologi pada hewan kemudian
dibandingkan dengan hasil klinis pada manusia.
Kemungkinan pertama dan ke dua ialah :jika
hasil eksperimen hewan atau in vitro menyamai
hasil klinis pada manusia; hal ini dapat benarujud
hasil yang positif maupun hasil yang negatit.
Kemungkinan ketiga ialah, jika efek in vitro
atau pada hewan coba menunjukkan hasil positif,
lapi pada manusia efek itu tidak terlihat. Kemung-
kinan ke empat, ialah bila tidak terlihat efek pada
hewan coba, tetapi timbul elek klinis pada manusia.
a) Hasil positif yang benar. Pada kemungkinan ini,
eksperimen hewan benar telah meramalkan efek-
nya pada manusia. Kelainan yang tadinya ditemu-
kan pada hewan coba, kemudian terbukti juga pada
manusia. Hasil positif-positil inijelas sangat diingin-
kan oleh toksikolog karena nilai prediktilnya bergu-
na. Namun hasil positif-posltif yang 100% agak ja-
rang ditemukan. Hal ini biasanya berlanjut ke pene-
muan suatu obat yang dapat digunakan secara
klinis.
b) Hasil negatif yang benar. Keadaan ini paling
sering dijumpai: hasilyang negatil pada hewan juga
negatil pada manusia, Untuk toksikolog, hal ini me-
rupakan suatu penemuan penting, bila mengenai
suatu efek samping $otensial obat. Namun per-
nyataan ini memerlukdn keyakinan yang mantap
dari percobaan yang dil'akukan, karena suatu hasil
negatil lebih sulit dipaslikan dibandingkan hasil
yang positif. '.
c) Hasil positif palsu. Banyak obat yang dalam
eksperimen hewan atau in vitro, memperlihatkan
elek larmakologi ternyata tidak menunjukkan efek
terapi pada manusia, atau hasilnya sangat menge-
cewakan, Beberapa diantara obat seperti ini akhir-
768
nya dipasarkan juga jika Badan Pengawasan Obat
tidak cukup jeli melihat datanya. Karena itu hasil uji
klinik yang dilakukan dengan baik harus menyertai
pendaftaran suatu obat baru. Dalam bidang tok-
sikologi, hasil positif-negatit ini berarti sifat toksik
pada hewan tidak terlihat pada manusia. Hal ini
mungkin disebabkan oleh perbedaan spesies atau
dosis yang besar pada eksperimen tidak ditemui
dalam terapi, atau karena perbedaan dalam silat
larmakokinetik dan metabolisme.
d) Hasil negatif yang palsu. Hasil ini merupakan
hasil yang paling dikhawatirkan dalam toksikologi,
karena eksperimen tidak mampu meramalkan efek
samping atau silat toksik yang terjadi pada manu-
sia. Hal ini biasanya, bila menyangkut suatu obat,
akan berakhir dengan ditariknya obat tersebut dari
peredaran atau diberlakukannya reslriksi dalam
penggunaannya. Hasil negatif- positil ini mungkin
disebabkan ekskresi yang lebih lambat pada ma-
nusia, metabolit yang berbeda, sensitivitas reseptor
yang berbeda, perbedaan anatomi atau faal, ada-
nya kondisi penyakit yang menyertai, induksi enzim
dan sebagainya.
3. KERACUNAN
3.1. PILAHAN KERACUNAN
Anamnesis amat penting dan sering dapat
menunjukkan adanya unsur keracunan. Tetapi ini
hanya benar bila anamnesis menjurus ke suatu
ceritera yang positit. Sering dokter dihadapkan pa-
da pasien yang kesadarannya menurun sedangkan
anamnesis keluarganya tidak banyak menolong.
Keracunan dapat terjadi karena beberapa hal,
dan pilahan di bawah ini dapat membantu dalam
mencari sebab keracunan.
PILAHAN MENURUT CARA TERJADINYA KERA-
CUNAN
Sell Poisoning. Pada keadaan ini pasien makan
obat dengan dosis berlebihan tetapi dengan penge-
lahuan bahwa dosis ini tidak akan membahayakan.
Jadi pasien lidak bermaksud bunuh diri, biasanya
hanya untuk menarik perhatian lingkungannya.
Pada anak muda kadang-kadang dilakukan untuk
coba-coba, tanpa disadari bahwa tindakan ini dapat
membahayakan dirinya.
Farmakologi dan Terapi
Attempted Suicide. Dalam hal ini, pasien memang
bermaksud bunuh diri, tetapi bisa berakhir dengan
kematian atau pasien sembuh kembali bila ia salah
talsir tentang dosis yang dimakannya.
Acc id enta I Poison ing. I ni jelas merupakan kecela-
kaan, tanpa faktor kesengajaan sama sekali.
Homicidal Poisoning. Keracunan ini akibat tin-
dakan kriminal yaitu seseorang dengan sengaja
meracuni orang lain,
PILAHAN MENUBUT MULA WAKTU TERJADI-
NYA KERACUNAN
Diagnosis keracunan kronik sulit dibuat, kare-
na gejalanya timbul perlahan dan lama sesudah
pajanan. Gejala juga dapat timbul secara akut sete-
lah pemajanan berkali-kali dalam dosis yang relatif
kecil. Suatu ciri khas ialah bahwa zat penyebab
diekskresi lebih lama dari 24 jam, waktu paruhnya
panjang, sehingga terjadi akumulasi.
Juga mungkin terjadi suatu manifestasi kronik
pada organ oleh zat kimia yang mempunyai trTe
pendek, namun sifat toksisnya terhadap organ yang
kumulatif. Contoh untuk ini misalnya ialah nekrosis
papila ginjal yang terjadi karena makan analgesik
bertahun-tahun. Berbagai kelainan organ yang
tidak dapat diterangkan patogenesisnya harus dicu-
rigai sebagai akibat keracunan dan suatu anam-
nesis yang rinci sangat diperlukan.
Keracunan akut lebih mudah dikenal daripaQa ke-
racunan kronik karena biasanya terjadi mendadak
setelah makan sesuatu. Ciri lain ialah sering me-
ngenai banyak orang, misalnya pada keracunan
makanan, dapat mengenai seluruh keluarga atau
warga sekampung. Gejala keracunan akut dapat
menyerupai setiap sindrom penyakit, karena itu ha-
rus selalu diingat kemungkinan keracunan pada
keadaan sakit mendadak dengan gejala seperti
muntah, diare, konvulsi, koma dan sebagainya.
PILAHAN MENURUT ALAT TUBUH YAi'IG TER.
KENA
Dalam pilahan ini keracunan digolongkan me-
nurut alat tubuh yang terkena, misalnya racun SSP,
racun jantung, racun hati, racun ginjal dan sebagai-
nya. Suatu alat cenderung dipengaruhi oleh banyak
macam obat, sebaliknya jarang terdapat obat yang
hanya mengenai satu organ. Karbon tetraklorida
Dasar Toksikologi
misalnya, bersifat toksik terhadap hati, ginjal dan
iantung sekaligus.
PILAHAN MENURUT JENIS BAHAN KIMIA
Golongan zat kimia tertentu biasanya mem-
perlihatkan sifat toksik yang sama. Misalnya golo-
ngan alkohol, fenol, logam berat, organoklorin dan
lain-lain.
3.2. PENYEBAB KERACUNAN
Tidak ada batasan yang tegas tentang kera-
cunan berbagai macam obat dan zat kimia, praktis
setiap zat kimia mungkin menjadi penyebabnya.
Accidental poisoning terutama terjadi pada
anak di bawah umur 5 tahun karena kebiasaannya
memasukkan segala benda yang dijumpai ke dalam
mulut. Obat berlapis gula atau asetosal pun menarik
bagi mereka. Minyak tanah merupakan penyebab
keracunan terbesar pada anak menurut survai kera-
cunan yang dilakukan di Jakarta pada tahun 'l 971
dan 1972.
Barbiturat dan hipnotik-sedatif lain merupakan
pilihan pertama untuk bunuh diri pada orang de-
wasa, sedangkan opiat biasanya merupakan pe-
nyebab pada anak muda yang menyalah-gunakan-
nya. Keracunan insektisida dapat terjadi karena
self-poisoning atau suatu kecelakaan karena ku
rang berhati-hati dalam penggunaannya. Namun
dalam 20 tahun terakhir ini, keracunan insektisida
merupakan salah satu penyebab paling sering di
lndonesia.
Enterotoksin stalilokokus sering mencemari
makanan dan menyebabkan keracunan. Demikian
pula toksin botulinus mungkin terdapat dalam ma-
kanan kaleng yang sudah rusak karena pengawet-
an yang kurang sempurna. Makanan sehari-hari
dapat mengandung racun yang amat kuat seperti
sianida pada singkong, muskarin atau laloidin pada
jamur, ichtyosarcotoxin pada ikan dan sebagainya.
Jengkol dapat menyebabkan penyumbatan tubuli
ginjal sehingga timbul hematuria dan anuria.
Keracunan ptomaln dahulu disangka disebab-
kan oleh makanan basi (ptoma = corpse). Anggap-
an ini ternyata tidak benar. Pada kenyataannya
banyak makanan yang justru dimakan setelah dibu-
sukkan, misalnya keju Limburg, ikan busuk dan
udang busuk yang disukai orang Eskimo dan telur
busuk tidak menyebabkan keracunan. Banyak keja-
769
dian yang dahulu disangka keracunan ptomain,lel
nyata disebabkan oleh enterotoksin stafilokokus.
Kemungkinan besar enterotoksin ini pula penyebab
tersering dari keracunan makanan di lndonesia
yang tidak diketahui etiologinya secara jelas.
Dengan berkembangnya industri di lndonesia,
tentu tidak boleh dilupakan beraneka zat kimia yang
digunakan di pabrik, yang semuanya merupakan
' bahaya potensial bila tidak diadakan tindakan peng-
amanan.
3.3. GEJALA DAN DIAGNOSIS
. KERACUNAN
Gejala yang mengarah ke suatu diagnosis
keracunan sebanding dengan banyaknya jumlah
golongan obat yang beredar. Makin banyak golong-
an obat yang beredar makin beragam gejala kera-
cunan obat. Dan suatu gejala sering bersifat aspe-
silik, misalnya koma yang dapat disebabkan oleh
hipnotik, obat perangsang SSP, salisilat, antide-
presi dan lain-lain. Dalam hal ini anamnesis dapat
membantu menegakkan diagnosis, walaupun harus
selalu dicocokkan dengan gejala yang ditemukan,
karena suatu botol yang digenggam oleh pasien
mungkin bukan berisi zat penyebab keracunan. Jadi
diagnosis memang sulit ditegakkan, karena harus
dikenal segala efek farmakodinamik dari semua
obat yang potensial bersilat racun. Namun biasanya
keracunan menyangkut golongan obat terlentu dan
beberapa diantaranya mempunyai gejala yang
pasti. Obat-obat hipnotik misalnya, menimbulkan
koma dengan tonus dan relleks otot menurun se-
perti dalam anestesia. Antikolinergik juga memper-
lihatkan gejala khas yaitu midr,iasis, takikardi, kulit
merah dan panas. Petunjuk singkat mengenai
gejala dan pengobatan beberapa keracunan yang
sering terjadi dapat dilihat pada Tabel 52-1 .
Pada pengelolaan pasien keracunan yang pa-
ling penting adalah penilaian klinis, walaupun se-
babnya belum diketahui. Hal ini disebabkan karena
pengobatan simtomatis sudah dapat dilakukan ter-
hadap gejala-gejalanya. Diantaranya yang sangat
penting pada permulaan keracunan ialah derajat
kesadaran dan respirasi.
KESADARAN
Kesadaran merupakan petunjuk penting ten-
tang beratnya keracunan. Makin dalam koma, ma-

kin berat keracunannya, dan angka kematian ber-
tambah dengan bertambah dalamnya koma. Dera-
jat koma ini sebanding dengan kadar obat dalam
darah pasien, tetapi suatu kadar terlentu tidak me-
nimbulkan derajat koma yang sama pada setiap
orang. Hal ini berhubungan dengan toleransi dan
perbedaan kepekaan seseorang.
Dalam toksikologi derajat kesadaran dibagi
dalam 4 tingkat seperti pada anestesia.
Tingkat L Penderita ngantuk tetapi mudah diajak
bicara.
Tingkat ll. Penderita dalam keadaan sopor, dapat
dibangunkan dengan rangsang minimal, misalnya
bicara keras atau digoyang lengannya.
Tingkat lll. Penderita dalam keadaan soporokoma,
hanya dapal bereaksi terhadap rangsangan mak-
simal yaitu dengan menggosok sternum dengan
kepalan tangan.
Tingkat lV. Penderita dalam keadaan koma, lidak
ada reaksi sedikit pun terhadap rangsangan mak-
simal seperti di atas. Keadaan ini paling berat teiapi
prognosisnya tidak selalu buruk.
RESPIRASI
Seringkali hambatan pada pusat napas meru-
pakan sebab kematian pada keracunan, karena itu
lrekuensi napas dan volume semenit harus diper-
hatikan. Volume semenit dapat diukur dengan
Wright's spirometer yang diletakkan di atas mulut
dan hidung pasien; bila kurang dari 4 liter/menit,
maka diperlukan Oe dan respirator mekanik bila
lersedia. Jalan napas juga sering terhambat oleh
sekresi mukus yang dapat berbahaya bila tidak
segera dibersihkan. Hal ini dijumpai pada keracun-
an insektisida organoloslat atau karbamat.
TEKANAN DARAH
Syok sering dijumpai pada keracunan. Biasa-
nya keadaan syok tidak begitu berat dan dapat
diatasi dengan tindakan yang sederhana. Syok be-
rat biasanya berkaitan dengan kerusakan pusat va-
somotor dan prognosisnya buruk.
KEJANG
Kejang menandakan adanya perangsangan
SSP (misalnya oleh amfetamin), medula spinalis
Farmakologi dan Terapi
(oleh striknin) atau hubungan saral otot (oleh insek-
tisida organofosfat). Keadaan ini harus dibedakan
dari penyakit yang menimbulkan kejang misalnya
epilepsi, kejang demam dan sebagainya.
Kombinasi antara koma dan rangsangan SSP
dapat terjadi pada keracunan beberapa obat.
Misalnya metakualon dapat menimbulkan koma,
hipertoni, relleks meninggi, klonus serta hipereks-
tensi relleks plantar.
PUPIL DAN REFLEKS EKSTREMITAS
Bertentangan dengan pendapat umum, gejala
pupil dan relleks ekstremitas tidak begitu penting
untuk diagnosis karena sangat bervariasi, kecuali
pada keracunan atropin dan morfin. Juga dalam
menentukan prognosis, gejala ini tidak dapat diiadi-
kan pegangan. Pada keracunan hipnotik, pupil se-
ring anisokor dan midriasis menetap tetapi tidak
selalu menandakan prognosis buruk.
BISING USUS
Perubahan bising usus biasanya menyertai
perubahan derajat kesadaran. Pada kesadaran
tingkat lll biasanya bising usus negatif, dan pada
tingkat lV selalu negatif, sehingga tanda ini dapat
dipakai unluk mencocokkan derajat kesadaran
misalnya pada pasien yang bersimulasi (berpura-
pura).
JANTUNG
Beberapa obat menimbulkan kelainan ritme
jantung sehingga dapat terjadi gejala payah jantung
atau henti jantung. Untuk menentukan keracunan
obat misalnya digitalis, antidepresan trisiklik dan
hidrokarbon berklorida serta pengobatannya, diper-
lukan pengetahuan khusus lentang mekanisme ler-
jadinya aritmia ini.
LAIN-LAIN
Gejala lain tentu perlu juga diperhatikan,
misalnya gangguan keseimbangan asam basa atau
air, tanda kerusakan hati dan ginjal, kelainan EEG,
retensi urin, muntah dan diare serta kelainan spe-
sifik misalnya pada Xjoto tulang dan lain-lain, Pada
6% pasien keracunan akut barbiturat atau hipnotik
lain ditemukan bula di kulit.
Dasar Toksikologi
3.4. PERANAN LABORATORIUM
Diagnosis akhir keracunan ditsntukan oleh pe-
meriksaari analitik darah, urin atau muntahan
pasien, Pemeriksaan laboratorium ini tidak mudah,
karena obat di dalam tubuh mengalami perubahan
molekular akibat proses biotransformasi.
Spesimen biologik dapat diperiksa secara kuali-
tatil maupun kuantitatif. Pemeriksaan secara kuali-
tatif dan semikuantitatif sudah cukup untuk diag-
nosis. Pemeriksaan kuanlitatit yang memerlukan
teknik dan alat yang lebih canggih terbatas nilainya
sehingga tidak begitu praktis dilakukan, kecuali
unluk penelitian.
Keterbatasan ini disebabkan oleh beberapa
hal yaitu: (1 ) adanya variasi individu dalam biotrans-
lormasi; (2) terjadinya toleransi dan habituasi misal-
nya seorang yang biasa minum barbiturat kadang-
kadang masih sadar dengan kadar dalam darah 8
mg%, sedangkan yang belum pernah mendapat
barbiturat sudah tidak sadar dengan kadar 2 mgo/o;
(3) adanya kombinasi obat yang dalam tubuh dapat
mengubah kadar obat dan metabolitnya dalam da-
rah; (4) digunakannya bermacam-macam metode
untuk menentukan kadar dalam cairan biologik
yang memberikan hasil berbeda-beda sehingga su-
kar untuk membandingkannya; (5) data kadar
dalam kepustakaan jarang disertai penjelasan ten-
tang fraksi yang diperiksa, obat bebaskah atau me-
tabolit inaktifnya; dan (6) beberapa kombinasi obat
mengganggu pemeriksaan kadar yang dilakukan,
misalnya pengobatan dengan bemegrid memper-
sulit pemeriksaan kadar barbiturat.
Dengan mempertimbangkan faktor-fahor di
atas dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan semi-
kuantitatil saja sudah cukup. Untuk ini perlu diser-
takan data gejala pasien dan permintaan mengenai
obat apa atau sedikitnya golongan apa yang harus
diperiksa. Pemeriksaan ini cukup dilakukan dengan
kromatograli lapis tipis. Dalam hal yang meragukan
penentuan dapat diulangi dengan metode yang le-
bih akurat, misalnya kromatograli gas dan kroma-
tografi cair kinerja tinggi (hrgh performance liquid
chromatography).
3.5. TERAPI INTOKSIKASI
Dewasa ini pengobatan keracunan umumnya
dilakukan di bagian Penyakit Dalam, llmu Kesehat-
an Anak dan jika perlu di suatu unit perawatan
771
intensif. Hanya di beberapa tempat tertentu ler-
dapat suatu Poisoning Treatment Ward, dengan
staf khusus dan dilengkapi alat yang tidak banyak
berbeda dengan perlengkapan suatu unit perawat-
an intensif. Banyak ahli berpendapat bahwa tidak
diperlukan pengobatan di suatu center tertentu ka-
rena sebagian besar pasien memerlukan pengo-
batan simtomatik. Lima persen kasus memerlukan
terapi khusus, misalnya hemodialisis. Antidotum
khusus hanya tersedia untuk kurang dari 2-30/o ka-
sus, misalnya pada keracunan Pb, As, Hg, sianida,
insektisida organofosfat, karbamat, derivat morfin
dan warfarin, Tetapi tidak dapat disangkal bahwa
suatu unit keracunan banyak manfaat dan keung-
gulannya, yang tercermin dari kecilnyafatality rate
dalam unit seperti ini (kurang dari 1-2% pada in-
stitusi yang baik). Case fatality rate di lndonesia
(1 979-1 983) untuk keracunan pestisida berkisar an-
lara 4,1-7,7%.
Dalam tiga dekade terakhir ini pengobatan
keracunan mengarah ke prinsip merawat pasien
dan tidak memberi pengobatan berlebihan. Hal ini
terlihat jelas pada pengobatan keracunan barbitu-
rat. Pengobatan simtomatik tidak kalah pentingnya
dari penggunaan antidotum, Selama lungsi vital
tubuh pasien dapat dipertahankan maka biotrans-
lormasi dan ekskresi obat tetap berlangsung, de-
ngan demikian dapat mengatasi keracunannya sen-
diri. Keadaan menjadi lebih sulit jika terjadi kom-
plikasi kerusakan alat penting misalnya otak, hati
dan ginial.
KEADAAN DARURAT
Dalam menangani pasien keracunan, pertim-
bangan pertama ialah memutuskan apakah diper-
lukan suatu tindakan segera terutama pada lungsi
vital, karena itu tindakan darurat meliputi penangan-
an gagal napas dan syok serta mencegah absorpsi
obat lebih lanjut,
GAGAL NAPAS. Hambatan respirasi tidak hanya
lerjadi pada keracunan obat hipnotik sedatif, tetapi .
juga pada obat lain, misalnya salisilat dan obat
perangsang SSP. Gangguan napas dapat berakibat
anoksia dan gangguan keseimbangan asam basa.
Sering sekresi saliva dan bronkus menyurnbat
jalan napas, terutama pada keracunan obat koliner-
gik. Dalam hal ini membersihkan mulut dan jalan
napas merupakan tindakan pertama yang harus di-
lakukan. Untuk mengurangi kemungkinan aspirasi,
pasien harus selalu dibaringkan dalam posisi miring
772
bergantian pada sisi kanan atau kiri bila ia tidak
sadar.
Evaluasi napas yang obyektif dapat diukur
dengan respirometer; bila volume semenit kurang
dari 4 liter maka diperlukan oksigen. Pengukuran
pH, PCOz, POe dan standar bikarbonat daridarah
arteri juga diperlukan. Dalam keadaan darurat nike-
tamid boleh digunakan sebagai perangsang napas;
pemberian satu kali 2 ml sudah cukup.
Jika terjadi apne atau keadaan yang men-
dekati apne, maka suatu respirator mekanik harus
dipakai. Bila pipa endotrakeal dari respirator perlu
dipertahankan lebih dari 48 jam, maka harus dilaku-
kan trakeotomi untuk mencegah kerusakan pita
suara.
SYOK. Pada keracunan barbiturat, syok terjadi ka-
rena depresi otot jantung dan berkurangnya curah
jantung. Kedua-duanya rupanya berdasarkan
mekanisme sentral, Curah jantung menurun karena
alir balik vena terganggu oleh dua hal : (1 ) permea-
bilitas kapiler meninggi, sehingga terjadi ekstrava-
sasi cairan dengan akibat berkurangnya volume
darah; dan (2) katup vena di ekstremitas tidak be-
kerja secara baik, sehingga darah terkumpul di
bagian vena. Kemungkinan besar mekanisme ini
juga terdapat pada keracunan sedatif lain. Berda-
sarkan pendapat di atas, maka urutan tindakan
untuk mengatasi syok pada keracunan barbiturat
ialah: (1) pasien diletakkan dalam sikap yaitu tung-
kai sedikil (+ 10 cm) ke atas; (2) berikan metara-
minol 5 mg lM dan diulangi 2-3 kali dengan interval
20 menit bila perlu;tekanan darah lidak boleh mele-
bihi 100 mm Hg sistolik, karena pada tekanan di
atas 100 mm Hg lerjadi inelisiensi kerja jantung
serta vasokonstriksi pembuluh darah ginjal; (3) bila
lindakan di atas belum menolong dapat diberikan
inlus dekstran (berat molekul 60-70.000); (4) ok-
sigen perlu selalu diberikan; (5) asidemia dan payah
jantung memperhebat syok dan lindakan untuk me-
ngatasi kedua hal ini perlu dilakukan; dan (6) hidro-
kortison 100 mg tiap 6 jam dapat ditambahkan
dalam pengobatan kasus yang resisten.
PREVENSI ABSORPSI OBAT. Bila keracunan
terjadi melalui kulit, harus diingat bahwa tidak boleh
menggunakan zat pelarut organik untuk member-
sihkan; sabun dan air merupakan pembersih yang
paling baik. Pada keracunan per inhalasi, pasien
harus dipindahkan ke ruangan yang segar.
Bila obat ditelan, ada 3 jalan untuk mengeluar-
kannya, yaitu dengan menimbulkan muntah, mem-
bilas lambung dan mernberikan pencahar. Menim-
Farmakologi dan Terapi
bulkan muntah pada pasien yang sadar dilakukan
dengan cara mengorek dinding farings belakang
dengan spatel atau memberikan apon'lor{in 5-8 mg
subkutan. Pemberian larutan garam tidak begitu
baik karena ada kemungkinan terjadi penyerapan
garam berlebihan. Mustard dapat diberikan dua
sendok makan dalam segelas air hangat. Tindakan
ini mungkin sia-sia bila penyebab keracunan adalah
antiemetik.
Bilas lambung dengan pipa karet berdiameter
besar dianggap lebih berguna sebab memungkin-
kan keluarnya tablet yang belum hancur. Tindakan
ini hanya boleh dikerjakan bila pasien sadar, Cara
yang baik untuk mengerjakannya ialah dalam sikap
miring ke kiri, kepala lebih rendah untuk mengurangi
kemungkinan aspirasi paru. Prosedur ini dikerjakan
dalam 4 jam setelah obat ditelan, kecuali untuk
salisilat dan barbiturat atau obat lain yang memper-
panjang waktu pengosongan lambung. Cairan yang
biasa digunakan untuk ini ialah air hangat, tetapi
dalam beberapa keadaan bisa digunakan larutan
lain, misalnya untuk sianida dan pemutih pakaian
diberikan larutan tiosullat dan untuk opiat diguna-
kan larutan KMnOc.
Pemberian pencahar meningkatkan peristal-
sis usus sehingga waktu absorpsi berkurang. Kar-
bon aktil kadang-kadang berguna untuk menyerap
obat yang terdapat dalam saluran cerna atau yang
diekskresi melalui empedu. Bubuk karbon aktil da-
lam suspensi air, dapat diberikan melalui nasogas-
tric'tube. Dosis awal 35-50 gram, disusul dengan
dosis 1 5-20 g setiap 4-6 jam. Dengan demikian wak-
tu paruh eliminasi dapat dikurangi, misalnya feno-
barbital dari 110 menjadi 19,8 jam, karbamazepin
dari 32 menjadi 17,6 jam, lenilbutazon dari 51,5
menjadi 36,7 jam. Hasil serupa juga diperoleh pada
digoksin, propoksilen, nadolol, sotalol dan teolilin.
Namun perlu diingat bahwa karbon aktil hanya me-
rupakan tindakan tambahan, tidak dapat menggan-
tikan cara pengobatan kausal dan simtomqtik
lainnya.
TINDAKAN LAIN
Selain perawatan yang baik, pasien memerlu-
kan pengobatan simtomatik lain yang lidak banyak
berbeda dengan pengobatan penyakit. Karena itu
penilaian keadaan klinik sangat penting. Hal-hal
tersebut di bawah ini mungkin diperlukan: (1) bar-
biturat atau diazepam untuk kejang-kejang; (2) ca;n-
an lV untuk mengalasi gangguan keseimbangan air
Dasar Toksikologi
dan elektrolit serta gagal ginjal; atau (3) antibiotik
pada komplikasi radang paru.
Tindakan simtomatik lain yang lebih khusus
dan penling untuk mempercepat ekskresi obat di-
perlukan untuk kira-kira 5% dari pasien keracunan.
Ada beberapa cara untuk ini yaitu transfusi (ex-
change transfusion), dialisis peritoneal, diuresis
paksa, hemodialisis dan hemoperfusi (lihat Tabel
52-2).
TRANSFUSI DAN DIALISIS PERITONEAL. CaTa
ini paling aman dan dapat dikerjakan di rumah sakit
kecil tanpa alat khusus. Transtusi total misalnya
dapat dikerjakan pada anak yang menderita keru-
sakan elemen darah akibat keracunan. Pada diali-
sis peritoneal, peritoneum berfungsi sebagai mem-
bran semipermeabel dan karena perbedaan kadar,
racun akan berdifusi ke cairan dialisat yang kemu-
dian dikeluarkan lagi dari abdomen. Tidak semua
keracunan dapat diatasi dengan tindakan dialisis.
Syarat terpenting ialah bahwa zat toksik yang aktif
dapat dikeluarkan dalam jumlah cukup besar. Bila
hanya metabolit yang tidak aktil yang diekskresi,
maka tindakan dialisis tidak akan mengatasi kera-
cunan.
Perbedaan kadar jelas sangat menentukan.
Bila kadar obat bebas dalam darah besar, maka
dialisis akan lebih berhasil. Fenobarbital sering
mencapai kadar 15 mg% dan karena itu dialisis
sangat berguna. Sedangkan klordiazepoksid pada
keracunan hanya mencapai kadar sekitar 0,5 mg%,
hal ini menerangkan inefektivitas dialisis. Dialisis
peritoneal efektivitasnya hampir menyamai diuresis
paksa tetapi tidak ada bahaya dan kontraindikasi
mutlak sejauh syarat di atas dipenuhi. Obat yang
dapat dipercepat ekskresinya oleh dialisis perito-
neal ialah alkohol, metilalkohol, amfetamin, barbi-
turat kerja panjang, asam borat, bromida, karbon
tetraklorida, sikloserin, salisilat, metilsalisilat, primi-
don, natrium klorat dan sulfonamid. Cairan yang
digunakan untuk dialisis peritoneal ialah cairan dia-
lisis baku yang ditambah dengan : (1) 3 ml KCI
(berisi 1 gram KCI/S ml); (2) heparin t.000 U; (3) 2
ml prokain 1o/o',dan (4)bilaterjadi overhidrasi ditam-
bah 50 ml glukosa 50%.
Cairan dengan suhu + 370C sebanyak 2 liter
untuk orang dewasa (kurang dari 200 ml untuk bayi)
dimasukkan ke dalam rongga peritoneum melalui
trokar selama 10 menit. Tiga puluh menit kemudian
cairan ini dikeluarkan lagi dengan jalqn hevel dan
prosedur ini diulangi terus sampai pasien sadar.
773
DIURESIS PAKSA. Diuresis paksa ialah tindakan
memberi cairan parenteral dalam jumlah besar (0,5-
1,5 liter sejam) untuk mempercepat ekskresi obat
melalui ginjal. Semakin besar ekskresi bahan aktif
oleh ginjal, semakin berhasil prosedur ini. Syarat
untuk dilakukannya tindakan ini adalah : (1) kera-
cunan harus cukup berat; (2) obat harus larut dalam
air; (3) berat molekul obat harus kecil; (4) obat tidak
diikat oleh protein atau lemak; (5) obat tidak dikumu-
lasi dalam suatu rongga atau organ tubuh, dan (6)
obat tidak diekskresi lebih cepat melalui jalan lain
misalnya paru atau usus. Obat yang memenuhi
kriteria ini misalnya alkohol, metilalkohol, amfeta-
min, lenobarbital dan barbital, bromida, litium,
meprobamat, salisilat dan metilsalisilat, primidon,
kina, kuinidin dan sulfonamid.
Tindakan ini mudah dilaksanakan tetapi me-
ngandung bahaya yang tidak boleh diabaikan kare-
na itu hanya dilakukan bila ada indikasi yang baik
dan dipenuhi syarat-syaratnya. Keadaan pasien
harus dievaluasi sebelumnya dan beberapa kontra-
indikasi harus diperhatikan. Bila obat tidak dieks-
kresi dalam bentuk aktil oleh ginjal maka diuresis
paksa tidak bermanlaat. Adanya gangguan lungsi
vital, misalnya gagal jantung, insulisiensi ginjal dan
syok merupakan kdntraindikasi prosedur ini. Udem
paru mungkin timbul oleh racunnya sendiri misalnya
metakualon, maka penambahan cairan dalam jum-
lah besar tentu akan memperburuk keadaan. Peme-
riksaan kadar elektrolit setiap waktu iuga di-
perlukan.
Pada prinsipnya cairan diberikan dalam jum-
lah kira-kira 500 mlflam, yang mungkin perlu ditam-
bah sampai 1-2 liteiljam bila ada dehidrasi, misal-
nya pada keracunan salisilat. Pedoman pemberian-
nya adalah sebagai berikut : (1 ) 300 ml elektrolit
ditambah 80 ml urea 50%' per jam untuk 4 jam
pertama; bila diuresis tidak melebihi 350 mlilam,
diuresis paksa harus dihentikan, karena keadaan ini
menandakan adanya insufisiensi ginlal; (2) bila
diuresis baik, cairan ditingkatkan sampai 600 ml
elektrolit ditambah 30 ml urea 50% per jam untuk 4
jam berikutnya; (3) prosedur diteruskan dengan 400
mlfiam sampai pasien sadar.
Elektrolit yang digunakan pada dasarnya me-
ngandung NaCl 0,9% dan laevulosa 5ok.Padakera-
cunan salisilat atau asam lain (lenobarbital) dapat
ditambahkan natrium bikarbonat 1,26% dan KCI
1,5% (untuk keracunan salisilat saja), ini disebut
diuresis alkali. Diuresis asam dengan pemberian
amonium klorida 1% yang dahulu dilakukan pada
keracunan kina dan amfetamin tidak tagi dianiurkan
Tt4 Farmakologi dan Terapi

karena manfaatnya kecil sedang bahaya cukup be-
sar yaitu terhadap lungsi ginjal dan jantung. Tetapi
untuk diuresis alkali, pH urin harus di atas 7,5 dan
untuk diuresis asam, pH urin harus di bawah 7,0.
Bila urin lidak memenuhi syarat di atas, maka harus
ditambahkan bikarbonat untuk diuresis alkali dan
amonium klorida untuk diuresis asam. Sebagai tam-
bahan, lurosemid dapat digunakan untuk memper-
lancar diuresis.
HEMODIALISIS DAN HEMOPERFUST. Mekanis-
me detoksikasi prosedur ini sama dengan dialisis
peritoneal, tetapi diperlukan alat khusus dan lebih
banyak kelrampilan. Seperti metode lain di sinijuga
harus dipenuhi kriteria bahwa obat atau zat kimia
harus dapat didialisis. Keterangan lebih lanjut me-
ngenai prosedur dapat ditemukan dalam buku yang
lebih spesifik.
Pada hemoperfusi, darah dialirkan ke dalam
tabung yang perisi kolom karbon aktif yang dipre-
parasi secara khusus, minyak alau resin penukar
anion misalnya amberlite. Darah yang bebas obat
dikembalikan lagi ke dalam sirkulasivena. Tindakan
ini leoritis akan sedikit menganggu keutuhan eritro-
sit dan elemen darah lain, letapi pengalaman me-
nunjukkan harapan yang baik di masa mendatang.
TINDAKAN DAN PENGOBATAN BERLEBIHAN
Beberapa tindakan sering dilakukan tanpa
alasan yang tepat sehingga jusiru banyak kesalah-
an yang telah dilakukan dalam mengatasi keracun-
an. Pemberian analeptik yang dulu dilakukan untuk
pasien dalam keadaan koma, tidak ada gunanya
karena elek analeptik hanya sebentar serta menim-
bulkan bahaya kejang dan aritmia jantung,
Dalam tahun 1945 waktu digunakan analeptik
untuk mengatasi koma, kematian karena keracunan
barbiturat kira-kira 25ok, sekarang angka ini turun
sampai 1-2o/o.lni dicapai dengan pengobatan simto-
matik dengan menghilangkan atau mengobati syok-
nya saja, sentralisasi perawatan dan menghentikan
penggunaan analeptik (amfetamin dan bemegrid).
Pemberian cairan lV tidak diperlukan untuk 12 jam
pertama walaupun pasien dalam keadaan koma
kecuali bila terdapat dehidrasi misalnya pada kera-
cunan salisilat.
Kateterisasi dan diuresis paksa adalah contoh
lain dari tindakan yang sering berlebihan. lnkon-
tinensia urin pada keracunan tidak memerlukan
kateterisasi sebab tidak berlangsung lama. lnkonti-
nensia di sini merupakan tanda perbaikan tonus
kandung kemih dan tanda bahwa pasien akan
sadar. Kateterisasi kandung kemih sering menim-
bulkan sistitis yang sulit diobati. Diuresis paksa
sering dikerjakan tanpa indikasi yang tepat meng-
ingat bahwa hanya keracunan obat yang diekskresi
dalam bentuk aktil melalui urin yang diperbaiki oleh
lindakan ini. Pada keracunan obat yang dapat me-
nyebabkan udem paru (misalnya metakualon) tin-
dakan diuresis paksa dapat membahayakan
pasien.
Antibiotik sebagai prolilaksis hendaknya tidak di-
berikan secara rutin. Sedangkan pernapasan
mulut ke mulut dapat berbahaya jika kadar obat di
paru cukup besar. Seorang dokter dilaporkan men-
derita keracunan oleh tindakan ini waktu menolong
pasien dengan intoksikasi insektisida organotosfat.

Tabel 52-1. KERACUNAN DENGAN TINDAKAN TERAPINYA

Nama zat Pe*iraan dosis Tanda dan geiala Terapl

ketal

Alkohol (etili Muntah, delirium dan dspresi SSP Simlomatik. Bori kopi tubruk.
Emotik dengan rnustald satu
sendok makan dalam air atau
garam dapur.

Anilin (lain-lain: : 6-20 g Akul : meth€moglobin€mia dengan VitaminClglV.

as€tanilkJ, te- sianosis. Darah benrvarna coklat,
nas€tin, as€ta- kulil dingin, lekanan darah turun,
minofen) nadl lemah, pornapasan cgpat,
dangkal. D€lirium dan p€rangsangan
SSP. Koma.
Kronik: Netritis monahun, anemia.
Biru m€tilon 1 % 1 mg/kgBB
lV, perlahan-lahan. Simto-
malik d€ngan perhatian
t€rhadap sirkulasi dan p€r
napasan.
Hentikan obat dan s€lan.iutnya
simtomatik.
Dasar Toksikologi
Tabbl 52-1. KERACUNAN DENGAN TINDAKAN TERAPINYA (Sambungan)
Nama zal Perkiraan dosis Tanda dan gejala
l€tal
Antihistamin Depresi SSP sampai koma. Kejang
disusul dengan depresi pernapasan
Mulut kering. Takikardia.
Arsen trioks'da 200-300 mg Akut : Tenggorokan tercekik dan
100 mg sukar msnelan. Kolik usus, din-
ding p€rut sakit, diare berda-
rah, muntah, oliguria, kejang,
koma dan syok.
Kronik: Lemah, mual. Gejala
seperti koriza akut. Stomatitis,
salivasi, dermatiiis, arsenic
melanosis. Edema lokal pada
kelopak mata dan pergelangan
kaki. Keratosis palmaris dan
plantaris, hepatomegali, sirosis,
kerusakan ginjal dan ensetalopati.
Asam dan basa Korosil
kuat (HCl, HzSO+,
KOH, NaOH)
Asam boral 15 g Muntah, diare, suhu badan menurun,
rasa lemah, sakit kepala, lidak
tenang, rash erythemateus.
Aspirin 20-309 Hiperventilasi, keringat, muntah,
d€lirium, kejang dan koma.
Akhirnya depresi napas.
Atropin (alkaloiJ 500-1000 mg Mulut kering, kulil merah dan pa-
beladona dan anti- 0umlah lebih kecil nas mirip beledru pada perabaan;
kolin€rgik lain) mungkin sudah b€r- penglihatan kabur dan midriasis;
bahaya) takikardia, retensi urin,
delirium, halusinasi dan koma.
Barbiturat: Relleks berkurang, depresi perna-
tenobarbital 5g pasan, koma, syok. Pupil kecil,
dilalasi pada akhirnya.
pentobarbital 3g Sama d€ngan lenobarbital, hanya
dan sekobarbital. berlangsung lebih pendek.
Bensin lnhalasi atau oral : mual, muntah,
sakit kepala, penglihatan ter-
ganggu, mabuk, koma, d€presi
sentral dan depresi napas.
Kronik: Lihat keracunan timbal
775
Terapi
Simtomatik, perhatikan psrma-
pasan. Bila kejang dibori
antikonvulsan, gunakan 3-4
ml tiopental 2-5 %,
secara lV. Luminal tidak
boleh diberikan.
Mortin unluk menghilangkan
nyeri. Bilas lambung. Beri
susu. Berikan BAL 2,5 mg/
kgBB lM, tiap 4 jam sampai
10 mg/kgBB.
Berikan BAL 2,5 mg/kgBB lM,
diulangi sampai 4 kali. Bila
geiala timbul kembali, peng-
obalan diulangi lagi.
Simlomatik: beri susu. Bila
tertelan dalam larutan pe-
kat, jangan melakukan bilas
lambung.
Simtomatik; diuresis paksa.
Simtomatik (awasi pernapasan).
Beri susu. Bilas lambung
dengan Na-bikarbonat 5%,
vitamin K bila ada per-
darahan. Anlikonvulsi tidak
boleh diberikan.
Simtomatik: beri susu. Bilas
lambung dengan air. Katet€r
urin. Perhatikan per-
napasan dan sistem kardio-
vaskuler.
Bilas lambung walaupun sudah
lebih dari 4 jam. Tinggal-
kan 30 g larutan MgSO4
dalam usus. Eeri kopi tu-
bruk.
Diuresis paksa hanya pada ke-
racunan lenobarbital. He-
modialisis paling baik. Bila
perlu berikan 2 ml niketamid
untuk memp€rbaiki pernapasan
Simtomatik: epinelrin dan nor-
epinetrin tidak boleh di-
berikan karena bisa menim-
bulkan fibrilasi ventrikel.
776
Tabel 52-1. KERACUNAN DENGAN TTNDAKAN TERAptNyA (Sambungan)
Nama zal Perkiraan dosis
Bromida (Karbromal,
Iromisovalum)
Diphon
Fenol
lnsektisida
Golongan organo- Setiap dosis berbahaya
lostat misalnya,
DOVP, diazinon,
malation dan pa-
ration.
Golongan karbamat
(karbaril, Baygon)
Golongan organo- DDT 15.30 g
klorin misalnya Endrin : 1,5 g
aldrin, BHC, DDT,
di€ldrin, endrin,
klordan, tiodan
dan toksalen.
Jamur
Jgngkol
Kalium p€rmanganat
Tanda dan gejala
letal
Akut : jarang, karena dimuntahkan.
Subakut atau kronik : munlah, sa-
kil perut, gelisah, d€lirium dan
kelainan mental s€rta n€urologik
lain; dapat menjurus k6 bunuh
diri. Koma.
Angioneurotik edema dan kelainan
kulit, eksitasi, kadang-kadang
agranulosilosis.
lg Korosil (sel lendir mulut dan usus),
sakit hebat, muntah, koma & syok.
Kerusakan ginjal.
Keracunan lewat oral, inhalasi
dan kontak kulit; muntah,
diare, hipersalivasi, bronko-
konstriksi, koringat banyak,
miosis, bradikardia (kadang-
kadang takikardia); t€nsi me-
nurun, ke.iang atau paralisis.
Depresi pernapasan.
Seperli organofosfat
Ke.iang, tr€mor, koma. Kemudian
dapat limbul paralisis.
T€rganlung jenis jamur:
Gejala muskarinik, atau
degenerasi sel hepar dan ginjal.
Kolik ureter dan renal, hematuria,
oliguria, kadang-kadang anuria
dengan bahaya uremia.
Kristal : beker.ia korosit
(Larutan : tdak berbahaya), mun-
tah, nadi lemah, kulit dingin,
kolaps, dan edema glotis.
Farmakologi dan Terapi
Terapi
Bila mungkin beri oral : NaCl
atau NHrCI 6 g/hari. HCT
2 x 25 mg atau luros€mide
40 mg.
Simlomatik: Gejala-gejala ku-
lit dan angioneurotik edema
dapat diberikan antihistamin
dan 0,3 ml epinefrin 1 per-
mil subkutan.
Simtomatik: beri susu. Eilas
lambung d6ngan hati-hati,
bila ada gunakan o/eurn
olivarium.
Bersihkan jalan napas. Berikan
segera 2 mg atropin sullat
lV diulang tiap 10-15 menit
sampai terlihat muka merah,
hipersalivasi berhenti dan
bradikardia berubah menjadi
takikardia dan kulit tidak
berkeringat lagi.
Observasi pasien t6rus-
menerus dan bila g€iala
kembali, ulangi pemberian
atropin.
Eeri cepat atropin sullat 2 mg
lV, diulangi liap 10-15
menit sampai atropinisasi
penuh.
Simtomatik. Bilas lambung dan
tinggalkan larulan Mg SOa
30 g. Fenobarbital 100-200 mg
lM atau 5-10 mg diazepam lV.
Atropin sullat 2 mg SK dan
simtomatik.
Natrium bikarbon at 4 xi g
per oral sehati. Bila ada
anuria penOobatan tersebut
di atas tidak berguna. Obati-
lah sebagai pasien uromia.
Beri putih telur, susu dan lak-
san, bilas lambung. Persiap-
an untuk lrakeotomi.
Dasar Toksikologi
777

Tabel 52-1. KERACUNAN DENGANTINDAKANTERAPINYA (Sambungan)

Perkiraan dosis Tanda dan gejala Terapi

Nama zat
l€lal

Kamler 2go'al Ksiang. Simtomatik,,luminal 1 00-200

mg lM.

Karbon monoks'da Sakit kepala, koma, dePresi P€r- Pernapasan bualan dsngan Q
napasan dan syok. murni di bawah lekanan.
(orcnasal mask).

Karbon tetraklorida
2-10ml Mual, muntah, sakil kePala, kulil
dingin, k€iang, koma, librilasi
v€ntrik€l. Gangguan lungsi hati
dan ginial. Ksmatian karena
deprosi napas.
Simlomatik. P€rnaPasan buatan
dengan Oz. lnlus glukosa
Epinelrin dan nor€pinelrin
tidak boleh daberikan.

Kodein (opiat lain) Mual, muntah, pusing, kulit dingin, Bila ada depresi napas,
pupil k6cil. Depresi naPas. berikan nalokson HCI 5-10 mg.
Koma. Bila lidak ada depresi napas
simlomatik saia.

tinggi s€kali Menyerupai keracunan alropin dengan Simtomatik. Tidak berbahaya,

Marihuana (gan.ia)
perbedaan (lihat atroPin) : kesadaran pulih set€lah 1/2
halusinasi nyata sebelum koma, - t hari lanpa amnosia.
mulut kering tidak begitu hebat;
retensi urin tdak ada; midriasis
tidak ielas.

Metilalkohol (dalam 30 ml Setelah p€riode laten 8-32 jam :
bahan bakar: depresi SSP, asidosis, rotinitis,
bula, sal{t kepala, sakit P€rut
5-10 %)
kulit dingin, mengigau, koma.
Bradikardia menandakan prognosis
buruk.
Diuresis paksa. Simtomatik de-
ngan m6mperbaiki asidosis,
pernapasan diawasi. Berikan
etilalkohol unluk menghambat
oksidasi metanol. Berikan asam
nikotin lV untuk dilatasi arteri
r€tina, sesudah koma diatasi.

120-150 ml. Aspirasi dalam paru'Paru Paling Bilas lambung tkJak bol€h.
Minyak tanah
Dua sendok leh bila t€r berbahaya. lritasi saluran c€rna. Simtomatik saia. Bslikan 02
aspirasi Depresi SSP dengan deprssi naPas, under prcssure, bila ada edema
Muntah : aspirasi dengan akibat paru. Antibiotika Prolilaktik.
dispnea, asliksia, udom Paru, dan
pneumonitis, dan kadang-kadang ke.lang

120-150 mg. Seperti kod€in Seperti kodein.

Morfin
60 mg berbahaya

2'5 s Kolik usus, muntah, diar6, Berikan inlus glukosa 5 % dan

Natrium lluorida
(racun kecoa) kejang tstanilorm (Chvostekb CaCh 10 % lV (bisa diu'
sign)i paralisis PernaPasan. langi). Simtomatik, berikan
Al-hlJroksida gol secara oral.

30 ml larutan Bila pekat l6bih berbahaya, dan ber' Simtomatik, beri susu, Putih
Natrium hipoklorit
(pemutih pakaian, 15 o/o silat korosil pada selaPut lendir. lelur atau MgO. Jangan di-
Perlorasi lambung, P€rdarahan, b€ri Na-bikarbonat. Bilas
bukan detergsn)
syok dan striklur (kemudian). lambung harus hati-hati.

1 gram Hipotonsi, sianosis karena mothe- Bilas lambung. Berikan 500 mg

Natrium nitrit
moglobinemia, keiang dan koma. vitamin C lV. Biru melilon
1 70, 1 mglkgBB lV.

60 mg Sakil kopala, Pusing, tremot, k€iang Tidak ada antidolum. Bilas

Nikolin
paralisis pernapasan, koma. lambung dan laksan d€ngan
- 3 batang gigar€t yang
 778

Farmakologi dan Terapi

Tabet 52-1. KERACUNAN

DENGAN TTNDAKAN
TERAptNyA (Sambungan)

Nama zal
Perkiraan dosis
tetal Tanda dan g€jala
Terapi
dihrutkan dalam air.

MgSor 30 g. p"rnao""*
Nitrogen dioksida Duatan
(Noz) Se?a_gai gas menimbulkan
iritasi mata
dan saluran napas. Ud€m patu, Bersihkan jalan napas.
Berikan
otspnea, bronkiolitis u2 oan ptednison dosis
oblit€18ns, besar.
Koma.
Reaksi obat
8elm-acam_macam
reaksi kulit; demam
o^b_al,
angioneurotik ud€m, Beri 0,3 ml adren alin
reaksi 1 %a.
s-eJum, ,eaksi anafilaktik subkutan, harus diulangi
dan tiap
tain_lain /- tu menit sampai
ada
?erbaikan. Antihistamin_
Deksametason 2 x
Sianida (singkong) 1 mg oral
s€tama 4 hari.

' X1 ;,f,,i1 jil,i*,f i:.# *0",, *H:;ii;50 mrNa riosurat

Timbat
Akut : jarang
Berikan I g CaNa2 EDTA dalam
Kronik : sakit kepala,
rasa logam
oalafi mulut. Garis biru paia intus 5OO ml glukosa
gusi, 5%
p:y,(kolik), diare, dua kali sehari selama
::l,l
Dasophiilic stippling
anemia,
3 hari.
dail
€fltro^sil paralisis Ca glukonat 2 g lV.
dan kejang, Laksan de-
^oproportirinuria, kelainan
radiologik
ls-al.ygso4 Luminar too,zoo
pada tulang. keians' atau
Tingtur yodium
90-60 mt.
il:#fl1",i*
Tingtur yodium p€kat. Eila p€kat b€rsitat
korosir. Hioo-
r€nst, lakikardia, BeJlk€n air tajin dan
delifium susu dengan
stupor, nolritis. s-egera.- Bilas lambung
Warfarin atau denqan
Dosis b€rbahaya l-2 rarutan Na_tiosullat
derivat di- mg/kqBB 10 Vo.
Pordarahan kulit dan
kumarol untuk 6 hari. mukosa.
Vitamin K 5O mg lM
(racarn tikus)
atau 3 kali
bu mg oral sehari.
Fitomenadion, jauh
lebih
poten dan bermanraat

TAbEI 52-2. MANFAAT

OIALISIS DAN OIURESIS
PAKSA PADA KERACUNAN

Nama zat
Diuresis paksa
Dialisis
Hemodialisis
peritoneal Keterangan
Atkohot (etil)
++
++
Alkohot (merit)
++
++
+++
Penyembuhan dengan
dialisis
pentoneal dipercepat
bila
pada dialisat ditambahkan
Amfetamin
alkali.
Diuresis paksa dengan
me-
nambahkan amonium
klorida
aran meninggikan eliminasi.
Dasar Toksikologi 779

Tabet 52-2. MANFAAT DIALISIS DAN DIURESIS PAKSA PADA KERACUNAN (Sambungan)

Nama zat Diuresis paksa Dialisis Hemodialisis Keterangan

peritoneal

Amitriptilin 0 0 0
Anilin ++ ? ++

Asam borat 0 +++ +++ Jangan mencoba melakukan

diuresis paksa karena
kemungkinan adanya gagal
ginjal.

Barbiturat ++ ++ +++ Penyembuhan dengan dialisis

masa kerja lama peritoneal akan dipercepat
dengan menambahkan albumin.
masa kerja sedang 0 + +

masa kerja singkat 0 + +

Bromida +++ +++ +++

Desipramin 0 0 0
Diazepam 0 0 0
Dikloralfenazin +++ +++ +++

Etilen glikol ++ ++ ++

Etinamat ? 0 ++

Etklorvinol 0 + +++

Fenasetin + ? ++

Fenotiazin 0 0 ++

Fluorida + ? +++

Glutetimid 0 + ++ Penyembuhan akan dipercepat

dengan menambahkan emulsi
lemak pada dialisat.
lmipramin 0 0 0

lsoniazid 0 + ++

Jamur (Amanita ? ? +++ Hemodialisis mungkin tidak

phalloides) etektif 36jam sesudah
makan jamur.
Karbon tetraklorida 0 ++ ++ Jangan mencoba melakukan
diuresis paksa karena kemung-
kinan adanya gagal ginial.

Kinin & Kinidin ++ 0 0 Diuresis paksa.

Kloralhidrat +++ +++ +++

Klordiazepoksid 0 0 0

Litium +++ +++ +++

Meprobamat ++ 0 +

Metakualon 0 ? ++ Diuresis paksa jangan di-

lakukan karena cenderung
timbulnya ed€ma pulmoner.
Metakualon + difenhi- 0 ? ++ Hemodialisis hanya dikerja'
780 Farmakologi dan Terapi

Tabel 52-2. MANFAAT DlALlsls oAN DtuREsts pAKsA PADA KERACUNAN (sambungan)

Nama zat Diuresis paksa Dialisis Hemodialisis Keterangan

peritoneal

dramin kan bila kadar dalam darah

lebih dari '12 mg o/o pada
pasien yang tidak toleran
terhadap obat ini. Diuresis
paksajangan dilakukan
karena cenderung timbulnya
edema paru yang berbahaya.
Metilpentinol + + +
Metil salisilat +++ +++ +++ Penyembuhan dengan dialisis
peritoneal akan dipercepat
dengan menambahkan albumin
pada dialisat.
Metiprilon + + +
Misolin ++ ++ +++ Seperti pada barbiturat
masa kerja lama.
Natrium klorat +++ +++ Jangan mencoba melakukan
diuresis paksa karena kemung-
kinan adanya gagal ginjal.

Nilrazepam 0 0 0
Nerotriptilin 0 0 0
Paraldehid + ++ ?
Paras€tanol 0 ? ++
Penghambat monoamin ? ? ++
oksidase
Penisilin ++ ++ ++
Salisilat +++ +++ +++ Penyembuhan pada dialisis
peritoneal akan dipercepat
bila ditambahkan albumin
pada dialisat. Diuresis
paksa alkali.
Sikloserin ++ +++ ?
Streptomisin + ? ++
Sulfonamida ++ ++ +++
Timbal 0 + ++ Dialisis hanya digunakan
dalam kombinasi dengan
chelating agent.
Trimipramin 0 0

0 : tindak8n lldak b€rmantaal.

? : tHak dikstahul.
+ : cukup b€rmanlsal.
++ : bormantaat.
+++ : sangat b€rmanlaat.
Logam Berat dan Antagonis
53. LOGAM BERAT DAN ANTAGONIS
Udin Sjamsudin
1. Pendahuluan
2. Logam berat
2.1. Timbal
2.2, Merkuri
2.3. Arsen
2.4. Kadmium
2.5. Besi
2.6. Logam berat radioaktif
1. PENDAHULUAN
Manusia senantiasa terpajan (exposed) lo-
gam berat dalam lingkungan hidupnya. Dilingkung-
an yang kadar logam beratnya cukup linggi, konta-
minasi dalam makanan dan air dapat menyebabkan
keracunan. Logam yang terlepas dari alat makan-
minum dan alat masak juga dapat menimbulkan
keracunan tanpa disadari. Dalam abad industri ini,
penambangan secara besar-besaran telah menim-
bulkan penyakit-kerj a (occupational disease) beru-
pa keracunan berbagai logam toksik. Konstituen
logam dalam pestisida dan obat merupakan iam-
bahan sumber pajanan logam yang berbahaya bagi
manusia. Pembakaran batu bara yang mengan-
dung logam berat, tambahan Pb tetraetil pada ben-
sin, dan peningkatan penggunaan logam dalam
industri menjadi sumber pen@maran lingkungan
dan penyebab utama keracunan logam berat.
Logam berat tidak mengalami metabolisme,
tetap berada dalam tubuh dan menyebabkan elek
toksik dengan cara bergabung dengan suatu atau
beberapa gugus ligan yang esensial bagi fungsi
lisiologis normal. Ligan ialah suatu molekul yang
mengikat molekul lain yang umumnya lebih besar'
Ligand memberi atau menerima elektron untuk
membenluk ikatan kovalen biasanya dengan
logam. Anlagonis logam berat, suatu kelatot (che-
781
3. Antagonis logam berat
3.1. Kalsium dinatrium edetat
3.2. Dimerkaprol(BAL)
3.3. Asam 2,3-dimerkaPtosuksinat
3.4. Penisilamin
3.5. Deleroksamin
3.6. Asam dietilentriaminPenta
asetat (DTPA)
lating agent) khusus dirancang untuk berkompetisi
dengan ligan terhadap logam berat, sehingga me-
ningkatkan ekskresi logam dan mencegah atau
menghilangkan elek toksiknya. Logam berat bisa
bereaksi membentuk ikatan koordinat dengan ligan
dalam tubuh yang berbentuk -oH, -coo-, -oPosH-
, - C=O, -SH, -S-S-, -NHz dan -NH.
Antagonis logam beratyang dibicarakan di sini
membentuk kompleks dengan logam berat, sehing-
ga mencegah'atau menggeser ikatan logam de-
ngan ligan tubuh. Kelat (chelate) ialah suatu kom-
pleks yang terbentuk antara suatu logam dan se-
nyawa yang mengandung dua ligan potensial atau
lebih. Hasil reaksi ini ialah suatu cincin heterosiklik,
dan cincin kelat yang berbentuk segi lima dan enam
ialah yang paling stabil,
Stabilitas kelat tergantung dari sifat kimia go-
longan ligan, misalnya plumbum dan merkurilebih
besar alinitasnya terhadap ligan yang mengandung
sullur dan nitrogen daripada terhadap ligan yang
mengandung oksigen. Kalsium memperlihatkan
silat yang sebaliknYa.
Elektivitas suatu kelator untuk pengobatan
keracunan logam berat tergantung dari beberapa
faktor, yaitu : (1) alinitas relatil kelator terhadap
logam berat dan logam esensial dalam tubuh; (2)
distribusi kelator dan logam dalam tubuh: dan (3)
kemampuan kelaior untuk mengeluarkan logam
dari tubuh.
782
Suatu kelator yang ideal sebaiknya memiliki
sifat sebagai berikut : (1) larut dalam air; (2) resisten
lerhadap biotransformasi; (3) mampu mencapai
tempat penyimpanan logam; (4) kelat yang terben-
tuk mudah diekskresi; dan (5) harus aktil pada pH
cairan tubuh. Alinitas kelator yang rendah terhadap
kalsium juga merupakan persyaratan, karena kal-
sium dalam plasma mudah diikat. Suatu kelator
mungkin menyebabkan hipokalsemia walaupun afi-
nitasnya tinggi terhadap logam berat. Silat terpen-
ting kelator ialah mempunyai alinitas terhadap
logam yang lebih besar daripada alinitas logam
terhadap ligan. Banyaknya ligan dalam tubuh meru-
pakan rintangan besar bagi efektivitas suatu
kelator. Karena banyak hal yang belum diketahui
secara mendalam, penggunaan kelator dalam kera-
cunan sebagian besar didasarkan atas penelitian in
vitro dan pengalaman.
2. LOGAM BERAT
2.1. TIMBAL
Timbal (Pb, timah hitam) terdapat dimana-
mana dalam lingkungan, karena terdapat di alam
dan digunakan dalam industri.
Kira-kira 10% dari hasiltambang timbaldigu-
nakan untuk produksi Pb tetraetil, yang ditambah-
kan pada bensin sebanyak 1 m[L bensin sebagai
antiknock. Pengurangan kadar Pb dalam bensin
dalam dasawarsa terakhir menyebabkan penurun-
an kadar Pb dalam darah manusia. Manusia ter-
pajan Pb terutama melalui makanan. Jumlah Pb
yang dikonsumsi seorang dewasa di Amerika Seri-
kat rata-rata per hari 0,1-2 mg. Namun demikian,
sebagian besartoksisitas nyata Pb diakibatkan oleh
pajanan di lingkungan dan industri.
Makanan dan minuman yang bersilat asam,
seperti air tomat, air buah, minuman kola, air apel
dan asinan dapat melarutkan Pb yang lerdapat
pada lapisan mangkuk dan panci. Makanan dan
minuman yang terkena kontaminasi tersebut lelah
menyebabkan keracunan latal pada manusia. Tim-
bal juga merupakan kontaminan wiski yang disuling
secara gelap di Amerika karena digunakannya ra-
diator mobil sebagai kondensor, dan komponen lain
yang disolder dengan Pb.
Kasus sporadis keracunan Pb bersumber dari
Pb dalam mainan; debu di tempat latihan menem-
Farmakolqi dan Terapi
bak; pipa ledeng; pigmen cat para artis; abu dan
asap dari pembakaran kayu yang dica| limbah
tukang emas/perhiasan, industri rumah, baterai dan
percetakan (huruf cetak dari Pb). Keracunan pada
anak cukup sering karena termakannya serpihan
cat yang berasal dari bangunan tua atau karena ke-
biasaan menggerogoti lis dan kerangka jendela
yang dicat Pb. Cat tersebut mengandung Pb karbo-
nat (beruvarna putih) dan Pb oksida (benvarna
merah) sebanyak 5-40%. Asosiasi Standar Ame-
rika dalam tahun 1955 menentukan bahwa cat
mainan, perabot rumah tangga, dan interior.tempat
tinggal tidak boleh mengandung lebih dari 1% Pb.
Per::ajanan Pb di tempat kerja di Amerika
telah berkurang secara mencolok selama 50 tahun
terakhir ini karena adanya peraturan dan program
tepat guna di bidang pengawasan medis. Pajanan
Pb paling tinggi ialah ditempat peleburan Pb; kare-
na asap dan debu yang mengandung Pb'oksida.
Juga pekerja di pabrik aki menghadapirisiko seru-
pa. Dari suatu penelitian yang dilakukan di lndone-
sia, kadar Pb darah karyawan pabrik aki kurang dari
0,69 ppm (mcg/ml) belum melewati batas toksik
(0,72 ppm), tetapi perlu pemantauan kadar Pb da-
rah karyawan untuk mendeteksi gejala dini keracun-
an Pb.
Absorpsi Pb terutama melalui saluran cerna
dan saluran napas. Absorpsi melalui usus pada
orang dewasa kira-kira 10%, pada anak kira-kira
400/0. Ada dugaan bahwa Pb dan kalsium berkom-
petisi dalam transport lewat mukosa usus, karena
ada suatu hubungan timbal- balik antara kadar kal-
sium makanan dan absorpsi Pb. Kekurangan zat
besi dilaporkan meningkatkan absorpsi Pb melalui
saluran cerna. Absorpsi Pb yang dihirup berbeda-
beda tergantung dari bentuk (uap atau partikel) dan
kadar Pb. Kira-kira 90% partikel Pb di udala diab-
sorpsi melalui saluran napas. Pb anorganill mula-
mula terdistribusi di jaringan lemak, terutama dalam
ginjal dan hali. Kemudian Pb mengalami redistribusi
ke dalam tulang (95%), gigidan rambut. Sejumlah
kecil Pb anorganik ditimbun dalam otak, sebagian
besar dari jumlah tersebut berada di substansia
grisea dan ganglia basal. Hampir semua Pb anor-
ganik terikat dengan eritrosit dalam sirkulasi. Bila
kadar Pb relatif tinggi dalam sirkulasi, barulah dite-
mukan Pb dalam plasma.
Kumulasi Pb dalam tulang mirip dengan ku-
mulasi kalsium, letapi sebagai Pb losfat tersier,
garam Pb di tulang (fosfat, karbonat) tidak menye-
babkan efek toksik. Pada pajanan yang,baru terjadi,
kadar Pb lebih tinggi dalam tulang pipih daripada
Logam Berat dan Antagonis
dalam tulang panjang, meskipun secara keseluruh-
an tulang panjang mengandung lebih banyak Pb.
Dalam masa awal deposisi kadar Pb paling tinggi
dalam epilisis tulang panjang. Hal ini terutama jelas
pada tulang yang sedang tumbuh dan dapat dide-
teksi dengan pemeriksaan radiologis. Ganqbaran
radiologi berupa cincin dengan densitas tinggi pada
pusat osifikasi tulang rawan epilisial, juga sebagai
garis lransversal pada diafisis. Gambaran tersebut
khas untuk diagnosis keracunan Pb pada anak.
Faktor yang mempengaruhi distribusi kalsium
juga mempengaruhi distribusi Pb. Asupan losfat
tinggi mempermudah penimbunan Pb dalam tulang
dan mengurangi kadar Pb dalam jaringan lunak.
Asupan kalsium dosis tinggi tanpa peninggian asup-
an foslat menyebabkan elek serupa, disebabkan
persaingan dalam pengikatan fosfat antara Pb dan
kalsium. Jika fosfat cukup, vitamin D mempermu-
dah penimbunan Pb dalam tulang; bila foslat ku-
rang, deposisi kalsium melebihi Pb. Hormon parati-
roid dan dihidrotakisterol memobilisasi Pb dari
tulang, meningkatkan kadar Pb dalam darah dan
ekskresinya dalam urin.
Pada hewan coba, ekskresi Pb melalui empe-
du dan tinja jumlahnya jauh lebih banyak daripada
yang dikeluarkan melalui urin. Pada manusia eks-
kresi Pb melalui urin lebih penting, dan kadar Pb
dalam urin berbanding langsung dengan kadarnya
dalam plasma. Tetapi kebanyakan Pb berada da-
lam eritrosit sehingga sangat sedikit Pb ditemukan
dalam urin; Pb juga diekskresi malalui ASI dan
keringat, ditimbun dalam rambut dan kuku. Pb juga
dapat mencapai plasenta, Waklu paruh Pb dalam
darah ialah 'l - 2 bulan, kadar mantap dicapai dalam
waktu kira-kira 6 bulan. Sesudah tercapai kadar
mantap, jumlah Pb yang dikonsumsi setiap hari
kira-kira sama jumlahnya dengan Pb yang dieks-
kresi, dan kadar Pb dalam jaringan lunak sedikit
mengalami perubahan. Namun begitu, kadar Pb
dalam tulang meningkat, dan wahu paruh dalam
tulang diperkirakan 20-30 tahun. Karena ekskresi
Pb terbatas, maka sedikit saja peningkatan asupan
setiap hari dapat menimbulkan kumulasi Pb. Asup-
an Pb normal per hari kira-kira 0,3 mg, sementara
keseimbangan positil dimulai pada asupan 0,6 mg
per hari. Orang normal dengan asupan Pb 0,6 mg
per hari dalam jangka sangat lama dapat menderita
keracunan. Asupan Pb yang lebih besar misalnya
dengan asupan Pb 2,5 mg/hari keracunan terjadi
setelah 4 tahun, sedangkan asupan 3,5 mg/hari
hanya memerlukan waktu beberapa bulan.
783
KERACUNAN AKUT
Keracunan Pb akut yang ditandai dengan
kadar lebih dari 0,72 ppm dalam darah, jarang ter-
jadi. Keracunan yang terjadi biasanya disebabkan
oleh masuknya senyawa Pb yang larut dalam asam
atau inhalasi uap Pb. Efek astringen menimbulkan
rasa haus dan rasa logam. Gejala lain yang sering
timbul ialah mual, muntah dengan muntahan me-
nyerupai susu karena Pb klorida, dan sakit perut
hebat. Tinja warna hitam karena Pb sulfida, dapat
disertai diare atau konstipasi, Pb yang diserap de-
ngan cepat dapat menyebabkan sindrom syok yang
juga disebabkan oleh kehilangan cairan lewat salur-
an cerna. Terhadap susunan saral, Pb anorganik
menyebabkan parestesia, nyeri dan kelemahan
otot. Anemia berat dan hemoglobinuria terjadi kare-
na hemolisis darah. Dapat timbul kerusakan ginjal,
dan kematian dapat terjadi dalam 1-2 hari. Kalau
keracunan akut teratasi, umumnya terlihat gejala
keracunan Pb kronik.
KERACUNAN KRONIS
Gejala keracunan Pb kronis (plumbism) dapat
dibedakan atas enam macam sindrom yaitu sin-
drom abdominal, neuromuskular, SSP, hematologi,
renal dan sindrom lain. Gejala ini bisa timbul sebagi-
an atau semua sekaligus. Sindrom neuromuskular
dan sindrom SSP terjadi pada pemajanan hebat,
sementara sindrom abdominal merupakan manifes-
tasi yang timbul perlahan-lahan. Di Amerika Serikat
sindrom SSP lebih sering ditemukan pada anak dan
sindrom abdominal lebih sering ditemukan pada
orang dewasa.
Sindrom abdominal dimulai dengan mual,
malaise, sakil kepala. Konstipasi biasanya merupa-
kan gejala awal, terutama pada orang dewasa,
kadang-kadang terjadi diare. Rasa logam yang me-
netap merupakan gejala dini dari sindrom ini. De-
ngan memberatnya intoksikasi, anoreksia dan kon-
stipasi menghebat. Spasme intestinal yang meny6-
babkan nyeri abdominal (kolik Pb) merupakap
gejala abdominal lanjut yang paling mengganggu
dan berat. serangannya bersilat paroksismal beru-
pa kaku otot perut dan nyeri tekan daerah pusar.
Kalsium glukonat lV dianjurkan untuk mengurangi
nyeriabdominal, dan biasanya lebih elektif daripada
morfin,
Sindrom neuromuskular yang disebut juga
lead plsy lebih jarang terlihat, gejala ini merupa-
kan gejala keracunan subakut lanjut. Gejala patog-
784
nomonisialah wrisf drop dan kadang-kadang foof
drop karena yang terserang ialah otot aktif, ter-
utama bagian ekstensor lengan bawah, pergelang-
an tangan, jari serta otot ekstraokuler. Kelemahan
otot tidak terjadi kecuali setelah aktivitas otot ber-
lebihan. Sensoris umumnya tidak dipengaruhi.
Sindrom SSP yang disebut juga ensefalopati
timbaf (lead encephalopathy) lebih sering terjadi
pada anak. Gejala permulaan berupa kekakuan,
ataksia, vertigo, insomnia, gelisah dan iritabilitas.
Dengan memberatnya enselalopati penderita akan
terangsang dan bingung, delirium disertai konvulsi
tonik-klonik, letargi disusul koma. Sering terjadi
muntah proyektil dan gangguan penglihatan. lni me-
rupakan gejala tekanan intrakranial yang meninggi
tetapi kraniotomi tidak dapat mengatasinya; angka
kematian 25o/o. Bila pengobatan dengan kelator
dimulai setelah timbul gejala enselopati akut, maka
40% dari yang hidup mengalami kerusakan saral
berupa retardasi mental, cerebral palsy, atrofi optik
atau distonia otot. Pajanan Pb kadang-kadang me-
nimbulkan kemunduran mental yang jelas dan pro-
gresif pada anak. Kadar Pb dalam darah anak anla-
ra 0,30-0,50 ppm, meningkatkan lrekuensi kejadian
hiperkinetik dan menyebabkan penurunan lQ yang
berarti.
Sindrom hematologi antara lain berupa
basophllic stippling akibat agregasi asam ribonu-
kleat pada eritrosit, yang terjadi bila kadar Pb darah
0,80 ppm atau lebih. Hal ini dianggap merupakan
akibat penghambatan enzim pirimidin-5'-nukleoti-
dase oleh Pb, tetapi basophilic sfipp/rng bukan
tanda patognomonik keracunan Pb. Gambaran
hematologi intoksikasi Pb kronis yang sering timbul
pada anak ialah anemia hipokrom mikrositer. Ane-
mia ini mirip anemia delisiensi besi dan dianggap
disebabkan oleh dua laktor yaitu menurunnya umur
eritrosit dan hambatan sintesis heme.
Enzim yang diperlukan untuk sintesis heme
lerdistribusi luas di jaringan mamalia, dan heme
tersebut diinkorporasikan ke hemoglobin, mioglo-
bin, sitokrom dan katalase. Kadar Pb yang rendah
mempengaruhi sintesis heme yaitu menghambat
pada beberapa tahap sintssis, Terbukti adanya
penghambatan A-aminolevulinat (A-ALA) dehidra-
tase dan ferokelatase, yang merupakan enzim de-
ngan gugus sullhidril (-SH). Keracunan Pb pada
manusia dan hewan coba ditandai oleh adanya
akumulasi protoporlirin lX dan Fe nonheme dalam
eritrosil, A-ALA dalam plasma dan meningkatnya
ekskresi A-ALA dalam urin. Juga terjadi pening-
katan ekskresi koproporlirin I ll (hasil oksidasi kopro-
Farmakolqi dan Tempi
porfirinogen lll), tetapi tidak jelas apakah hal ini
karena hambatan aktivitas enzim atau laktor lain.
Peningkatan ekskresi porfobilinogen dan uroporfirin
dilaporkan hanya terjadi pada kasus berat. Pening-
katan aktivitas delta-AlA sintase disebabkan oleh
berkurangnya kadar heme dalam sel, yang meng-
atur sintesis delta-AlA sintase dengan hambatan
tolok balik (feedback inhibition) , Aktivitas delta-ALA
dehidratase dalam hemolisat dan delta-AlA dalam
urin merupakan indikator sensitif adanya pajanan
Pb; perubahan paramater yang dapat dideteksi
dengan prosedur laboratorium sederhana ini men-
dahului munculnya gejala keracunan.
Sindrom renal terlihat dalam dua bentukyaitu
gangguan tubuli ginjal yang reversibel (biasanya
karena pajanan Pb akut pada anak) dan nelropati
interstisial yang ireversibel, akibat pemajanan Pb
kronik di industri. Terlihat kumpulan gejala yang
mirip sindrom Fanconi dengan proteinuria, hema-
turia, dan adanya silinder dalam urin, Pada bebe-
rapa penderita, terjadi hiperurisemia berhubungan
dengan insufisiensi ginjal. Secara histologis, nefro-
pati Pb ditandai oleh adanya badan inklusi nuklear
yang khas yaitu suatu kompleks Pb-protein. Hal ini
timbul dengan cepat dan menghilang setelah terapi
dengan kelator. Badan inklusi ini juga ditemukan
dalam sedimen urin pekerja pabrik yang terpajan
Pb.
Sindrom lain dari plumbism ialah muka warna
kelabu dan bibir pucat, bercak retina, tanda keluaan
dini (bungkuk, menurunnya tonus otot, kurus-
kering) dan adanya garis Pb yang merupakan pe-
ngendapan Pb sullida benrvarna hitam keabu-abuan
di tepi gusi, Gejala ini dapat dihindari dengan
higiene gigi yang baik. Pigmentasi serupa dapat di-
akibatkan oleh merkuri, bismut, perak, talium dan
besi. Telah dilaporkan beberapa kasus adenokarsi-
noma ginjal pada pekerja industri Pb, tetapi bukti
karsinogenisitas Pb belum mapan.
DIAGNOSIS KERACUNAN TIMBAL. Tanpa dike-
tahui adanya pemaparan Pb yang abnormal, diag-
nosis keracunan Pb sering tidak ditegakkan kar0na
gejala keracunannya yang tidak spesilik. Misalnya,
gejala ensefalopati Pb menyerupai gejala berbagai
keadaan degeneratif SSP. Dengan pemeriksaan
lisik sulit membedakan kolik Pb dari kolik akibat
tukak peplik, pankreatitis atau porliria akut. Kecu-
rigaan klinis harus dikonlirmasikan dengan peng-
ukuran kadar Pb darah dan protoporfirin dalam
eritrosit.
Logam Berat dan Antagonis
Pada anak dan orang dewasa normal, nilai Pb
darah berkisar antara 0,10-0,40 ppm. Penderita de-
ngan kadar Pb darah 0,40-0,60 ppm tidak memperli-
hatkan gejala keracunan, namun mungkin memper-
lihatkan penurunan aktivitas A-ALA dehidratase
yang nyata dan sedikit peningkatan ekskresi A-ALA
dalam urin. Penderita dengan kadar Pb darah 0,6-
0,8 ppm memperlihatkan penurunan aktivitas A-
ALA dehidratase eritrosit, peningkatan ekskresi A-
ALA dan koproporfirin urin diserlai gejala keracunan
Pb ringan yang nonspesifik. Protoporlirin dalam eri-
trosit meningkat karena Pb menghambat ferokela-
tase. Gejala keracunan Pb jelas terlihat bila kadar
Pb darah melebihi 0,8 ppm, dan lead encephalo-
pathy le(lihaljelas bila kadar Pb darah lebih dari 1 ,2
ppm. Ekskresi Pb dalam urin orang dewasa normal
umumnya kurang dari 80 mcg per liter. Kebanyakan
penderita dengan keracunan Pb yang nyata mem-
perlihatkan kadar Pb 150-300 pg/L urin. Tetapi bila
disertai nefropati Pb alau insufisiensi ginjal, eks-
kresi Pb urin mungkin dalam batas normal.
Permulaan keracunan Pb biasanya tidak jelas,
sehingga perlu pengukuran kandungan Pb dalam
tubuh orang yang terpajan. Uji mobilisasi dengan
CaNazEDTA membantu menentukan terdapatnya
peningkatan kandungan Pb'dalam tubuh orang
yang terpajan. Uji inidilaksanakan dengan inlus 1 g
CaNaeEDTA dalam 250 ml larutan dekstrosa 5%
selama satu jam. Kemudian produksi urin selama 4
hari dikumpulkan. Batas tertinggi ekskresi Pb orang
dewasa normal ialah 600 pg. Uji mobilisasitidak di-
lakukan pada penderita dengan gejala keracunan
Pb yang nyata, yailu pada orang yang mengan-
dung Pb darah lebih dari 1 ppm, karena penderita
ini memerlukan regimen pengobatan kelator
yang tepat.
Singkatnya diagnosis keracunan Pb didasar-
kan atas riwayat dan gejala klinik penderita dan
mudah ditegakkan secara laboratoris, lnlormasi
diagnoslik lainnya mencakup : garis Pb yang khas
dalam tulang panjang anak; Pb yang tidak terserap
yang terlihat sec€lra radiogralis di saluran cerna
pada anak yang baru saja menelan Pb; bercak
basofilik dengan anemia; dislungsi ginjal; dan lesi
neurologis.
Keracunan Pb organik. Pb-tetraetil dan Pb-tetra-
metil ialah senyawa larut lemak sehingga mudah
diekskresi melalui kulit, usus dan paru. Toksisitas
Pb-tetraetil disebabkan oleh melabolitnya yaitu Pb
trietil dan Pb anorganik.
785
Simtom utama intoksikasi Pb-tetraetil ialah
pengaruhnya terhadap SSP berupa insomnia,
mimpi buruk, anoreksia, mual, diare, sakit kepala,
kelemahan otot dan instabilitas emosional. Gejala
berikutnya ialah iritabilitas, gelisah, cemas, hipoter-
mia, bradikardi dan hipotensi pada pajanan kronis
atau akut berat. Bila gejala SSP berat akan terjadi
delusi, ataksia, gerakan otot berlebihan dan keada-
an maniak.
Pada keracunan Pb-tetraetil, ekskresi Pb da-
lam urin meningkat, tetapi kadar Pb darah normal.
Anemia tidak umum terjadi pada keracunan Pb or-
ganik, dan kadar protoporfirin eritrosit naik secara
tidak konsisten. Efeknya pada metabolisme porfirin
tidak jelas, bercak basofilik eritrosit iarang terjadi.
Pada keracunan berat bisa terjadi kematian dalam
beberapa jam sampai beberapa minggu. Jika pen-
derita berhasil melewati fase akut, maka penyem-
buhan umumnya sempurna, walaupun kerusakan
SSP yang menetap sesekali terjadi.
PENGOBATAN KERACUNAN TIMBAL. Pengo-
batan awal lase akut intoksikasi Pb ialah secara
suportif, dan selanjutnya harus dicegah pajanan
lebih jauh. Serangan kejang diobati dengan diaze-
pam; keseimbangan cairan dan elektrolit harus di'
pertahankan; udem otak diatasi dengan manitol dan
deksametason. Kadar Pb darah harus ditentukan
sebelum pengobatan dengan kelator.
Kelator harus diberikan pada penderita de-
ngan gejala atau pada penderita dengan kadar Pb
darah melebihi0,5-0,6 ppm. Tiga kelator biasa digu-
nakan dalam pengobatan intoksikasi Pb, yaitu kal'
sium disodium edetat (CaNazEDTA), dimerka-
prol (British antilewisite; BAL), dan D-penisilamin.
Mula-mula CaNaeEDTA dan dimerkaprol diberikan
secara kombinasi, diikuti pemberian penisilamin
untuk pengobatan langka paniang. CaNazEDTA
dengan dosis 50-75 mg/kgBB per hari dibagi dalam
dua kali pemberian, secara lM yang dalam, atau
sebagai inlus selama 5 hari berturut-turut. lnterval
antara pemberian CaNazEDTA dan pemberian BAL
pertama ialah 4 jam. Pengulangan pemberian
CaNazEDTA bisa diberikan setelah pengobatan di-
hentikan 2 hari. Setiap regimen terapi dengan
CaNa2EDTA tidak boleh melebihijumlah dosis 500
mg/kgBB. Produksi urin harus dipantau, karena
kompleks logam-kelator bersilat nefrotoksik. Peng-
obatan dengan CaNazEDTA dapal segera mengu-
rangi gejala. Kolik hilang dalam waktu 2 Jann;
parestesia dan tremor dalam 4 atau 5 hari; kopro-
porfirinuria, bercak basolilik eritrosit, dan garis Pb
786
pada gusi cenderung berkurang dalam waklu 4
sampai t hari. Eliminasi Pb melalui urin biasanya
paling besar selama berlangsungnya inlus awal.
. Dimerkaprol dengan dosis 4 mg/kgBB diberi-
kan secara lM seliap 4 jam selama 48 jam, kemu-
dian seliap 6 jam selama 48 jam berikutnya, dan
akhirnya setiap 6-12 jam selama '17 hari terakhir.
Kombinasi kedua obat tersebut lebih efektif dari-
pada penggunaan salah satu saja, Berbeda dengan
CaNazEDTA dan dimerkaprol, penisilamin elektif
secara oral, dan dapat ditambahkan dalam regimen
pengobatan dengan dosis empat kali 250 mg sehari
selama 5 hari. Pada terapi jangka panjang, dosis
tidak boleh melebihi 40 mg/kgBB per hari.
Keracunan Pb pada anak lebih berbahaya
daripada orang dewasa, terutama karena tingginya
lrekuensi kejadian ensefalopati. Angka kematian
Pb-ensefalopati yang tidak diobati dan berat bisa
mencapai 65%, dan pada penderita yang bertahan
hidup, umumnya ditemukan gejala sisa pada sistem
saraf. Rawat inap dianjurkan untuk setiap anak de-
ngan simtom keracunan Pb atau anak dengan ka-
dar Pb darah 0,8 ppm atau lebih. Dengan demikian
pajanan dapal diakhiri, dan perhatian dapat dicu-
rahkan untuk m€mantau dengan c€rmat dan mela-
kukan terapi suportif.
Terapi dengan kelator jangka panjang untuk
penderila dengan residual encephalopathy alau
dengan kadar Pb darah melebihi 0,6 ppm dan de-
ngan gambaran deposit tulang Pb yang jelas secara
ra-diogralis, paling praktis dengan pemberian peni-
silamin oral maksimum 40 mg/kgBB per hari. Harus
diingat bahwa penisilamin dapat meningkatkan ab-
sorpsi Pb dari saluran cerna maka menghindari
pajanan Pb ialah sangat penting.
Pengobatan keracunan Pb organik bersifat
simtomatik. Pemberian kelator akan meningkatkan
sedikit ekskresi Pb anorganik yang dihasilkan dari
metabolisme Pb organik.
2.2. MERKURI
Merkuri (Hg) merupakan obat penting selama
berabad-abad, yailu sebagai diuretik, antibakteri,
antiseptik, salep kulit, dan laksan. Sekarang ini
obat yang lebih efektil dan spesilik telah menggan-
tikan Hg, sehingga keracunan merkuri dari obat
berkurang, namun keracunan merkuri dari pence-
maran lingkungan semakin menonjol. Kadar
merkuri di udara, tanah dan air telah meningkat
karena : (1) penggunaan bahan bakar losil yang
Farmakologi dan Terapi
mengandung merkuri dalam jumlah besar; dan (2)
meningkatnya penggunaan merkuri di bidang in-
dustri dan pertanian. Selama berbulan-bulan, bah-
kan berlahun-tahun epidemi keracunan merkuri
pada hewan dan manusia telah salah didiagnosis.
Sebab keterlambatan diagnosis yang tragis ini an-
tara lain karena onset yang lambat, tanda klinis dini
yang tidak jelas, dan prolesi kedokteran tidak me-
ngenal penyakit tersebut.
JENIS DAN SUMBER MERKURI
Ada tiga bentuk utama Hg yang harus dibeda-
kan yaitu uap Hg (unsur Hg), garam Hg, dan Hg
organik. Unsur Hg ialah Hg anorganik yang paling
mudah menguap. Pajanan manusia terhadap uap
Hg sudah lama dikenal dan sebagian besar dise-
babkan oleh jenis pekerjaan seseorang. Pajanan
kronis Hg dalam udara ialah akibat kontaminasi
yang tidak disengaja dalam ruangan berventilasi
buruk, misalnya dalam laboratorium penelitian.
Garam Hg terdapat dalam bentuk garam mo-
novalen dan divalen. HgClz (kalomel) yang dahulu
diindikasikan sebagai obat cacing, masih terdapat
dalam sejumlah krim kulit sebagai antiseptik,
Garam Hg merupakan iritan dan racun yang sangat
kuat dari logam tersebut. Hg (NOz)2 merupak4n
bahaya umum dalam industri topi laken lebih dari
400 tahun yang silam. Kelainan neurologis dan ting-
kah laku teriadi akibat pajanan di tempat kerja ter-
sebut. Hg Cl2, yang pernah digunakan sebagai anti-
septik juga digunakan untuk tujuan bunuh diri.
Garam merkuri masih digunakan dalam industri,
dan limbah industri ke sungai telah mencemari ling-
kungan hidup. Merkuri anorganik di industridiguna-
kan untuk memproduksi kloralkali dan alat elektro-
nik;juga untuk pembuatan plastik, fungisida, germi-
sida dan lanaman lormula amalgam dalam kedok-
teran gigi.
Hg organik yang digunakan dewasa ini me-
ngandung merkuri dengan satu ikatan kovalen de-
ngan atom karbon. lni merupakan suatu kelompok
senyawa heterogen, dan masing-masing rnempu-
nyai kemampuan yang berbeda untuk menghasil-
kan efek toksik. Garam alkilmerkuri paling berba-
haya dari kelompok senyawa ini, terutama metil-
merkuri. Garam ini digunakan sebagai lungisida
dan dapat menimbulkan efek toksik pada manusia.
Keracunan merkuri pada manusia akibat konsumsi
biji bibit gandum bermerkuri telah terjadi di lrak,
Pakistan, Ghana dan Guatemala selama musim
Logam Berat dan Antagonis
rontok tahun 1971 . lrak telah mengimpor sejumlah
besar biji gandum yang diawetkan dengan metil
merkuri dan mendistribusi biji gandum tersebut
untuk ditanam pada masa tanam musim semi. Mes-
kipun sudah diberi peringatan resmi, biji gandum
tersebut digiling menjadi tepung dan selanjutnya
dibuat roti. Akibatnya, 6530 orang dirawat di rumah
sakit dan 500 orang meninggal.
Penyakit Minamata juga disebabkan oleh
metilmerkuri. Minamata ialah sebuah kota kecil di
Jepang, tempat sebuah pabrik kimia yang besar
menuang limbahnya langsung ke Teluk Minamata.
Pabrik kimia tersebut menggunakan merkuri anor-
ganik sebagai katalisator, dan sebagian telah dime-
tilasi sebelum disalurkan ke leluk tadi, Di samping
itu, mikroorganisme mengubah merkuri anorganik
menjadi metilmerkuri yang kemudian diambil oleh
plankton algae dan selanjutnya terkumulasi dalam
ikan lewat rantai makanan. Penduduk Minamata
yang mengkonsumsi ikan dalam jumlah besar men-
jadi korban pertama. Dilaporkan 121 orang meng-
alami keracunan dan 46 orang meninggal. Di Ame-
rika Serikat, keracunan serupa teriadi akibat makan
daging babi yang diberi makan biji-bijian yang di-
awetkan dengan lungisida Hg organik.
KIMIA DAN MEKANISME KERJA
Merkuri mudah membentuk ikatan kovalen de-
ngan sulfur, dan silat inilah yang mendasari sebagi-
an besar efek biologisnya. Apabila sullur terdapat
dalam bentuk sullhidril, maka merkuri divalen
menggantikan atom hidrogen membentuk merkap-
tida, X-Hg-SH dan Hg (SR)z; X menunjukkan suatu
radikal elektronegatil dan R ialah protein. Hg orga-
nik membentuk merkaptida tipe BHg-SR'. Akibat-
nya aktivitas enzim sullhidril tqrhambat sehingga
metabolisme dan fungsi sel terganggu. Alinitas mer-
kuri terhadap tiol merupakan dasar pengobatan ke-
racunan merkuri dengan dimerkaprol dan penisi-
lamin. Merkuri mengikai ligan lain, yaitu fosforil,
karboksil, amida dan amin,
FARMAKOKINETIK
Unsur merkuri. Unsur merkuri tidak toksik bila ter-
makan karena absorpsi dari saluran cerna sangat
rendah dan Hg dalam bentuk ini fidak bereaksi
dengan molekul penting secara biologis. Uap mer-
kuri yang terhirup diserap seluruhnya oleh paru dan
dioksidasi menjadi kation merkuri divalen oleh kata-
787
lase dalam eritrosit, Disposisi uap merkuri sama
dengan garam Hg tetapi karena uap merkuri lebih
cepat melinlasi membran maka sejumlah besar uap
merkuri telah memasuki otak sebelum dioksidasi
sehingga toksisitasnya terhadap SSP lebih besar
daripada bentuk divalennya.
Garam Merkuri Anorganik. Garam merkuri yang
larut (Hg2*) memasuki sirkulasi bila diberikan seca-
ra oral. Absorpsi melalui usus kira- kira 10%, se-
jumlah besar Hg2* tetap terikat pada mukosa usus
dan isi usus. Senyawa merkuri anorganik yang tidak
dapat larut, seperti kalomel (HgClz), bisa menga-
lami oksidasi menjadi senyawa yang larut yang
lebih mudah diabsorpsi. Distribusi merkuri anor-
ganik sangat tidak seragam. Kadar tertinggi Hg2*
ditemukan dalam ginjal dan bertahan lebih lama
daripada di jaringan lain. Kadar merkuri anorganik
dalam darah sama tinggi dengan dalam plasma. Hg
anorganik sukar melewati sawar darah-otak atau
plasenta. Logam ini diekskresi melalui urin dan tinja,
tetapi ekskresi melalui tinja lebih penting. Masa
paruhnya pada manusia kira-kira 60 hari.
Merkuri Organik. Hg organik diabsorpsi lebih leng-
kap melalui usus daripada garam anorganik karena
Hg organik lebih larul dalam lemak dan kurang
korosif terhadap mukosa usus. Lebih dari 90% me-
tilmerkuri diabsorpsi melalui saluran @rna manu-
sia. Hg organik melintasi sawar darah otak dan
plasenta sehingga elek neurologis dan teratogenik
lebih nyata daripada yang disebabkan oleh garam
anorganik, Hg organik didistribusi ke seluruh jaring-
an lebih merata daripada garam anorganik. SebagF
an besar Hg organik terdapat dalam eritrosit. Rasio
kadar Hg organik dalam eritrosit dengan kadarnya
dalam plasma berbeda tergantung dari bentuk se-
nyawa, untuk metilmerkuri ialah 2O : 'l . lkatan kar-
bon-merkuri dari beberapa Hg organik terurai sete-
lah diabsorpsi. Penguraian ini sangat lambat pada
metilmerkuri, dan Hg anorganik yang terbentuk
iidak toksik. Arilmerkuri, misalnya merkurofen mem-
punyai ikatan merkuri-karbon yang labil, dan toksi-
sitas senyawa ini serupa dengan toksisitas Hg anor-
ganik. Ekskresi metilmerkuri terutama melalui tinja;
kurang dari 10o/o melalui urin. Waktu paruh biologis
metilmerkuri pada manusia kira-kira 65 hari.
TOKSISITAS
Unsur Merkuri. Pajanan akut terhadap uap merkuri
bisa menyebabkan gejala dalam beberapa jam be-
788
rupa rasa lemah, menggigil, rasa logam, mual, mun-
tah, diare, batuk dan sesak napas. Toksisitas paru
bisa berkembang menjadi pneumonia interstisial
disertai gangguan lungsi paru berat. Penyembuhan
umumnya sempurna tetapi librosis interstisial resi-
dual dapat terjadi. Pajanan kronis terhadap uap
merkuri menyebabkan toksisitas yang timbul lambat
terutama gejala neurologis yang disebut sindrom
vegetatif astenik. Sindrom ini terdiri dari gejala neu-
rastenik ditambah tiga atau lebih gejala berikut :
peningkatan ambilan yodium radioaktil oleh kelen-
jar tiroid, takikardi, nadi labil, gingivitis, dermogralia
dan peningkatan merkuri dalam urin. Pajanan yang
lerus menerus menimbulkan tremor dan perubahan
psikologis misalnya deprpsi, iritabilitas, rasa malu
berlebihan, insomnia, emosi labil, pelupa, bingung
dan gangguan vasomotor (perspirasi berlebihan
dan kemerahan di wajah) keseluruhan gejala ini
disebut eretism. Ciri umum intoksikasi uap merkuri
ialah hipersalivasi dan gingivitis. Trias gejala yaitu
eksitabilitas yang meningkat, tremor dan gingivitis
merupakan manifeslasi utama pajanan uap merkuri
pada industri topi bulu laken yang menggunakan
Hg-nitrit. Pernah dilaporkan dislungsi ginjal karena
pajanan kronis terhadap uap merkuri.
Garam Merkuri Anorganik. Merkuri anorganik dan
ionik (misalnya, merkuri klorida) dapat menyebab-
kan toksisitas akut berat. Pengendapan protein
selaput lendir akibat garam merkuri mengakibatkan
warna mulut, faring, dan saluran cerna keabu-abu-
an disertai nyeri hebal dan muntah. Muntah ini
bersilat protektil karena menyingkirkan merkuri dari
lambung. Elek korosif Hg anorganik pada mukosa
usus menyebabkan hematochezia yang ditandai
dengan mukosa lepas dalam tinja. Syok hipovo-
lemik dan kematian biasanya diakibatkan oleh tin-
dakan yang tidak tepat. Elek lokal ini sebenarnya
mudah diatasi dengan tindakan korektil dimulai da-
lam beberapa jam setelah pajanan merkuri dan
berlangsung beberapa hari. Rasa logam diikutioleh
stomatitis dengan iritasi gingiva, pernapasan ber-
bau dan goyahnya gigi. Elek sistemik paling serius
dan paling sering terjadiakibat Hg anorganik ialah
toksisitas renal. Terjadi nekrosis tubuli ginjal disertai
oliguria atau anuria; namun kerusakan glomerular
lebih menonjol. Hal ini disebabkan oleh efek lang-
sung merkuri pada membran basal glomerulus dan
efek tidak langsung yang diperantarai oleh kom-
pleks imun. Kerusakan ginjal umumnya terjadi aki-
bat pajanan kronis Hg anorganik, Sindrom akro-
dinia (pink dr'sease) umumnya juga akibat palanan
Farmakologi dan Terapi
kronis terhadap ion merkuri anorganik. Sindrom ak-
rodinia berupa eritem ekstremitas, dada dan wajah,
dengan fotolobia, diaforesis, mual, takikardi, dan
sembelit atau diare. Kompleks gejala ini terlihat
secara ekslusif akibat termakannya merkuri dan
diduga merupakan reaksi hipersensivitas lerhadap
merkuri.
Hg Organik. Kebanyakan data toksikologi Hg orga-
nik pada manusia menyangkut metilmerkuri seba-
gai akibat pajanan lidak disengaja. Gejala pajanan
metilmerkuri sebagian besar bersilat neurologis se-
perti gangguan penglihatan (skotoma dan penyem-
pitan medan penglihatan), ataksia, parestesia,
neurastenia, kehilangan pendengaran, disartri, ke-
munduran mental, tremor, gangguan motorik,
paralisis dan kematian. Daerah otak yang sangat
peka terhadap efektoksik metilmerkuri ialah korteks
serebri (terutama korteks visual) dan lapisan granu-
lar serebelum. Elek metilmerkuri pada letus dapat
terjadi walaupun ibunya asimtomatik, yailu berupa
kemunduran pental dan gangguan neuromuskular.
DIAGNOSIS KERACUNAN MERKURI. Riwayat
pajanan lerhadap merkuri sangat menolong dalam
diagnosis keracunan merkuri. Tanpa adanya riwa-
yat serupa itu, kecurigaan klinik harus dikonfirmasi
dengan analisis laboratorium. Batas tertinggi mer-
kuri dalam darah ialah 0,03-0,04 ppm. Kadar
merkuri dalam darah di atas 0,04 ppm harus diang-
gap abnormal pada orang dewasa. Karena melil-
merkuri terkumpul dalam eritrosit dan merkuri anor-
ganik tidak, maka distribusi merkuri total antara
eritrosit dan plasma merupakan petunjuk yang
membedakan kerqcunan Hg anorganik atau orga-
nik. Pengukuran merkuri total dalam eritrosit mem-
berikan perkiraan yang lebih baik untuk kandungan
metilmerkuri dalam tubuh daripada untuk kandung-
an Hg anorganik. Hubungan antara kadar merkuri
dalam darah dan lrekuensi beberapa gejala kera-
cunan metilmerkuri dapat dilihat pada Tabel 53-1.
Kadar merkuri dalam plasma merupakan indeks
yang lebih baik dari kandungan merkuri anorganik,
namun tidak ada dokumentasi tentang hubungan
antara kandungan merkuri dalam tubuh dan kadar
Hg anorganik dalam plasma. Hubungan antara ka-
dar Hg anorganik dalam darah dan toksisitasnya
tergantung dari bentuk pajanan. Misalnya pajanan
uap merkuri mengakibatkan kadar dalam otak kira-
kira sepuluh kali lebih tinggi daripada kadar akibat
pajanan garam Hg anorganik dengan dosis sama.
Logam Berat dan Antagonis
Tabel 53-1. HUBUNGAN ANTARA FREKUENSI GEJALA KERACUNAN METILMEBKURI DENGAN KAOAR
MERKURI DALAM DARAH
Kadar merkuri Kasus dengan gejala (%)
dalam darah
(ps/ml) Parestesia Ataksia Gangguan
penglihatan
0,1 - 0,5 5 0
0,5 - 1,0 42 11
1,0 - 2,0 60 47
2,0 - 3,0 79 60
3,0 - 4,0 82 100
4,0 - 5,0 100 100
Kadar merkuri dalam urin juga digunakan se-
bagai ukuran kandungan merkuri dalam lubuh.
Batas tertinggi untuk ekskresi merkuri dalam urin
pada orang normal ialah 25 pg/L. Terdapat sualu
hubungan linear antara kadar dalam plasma dan
ekskresi merkuri dalam urin setelah pajanan uap
merkuri. lni terbukti pada pekerja sebuah pabrik
kloralkali yang mengalami lremor bila kadar dalam
urin mencapai 500 pg/L. Tetapi, ekskresi merkuri
dalam urin bukan merupakan indikator bagi jumlah
metilmerkuri dalam darah, karena metilmerkuri
sebagian besar dieliminasi dalam tinja.
Rambut kaya akan gugus sulfhidril, dan kadar
merkuri dalam rambut kira-kira 300 kali kadarnya
dalam darah. Pertumbuhan rambut yang paling
akhir mencerminkan kadar merkuri mutakhir dalam
darah. Rambut manusia tumbuh kira-kira 20 cm
setahun, dan riwayat mengenai pajanan dapat di-
peroleh dengan analisis segmen rambut yang ber-
beda,
PENGOBATAN KERACUNAN MERKURI. Pengu-
kuran kadar merkuri dalam darah harus dilakukan
secepat mungkin setelah adanya keracunan logam
tersebut.
Uap Unsur Merkuri. Tindakan terapeutik menca-
kup : segera mengakhiri pajanan dan memberi per-
hatian khusus terhadaplungsi paru. Bantuan napas
mungkin diperlukan secara akut. Terapi kelasi se-
perti pada keracunan Hg anorganik hendaknya di-
mulai segera dan dilaniutkan sesuai dengan kondisi
klinis dan kadar merkuri dalam darah/urin.
Merkuri Anorganik. Tindakan segera lerhadap ke-
seimbangan cairan dan elektrolit dan status hema-
789
Disartri Gangguan Meninggal
pendengaran
0 5 00
21 5 5 0
53 24 5 0
56 25 13 0
58 75 36 17
83 85 66 28
lologis sangat penting dalam pajanan oral moderat
hingga berat. Emesis harus dilakukan jika penderita
sadar. Bilas lambung dapat dilakukan sebagai alter-
natif. Karbon aktif dan magnesium sullat (katartik)
diberikan untuk membatasi absorpsi lebih lanjut.
Terapi kelasi dengan dimerkaprol digunakan
secara rutin untuk mengobati keracunan merkuri
anorganik atau unsur Hg. Dosis dimerkaprol yang
dianjurkan ialah 5 mg/kgBB, yang disusul dengan
2,5 mg/kgBB secara lM setiap 12iam selama 10
hari. Penisilamin 250 mg secara oral setiap 6 jam
bisa digunakan sendiri atau selanjutnya dikombina-
sikan dengan dimerkaprol. Kemajuan hasil terapi
dapat dipantau dengan mengukur kadar merkuri
dalam urin dan darah.
Hemodialisis boleh jadi diperlukan pada pa-
sien keracunan dengan penurunan lungsi ginial.
Dalam hal ini kelator masih bisa digunakan, karena
kompleks dimerkaprol-merkuri dapat dikeluarkan
dengan cara dialisis.
Merkuri Organik. Merkuri organik berantai pendek,
terutama metilmerkuri adalah bentuk merkuri paling
sulit untuk dikeluarkan dari tubuh, diduga karena
sukar diikat oleh kelator. Dimerkaprol dikontrain'
dikasikan pada keracunan metilmerkuri karen3
dimerkaprol terbukti meningkatkan kadar metilmer-
kuri pada hewan coba. Penisilamin memudahkan
ekskresi metilmerkuri dari tubuh, tetapi hasil terapi
keracunan metilmerkuri dengan penisilamin tidak
memuaskan. Penisilamin dengan dosis yang biasa
digunakan untuk mengobati keracunan Hg anor-
ganik, hanya menghasilkan sedikit penurunan ka-
dar metilmerkuri dalam darah; diperlukan dosis
yang lebih besar (2 g per hari) pada keracunan Hg
790
organik. Hemodialisis konvensional tak berarti
dalam pengobatan keracunan metilmerkuri, karena
metilmerkuri terkumpul dalam eritrosit dan hanya
sejumlah kecil yang terdapat dalam plasma,
2.3. ARSEN
Arsen (As) digunakan lebih dari 2400 tahun
yang lampau di Yunani dan Roma sebagai racun
dan untuk pengobatan. Sekarang As hanya penting
dalam pengobatan penyakit tropis tertentu. Di Ame-
rika Serikat dampak As atas kesehatan sangat me-
nonjol akibat pajanan dari industri dan lingkungan.
Arsen dijumpai dalam tanah, air dan udara. Unsur
As ditemukan sebagai hasil sampingan dari pele-
buran tembaga, timah, seng dan logam lainnya. lni
dapat mengakibatkan dilepasnya As ke lingkungan.
Arsen kadang-kadang digunakan sebagai bahan
tambahan pada makanan unggas dan hewan ter-
nak lainnya untuk meningkatkan pertumbuhan.
Sumber utama pajanan As di lingkungan kerja ada-
lah dari pabrik pembuat herbisida dan pestisida
yang mengandung As. Jumlah As yang dikonsumsi
manusia rata-rata per hari ialah 300 pg. Hampir
semua jumlah ini ditelan bersama makanan dan air.
Pada umumnya, toksisitas As meningkat dengan
urutan sebagai berikut : As organik < AsS* < Asg* <
arsin (AsHs).
MEKANISME KERJA
Arsenat adalah suatu uncoupler pada proses
loslorilasi oksidatil mitokondria. Kerjanya dihubung-
kan dengan substitusi kompetitif arsenat dengan
loslat anorganik sehingga terbentuk ester arsenat
yang cepat dihidrolisis. Proses ini disebut arseno-
lisis.
Arsen trivalen, termasuk arsenit anorganik,
terulama mengikat gugus sullhidril. Dengan demi-
kian As trivalen menghambat enzim yang mengan-
dung gugus -SH. Sistem piruvat dehidrogenase ter-
ulama sensitif terhadap As trivalen karena interak-
sinya dengan dua kelompok sullhidril dari asam
lipoat akan membentuk cincin stabil seperli tampak
pada reaksi di bawah ini :
Farmakologi dan Terapi
CHe-SH CHe-\^
l
I | 5_:
CHe CHz )As-R + HzO
I
cH-sH + R-AS=O
|
cH'-s'
I - I
(P*ao (CHe)a
I I
cooH cooH
FARMAKOKINETIK
Absorpsi As organik sebagai obat melalui
usus bervariasi. Distribusinya tergantung dari lama
pemberian dan jenis As. Sebagian besar As disim-
pan dalam hati, ginjal, jantung dan paru. Karena
tingginya kandungan sulfhidril dalam keratin, kadar
As yang tinggi dijumpai dalam rambut dan kuku.
Pengendapan dalam rambut dimulai 2 minggu sete-
lah pemberian, dan As tetap utuh pada tempat ini
selama bertahun-tahun. Arsen juga diendapkan
dalam tulang dan gigi untukwaktu yang lama. Arsen
dieliminasi melalui tinja, urin, keringat, ASl, rambut,
kulit dan paru, Pada manusia sebagian besar As
dikeluarkan melalui urin. Masa paruh untuk ekskresi
As dalam urin adalah 3-5 hari.
FARMAKOLOGI DAN TOKSIKOLOGI
Sistem Kardiovaskular. Dosis kecil As anorganik
menyebabkan vasodilatasi ringan. Dosis lebih
besar menyebabkan dilatasi kapiler dan meningkat-
nya permeabilitas kapiler yang paling nyata di
daerah splanik, sehingga bisa terjadi lransudasi
plasma dan penurunan volume intravaskular. Keru-
sakan miokard dan hipotensi muncul kemudian.
Kelainan EKG bisa berlangsung terus selama ber-
bulan-bulan setelah penyembuhan intoksikasi akut.
Saluran Cerna. Dosis kecil As anorganik, terutama
senyawa trivalen, menyebabkan hiperemia splanik
ringan. Transudasi kapiler plasma, yang diakibat-
kan oleh dosis lebih besar, menimbulkan vesikel
pada mukosa saluran cerna. Vesikel pecih dan
epitel terlepas, plasma keluar ke lumen usus dan
mengental. Adanya kerusakan jaringan dan elek
katartik akibat cairan yang meningkat dalam lumen
usus menyebabkan peristalsis meningkat dan diare
seperti air cucian beras. Prolilerasi epitel normal
ditekan, sehingga meningkatkan kerusakan. Akhir-
nya kerusakan pada saluran cerna mengakibatkan
hematemesis dan melena.
Logam Bent dan Antagonis
Ginjal. Arsen bisa menyebabkan kerusakan pem-
buluh kapiler ginjal, tubulidan glomeruli. Yang dipe-
ngaruhi mula-mula adalah glomeruli sehingga ter-
jadi proteinuria. Kemudian terjadi berbagai tingkat
nekrosis tubular dan degenerasi. Oliguria disertai
proteinuria, hematuria dan silinderuria sering di-
sebabkan oleh pajanan As.
Kulit. Secara akut, As bersifat vesikan (menimbul-
kan vesikel) mengakibatkan nekrdsis dan pengelu-
pasan kulit. Arsen anorganik dosis rendah yang
lermakan secara kronis menyebabkan vasodilatasi
kulit, hiperkeratosis, terutama pada lelapak tangan
dan tumit, d:n hiperpigmentasi pada tubuh, kaki
dan tangan. Akhirnya menyebabkan atrofi, dege-
nerasi dan mungkin kanker kulit. Erupsi kulit lazirn
pada penderita yang menerima pengobatan As
anorganik.
Sistem Saraf, Pajanan kronis terhadap As anorga-
nik bisa menyebabkan neurilis perifer. Pada kasus
berat, medula spinalis bisa terkena. Setelah As
anorganik termakan secara akut dengan dosis tok-
sik, kira-kira 5% penderita mengalami depresi sen-
lral tanpa gejala saluran cerna. Gejala neurologis
mencakup sakit kepala berat, kantuk, bingung, de-
mam, kejang dan koma. Kelemahan otot juga terjadi
pada kaki dan tangan, dan bila pajanan berlanjut,
relleks tendo berkurang dan teriadi atroli otot. Ke-
lainan serebral t€rutama karena gangguan vaskular
yang terjadi pada substansia grisea dan alba beru-
pa lokus nekrosis hemoragi yang multipel dan
simetris.
Darah. Arsen anorganik mempengaruhi sumsum
tulang dan mengubah komposisi sel darah. Eva-
luasi hematologis biasanya mengungkapkan ane-
mia dengan leukemia ringan sampai moderat; eosi-
nofilia bisa juga dijumpai. Anisositosis menjadi
nyata dengan pajanan yang meningkat terhadap
As. Vaskularisasi sumsum tulang meningkat. Se-
jumlah kasus agranulositosis pernah dilaporkan di-
sebabkan oleh glikobiarsol.
Hati. Arsen anorganik dan sejumlah As organik
sangat toksik terhadap hati dan menyebabkan infil-
trasi lemak, nekosis sentral dan sirosis hepatis.
Dosis terapi obat tripanosoma, triparsamid, dapat
menyebabkan kerusakan hati ringan sampai berat.
Kerusakan umumnya terjadi pada parenkim hati,
tetapi pada beberapa kasus gambaran klinis sangat
mirip dengan obstruksi saluran empedu. Kelainan
utama berupa perikolangitis dan trombi empedu
dalam saluran empedu yang lebih kecil.
791
Karsinogenesis dan teratogenesis. Arsen me-
nyebabkan putusnya kromosom pada kultur leuko-
sit manusia dan bersilat teratogenik pada hamster.
Banyak sekali bukti epidemiologis yang menyata-
kan bahwa penggunaan air minum yang mengan-
dung As secara rnenahun atau pajanan kronis ter-
hadap As anorganik yang ditemukan pada cairan
penyemprot kebun anggur atau untuk memandikan
biri-biri, rnerupakan predisposisi terjadinya karsino-
ma skuamosa intraepidermis dan karsinoma basa-
lis. Bukti-bukti telah menunjukkan bahwa penggu-
naan kronis larutan Fowler (K-arsenit) untuk psoria-
sis atau penyakit kulit lainnya dapat berakibat
kanker kulit. Di kalangan orang yang bekerja de-
ngan logam terdapat korelasi kuat antara kanker
paru dengan intensitas dan lamanya pajanan terha-
dap As. Hemangiosarkoma ditemukan pada peker-
ja kebun anggur yang terpajan As secara kronis.
KERACUNAN ARSEN AKUT
Peraturan pemerintah mengurangi kandung"
an As yang diperbolehkan pada makanan dan ling-
kungan pekerjaan, telah meningkatkan segi ke-
amanan dan menurunkan jumlah intoksikasi serta
jumlah penggunaan As. Tetapi produksi herbisida
yang mengandung As t€tap meningkat. Timbulnya
keracunan As akibat kecelakaan, homisid dan bu-
nuh diri telah menurun dalam dasawarsa terakhir
ini. Dahulu AseOo menjadi penyebab umum kera-
cunan karena banyak tersedia, tidak mempunyai
rasa, dan berbentuk seperti gula.
Gejala awal keracunan As akut ialah rasa tidak
enak dalam perut, bibir rasa terbakar, penyempitan
tenggorokan dan susah menelan, disusul oleh nyeri
lambung hebat, muntah proyektil dan diare berat.
Gejala lain ialah oliguria, proteinuria, hematuria dan
anuria. Penderita sering mengeluh kejang otot ske-
let dan haus, Jika kehilangan cairan terus berlanjul,
akan timbul syok. Kejang hipoksik dapat terjadi
dalam lase lanjut, berakhir dengan koma dan ke-
matian.
Dengan pengobatan yang tepat dan cepat,
penderita dapat bertahan melewati fase akut de-
ngan gejala sisa neuropati serta gangguan lainnya.
Pernah dilaporkan dari suatu penelitian terhadap 57
pasien, 37 mengalami neuropati perifer dan 5 orang
mengalami enselalopati.
792
KERACUNAN ARSEN KRONIS
Tanda dini keracunan As kronis yang paling
umum ialah kelemahan dan nyeri otot, pigmentasi
kulii, hiperkeratosis dan udem. Gejala lain ialah
napas dan keringat bau bawang putih, hipersalivasi,
hiperhidrosis, stomatitis, coryza, lakrimasi, pares-
tesia, gatal, dermatitis, vitiligo dan alopesia. Dapat
pula terjadi hepatomegali, obstruksi saluran em-
pedu, gangguan tungsi ginjal, neuritis perifer, en-
sefalopati dan kerusakan sumsum tulang.
PENGOBATAN KERACUNAN ARSEN. Setetah
pajanan akut terhadap As, maka tindakan suportif
perlu diambil untuk menstabilkan penderita dan
mencegah penyerapan racun lebih lanjut. Perhatian
khususnya diarahkan untuk mengoreksi volume
cairan intravaskular, karena eleknya terhadap
saluran cerna dapat mengakibatkan syok hipovole-
mik yang latal. Untuk memperbaiki hipotensi diper-
lukan cairan infus dengan obat yang menaikkan
tekanan darah, misalnya dopamin. Terapi kelasi
harus dimulai dengan dimerkaprol 3 mg/kgBB lM
tiap 4 jam sampai gejala abnominal reda. Peng-
obalan dilanjutkan dengan penisilamin 4 x 250
mg/hari secara oral selama 4 hari berikutnya. Jika
gejala berulang kembali setelah dihentikannya tera-
pi kelasi, maka dapat dilakukan pemberian ulang
penisilamin.
Keracunan As kronis dapat diobati dengan
dimerkaprol dan penisilamin, tetapi penisilamin per
oral saja biasanya sudah cukup. Dialisis ginjal
mungkin diperlukan pada nelropati arsen berat; ke-
berhasilan dengan cara dialisis ini pernah dilapor-
kan.
2.4. KADMIUM
Kadmium merupakari logam toksik yang pen-
ting saat ini. Dalam alam, kadmium tercampur de-
ngan seng dan Pb; ekstraksi serta pengolahan ke-
dua logam terakhir ini sering menyebabkan pen-
cemaran lingkungan oleh kadmium. Unsur kad-
mium ditemukan dalam tahun 181 7, tetapi baru
digunakan kira-kira 50 tahun yang lalu. Resistensi
yang tinggi terhadap korosi, silat elektrokimiawi
yang berharga, dan silat kimiawi yang bermanlaat
lainnya menyebabkan kadium digunakan secara
luas dalam electroplating dan galvanisasi, dalam
pembualan plastik, warna cat (kuning) dan baterai
nikel-kadmium. Pencemaran lingkungan dengan
kadmium akan bertambah karena hanya kurang
Farmakolqi dan Terapi
dariS% kadmium yang mengalami daur ulang. Batu
bara dan bahan bakar fosil lainnya mengandung
kadmium, dan pembakaran benda ini melepaskan
unsur kadmium ke dalam lingkungan. Pekerja pada
tempat peleburan dan pabrik pengolahan logam
lainnya dapat terpajan kadmium kadar tinggi di
udara; namun bagi kebanyakan penduduk, yang
paling utama ialah pada kontaminasi makanan.
Bahan makanan yang tidak tercemar mengandung
kadmium ku:rang dari 0,05 pg per gram berat
basah, dan jumlah asupan rata-rata per hari kira-
kira 50 pg. Air minum biasanya lidak memberikan
tambahan yang berarti dalam kadmium, telapi rokok
sebaliknya. Setiap batang rokok mengandung 1
sampai 2 pg kadmium. Walaupun absorpsi kad-
mium melalui paru 1Oo/o, mengisap satu bungkus
rokok per hari berarti mengkonsumsi kira-kira 1 mg
kadmium per tahun. Kerang serta hati dan ginjal
hewan merupakan bahan makanan yang mengan-
dung kadmium melebihi 0,05 pg/g. Bila beras dan
gandum terkontaminasi kadmium dalam tanah dan
air, maka kidar kadmium bisa meningkat secara
mencolok (1 f,S/S). Di Fuchu, Jepang setelah
Perang Dunia ll, sejumlah besar orang menderita
nyeri reumatik dan otot, penyakit lersebut diberi
nama itai-itai (ouch-ouch). Kemudian diketahui bah-
wa kadmium yang berasal dari limbah sebuah
pabrik pengolahan Pb-seng telah mencemari
sawah setempat.
FARMAKOKINETIK
Kadmium sukar diabsorpsi dari saluran cerna.
Absorpsinya pada hewan coba kira-kira 1,5%, dan
pada manusia kira-kira 5%. Absorpsi kadmium me-
lalui saluran napas para perokok anlara 1O- 4Oo/0.
Selanjutnya kadmium diangkut dalam darah, seba-
gian besar terikat pada eritrosit dan albumin. Sele-
lah distribusi, kira- kira 50% darijumlah kadmium
dalam tubuh ditemukan pada hati dan ginjal. Waktu
paruh kadmium dalam tubuh berkisar antara 10-30
tahun. Eliminasi kadmium melalui leses secara
kuantitatil lebih penting daripada melalui urin.
KERACUNAN KADMIUM AKUT
Keracunan akut biasanya terjadi karena
menghirup debu dan asap yang mengandung kad-
mium (kadmium oksida), dan garam kadmium yang
termakan, Elek toksik dini disebabkan oleh pera-
dangan setempat. Kadmium yang termakan akan
Logam Berat dan Antagonis
menimbulkan mual, muntah, salivasi, diare dan
kejang perut. Secara akut, kadmium lebih toksik bila
dihirup. Tanda dan gejala yang timbul dalam waktu
beberapa jam meliputi peradangan saluran napas
atas, sakii dada, mual, pusing dan diare, Toksisitas
bisa berkembang menjadi udem paru atau €rnfi-
sema residual dengan librosis peribronkial dan peri-
vaskular.
KERACUNAN KADMIUM KRONIS
Efek toksik pajanan kronis kadmium agak ber-
beda, tergantung dari caranya masuk tubuh. Ginjal
terkena akibat pajanan melalui paru atau saluran
cerna. Efek yang berarti pada paru hanya ierlihat
setelah adanya pajanan lewat jalan napas.
Ginjal. Kadar kadmium 200 Fg/g ginjal, akan me-
nyebabkan cedera ginjal; ada kemungkinan bahwa
metalotionein sebagai pengikat kadmium, melin-
dungiginjal pada kadar kadmium yang lebih rendah'
Protenuria disebabkan oleh cedera tubuli proksi-
mal. Pengukuran pz-mikroglobulin dalam urin meru-
pakan petunjuk paling peka terhadap nefrotoksi-
sitas kadmium. Pada pajanan kadmium berat, ter-
jadi cedera glomeruli, berkurangnya liltrasi serta
timbulnya aminoasiduria, glikosuria dan proteinuria.
Silat cedera glomeruli tersebut tidak diketahui tetapi
mungkin melibatkan suatu komponen autoimun.
Paru. Sesak napas merupakan keluhan yang paling
sering terjadi karena emfisema dan fibrosis paru.
Patogenesisnya tidak diketahui, namun secara spe-
silik kadmium menghambat sintesis o1-antitripsin
plasma; dan terdapat asosiasi antara delisiensi ot-
antitripsin bawaan yang berat dengan emfisema
pada manusia.
Sistem Kardiovaskular. Peran kadmium dalam
menyebabkan hipertensi sangat kontroversial. Pe-
nelitian awal yang bersilat epidemiologis memperli-
hatkan bahwa orang yang meninggal karena hiper-
tensi mengandung kadmium lebih tinggi dan rasio
kadmium seng lebih tinggi dalam ginjal dibanding-
kan dengan orang yang meninggal karena sebab
lain. Namun demikian, hipertensi tidak menoniol
pada keracunan kadmium dalam industri. Elek
hipertensi yang ditimbulkan kadmium pada manu-
sia masih belum jelas.
Tulang. Salah satu tanda utama p€nyakit itai-itai
ialah osteomalasia. Tetapi penelitian di Swedia dan
lnggris tidak menyokong hal ini. Jumlah asupan
793
kalsium dan vitamin larut-lemak seperti vitamin D
jauh lebih tinggi di negara ini daripada di Jepang.
Korban di Jepang kebanyakan terdiri dari wanita
multipara dan pascamenopause. Jadi, mungkin ter-
dapat suatu interaksi antara kadmium, gizi dan pe-
nyakit tulang. Penyimpanan kalsium dalam tulang
menurun pada orang yang terpajan kadmium' Elek
kadmium ini bisa disebabkan oleh gangguan ter-
hadap pengaturan ginjal atas keseimbangan kal-
sium dan fosfat.
Testis. Nekrosis testikuler terjadi pada hewan coba
dengan pajanan akut kadmium; tetapi hal ini tidak
ditemukan pada manusia.
PENGOBATAN KERACUNAN KADMIUM' TETA-
pi efektif untuk keracunan kadmium sukar dilaku-
kan. Setelah penghirupan akut, penderita harus
dipindahkan dari sumber kadmium dan ventilasi
paru harus dipantau dengan cermat. Napas buatan
dan terapi steroid mungkin diperlukan' Terapi kelasi
dengan CaNazEDTA umumnya diberikan, meski-
pun tidak terbukti bermanfaat. Dimerkaprol dikon-
traindikasikan karena obat ini meningkatkan nefro-
toksisitas. Hal tersebut mungkin karena kadmium
didistribusi ke tempat yang sukar dicapai oleh
kelator.
2.5. BESI
Meskipun besi bukan suatu racun lingkungan'
garam besi yang digunakan untuk mengobati ane-
mia kekurangan besi sering merupakan sumber
keracunan yang tidak disengaja pada anak' Pem-
bahasan tentang keracunan besi akut dapat dilihat
dalam Bab 50.
2.6. LOGAM BERAT RADIOAKTIF
Meluasnya produksi dan penggunaan logam
berat radioaktif untuk pembangkit listrik tenaga nuk-
lir, senjata nuklir, riset laboratorium, industri dan
diagnosis medis menimbulkan masalah dalam ke-
racunan oleh logam tersebut, Karena hampir semua
toksisitas logam radioaktil merupakan akibat radiasi
ion, maka pengobatan bukan saia ditujukan pada
kelasi logam tersebut, tetapi juga untuk mengeluar-
kan logam dari tubuh secepat dan sesempurna
mungkin. Pengobatan sindrom radiasi akut sebagi-
794
an besar bersilat simtomatik. Telah diselidiki efekti-
vitas reduktor organik misalnya sisteamin untuk
mencegah pembentukan radikal bebas, tetapi ke-
berhasilannya masih terbatas.
Produk radioaktif utama yang menyebabkan
kecelakaan radioaktil atau vanq diqunakan oada
senjata nuklir meliputl 23epu, 137cJ, 14ce,'d"n
'osr. Telah terbukti sangat sukar mengeluarkan
isolop Sr dan Ra dari tubuh dengan kelator. Bebe-
rapa faktor yang menyebabkan logam radioaktil
relatil resisten terhadap terapi kelasi adalah: (1 )
alinitas logam bersifat spesilik terhadap masing-
masing kelator; dan (2) radiasi Sr dan Ra pada
tulang dapat menghancurkan pembuluh kapiler se-
kitarnya sehingga arus darah dalam tulang menu-
run dan radioisotop sukar dicapai. Telah banyak
kelator yang dimanfaatkan dalam percobaan ter-
masuk DTPA yang lerbukti elektil untuk meningkat-
kan pengeluaran 'o'Pu. Satu gram DTPA (dietilene
triamine penta asetat) yang diberikan dengan inlus
secara perlahan tiga kali seminggu, mempertinggi
pengeluaran radioisotop 50-100 kali lipat. Efektivi-
tas pengobatan menurun bila pajanan telah ber-
langsung lama dan mula terapi terlambat.
3. ANTAGONIS LOGAM BERAT
3.1. KALSIUM DINATRIUM EDETAT
SEJARAH DAN KIMIA.
Asam elilendiamintetraasetat (EDTA), garam
natriumnya (natrium edetate, NazEDTA) dan sejum-
lah derivatnya banyak digunakan selama bertahun-
tahun sebagai reagensia dalam industri dan labora-
torium karena kemampuannya mengikat logam
divalen dan trivalen. Kation yang digunakan untuk
membuat garam EDTA yang larut dalam air ber-
peran penting dalam toksisitas kelator tersebut. Pe-
nelitian pada hewan menunjukkan bahwa Nae
EDTA menyebabkan tetani hipokalsemia. Namun
demikian, dalam penelitian lebih lanjut didapatkan
bahwa kelat kalsium dinatrium edetat (CaNa2
EDTA) yang relatif nontoksik dapat dimanlaatkan
untuk pengobatan keracunan logam yang afinitas-
nya terhadap NazEDTA lebih tinggi daripada Ca2*.
Slruktur CaNazEDTA adalah sebagai berikut:
Farmakologi dan Terapi
NaOOCCHz CHzCOONa
,/ \
cHz
lr"'\l
-,,- \
)ca- bHa
Loott \oo/
Kalslum dinatrium edetal
MEKANISME KERJA
Efek larmakologis CaNa2EDTA disebabkan
oleh ikatannya dengan logam divalen dan trivalen
dalam tubuh, lon logam bebas (baik eksogen mau-
pun endogen) dengan alinitas tinggi terhadap Ca-
NazEDTA akan menggantikan kalsium dari ikatan-
nya, dan diekskresi. Penelitian pada tikus menun-
jukkan bahwa pemberian CaNazEDTA memobilisa-
si logam Zn, Mn dan Fe. CaNazEDTA digunakan
sebagai lerapi utama dalam pengobatan intoksikasi
Pb; keberhasilannya sebagian disebabkan oleh ka-
pasitas Pb menggeser kalsium dari kelat. Mening-
katnya mobilisasi dan ekskresi Pb menunjukkan
bahwa Pb dapat bereaksi dengan EDTA. Sebalik-
nya Hg tidak bereaksi terhadapnya, meskipun data
in vitro menunjukkan bahwa Hg dapat menggeser
kalsium dari CaNazEDTA. Hg tidak berikatan de-
ngan EDTA, mungkin karena ikatan Hg sangat kuat
dengan gugus-SH atau mengalami sekuesterisasi
dalam kompartemen tubuh yang tidak dapat dipe-
netrasi CaNazEDTA.
Tulang merupakan sumber utama dari Pb
yang diikat oleh CaNazEDTA, Setelah kelasi ini Pb
mengalami redistribusi darijaringan lunak ke tulang.
FARMAKOKINETIK
Kurang dari 5% CaNazEDTA diabsopsi dari
saluran cerna. Degradasi metabolik EDTA sangat
kecil. Obat ini didistribusi terutama dalam cairan
ekstraseluler, tetapi sangat sedikit yang masuk ke
cairan serebrospinal yaitu 5% dari kadar dalam
plasma. Waktu paruh CaNazEDTA setelah pem-
berian lV antara 20-60 menit; kira-kira 50% dikeluar-
kan dalam urin dalam waktu 1 jam dan lebih 95%
dalam waktu 24 jam. Karena itu diperlukan ginjal
yang memadai agar terapi berhasil. Pengubahan
Logam Berat dan Antagonis
pH atau kecepatan aliran urin tidak mempengaruhi
kecepatan ekskresi.
TOKSISITAS
Pemberian cepat NazEDTA secara lV dapat
menyebabkan tetani hipokalsemia, tetapi infus yang
lambat (kurang dari 15 mg per menit) pada orang
normal sama sekali tidak menimbulkan gejala hipo-
kalsemia karena adanya persediaan kalsium eks-
travaskular. Sebaliknya, CaNazEDTA dapat diberi-
kan secara lV dalam jumlah relatif besar tanpa
menimbulkan elek yang merugikan, karena peru'
bahan kadar kalsium dalam plasma dan seluruh
tubuh dapat diabaikan.
Efek toksik CaNazEDTA terutama terhadap
ginjal. Kelainan yang terlihat berupa vakuolisasi
hidrops, hilangnya brushborder dan degenerasi sel
tubuli proksimal. Cedera tubuli dapat ditimbulkan
oleh CaNazEDTA atau NazEDTA dosis tinggi. Peru-
bahan dalam tubuli distal dan glomerulitidak begitu
mencolok. Efek terhadap ginjal biasanya reversibel,
dan kelainan ini segera hilang setelah pemberian
obat dihentikan, Toksisitas ini mungkin berhubung-
an dengan lewatnya sejumlah besar logam yang di-
ikat melalui tubuli dalam waktu relatil singkat sela-
ma terapi. Disosiasi kelat dapat terjadi karena ada-
nya kompetisi terhadap ligan secara lisiologis atau
karena adanya perubahan pH dalam sel lumen
tubuli. Akan tetapi mekanisme toksisitas yang lebih
mungkin, adalah interaksi antara kelator dengan
logam endogen dalam sel tubuli proksimal,
Elek samping lain yang berhubungan dengan
penggunaan CaNazEDTA antara lain malaise, letih
dan rasa haus berlebihan yang disusul oleh demam.
Halinidapat disertaioleh mialgia berat, sakit kepala
bagian frontal, anoreksia, mual dan muntah, me-
ningkatnya frekuensi dan keinginan berkemih. Elek
samping lain ialah bersin, penyumbatan hidung dan
lakrimasi, glukosuria, anemia, dermatitis dengan
gambaran mirip kelainan kulit akibat kekurangan
vitamn 86, penurunan tekanan darah sistolik dan
diastolik, memanjangnya waktu protrombin, dan in-
versi gelombang T dari EKG.
POSOLOGI
CaNaeEDTA tersedia sebagai suntikan yang
mengandung 200 mg/ml. Pemberian CaNazEDTA
secara lM akan diabsorpsi sec€lra baik, tetapi timbul
rasa sakit di tempat suntik, Untuk pemakaian lV,
795
CaNazEDTA diencerkan dengan dekstrosa 5%
alau garam lisiologis dan diberikan perlahan-lahan
sekurang-kurangnya dalam 1 jam. Pengenceran ini
diperlukan untuk menghindari tromboflebitis.
Untuk anak, dosis maksimal per hari ialah 75
mg/kgBB yang dibagi dalam dua atau tiga kali pem-
berian. Guna mengurangi nelrotoksisitas, produksi
urin yang memadai harus diusahakan sebelum dan
selama pengobatan dengan CaNazEDTA. Tetapi
pada penderita yang mengalami enselalopati dan
tekanan intrakranial yang meningkat, kelebihan
cairan harus dihindarkan. Suntikan dinatrium edetat
dibutuhkan untuk pengobatan hiperkalsemia.
INDIKASI
Penggunaan CaNaeEDTA untuk pengobatan
intoksikasi berbagai logam sudah dibahas di atas.
Kelasi dengan EDTA selain mengikat logam berat
juga mengikat Caz*. Kalsium ini merupakan salah
satu komponen atheroselerotic plaque, sehingga
timbul spekulasi bahwa EDTA dapat menghilang-
kan afheroselerotic plaque. Setelah menelaah se-
mua literatur ilmiah tentang masalah ini dengan
seksama, American Heart Association (AHA) me-
nyimpulkan bahwa penggunaan EDTA untuk meng-
hilangkan atheroselerotic plaque tidak terbukti se-
cara ilmiah, sehingga tidak menganjurkannya untuk
pengobatan aterosklerosis.
3.2. DIMERKAPROL
SEJARAH DAN KIMIA
Selama Perang Dunia ll telah dilakukan usaha
intensif untuk mengembangkan antidotum terhadap
lewisite, semacam gas As yang digunakan dalam
perang. Karena diketahui As bereaksi dengan mole-
kul yang mengandung -SH, maka Stocken dan
Thompson meneliti secara sistematis dan menemu-
kan senyawa yang mampu berkompetisi dengan
radikal -SH jaringan tubuh untuk berikatan dengqn
As. Penelitian mereka menunjukkan bahwa As akan
membentuk cincin kelat yang sangat stabil dan rela-
til nontoksik dengan dimerkaprol (2,3-dimerkapto-
propanol). Selanlutnya dimerkaprol disebut 8r?ish
antilewisite (BAL). Dimerkaprol ternyata juga mem-
berikan perlindungan terhadap elek toksik logam
berat lainnya. Struktur kimianya adalah sebagai
berikut :
796
HHH
lrt c _c_H
ltt
SH SH OH
Dimerkaprol
BAL berupa cairan bening, tanpa warna, ken-
tal dan berminyak dengan bau tajam tidak sedap
yang merupakan silat khas senyawa merkaptan.
Zat ini larut dalam air, juga dalam minyak sayur,
alkohol, dan berbagai pelarut organik lainnya.
Karena tidak stabil dalam larutan polar, maka digu-
nakan minyak kacang sebagai pelarut. BAL dan
senyawa tiol sejenis dengan mudah dioksidasi in
vitro bila ada katalisator. Agaknya, oksidasi in vivo
membentuk suatu senyawa siklik S-S.
:
MEKANISME KERJA
Efek larmakologi BAL adalah hasil pembentu-
kan kompleks kelasi antara gugus sullhidril dengan
logam. Reaksi BAL dengan Hg, emas dan arsen
diharapkan membentuk kompleks yang stabil untuk
meningkatkan elim,inasi logam tersebut. Di dalam
tubuh kompleks kelasi dapat mengalami disosiasi
dan BAL teroksidasi. Selain itu, ikatan sulfur-logam
menjadi labil dalam cairan tubuh yang asam, dan ini
meningkatkan toksisitas logam-logam tersebut ter-
hadap ginjal. Oleh karena itu, pengaturan dosis di-
rancang untuk mempertahankan kadar BAL dalam
plasma yang menladai agar membentuk kompleks
(BAL : logam) 2 : 1 yang lebih stabil dan ekskresi-
nya cepat.
BAL jauh lebih elektil bila diberikan segera
setelah pajanan tbrhadap logam, karena BAL lebih
efektif mencegah hambatan enzim bergugus -SH
daripada mengaktifkannya kembali. Prinsip terapi
ini berlaku untuk penggunaan semua kelator.
BAL mengantagonis elek biologis logam ter-
utama arsen, emas dan Hg yang membentuk mer-
kaptid dengan gugus -SH selular yang esensial.
BAL juga digunakan dalam kombinasi dengan
CaNazEDTA untuk mengobati keracunan Pb. lntok-
sikasi selenit, yang menloksidasi enzim bergugus
-SH, tidak dipengaruhi oleh BAL.
FARMAKOKINETIK
BAL tidak dapat diberikan secara oral, harus
disuntikkan lM dalam. Kadar puncak dalam darah
Farmakologi dan Terapi
dicapai dalam waktu 30-60 menit. Waktu paruhnya
singkat; degradasi metabolik dan ekskresinya
umumnya sempurna dalam waktu 4 jam. Penyunti-
kan BAL pada hewan coba meningkatkan ekskresi
sullur netral melalui urin yang 50% berasal dari BAL.
Kenaikan asam glukuronat dalam urin menunjuk-
kan bahwa sebagian BAL diekskresi sebagai gluku-
ronid.
TOKSISITAS
Pemberian BAL pada manusia menghasilkan
berbagai macam efek samping yang biasanya lebih
banyak menimbulkan rasa khawatir tetapi tidak
serius;walaupun demikian efek samping ini menun-
jukkan bahwa jumlah ditiol yang dapat diberikan
harus dibatasi. Reaksi terhadap BAL terjadi pada
kira-kira 50% pasien yang menerima 5 mg/kgBB lM.
Pemberian ulang dengan interval sedikitnya 4 jam
tidak menimbulkan efek kumulasi. Salah satu res-
pons paling konsisten terhadap BAL ialah naiknya
tekanan darah sistolik disertai takikardi. Kenaikan
tekanan darah sebanding dengan dosis yang diberi-
kan dan bisa mencapai 50 mmHg bila dosis ulangan
yang sama (5 mg/kgBB) diberikan dalam jarak
waktu 2 jam. Tekanan darah naik dengan cepat
tetapi kembali normal dalam waktu 2 jam.
'Gejala lain kebanyakan paralel dengan peru-
bahan tekanan darah yaitu mual dan muntah; sakit
kepala; rasa terbakar pada bibir, mulut dan kerong-
kongan; rasa tercekik pada kerongkongan; sakit
dada atau lengan; konjungtivitis, lakrimasi, rinore
dan hipersalivasi; tangan terasa tertusuk-tusuk;
rasa panas pada penis; berkeringat terutama pada
tangan dan dahi; sakit perut dan kadang-kadang
timbul abses steril yang nyeri di tempat suntik.
Gejala ini sering disertai rasa cemas dan khawatir.
Gelala akibat BAL pada anak sama seperti pada
orang dewasa, meskipun kira-kira 50% bisa meng-
alamidemam yang akan hilang sesudah obat dihen-
tikan. Leukosit polimorlonuklear dapat menurun
selintas. BAL bisa menyebabkan anemia hemolitik
pada penderita delisiensi G6PD. BAL dikontrain-
dikasikan pada penderita insulisiensi hati, kecuali
kelainan hati akibat keracunan arsen.
SEDIAAN
Dimerkaprol tersedia dalam bentuk larutan
suntik 100 mg/mldalam minyak kacang. Regimen
Logam Berat dan Antagonis 797

pengobatan telah dijelaskan pada pembahasan
masing-masing logam.
3.3. ASAM 2,3.DIMERKAPTOSUKSINAT
Asam dimerkaptosuksinat, seperti BAL, meru-
pakan senyawa disullhidfll dengan struktur sebagai
berikut:
Penisilamin dibuat dari degradasi hidrolitik
penisilin, dan tidak beraktivitas antibakteri. Yang di-
gunakan di klinik adalah bentuk D-isomer. Penisi-
lamin membentuk kelat dengan tembaga, merkuri,
seng dan timbal serta meningkatkan ekskresi
logam-logam ini dalam urin.
FARMAKOKINETIK

Penisilamin diabsorpsi secara baik dari salur-

cooH an cerna (4O-7Oo/o); ini merupakan kelebihan penisi-
I lamin dari kelator lain. Kadar puncak dalam darah
CHSH
diperoleh antara 1-2 jam setelah obat diberikan.
I
Penisilamin diekskresi dengan cepat melalui urin.
CHSH
Berbeda dengan sistein, penisilamin agak resisten
I

cooH terhadap sistein desulfhidrase atau L-asam amino

Asam 2,3-Dimerkaptosuksinat
Asam dimerkaptosuksinat elektil secara oral dan
jauh kurang toksik dibandingkan dengan BAL.
Penggunaan obat ini masih dalam penelitian, dan
ada harapan digunakan sebagai kelatoryang elektif
secara oral dan relatil tidak toksik untuk pengobatan
keracunan merkuri, arsen dan timbal.
3.4. PENISILAMIN
oksidase. Akibatnya penisilamin relatif stabil in vivo.
Hal ini menjelaskan elektivitas penisilamin dan
kurang efektilnya sistein dalam meningkatkan eks-
kresi logam, meskipun in vitro kedua senyawa ini
membentuk kelat logam yang stabil. Penjelasan ini
diperkuat oleh lakta bahwa N-asetilpenisilamin bah-
kan lebih elektil daripada penisilamin dalam mem-
berikan perlindungan terhadap elek toksik merkuri,
karena derivat asetil lebih resisten terhadap degra-
dasi metabolik daripada senyawa induknya. Bio-
transtormasi penisilamin sebagian besar terjadi
dalam hati, dan sedikit sekali yang diekskresi dalam
bentuk asal. Bentuk metabolit dijumpai dalam urin
dan tinja.

SEJARAH DAN KIMIA INDIKASI

Penisilamin digunakan untuk mengobati kera-

Tahun 1953 penisilamin Oiisotasi untuk perta-
cunan tembaga, merkuri, timbal dan mengobati pe-
ma kali dari urin penderita penyakit hati yang mene-
nyakit Wilson (degenerasi hepatolenlikuler karena
rima penisilin. Penemuan silat kelatornya meng-
kelebihan tembaga), sistinuria dan artritis reuma-
akibatkan obat ini digunakan untuk terapi penyakit
toid. Penisilamin digunakan pada sistinuria karena
Wilson dan intoksikasi logam berat.
penisilamin membentuk senyawa disullida dengan
Penisilamin adalah D-dimetilsistein dengan
sistein; zat ini relatil mudah larut, dengan demikian
struktur sebagai berikut :
menurunkan pembentukan batu ginjal yang me-
ngandung sistein.
Mekanisme kerja penisilamin pada artritis r.eu'
CHg
matoid belum diketahui dengan pasti, meskipun
I
H3C-C supresi terhadap penyakit bisa diakibatkan oleh
ll
-CH-COOH
SH NHe
penurunan kadar laktor lgM reumatoid secara ber-
arti. Uniknya, penurunan ini tidak disertai oleh penu-
runan kadar imunoglobulin dalam plasma. Penggu-
naan eksperimental lainnya dari penisilamin meli'
puti pengobatan sirosis bilier primer dan skleroder-
Penisilamin
ma, Mekanisme kerja penisilamin pada penyakit ini
798 Farmakologi dan Terapi

bisa juga melibatkan efek terhadap imunoglobulin menghindari gangguan oleh logam dalam makan-
dan kompleks imun. an. Untuk terapi kelasi, dosis biasa adalah 500-
'l 500 mg per hari yang diberikan dalam empat dosis
(lihat pembicaraan masing-masing logam). Pada
TOKSISITAS sistinuria ekskresi sistin dalam urin digunakan untuk
menyesuaikan dosis, meskipun biasanya diguna-
Meskipun penggunaan jangka pendek penisi-
kan 2 g per hari yang dibagi dalam empat dosis.
lamin sebagai kelator relatil aman, penggunaan kro-
Berbagai regimen dosis telah dipelajari untuk peng-
nis pada artritis reumatoid menimbulkan toksisitas
obatan artritis reumatoid. Untuk memulai terapi
yang berarti dan beragam. Penisilamin menyebab-
biasanya digunakan dosis tunggal 125-250 mg per
kan lesi kulit, urtikaria, reaksi makula dan papula,
hari, Dosis ditingkatkan dengan interval 1-3 bulan
lesi pemligus, lupus eritematosus, dermatomiositis,
tergantung keadaan. Diperlukan waktu dua atau
kulit kering dan bersisik. Reaktivitas silang antara
tiga bulan sebelum ada perbaikan yang nyata. Ke-
penisilamin dan penisilin bisa terjadi, misalnya reak-
banyakan penderita akhirnya memberikan respons
si urtikaria atau makulopapular dengan udem terhadap dosis 500-700 mg per hari atau kurang.
umum, pruritus dan demam yang ierjadi pada se-
Untuk pengobatan penyakit Wilson, diperlu-
pertiga penderita yang makan penisilamin.
kan empat dosis per hari, dan biasanya yang digu-
Pada sistem hematologi bisa terjadi leuko-
nakan adalah 1-2 g per hari. Ekskresi tembaga
penia, anemia aplastik dan agranulositosis. Kelain-
dalam urin harus dipantau guna menentukan apa-
an ini bisa timbul setiap saat selama terapi dan bisa
kah dosis penisilamin sudah memadai. Selama 6
bersifat latal sehingga penderita harus dipantau bulan pertama pengobatan 40 mg sulfurated potash
dengan teliti.
bisa diberikan bersama setiap dosis penisilamin
Toksisitas renal yang bisa timbul ialah protei- guna memperkecil absorpsi diet tembaga.
nuria yang reversibel; tetapi toksisitas ini bisa ber-
lanjut menjadi sindrom nelrotik dengan glomerulo-
pati membran. Jarang-jarang terjadi kematian aki-
3.5. DEFEROKSAMIN
bat sindrom Goodpasture, yaitu sindrom glomerulo-
nelritis disertai perdarahan paru-paru.
Deferoksamin dengan struktur di bawah ini di-
Toksisitas saluran napas tidak umurn terjadi,
isolasi sebagai kelat besi dari Streptomyces pilo-
tetapi sesak napas berat terjadi akibat bronkoal-
sus dan diproses secara kimiawi untuk memperoleh
veolitis yang disebabkan oleh penisilamin pernah
ligan yang bebas logam.
dilaporkan. Miastenia gravis disebabkan oleh terapi
Deleroksamin memiliki silat yang diinginkan
kronis dengan penisilamin juga pernah dilaporkan.
berupa afinitas yang sangat tinggi terhadap besi
Efek samping lain ialah mual, muntah, diare, dis-
valensi 3 dan alinitas yang sangat rendah terhadap
pepsia, anoreksia dan hilangnya merasakan rasa
kalsium. ln vitro, deleroksamin mengikat besi dari
manis dan asin untuk sementara, yang dapat di-
hemosiderin, leritin dan transferin. Besi dalam
sembuhkan dengan menambahkan tembaga dalam
hemoglobin atau sitokrom tldak diikat oleh deferok-
diet. Penisilamin dikontraindikasikan pada keha-
samin.
milan, penderila yang pernah mengalami agranulo-
Deferoksamin sukar diabsorpsi setelah pem-
sitosis atau anemia aplastik akibat penisilamin, dan
berian oral sehingga diperlukan pemberian secara
insufisiensi ginjal.
parenteral. Deferoksamin mengalami metabolisme
oleh pengaruh enzim plasma, tetapi caranya belum
POSOLOGI jelas. Obat ini mudah diekskresi bersama urin.
Penisilamin tersedia dalam bentuk kapsul 125 Deleroksamin bisa menimbulkan reaksi alergi
atau 250 mg atau sebagai tablet 250 mg. Obat misalnya pruritus, udem, ruam kulit dan reaksi anafi-
tersebut harus diberikan waktu perut kosong uniuk laksis. Efek samping lainnya meliputi disuria, sakit

HeN{CHz)s-N--C-(CHe)a -4-N - (CHe)s

-N -C-(CHz)e -C -N -{CHz)s -N -C
tll
HOO
It
OH
lil
HOO
It
OH
til
HOO
-CHg

Deleroksamin
Logam Berat dan Antagonis
perut, diare, demam, kram kaki dan takikardi.
Kadang-kadang dilaporkan terjadinya kalarak. Kon-
tradindikasi penggunaan deferoksamin meliputi ke-
hamilan, insulisiensi ginjal dan anuria.
POSOLOGT
Deleroksamin mesilat tersedia dalam botol
kecil yang mengandung 500 mg. Pada keracunan
besi akut, lebih diutamakan pemberian lM, kecuali
jika penderita dalam keadaan syok. Untuk orang
dewasa dan anak diberikan 1 g, disusul dengan 2 x
500 mg tiap 4 jam. Dosis 500 mg ini bisa diteruskan
dengan interval 4-12 jam, tergantung dari respons
klinis, tetapijumlah obat yang diberikan tidak boleh
melebihi 6 g dalam waktu 24lam. Pemberian lV
diperlukan bagi penderita yang berada dalam ke-
adaan syok. Jadwal dan pembatasan dosis sama
seperti pada pemberian lM, tetapi kecepatan inlus
tidak boleh melebihi 15 mg/kgBB per jam. Begitu
keadaan klinis mengizinkan, pemberian secara lV
harus dihentikan dan obat diberikan secara lM.
Aspek lain dari pengobatan keracunan besi akut
telah dibicarakan dalam 8ab 50. Untuk intoksikasi
besi kronis misalnya pada lalasemia, dianjurkan
untuk menggunakan dosis 0,5-1,0 g perhari secara
lM. Pada penderita talasemia yang sedang men-
799
dapat translusi darah perlu diberikan 2,0 g deferok-
samin secara inlus dengan kecepalan tidak mele-
bihi 15 mg/kgBB per jam pada vena lain. Deferok-
samin lidak dianjurkan untuk mengobati hemokro-
matosis primer; untuk ini tlebotomi merupakan tin-
dakan pengobatan terpilih.
3.6. ASAM DIETILENTRIAMINPENTA.
ASETAT
Asam dietilentriaminpentaasetat (DTPA) se-
perti halnya EDTA, adalah suatu kelator asam poli-
karboksilat, tetapi afinitasnya lebih besar terhadap
kebanyakan logam berat. Banyak penelitian pada -
hewan menunjukkan bahwa spektrum elektivitas
klinik DTPA serupa dengan spektrum elektivitas
klinik EDTA, Karena alinitasnya yang relatil besar
terhadap logam, DTPA pernah dicoba pada kasus
keracunan logam berat yang tidak memberikan res-
pons terhadap EDTA, terutama sekali keracunan
yang disebabkan oleh logam radioaktif. Manlaat
DTPA ternyata terbatas karena sulit mencapai pe-
nyimpanan logam di intraseluler. Penggunaan
DTPA masih dalam penelitian, dan lebih banyak
digunakan CaNazEDTA karena DTPA cepat meng-
ikat kalsium.