2.1.1.

Definisi
Global Develompental Delay (GDD) atau Keterlambatan Perkembangan Global
(KPG) adalah keterlambatan yang signifikan pada dua atau leih domain perkembangan anak.
Domain yang bisa mengalami keterlambatan diantaranya: motorik kasar, motoric halus,
bahasa, bicara, kognitif, personal atau social aktivitas hidup sehari-hari. Istilah GDD dipakai
pada anak berumur kurang dari 5 tahun, sedangkan pada anak berumur lebih dari 5 tahun saat
tes IQ sudah dapat dilakukan dengan hasil yang akurat maka istilah yang digunakan adalah
reterdasi mental6,7.
Congenital Rubella Syndrome (CRS) adalah penyakit pada bayi oleh karena infeksi
maternal dengan rubella virus selama kehamilan. Ketika infeksi rubella terjadi selama awal
kehamilan, konsekuensi serius seperti abortus, IUFD dan cacat lahir yang parah pada bayi
dapat terjadi8.
Congenital Rubella Syndrome (CRS) merupakan gabungan beberapa keabnormalan
fisik yang berkembang di bayi sebagai akibat infeksi virus rubella maternal yang berlanjut
dalam fetus. Nama lain CRS ialah Fetal Rubella Syndrome. Cacat kongenital (congenital
defect) yang paling sering dijumpai ialah tuli sensoneural, kerusakan mata seperti katarak,
gangguan kardiovaskular, dan retardasi mental8

2.1.2. Etiologi
Sebagian kasus GDD mudah diketahui etiologinya, sedangkan sebagian lainnya sulit
dicari penyebabnya, bahkan di negara maju, karena memerlukan pemeriksaan yang sangat
spesifik. Tabel 1 merupakan penyebab GDD menurut Forsyth dan Newton, 20079.
Genetik atau Sindomik  Sindrom yang mudah diidentifikasi,
Teridentifikasi dalam 20% dari mereka misalnya Sindrom Down
yang tanpa tanda-tanda neurologis,  Penyebab genetik yang tidak terlalu
kelainan dismorfik, atau riwayat jelas pada awal masa kanak-kanak,
keluarga misalnya Sindrom Fragile X,
Sindrom Velo-cardio-facial (delesi
22q11), Sindrom Angelman,
Sindrom Solo, Sindrom Rell,
Fenilkelonuria maternal.
Metabolik  Skrining universal secara nasional
Teridentifikasi dalam 1% merek yang neonates untuk fenilkelonuria
tanpa tanda-tanda neurologis, kelainan (PKU) dan defisiensi acyl-Co A
dismorfik, atau riwayat keluarga Dehidrogenase rantai sdang
 Misalnya, kelainan siklus/kadar urea
Endokrin  Terdapat skrining universal neonates
anak
Traumatik  Cedera otak yang di dapat
Penyebab dari Lingkungan  Anak-anak memerlukan kebutuhan
 dasarnya seperti makanan, pakain,
kehangatan, cinta, dan stimuasi
untuk berkembang secara normal
 Anak-anak tanpa perhatian, diasuh
dengan kekerasan, penuh ketakutan,
dibawah simulasi lingkngan
mungkin tidak menunjukkan
perkembangan yang normal
 Ini merupakan faktor yang
berkontribusi da nada bersamaan
dengan patologi lain dan merupakan
kondisi yaitu ketika kebutuhan anak
diluar kapasitas orang tua untuk
dapat menyediakan/memenuhinya
Malformasi Serebral  Misalnya, kelainan migrasi neuron
Palsi Serebra dan Kelainan  Kelainan motoric dapat
Perkembangan Koordinasi mengganggu perkembangan secara
(Dispraksia) umum
Infeksi  Perinatal, misalnya Rubella, CMV,
HIV
 Meningitis neonatal
Toksin  Fetus : Alkohol maternal atau obat-
obatan saat masa kehamilan
 Anak : Keracunan timbal
Tabel 1. Penyebab GDD

2.1.3. Epidemiologi
Prevalensi GDD sekitar 5-10% pada anak di seluruh dunia, sedangkan di Amerika
Serikat angka kejadian KPG diperkirakan 1%-3% dari anak-anak berumur<5 tahun Etiologi
KPG sangat bervariasi, sekitar 80% akibat sindrom genetik atau abnormalitas kromosom,
asfiksia perinatal, disgenesis serebral dan deprivasi psikososial sedangkan 20% nya belum
diketahui. Sekitar 42% dari etiologi keterlambatan perkembangan global dapat dicegah
seperti paparan toksin, deprivasi psikososial dan infeksi intra uterin, serta asfiksia perinata
CRS pertama kali dilaporkan pada tahun 1941 oleh Norman Gregg seorang spesialis
mata Australia yang menemukan katarak kongenital pada 78 bayi yang ibunya mengalami
infeksi rubella di awal kehamilannya. Berdasarkan data dari WHO sekitar 236.000 kasus CRS
terjadi setiap tahun di Negara berkembang dan meningkat 10 kali lipat saat terjadi epidemik.
Selama pandemi rubella global 1962–1965, diperkirakan 12,5 juta kasus rubella terjadi di
Amerika Serikat, mengakibatkan 2.000 kasus ensefalitis, 11.250 aborsi spontan, 2.100
kematian neonatal, dan 20.000 bayi lahir dengan CRS. Rubela di negara maju saat ini tidak
lagi merupakan masalah kesehatan dengan luasnya cakupan imunisasi. Negara berkembang
seperti Indonesia tentu patut mempertimbangkan program imunisasi mengingat masalah
kesehatan dan kecacatan yang dapat ditimbulkan8.

2.1.4. Patofisiologi
Salah satu penyebab GDD pada beberapa kasus yaitu akibat infeksi seperti virus
rubella. Pada ibu yang telah terinfeksi virus rubella, maka virus ini akan terbawa oleh aliran
darah ibu. Virus akan menginfeksi janin yang berada dalam kandungan ibu melewati tali
pusat janin. Virus yang berhasil menembus dinding penghalang plasenta, maka dipastikan
janin akan terinfeksi. Beberapa kemungkinan seperti keguguran dan immaturasi otak yang
menyebabkan gangguan lain. Jangka waktunya kurang lebih 5 hari setelah konsepsi
Virus yang berhasil menginfeksi janin maka, akan merusak sistem pada janin.
Kerusakan sistem ini yang membuat anak lahir dengan gejala penyerta seperti gangguan
pendengaran serta penglihatan. Hal ini juga menjadi pemicu terjadinya gangguan
perkembangan pada anak, tapi keterlambatan perkembangan ini sering tidak diperhatikan
oleh orang tua.

2.1.5. Gejala Klinis

Mengetahui adanya GDD memerlukan usaha karena memerlukan perhatian dalam
beberapa hal. Padahal beberapa pasien seringkali merasa tidak nyaman bila di perhatikan.
Akhirnya membuat orang tua sekaligus dokter untuk agar lebih jeli dalam melihat gejala dan
hal yang dilakukan oleh pasien tersebut. Skrining prosedur yang dilakukan dokter dapat
membantu menggali gejala dn akan berbeda jika skrining dilakukan dalam sekali kunjungan
dengan skrining beberapa kali kunjungan karena data mengenai panjang badan, lingkar
kepala, lingkar lengan atas dan berat badan. Mengacu pada pengertian GDD yang berpatokan
pada kegagalan perkembangan dua atau lebih domain motoric kasar, motoric halus, bicara,
bahasa, kognitif, social, personal dan kebiasaan sehari-hari dimana belum diketahui penyebab
dari kegagalan perkembangan ini. Terdapat hal spesisifik yang dapat mengarahkan kepada
diagnose klini GDD terkait ketidakmampuan anak dalam perkembangan milestone yang
seharusnya. Untuk itu terdapat beberapa tanda dan gejala yang bisa membantu orang tua
untuk memantau perkembangan anak antara lain10,11 :
a. Anak belum mampu duduk mandiri / tanpa bantuan saau usia 8 bulan
b. Belum mampu merangkak pada usia 12 bulan
c. Kemampuan sosial/interaksi yang buruk
d. Umur 6 bulan belum mampu untuk berguling secara mandiri
e. Memiliki masalah komunikasi
 f. Masalah pada perkembangan motorik kasar dan halus

2.1.6. Penegakan Diagnosis12

Klasifikasi kasus Congenital rubella syndrome dibedakan menjadi ; suspek CRS; CRS
klinis dan CRS pasti. Untuk mendiagnosis kasus CRS perlu diketahui kumpulan manifestasi
klinis yang dibagi dalam dua kelompok besar yaitu kelompok A dan kelompok B.

Gambar 1. Manifestasi Klinis

Klasifikasi kasus
Berdasarkan kriteria diagnosis klinis dan hasil pemeriksaan labortorium, kasus CRS
dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu :
1. Kasus kecurigaan (Suspected case), suspected case adalah kasus bayi berusia <12
bulan dan memiliki minimal satu manifesti klinis dari kelompok A.
2. Congenital rubella syndrome klinis (CRS Klinis), bayi berusia <12 bulan dengan 2
Manifestasi klinis dari kelompok A, atau 1 manifestasi klinis dari kelompok A dan 1
manifestasi klinis dari kelompok B
3. CRS pasti (confirmed case), kasus suspek CRS dengan pemeriksaan laboratorium
menunjukan hasil salah satu diantara berikut. Jika usia bayi < 6 bulan IgM rubella positif,
jika usia bayi 6-12 bulan IgM dan IgG rubella positif atau IgG dua kali pemeriksaan
dengan selang waktu 1 bulan positif sesuai standar
4. Bukan CRS (Discarded CRS), suspek CRS yang tidak memenuhi kriteria CRS klinis
dan tidak memenuhi kriteria CRS pasti
5. Congenital rubella infection, bayi berusia <12 bulan tanpa gejala klinik CRS, dalam
pemeriksaan labortorium positif IgM rubella
 Gambar 2. Diagram alur penentuan kasus CRS pada Bayi Usia <6 Bulan

Gambar 3.
Diagram alur penentuan kasus CRS pada Bayi Usia <6 Bulan

Diagnosis Fisioterapi
1. Impairment
 Hipotonus pada keempat anggota gerak
 Spasme otot m.Uper trapezius
 Kelemahan pada m.Rectus Abdominis.
2. Functional Limitation
 Pasien belum mampu jongkok, duduk sendiri dan berdiri.
3. Disability/Participant restriction
 Pasien belum bisa bermain dengan teman sebayanya hanya bisa bermain dengan
keluarganya

2.1.7. Diagnosis Banding

 Etiologi dan penyebab dari KPG saat ini belum bisa memprediksi secara spesifik,
gangguan mana saja yang akan terlibat dalam penegakan KPG ini, terdapat beberapa penyakit
atau gangguan dengan gambaran serupa GDD, namun memiliki beberapa perbedaan yaitu
retardasi mental, palsi serebral, Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), dan Autism
Spectrum Disorder (ASD).13
1. Retardasi Mental
Suatu keadaan yang dimulai saat masa anak-anak yang ditandai dengan keterbatasan
dalam intelegensi dan kemampuan adaptasi. Menurut kriteria DSM-IV, retardasi mental
adalah fungsi intelektual yang di bawah rata-rata, terdapat gangguan fungsi adaptasi, onset
sebelum umur 18 tahun. Untuk mengetahui adanya gangguan fungsi intelegensi, digunakan
tes IQ (akurat diatas umur 5 tahun), dengan klasifikasi hasil:
a. Ringan , yaitu IQ 50-70
b. Sedang, yaitu IQ 40-50
c. Berat, yaitu IQ 20-40
d. Sangat berat, yaitu IQ <20
2. Palsi Serebral atau Cerebral palsy (CP)
Membedakan antara CP dengan KPG, pada CP, ada tiga faktor resiko awal yaitu bayi
lahir prematur (semakin kecil usia, semakin tinggi faktor risiko), bayi lahir dengan
ensefalopati sedang hingga berat (semakin berat keluhan semakin berat risiko), dan bayi yang
lahir dengan faktor risiko paling ringan. Dua faktor risiko awal tersebut harus ditunjang
dengan MRI untuk melihat gambaran otak. Bila terdapat gangguan bahasa, penglihatan,
pendengaran dan epilepsi, dapat dicurigai hal tersebut adalah suatu gambaran CP. Selain itu,
diagnosis palsi serebral dapat dilakukan berdasarkan kriteria Levine (dikutip dari
Soetjiningsih, 19957), yaitu pola gerak dan postur; pola gerak oral; strabismus; tonus otot;
evolusi reaksi postural dan kelainannya yang mudah dikenal; refleks tendon, primitif dan
plantar.
3. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
ADHD merupakan suatu gangguan yang terjadi sangat awal dari kelahiran bayi, yang
dinamis, serta tergantung dengan perkembangan korteks. Tanda ADHD yaitu development
delay, nilai akademik yang rendah, serta permasalahan sosial. Penggunaan milestones pada
tahun ke-3 mudah mengarahkan diagnosis ADHD.
4. Autism Spectrum Disorder (ASD)
Tanda awal untuk membedakan antara ASD dengan KPG. Beberapa kata kunci adalah
gangguan bersosial. Pada tahun pertama akan sulit membedakan antara ASD dengan KPG,
yaitu ciri tidak berespon ketika nama dipanggil, afek kurang, berkurangnya interaksi sosial,
dan sulit untuk tersenyum. Pada tahun kedua dan ketiga, bahasa tubuh yamg tidak lazim dan
sangat ekspresif. Perilaku lain yakni motorik, sensorik dan beberapa domain lain.

2.1.8. Pemeriksaan14
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menunjak diagnosis infeksi virus rubella
dan untuk status imunologis. Karena prosedur isolasi virus sangat lama dan mahal serta
respon antibody inang sangat cepat dan spesifik maka pemeriksaan serologis lebih sering
dilakukan. Bahan pemeriksaan untuk menentukan adanya infeksi virus rubella dapat diambil
dari asupan tenggorok, darah, urin dan lain lain.

Tabel 2. Jenis pemeriksaan & spesimen untuk menentukan virus rubella

Secara garis besar, pemeriksaan laboratorik untuk menentukan infeksi virus rubella
dibagi menjadi 3 yaitu :
1. Isolasi virus, virus rubella dapat diisolasi dari secret hidung, darah, apusan tenggorok,
urin dan cairan serebrospinalis penderita rubella. Virus juga dapat diisolasi dari faring 1
minggu sebelum dan hingga 2 minggu setelah munculnya ruam. Meskipun metode
isolasi ini merupakan diagnosis pasti untuk menentukan infeksi rubella
2. Pemeriksaan Serologi, pemeriksaan serologi digunakan untuk mendiagnosis infeksi virus
rubella kongenital dan pascanatal dasn untuk menentukan status imunologik terhadap
rubella
3. Pemriksaan RNA Virus, jenis pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk mengenali RNA
virus rubella antara lain
 Selain tanda dan gejala yang ada, bisa melakukuan serangkaian tes yang bisa dilakukan
untuk mengetahui penyebab lebih pasti dari GDD yang terjadi pada anak. Melalui
serangkaian tes yang diperlukan untuk menunjang diagnose.

2.1.9. Tatalaksana113,15,16,
Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk congenital rubella syndrome,
pengobatannya hanya bersifat suportif
 Jika tidak terjadi komplikais bakteri, pengobatan adalah simptomatis, Adamantanamin
hidroklorida (amantadine) telah dilaporkan efektif in vitro dalam mengmbahat
stadium awal infeksi rubella pada sel yang dibiakkan
 Pada bayi yang dilakukan tergantung kepada organ yang terkena
o Gangguan pendengaran diatasi dengan pemakaian alat bantu dengar, terapi wicara
dan mamasukan anak ke sekolah khusus atau implantais koklea
o Penyakit jantung bawaan diatasi dengan pembedahan
o Gangguan penglihatan diobati agar anak berada pada ketajaman yang terbaik
seperti oeprasi
Keterbelakangan mentalnya diatasi dengan fisioterapi, terapi wicara, okupasi atau jika
sangat berat, mungkin anak perlu dimasukkan ke institusi khusus

Gambar 4. Penegakan Diagnosis dan tatalaksana GDD e.c. CRS