1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST PARTUM SPONTAN DI RUANG VK PUSKESMAS PAHANDUT
PALANG KARA

Oleh:
Dewi Sartika
(2019.NS.A.07.009)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020
 2

LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan ini disusun oleh :

Nama : Dewi Sartika
NIM : 2019. NS.A.07.009
Program : Sarjana Keperawatan dan Program Profesi
Judul : Asuhan Keperawatan pada Ny. Y Dengan Diagnosa Medis
Post Partum Spontan Di Ruang VK Puskesmas Pahandut
Palangka Raya.

.
Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan Stase Keperawatan Maternitas Program Studi Sarjana Keperawatan
dan Program Profesi, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Asuhan,Keperawatan ini,telah disetujui oleh :

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik,

Meida Sinta Araini, S. Kep., Ners

 3

BAB 1
PENDAHUAN
1.1 Latar Belakang
Persalinan merupakan kejadian fisiologi yang normal dialami oleh seorang ibu
berupa pengeluaran hasil konsepsi yang hidup di dalam uterus
melalui vagina ke dunia luar.
Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah
besar di Negara berkembang. Diperkirakan setiap tahunnya 300.000 ibu di dunia
meninggal ketika melahirkan. Sebanyak 99 persen kasus kematian ibu terjadi di
negara berkembang. Hal ini terungkap berdasarkan laporan terbaru yang (dirilis
United Nations Population fund.) Pudjiastuti (2011: 24).
Menurut laporaan WHO yang telah di publikasikan pada tahun 2014 Angka
Kematian Ibu (AKI) di dunia mencapai angka 289.000 jiwa. Dimana terbagi atas
beberapa Negara, antara lain Amerika Serikat mencapai 9300 jiwa, Afrika Utara
179.000 jiwa dan Asia Tenggara 16.000 jiwa. Dan di Indonesia sendiri mencapai 214
per 100.000 kelahiran hidup. (WHO, 2014).
Angka Kematian Ibu (AKI) juga menjadi salah satu indikator penting dari
derajat kesehatan masyarakat. AKI menggambarkan jumlah wanita yang meninggal
dari suatu penyebab kematian terkait dengan gangguan kehamilan atau
penanganannya (tidak termasuk kecelakaan atau kasus insidentil) selama kehamilan,
melahirkan dan dalam masa nifas (42 hari setelah melahirkan) tanpa
memperhitungkan lama kehamilan per 100.000 kelahiran hidup. AKI juga dapat
digunakan dalam pemantauan kematian terkait dengan kehamilan. Indikator ini
dipengaruhi status kesehatan secara umum, pendidikan dan pelayanan selama
kehamilan dan melahirkan.
(Profil Kesehatan Indonesia, 2012). Angka Kematian Ibu Provinsi Jawa
Tengah tahun 2014 berdasarkan Profil Kesehatan Jawa Tengah sebesar 126,55 (711
kasus) per 100.000 kelahiran hidup, mengalami peningkatan bila dibandingkan
dengan AKI pada tahun 2013 sebesar 118,62 (668 kasus) per 100.000 kelahiran

3
 4

hidup, hal ini berarti terjadi peningkatan permasalahan kematian ibu di Provinsi Jawa
tengah. (Dinas Kesehatan Jawa Tengah, 2015).
Sebesar 57,61% kematian maternal terjadi pada waktu nifas, pada waktu
hamil sebesar 24,33% dan pada waktu persalinan sebesar 18,06% (Profil Kesehatan
Jateng, 2013). Adapun komplikasi yang mengakibatkan banyak kematian maternal
lainnya seperti pendarahan, infeksi nifas/sepsis, partus lama/macet dan abortus.
Menurut Sitti Saleha (2009) pada masa nifas terjadi perubahan-perubahan fisiologis,
yaitu adanya involusi uterus, pengeluaran lokhia, terjadi laktasi ASI, sistem
pencernaan, sistem perkemihan, sistem musculoskeletal, sistem endokrin, sistem
kardiovaskuler, sistem hematologi dan perubahan psikologis.
Masa nifas tidak kalah penting dengan masa-masa ketika hamil, karena pada
saat ini organ-organ reproduksi sedang mengalami proses pemulihan setelah
terjadinya proses kehamilan dan bersalin. Jika saat pemulihan terjadi perubahan-
perubahan fisiologis yang abnormal maka akan terjadi komplikasi nifas yang bisa
mengancam jiwa ibu atau gangguan psikologis. Masa nifas terbagi menjadi beberapa
tahap diantaranya puerperium dini, puerperium intermedial dan remote puerperium.
Setelah masa nifas 42 hari masalah selanjutnya yang perlu diketahui oleh ibu
primipara adalah tehnik menyusui yang benar dan nutrisi ibu menyusui, perawatan
bayi, dan pemilihan alat kontrasepsi keluarga berencana. Hal ini perlu disampaikan
pada ibu primipara karena belum pernah mengalami persalinan sebelumnya dan
pengetahuan mengenai beberapa hal tersebut mungkin belum diketahui.
Data yang diperoleh bagian rekam medis Rumah Sakit Tentara dr. Soedjono
Magelang selama tahun 2014 didapatkan jumlah klien dengan post partum spontan
sebanyak 275 orang. Terdiri dari Post partum spontan dengan disertai beberapa
indikasi sebanyak 188 orang (68,36%) dan 87 orang (31,64%) post partum spontan
tanpa indikasi.
Kejadian persalinan dengan post partum spontan primipara di Rumah Sakit
Tentara dr. Soedjono Magelang pada tahun 2014 sebanyak 43 kasus. Data pada tahun
2015 sampai dengan bulan September sebanyak 128 kasus.
 5

Sedangkan angka kejadian persalinan dengan Sectio Caesaria disertai

beberapa indikasi pada Tahun 2014 sebanyak 496 kasus. Dari data tersebut diperoleh
bahwa kejadian persalinan spontan mengalami peningkatan sehingga perlu dilakukan
penanganan terhadap ibu post partum spontan primipara.
Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode ini karena merupakan masa kritis bagi
ibu maupun bayinya. Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi
setelah persalinan, dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama.
Misalnya, terjadi infeksi nifas, perdarahan pervagina yang luar biasa atau tiba-tiba,
infeksi pada saluran kemih, dan post partum blues (Maryunani, 2019). Tanda-tanda
bahaya nifas yang perlu diperhatikan pada masa nifas ini adalah demam tinggi
melebihi 380C, pre eklampsia atau eklampsi, oedema wajah atau ekstremitas,
mastitis. (Sarwono, 2007).
Perawat sebagai tenaga profesi kesehatan diharapkan mampu berperan dalam
mengendalikan angka kematian ibu, khususnya ibu post partum spontan primipara
dengan memberikan informasi dan bimbingan pada ibu dalam asuhan keperawatan
ibu nifas yang baik dan benar dengan penanganan sebagai berikut, Pemeriksaaan
tanda-tanda vital ibu meliputi suhu tubuh, denyut nadi dan tekanan darah,
Membersihkan alat kelamin secara rutin setelah BAK dan BAB dari atas kebawah
menjauhi vagina, Pencegahan perdarahan hebat dengan memantau ada tidaknya
kontraksi rahim, seberapa sering mengeluarkan darah serta periksa denyut nadi dan
tekanan darah, Pemeriksaan alat kelamin ibu untuk mengetahui robek atau tidaknya
alat kelamin ibu dan masalah-masalah lainnya, Memperhatikan perasaan ibu terhadap
bayinya dan memberikan dukungan emosional, untuk mencegah emosi-emosi setelah
melahirkan, Memperhatikan gejala infeksi pada ibu biasa terjadi jika air ketuban
pecah lebih awal sebelum persalinan dimulai, atau jika persalinan terlalu lama, atau
dia merasa kelelahan saat persalinan, Membantu ibu cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, Membantu ibu dalam merencanakan pemilihan kontrasepsi.
 6

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa yang dimaksud asuhan keperawatan pada pasien post partum spontan.
1.2.2 Apa Yang dimaksud diagnosa keperawatan pada pasien dengan post partum
spontan.
1.2.3 Apa yang dimaksud intervensi/perencanaan keperawatan pada pasien dengan
post partum spontan.
1.2.4 Apa yang di maksud implementasi keperawatan pada pasien dengan post
partum spontan.
1.2.5 Apa yang di maksud evaluasi keperawatan pada pasien dengan post partum
spontan.

1.3 Tujuan Umum

Didapatkan kemampuan menyusun laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan tentang post partum spontan.

1.4 Tujuan Khusus

1.4.1 Pengkajian asuhan keperawatan pada pasien post partum spontan.
1.4.2 Menentukan diagnosa keperawatan pada pasien dengan post partum spontan.
1.4.3 Membuat intervensi/perencanaan keperawatan pada pasien dengan post
partum spontan.
1.4.4 Melakukan implementasi keperawatan pada pasien dengan post partum
spontan.
1.4.5 Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan post partum spontan.
 7

BAB
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Teori Post Partum
2.1.1 Definisi
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2019).
Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui
jalan lahir. (Prawirohardjo, 2018).
Pesalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi
pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa
alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam
melalui jalan lahir.
Masa nifas ( puerperium ) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan
selesai sampai alat – alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini
yaitu 6 – 8 minggu. (Rustam Mochtar, 2019).
Masa nifas adalah periode sekitar 6 minggu sesudah melahirkan anak, ketika
alat – alat reproduksi tengah kembali kepada kondisi normal. ( Barbara F. weller
2018).
Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa
bantuan alat – alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung
kurang dari 24 jam.(Abdul Bari Saifuddin, 2018).
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2019).

2.1.2 Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2019).

7
 8

a) Teori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan
akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
progesterone turun.
b) Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c) Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d) Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
e) Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan
perinfus.

2.1.3 Patofisiologi
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun
eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil.
Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut “involusi”.
Disamping involusi terjadi perubahan-perubahan penting lain yakni memokonsentrasi
dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena pengaruh hormon laktogen dari
kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamae.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh darah
yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan
 9

pendarahan setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks

ialah segera post partum bentuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ini
disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang
terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis
ditempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-
5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput
janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai
waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang
merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir berangsur-angsur
kembali seperti sedia kala.
 10

pathway
 11

2.1.4 Tanda dan Gejela

2.1.4.1 Involusi uterus
Adalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan jalan lahir setelah bayi
dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil. Setelah
plasenta lahir, uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi ini
menyebabkan rasa nyeri/mules-mules yang disebut after pain post partum
terjadi pada hari ke – 2-3 hari.
2.1.4.2 Kontraksi uterus
Intensistas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan berguna untuk
mengurangi volume cairan intra uteri. Setelah 1 – 2 jam post partum,
kontraksi menurun stabil berurutan, kontraksi uterus menjepit pembuluh darah
pada uteri sehingga perdarahan setelah plasenta lahir dapat berhenti.
2.1.4.3 After pain
Terjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke -3. After
pain meningkat karena adanya sisa plasenta pada cavum uteri, dan gumpalan
darah (stoll cell) dalam cavum uteri .
2.1.4.4 Endometrium
Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada stratum
spunglosum, bagian atas setelah 2 – 3 hari tampak bahwa lapisan atas dari
stratum sponglosum yang tinggal menjadi nekrosis keluar dari lochia.
Epitelisasi endometrium siap dalam 10 hari, dan setelah 8 minggu
endometrium tumbuh kembali. Epitelisasi tempat plasenta + 3 minggu tidak
menimbulkan jaringan parut, tetapi endometrium baru, tumbuh di bawah
permukaan dari pinggir luka.
2.1.4.5 Ovarium
Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur. Masa nifa terjadi
pematangan sel telur, ovulasi tidak dibuahi terjadi mentruasi, ibu menyusui
mentruasinya terlambat karena pengaruh hormon prolaktin.
 12

2.1.4.6 Lochia
Adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas,
sifat lochia alkalis sehingga memudahkan kuman penyakit berkembang biak.
Jumlah lebih banyak dari pengeluaran darah dan lendir waktu menstruasi,
berbau anyir, tetapi tidak busuk.
Lochia dibagi dalam beberapa jenis :
a.  Lochia rubra
Pada hari 1 – 2 berwarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-sisa chorion,
liguor amni, rambut lanugo, verniks caseosa sel darah merah.
b.   Lochia sanguinolenta
Dikeluarkan hari ke 3 – 7 warna merah kecoklatan bercampur lendir, banyak
serum selaput lendir, leukosit, dan kuman penyakit yang mati.
c.   Lochia serosa
Dikeluarkan hari ke 7 – 10, setelah satu minggu berwarna agak kuning cair
dan tidak berdarah lagi.
d.  Lochia alba
Setelah 2 minggu, berwarna putih jernih, berisi selaput lendir, mengandung
leukosit, sel epitel, mukosa serviks dan kuman penyakit yang telah mati.
2.1.4.7 Serviks dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan, osteum externum dapat dilalui oleh 2 jari
dan pinggirnya tidak rata (retak-retak). Pada akhir minggu pertama hanya
dapat dilalui oleh 1 jari saja. Vagina saat persalinan sangat diregang lambat
laun mencapai ukuran normal dan tonus otot kembali seperti biasa, pada
minggu ke-3 post partum, rugae mulai nampak kembali.
2.1.4.8 Perubahan pada dinding abdomen
Hari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar karena diregang
begitu lama. Setelah 2 – 3 minggu dinding perut akan kembali kuat, terdapat
striae melipat, dastosis recti abdominalis (pelebaran otot rectus/perut) akibat
janin yang terlalu besar atau bayi kembar.
 13

2.1.4.9 Perubahan Sistem kardiovaskuler

Volume darah tergantung pada jumlah kehilangan darah selama partus dan
eksresi cairan extra vasculer. Curah jantung/cardiac output kembali normal
setelah partus
2.1.4.10 Perubahan sistem urinaria
Fungsi ginjal normal, dinding kandung kemih memperlihatkan oedema dan
hiperemi karena desakan pada waktu janin dilahirkan. Kadang-kadang
oedema trigonum, menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga terjadi
retensio urin. Pengaruh laserasi/episiotomi yang menyebabkan refleks miksi
menurun.
2.1.4.11 Perubahan sistem Gastro Intestina;
Terjadi gangguan rangsangan BAB atau konstipasi 2 – 3 hari post partum.
Penyebabnya karena penurunan tonus pencernaan, enema, kekakuan
perineum karena episiotomi, laserasi, haemorroid dan takut jahitan lepas
2.1.4.12 Perubahan pada mammae
Hari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan colustrum. Hari
ketiga produksi ASI sudah mulai dan jaringan mammae menjadi tegang,
membengkak, lebut, hangat dipermukaan kulit (vasokongesti vaskuler)
2.1.4.13 Laktasi
Pada waktu dua hari pertama nifas keadaan buah dada sama dengan
kehamilan. Buah dada belum mengandung susu melainkan colustrum yang
dapat dikeluarkan dengan memijat areola mammae.
Colustrum yaitu cairan kuning dengan berat jenis 1.030 – 1,035 reaksi
alkalis dan mengandung protein dan garam, juga euglobin yang mengandung
antibodi.
bayi yang terbaik dan harus dianjurkan kalau tidak ada kontra indikasi
2.1.4.14 Temperatur
Temperatur pada post partum dapat mencapai 38 0C dan normal kembali
dalam 24 jam. Kenaikan suhu ini disebabkan karena hilangnya cairan
 14

melalui vagina ataupun keringat, dan infeksi yang disebabkan

terkontaminasinya vagina.
2.1.4.15 Nadi
Umumnya denyut nadi pada masa nifas turun di bawah normal. Penurunan
ini akibat dari bertambahnya jumlah darah kembali pada sirkulasi seiring
lepasnya placenta. Bertambahnya volume darah menaikkan tekanan darah
sebagai mekanisme kompensasi dari jantung dan akan normal pada akhir
minggu pertama.
2.1.4.16 Tekanan Darah
Keadaan tensi dengan sistole 140 dan diastole 90 mmHg baik saat kehamilan
ataupun post partum merupakan tanda-tanda suatu keadaan yang harus
diperhatikan secara serius.
2.1.4.17 Hormon
Hormon kehamilan mulai berkurang dalam urine hampir tidak ada dalam 24
hari, setelah 1 minggu hormon kehamilan juga menurun sedangkan prolaktin
meningkat untuk proses laktasi.

2.1.5 Perubahan Masa Nifas

Periode masa nifas merupakan waktu untuk terjadi stress, Periode itu dibagi
menjadi 3 tahap, yaitu :
1) Talking In Period
Terjadi pada hari 1-2 setelah persalinan, ibu masih pasif dan sangat
tergantung, fokus perhatian terhadap tubuhnya, ibu lebih mengingat
pengalaman melahirkan dan persalinan yang dialami, kebutuhan tidur
meningkat, nafsu makan meningkat.
2) Taking Hold Period
Berlangsung 3-4 hari setelah post partum, ibu lebih berkonsentrasi pada
kemampuannya menerima tanggung jawab sepenuhnya terhadap perawatan
bayi. Pada masa ini ibu menjadi sangat sensitif, sehingga membutuhkan
bimbingan dan dorongan perawat untuk mengatasi kritikan yang dialami ibu.
 15

3) Letting Go Period
Ibu menerima tanggung jawab sebagai ibu dan ibu menyadari atau merasa
kebutuhan bayi yang sangat tergantung dari kesehatan sebagai ibu.

2.1.6 Tanda Bahaya Nifas

1) Perdarahan per vagina
Perdarahan > 500 cc pasca salin dalam 24 jam
a. Satelah anak dan plasenta lahir
b. Perkiraan perdarahan kadang bercampur amnion,urine, darah.
c. Akibat kehilangan darah bervariasi
d. Perdarahan dapat terjadi lambat→waspada terhadap shock waspada
terhadap shock
2) Infeksi nifas
Semua peradangan yang disebabkan masuknya kuman ke dalam alat-alat
genitalia pada waktu persalinan dan nifas, faktor predisposisi infeksi nifas
a. Partus lama
b. Tindakan operasi persalinan
c. Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah
d. Perdarahan ante partum dan post partum
e. Anemia
f. Ibu hamil dengan infeksi (endogen)
g. Manipulasi penolong (eksogen)
h. Infeksi nosokomial
i. Bakteri colli
3) Demam nifas / febris purpuralis
Kenaikkan suhu lebih dari 380C selama 2 hari - 10 hari pertama post partum.
Faktor predisposisi :
a. Pertolongan persalinan kurang steril
b. Partus lama
c. Malnutrisi
 16

d. Anemia.
4) Rasa sakit waktu berkemih
Gejala :
a. Kencing sakit
b. Nyeri tekan di atas simpisis
5) Mastitis (peradangan pada payudara)
Gejalanya:
a. Suhu tubuh > 380C
b. Terjadi minggu pertama post partum
c. Nyeri tekan pada payudara
6) Inflamasi vena femoralis dengan pembentukan pembekuan darah
a. edema pada bagian paha atas dan tungkai
b. Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha dan pada betis
c. Tampak benalungan pembuluh darah
d. Suhu badan meningkat, menggigil.

2.1.7 Penatalaksanaan
2.1.7.1 Tes diagnostic
a) Jumlah darah lengkap, hemoglobin/hematokrit ( Hb/Ht )
b) Urinalisis; kadar urin, darah.
2.1.7.2 Therapy
a) Memberikan tablet zat besi untuk mengatasi anemia
b) Memberikan antibiotik bila ada indikasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada ibu nifas :
1) Mobilisasi
Kini perawatan puerperium lebih aktif dengan menganjurkan ibu nifas untuk
melakukan mobilisasi dini ( early mobilization ), hal ini mempunyai
keuntungan yaitu :
a. Memperlancar pengeluaran lochia
b. Mempercepat involusi
 17

c. Melancarkan fungsi alat gastroinstensinal dan alat perkemihan.

d. Meningkatkan kelancaran peredaran darah, sehingga mempercepat fungsi
ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.
2) Kebersihan Diri
a. Anjurkan kebersihan seluruh tubuh / personal hygiene
b. Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sabun
dan air. Pastikan ibu mengerti untuk membersihkan daerah sekitar vulva
terlebih dahulu. Dari depan ke belakang, baru membersihkan daerah anus.
Nasehatkan ibu untuk membersuhkan diri setiap kali selesai buang air
kecil atau besar.
c. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut minimal dua kali sehari
d. Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan
sesudah membersihkan daerah kelaminnya.
e. Kurang istirahat akan berpengaruh terhadap ibu, yaitu : mengurangi
jumlah ASI yang diproduksi, menyebabkan depresi dan ketidakmampuan
untuk merawat bayi dan diri sendiri.
3) Istirahat
a. Anjurkan ibu untuk beristiraht cukup untuk mencegah kelelahan yang
berlebihan.
b. Sarankan ibu untuk kembali ke kegiatan-kegiatan rumah tangga biasa
secara perlahan-lahan, serta tidur siang atau beristiraht selama bayi tidur.
4) Gizi
a. Mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari
b. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan
vitamin yang cukup.
c. Minum sedikitnya 3 liter air setiap harinya (anjurkan ibu untuk minum
setiap kali menyusui)
d. Tablet Fe harus diminum untuk menambah gizi setidaknya 40 hari pasca
bersalin, minum kapsul vitamin A (200.000) unit, agar memberikan
vitamin A kepada bayinya melalui ASI.
 18

5) Senam Nifas
Senam nifas dilakukan untuk memperlancar sirkulasi drah dan
mengembalikan otot-otot yang kendur, terutama rahim dan perut yang
memuai saat hamil.
Latihan senam nifas dapat diberikan mulai hari kedua misalnya :
a. Ibu telentang lalu kedua kak ditekuk, kedua tangan ditaruh diatas dan
menekan perut. Lakukan pernapasan dada dan pernapasan perut.
b. Dengan posis yang sama, angkat bokong lalu taruh kembali
c. Kedua kaki diluruskan dan disilangkan, lalu kencangkan otot seperti
menahan miksi dan defakasi
d. Duduklah pada kursi, perlahan bungkukkan badan sambil tangan
berusaha menyentuh tumit.
 19

BAB 3
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1 Pengkajian Keperawatan
3.1.1 Identitas
3.1.1.1 Nama suami dan istri  
Agar dalam melakukan komunikasi dengan pasien keluarga dapat terjalin
komunikasi dengan baik.
3.1.1.2 Usia
Penyulit dalam kehamilan remaja lebih tinggi dibanding umur 20 sampai 30
tahun.
3.1.1.3 Alamat
Ditanyakan untuk maksud mempermudah hubungan / informasi bila
diperlukan. Bila keadaan mendesak, dengan diketahuinya alamat tersebut bidan dapat
mengetahui tempat tinggal pasien/klien dan lingkungannya.
3.1.1.4 Pekerjaan
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan terhadap
permasalahan kesehatan pasien.
3.1.1.5 Agama
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan
kesehatan pasien/klien.
3.1.1.6 Pendidikan
Ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya tingkat pendidikan
mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang.
3.1.1.7 Status perkawinan 
Ditanyakan kepada ibu atau calon ibu, untuk mengetahui kemungkinan
pengaruh status perkawinan terhadap masalah kesehatan, bila diperlukan ditanyakan
tentang keberapa kalinya.    

19
 20

3.1.1.8 Lama Perkawinan

Kalau orang hamil suda lama kawin, nilai anak tentu besar sekali dan ini harus
diperhitungkan dalam pimpinan (anak mahal)

3.1.2 Riwayat Kesehatan

3.1.2.1 Keluhan utama
1. Ditanyakan untuk mengetahui perihal yang mendorong pasien/klien
datang mencari pertolongan.
2. Riwayat keluhan utama
1) P  : Provokasi/paliatif (penyebab)
2) Q : Quality/ bagaimana gejala dirasakan
3) R : Region/ dimana gejala dirasakan
4) S : Skala keadaan / seberapa parah yang dialami pasien
5) T : Time / sejak kapan keluhan terjadi dan sampai kapan
3.1.2.2 Riwayat kesehatan sekarang
3.1.2.3 Riwayat kesehatan dahulu
3.1.2.4 Riwayat kesehatan keluarga
3.1.2.5 Riwayat ibu
1) Biodata ibu.
2) Penolong.
3) Jenis persalinan.
4) Masalah-masalah persalinan.
5) Nyeri.
6) Menyusui atau tidak.
7) Keluhan-keluhan saat ini, misalnya : kesedihan/depresi, pengeluaran per
vaginam/perdarahan/lokhia, putting/payudara.
8) Rencana masa datang : kontrasepsi yang akan digunakan.
3.1.2.6 Riwayat sosial ekonomi
1) Respon ibu dan keluarga terhadap bayi.
2) Kehadiran anggota keluarga untuk membantu ibu di rumah.
 21

3) Para pembuat keputusan di rumah.

4) Kebiasaan minum, merokok dan menggunakan obat.
5) Kepercayaan dan adat istiadat.
3.1.2.7 Riwayat bayi
1) Menyusu.
2) Keadan tali pusat.
3) Vaksinasi.
4) Buang air kecil/besar.
3.1.2.8 Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan umum
a) Suhu tubuh.
b) Denyut nadi.
c) Tekanan darah.
d) Tanda-tanda anemia.
e) Tanda-tanda edema/tromboflebitis.
f)  Refleks.
g) Varises.
h) CVAT (Contical Vertebral Area Tenderness).
2) Pemeriksaan payudara
a) Putting susu : pecah, pendek, rata.
b) Nyeri tekan.
c) Abses.
d) Pembengkakan/ASI terhenti.
e) Pengeluaran ASI.
3) Pemeriksaan perut / uterus
a) Posisi uterus/tinggi fundus uteri.
b) Kontraksi uterus.
c) Ukuran kandung kemih.
4) Pemeriksaan vulva/perineum
a) Pengeluaran lokhia.
 22

b) Penjahitan laserasi atau luka episiotomi.

c) Pembengkakan.
d) Luka.
e) Henoroid.
5) Aktivitas/istirahat
Insomnia mungkin teramati.
6) Sirkulasi
Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari.
7) Integritas ego
Peka rangsang, takut / menangis (“post partum blues” sering terlihat kira-kira
3 hari setelah melahirkan).
8) Eliminasi
Diuresis diantara hari kedua dan kelima.
9) Makanan/cairan
Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ketiga.
10) Nyeri/ketidaknyamanan
Nyeri tekan payudara / pembesaran dapat terjadi diantara hari ketiga sampai
kelima pasca partum.
11) Seksualitas
Uterus 1 cm di atas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran, menurun kira-
kira 1 lebar jari setiap harinya.
Lokhia rubra berlanjut sampai hari kedua sampai ketiga, berlanjut menjadi
lokhia serosa dengan aliran tergantung pada posisi (misal : rekumben versus
ambulasi berdiri) dan aktivitas (misal : menyusui).
Payudara : produksi kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada suhu matur,
biasanya pada hari ketiga; mungkin lebih dini, tergantung kapan menyusui
dimulai.
 23

3.2 Diagnosa keperawatan

1) Nyeri (akut)/ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanis,
edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.
2) Menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya,
usia gestasi bayi, tingkat dukungan, struktur karakteristik fisik payudara ibu.
3) Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan biokimia, fungsi regulator
( misal hipotensi ortostatik, terjadinya HKK atau eklamsia ); efek anestesia;
tromboembolisme; profil darah abnormal ( anemia, sensivitas rubella,
inkompabilitas Rh ).
4) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau
kerusakan kulit, penurunan Hb prosedur invasive dan /atau peningkatan
peningkatan lingkungan, rupture ketuban lama, mal nutrisi.

3.3 Intervensi Keperawatan

a Nyeri (akut)/ ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanis,
edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan rasa nyeri teratasi kriteria

hasil : mengidentifikasi dan mengunakan intervensi untuk mengatasi
ketidaknyamanan dengan tepat, mengungkapkan berkurangnya
ketidaknyamanan.
Intervensi : Mandiri :
1) Tentukan adanya lokasi, dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang persalinan
dan catatan kelahiran.
2) Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomy. Perhatikan edema, ekimosis,
nyeri tekan local, eksudat purulen, atau kehilangan perlekatan jaringan.
3) Berikan kompres es pada perineum, khusus nya selama 24 jam pertama
setelah kelahiran.
 22

4) Berikan kompres panas lembab ( misal rendam duduk/bak mandi ) diantara

38 sampai 43,2 C selam 20 menit, 3-4 kali sehari, setelah 24 jam
5) Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan
episiotomy.
6) Infeksi hemoroid pada perineum. Anjurkan penggunaan kompres es selama
20 menit setiap 4 jam, penggunaan kompres witch hazel, dan menaikan
pelvis pada bantal.
7) Kaji nyeri tekan uterus; tentukan adanya dan frekuensi/intensitas afterpain.
8) Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan bantal dibawah abdomen, dan
melakukan tehnik visualisasi atau aktivitas pengalihan.
9) Inspeksi payudara dan jaringan putting; jika adanya pembesaran dan/atau
pitung pecah – pecah.
10) Ajurkan untuk mengunakan bra penyokong
11) Berikan informasi mengenai peningkatan frekuensi temuan, memberikan
kompres panas sebelum member makan, mengubah posisi bayi dengan tepat,
dan mengeluarkan susu secara berurutan , bila hanya satu putting yang sakit
atau luka.
12) Berikan kompres es pada area aksila payudara bila klien tidak merencanakan
menyusui.
13) Kaji klien terhadap kepenuhan kandung kemih.
14) Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya setelah anesthesia subaraknoid.
Hindari member obat klien sebelum sifat dan penyebab dari sakit kepala
ditentukan.
15) Kolaboras: Berikan bromokriptin mesilat ( parlodel ) dua kali sehari dengan
makan selama 2 – 3 minggu. Kaji hipotensi pada klien; tetap dengan klien
selama ambulasi pertama.
16) Berikan analgesic 30 – 60 menit sebelum menyusui. Untuk klien yang tidak
menyusui, berikan analgesic setiap 3 – 4 jam selama pembesaran payudara
dan afterpain.
 23

17) Berikan sprei anestetik, salep topical, dan kompres witc hazel untuk
perineum bila dibutuhkan.
18) Bantu sesuai dengan injeksi salin atau pemberian “ blood patch “ pada sisi
pungsi dural. Pertahankan klien pada posisi horizontal setelah prosedur.
b. Menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya,
usia gestasi bayi, tingkat dukungan, struktur karakteristik fisik payudara ibu.
Tujuan : setelah dilakukan demostrasi tentang perawatan payudara diharapkan
tingkat pengetahuan ibu bertambah. Kriteria hasil : mengungkapkan pemahaman
tentang proses menyusui, mendemonstrasikan tehnik efektif dari menyusui,
menunjukan kepuasan regimen menyusui satu sama lain, dengan bayi dipuaskan
setelah menyusui.
Rencana tindakan : Mandiri :
1) Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya.
2) Tentukan system pendukung yang tersedia pada klien, dan sikap
pasangan/keluarga.
3) Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenai fisiologis dan keuntungan
menyusui, perawatan putting dan payudara, kenutuhan diet khusus, dan
factor – factor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.
4) Demostrasikan dan tinjauan ulang tehnik – tehnik menyusui. Perhatikan
posisi bayi selama menyusui dan lama menyusui.
5) Kaji putting klien; anjurkan klien melihat putting setiap habis menyusui.
6) Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20 – 30
menit setelah menyusui.
7) Instruksikan klien untuk menghindari pengunaan putting kecuali secara
khusus diindikasi.
8) Berikan pelindung putting payudara khusus untuk klien menyusui dengan
putting masuk atau datar.
9) Kolaborasi : Rujuk klien pada kelompok pendukung; misal posyandu
10) Identifikasi sumber – sumber yang tersedia dimasyarakat sesuai indikasi
 24

c. Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan biokimia, fungsi regulator

( misal hipotensi ortostatik, terjadinya HKK atau eklamsia ); efek anestesia;
tromboembolisme; profil darah abnormal ( anemia, sensivitas rubella,
inkompabilitas Rh ).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko cidera
teratasi. Kriteria hasil : mendemonstrasikan perilaku untuk menurunkan factor –
factor risiko/melindungi diri dan bebas dari komplikasi.
Rencana tindakan : Mandiri :
1) Tinjau ulang kadar hemoglobin ( Hb ) darah dan kehilangan darah pada
waktu melahirkan. Catat tanda – tanda anemia.
2) Anjurkan ambulasi dan latihan dini kecuali pada klien yang mendapatkan
anesthesia subaraknoid, yang mungkin yetap berbaring selama 6 – 8 jam,
tanpa penggunaan bantal atau meninggikan kepala. Bantu klien dengan
ambulasi awal. Berikan supervise yang adekuat pada mandi shower atau
rendam duduk. Berikan bel pemanggil dalam jangkauan klien.
3) Berikan klien terhadap hiperrefleksia, nyeri kuadran kanan atas ( KKaA ),
sakit kepala, atau gangguan penglihatan.
4) Catat efek – efek magnesium sulfat ( MgSO4 ), bila diberikan, kaji respon
patella dan pantau status pernapasan.
5) Inspeksi ekstremitas bawah terhadap tanda – tanda tromboflebitis,
perhatikan ada atau tidaknya tanda human.
6) Berikan kompres panas local; tingkatkan tirah baring dengan meninggikan
tungkai yang sakit.
7) Evaluasi status rubella pada grafik prenatal, kaji klien tehadap alergi pada
telur atau bulu.
8) Kolaborasi : Berikan MgSO4 melalui pompa infuse, sesuai indikasi.
9) Berikan kaus kaki penyokong atau balutan elastic untuk kaki bila risiko –
risiko atau gejala – gejala flebitis terjadi.
10) Berikan antikoagulasi; evaluasi factor – factor koagulasi, dan perhatikan
tanda – tanda kegagalan pembekuan.
 25

11) Berikan Rh0 ( D ) imun globulin ( RhlgG ) LM.dalam 72 jam pascapartum,

sesuai indikasi.
d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau
kerusakan kulit, penurunan Hb prosedur invasive dan /atau peningkatan
peningkatan lingkungan, rupture ketuban lama, mal nutrisi.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil : mendemonstrasikan tehnik – tehnik untuk menurunkan
risiko/meningkatkan penyembuhan, menunjukan luka yang bebas dari drainase
purulen dan bebas dari infeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lokhial dan
karakter normal.
Rencana tindakan : Mandiri :
1) Kaji catatan prenatal dan intrapartal, perhatikan frekuensi pemeriksaan
vagina dan komplikasi seperti ketuban pecah dini (KPD), persalinan lama,
laserasi, hemoragi, dan tertahannya plasenta.
2) Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi ; catat tanda-tanda
menggigil, anoreksia atau malaise.
3) Kaji lokasi dan kontraktilitis uterus ; perhatikan perubahan involusional atau
adanya nyeri tekan uterus ekstrem. Catat jumlah dan bau rabas lokhial atau
perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi serosa.
4) Evaluasi kondisi putting, perhatikan adanya pecah-pecah, kemerahan atau
nyeri tekan. Anjurkan pemeriksaan rutin payudara. Tinjau perawatan yang
tepat dan tehnik pemberian makan bayi. (rujuk pada DK : Nyeri
(akut)/ketidaknyamanan).
5) Inspeksi sisi perbaikan episiotomy setiap 8 jam. Perhatikan nyeri tekan
berlebihan, kemerahan, eksudat purulen, edema, sekatan pada garis sutura
(kehilangan perlekatan), atau adanya laserasi.
6) Perhatikan frekuensi/jumlah berkemih.
 26

7) Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih (ISK) atau sisitis (mis :
peningkatan frekiensi, doronganatau disuria). Catat warna dan tampilan urin,
hematuria yang terlihat, dan adanya nyeri suprapubis.
8) Anjurkan perawatan perineal, dengan menggunakan botol atau rendam
duduk 3 sampai 4 kali sehari atau setelah berkemih/defekasi. Anjurkan klien
mandi setiap hari ganti pembalut perineal sedikitnya setiap 4 jam dari depan
ke belakang.
9) Anjurkan dan gunakan tehnik mencuci tangan cermat dan pembuangan
pembalut yang kotor, pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan
tepat.
10) Kaji status nutrisi klien. Perhatikan tampilan rambut, kuku, kulit, dan
sebagainya. Catat berat badan kehamilan dan penambahan berat badan
prenatal.
11) Berikan informasi tentang makanan pilihan tinggi protein, vitamin C, dan zat
besi. Anjurkan klien untuk meningkatkan masukan cairan sampai 2000
ml/hari.
12) Tingkatkan tidur dan istitahat.
13) Kolaborasi : Kaji jumlah sel darah putih ( SPD ).

3.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan di sesuaikan dengan intervensi atau rencana
tindakan keperawatan.

1.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan menilai keefektifan intervensi yang telah
dilaksanakan.
 27

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN (KASUS BAYANGAN)

4.1 IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Tempat / tanggal lahir : Palangka Raya, 30 Januari 1994
Agama : Islam
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. cempaka
Diagnosa Medis : Post Partum Spontan
Penghasilan Per Bulan : Rp.2.000.000
Tanggal Masuk RS : 28 Juni 2020
Tanggal Pengkajian : 29 juni 2020
Nomor Rekam Medik :-
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. cempaka
Hubungan dengan Klien : Suami

27
 28

4.2 STATUS KESEHATAN

1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan “Ny. Y mengatakan nyeri payudara dan peregangan
perineum nyeri dirasakan seperti menusuk kuat, skala nyeri 7, nyeri hilang
timbul”
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Klien mengatakan setelah melahiran di Puskesmas Pahandut, pasien merasa
nyeri di bagian payudara dan pergangan perineum, payudara mengalami
pembengkakkan nyeri dirasakan seperti menusuk kuat dan terbakar, skala
nyeri 7, nyeri hilang timbul
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah
Dialami :
Klien mengatakan “ belum pernah di rawat di rumah sakit dan belum pernah
menjalani operasi”
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit menular seperti HIV, HbsAg, TB Paru, dan lain-lain.

Genogram 3 generasi :

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan
 29

: Ny. Y ( klien)

: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah

4.3 RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
4.3.1 Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 Hari
Lamanya Haid : 6 Hari
Banyaknya : 1 hari 3x ganti pembalut
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : Warna merah,
bau amis, dan cair
Gangguan sewaktu menstruasi : Tidak ada
Gejala pre menstruasi : Nyeri pada payudara dan keputihan
HPHT : 11 Juni 2019
Taksiran Persalinan : 20 Maret 2020
4.3.2 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Lamanya Pernikahan : 6 Tahun
Pernikahan Ke : 1 (satu)
4.3.3 Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : KB suntik
Waktu dan lamanya penggunaan : ± 5 Tahun
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : KB
Suntik
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 (Dua)
Riwayat Obstetri :
 30

a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G2P1A0

Masalah Keada
Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis
No BB an
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi
Anak
1. 26 38 Normal Puskesmas L 2.700 Tidak Tidak Tidak Tdk Normal
November minggu Puruk gr ada ada ada ada
2015 Cahu

Keterangan :
4.3.4 Masa hamil : Tidak ada
4.3.5 Masalah Lahir/persalinan : Tidak ada
4.3.6 Masalah Nifas : Tidak ada
4.3.7 Masalah bayi : Tidak ada
b. Keadaan Anak : Normal
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
4.3.8 Amenorhoe : Tidak ada
4.3.9 Keluhan waktu hamil : Mual dan pusing
 Gerakan anak pertama dirasakan : Usia kehamilan 20 minggu
4.3.10 Imunisasi : Pernah
4.3.11 Penambahan BB selama hamil : 10 Kg
4.3.12 Pemeriksaan kehamilan : Teratur
4.3.13 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Puskesmas
dengan hasil baik.

4.4 PEMERIKSAAN FISIK

Subjektif Objektif
1. Keadaan Umum Suhu : 36,2°c
Nadi : 102x/m
Tekanan darah : 100/70 mmHg
BB sebelum hamil 55 kg
BB : 65 kg
 31

TB : 150 cm
Kesadaran : Compos Menthis
Turgor kulit : Baik

2. Kepala Warna rambut : Hitam

Oedema : tidak ada

3. Muka Hyperpigmentasi : Tidak ada

Cloasma gravidarum : tidak ada
Edema : Tidak ada
Muka tampak simetris
Rasa bengkak : Tidak ada
4. Mulut Mukosamulut & bibir : Lembab
Keadaangigi : Utuh
Fungsi pengecapan : Normal
Keadaanmulut : Bersih
Fungsi menelan : Baik
Keluhan : Tidak ada
Ukuran Pupil : 4 mm
5. Mata
Keluhan : Tidak ada Konjungtiva : Anemis
Sklera: Putih
Fungsi Penglihatan : Baik
Keluhan : Tidak ada
6. Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada
Pernah Flu : Pernah
Keluhan : Tidak ada

7. Telinga Keadaan : Bersih

 32

Pendengaran: Baik
8. Leher
Pembesaran kel. Tyroid : Tidak ada
Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
Sesak nafas : Tidak ada
Pembengkakan : Tidak ada

9. Daerah dada Batuk : Tidak ada

Sakit dada : Tidak ada
Suara napas : Vesikuler
Jantung dan paru-paru : Normal

Bunyi jantung : S1, S2 Tunggal

10. Payudara Bentuk : Simetris dan mengalami

pembengkakaan.
Keadaan putting susu : Menonjol
Hyperpigmentasi aerola : ada
Keadaan/kebersihan : bersih
Cairan yang keluar : ASI (Colostrum)
11. Abdomen
Tinggi TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : Ada
Striae gravidarum : Ada
12. Genitalia Eksterna Bising usus : 12 x/m

Oedema : Tidak ada

13. Anus Varises : Tidak ada

14. Ekstermitas Hemoroid : Tidak ada

 33

Refleks patela : tidak dikaji

Varises : tidak ada
15. Pemeriksaan Dalam Oedema : tidak ada

Vulva/vagina :
Edema/tumor/penyempitan : Tidak ada
Portio :
- Konsistensi : Cair
- Pendataran : 5/5
- Pembukaan : lengkap
- Hodge/bagian terendah : 1
- Selaput Ketuban : Utuh (+)
- Presentasi : Kepala
- Posisi : Presentasi Kepala

4.5 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi :
- Frekuensi makan : 3 x / hari
- Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk dan buah
- Makanan yang disukai : Sop ayam
- Makanan yang tidak disukai : Makanan yang pedas
- Makanan pantang / alergi : Tidakada
- Nafsumakan : Baik
- Porsimakan : 1 porsi
- Minum (jumlah dan jenis) : 1200 cc air putih
2. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 1x/ hari
- Warna :Kuning
 34

- Bau : Khas
- Konsistensi : lembek
- Masalah / Keluhan : tidak ada
2. Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : 4-5 x/hari
- Warna :Kuning jernih
- Bau : Khas amoniak
- Masalah / Keluhan : Tidak ada masalah
3. Pola tidur dan istirahat :
- Waktutidur : Siang dan malam
- Lama tidur/hari : Siang 1-3 jam, malam 7-8 jam
- Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
- Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
- Kesulitan dalam tidur : Tidakada
4. Pola aktivitas dan latihan :
- Kegiatan dalam pekerjaan : Memasak dan membersihkan rumah
- Olah raga : Jalan kaki di sekitar rumah
- Mobilisasi dini :-
- Kegiatan di waktuluang : Berjalan bersama keluarga
5. Personal Hygiene :
Kulit : Bersih
Rambut : Bersih
Mulut dan Gigi : Bersih
Pakaian : Rapidanbersih
Kuku : Bersih
6. Ketergantungan fisik :
- Merokok : Tidakada
- Minuman keras : Tidakada
- Obat-obatan : Tidakada
- Lain-lain : Tidakada
 35

4.6 ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi :
Kurang mengetahui
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya : Masih
belum tau, karena anak pertama tidak ASI Ekslusif
- Jeniskelamin yang diharapkan :Perempuan
- Siapa yang membantumerawatbayidirumah : Suami
- Apakah hamil ini diharapkan :ya di harapkan
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya :Ya
2. Perubahan perilaku
a) Kala I
 Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Pengaturan Pernapasan : Klien menarik nafas panjang, menggunakan
pernafasan dada dan nafas dalam
 Koping Mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
 Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses
dengan tenang
b) Kala II
 Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Pengaturan pernapasan : kKien menarik nafas panjang, menggunakan
pernafasan dada
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
 Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses
dengan tenang
 Cara mengejan : klien mengejan 3-4 kali sampai bayinya keluar
c) Kala III
 Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
 36

d) Kala IV
 Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
b. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : memikirkan janinnya lahir
dengan selamat dan sehat.
 Harapan setelah menjalani perawatan : agar cepatpulihkembali
beraktivitas seperti biasanya
 Perubahan yang dirasa setelah hamil:Terasa perut semakin
membesar dan BB bertambah
c. Konsep diri
 Body Image : Klien dapat menerima proses persalinannya
 Peran : Klien sebagai istri dan ibu untuk anak-anaknya
 Ideal Diri : Klieningin cepat pulih dan beraktifitas lagi
 IdentitasDiri : Klien seorang perempuan dan ibu rumah
tangga
 HargaDiri : Klien menghargai dirinya dan orang sekitarnya
d. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas
 Bahasa utama :Indonesia, Bahasa daerah Dayak
 Yang tinggal serumah : orang tua, suami, dan anak
 Adatistiadat yang dianut : Adat Dayak
 Yang memegangperananpentingdalam keluarga: Tn. S
 Motivasi dari suami : Semangat selalu
 Apakah suami perokok : Tidak
 Kesulitandalamkeluarga : Tidakadakesulitan
e. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :Tidak ada gangguan
 Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : ya klien mengerti
f. Sistem Nilai – Kepercayaan
 37

 Siapa dan apa sumber kekuatan :Tuhan yang maha esa.

 ApakahTuhan, agama, Kepercayaan penting untukanda :Ya sangat
penting
 Kegiatan agama ataukepercayaan yang dilakukan (macam
frekuensi) sebutkan : Sholat 5 waktu
 Kegiatan agama ataukepercayaan yang dilakukan selama di
Puskesmas, sebutkan: berdoa di atastempat tidur

4.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah
 HB : 12 g/dL Golongan darah/Rh : A
b. Urine
 Protein : Negatif Sedimen : -
 Reduksi : Negatif
c. Pemeriksaan tambahan
 USG TM III : Janin tunggal, DJJ positif, BPD/FL 34/35 minggu, Plasenta
fundus, EDD 11/12/2019, Ketuban cukup, EFW 2063 gram.

4.8 PENGOBATAN
Jenis Obat Dosis Rute Indikasi
RL 500 mg 30 tpm Intravena Penambah cairan dan
elektrolit tubuh untuk
mengembalikan
keseimbangan tubuh
Oxytosin 1x1 ampul Intravena Memicu dan
memperkuat kontraksi
pada otot rahim dan
menghentikan
pendarahan setelah
persalinan
Paracetamol 3x1 tablet Oral Melegakan sakit kepala,
 38

sakit ringan serta

demam
Amoxilin 3x1 tablet Oral Menghambat
pertumbuhan bakteri
B complex 3x1 tablet Oral Memproduksi energi

Vitamin C 3x1 tablet Oral Membantu tubuh

menyerap zat besi untuk
produksi sel darah
merah
Tablet tambah 3x1 tablet Oral Memenuhi kebutuhan
darah zat besi dan asam folat
tubuh
Vitamin A 1x1 kapsul Oral Mencegah dan
mengatasi kekurangan
atau defisiensi vitamin
A

Palangka Raya, 29 Juni 2020

Mahasiswa

Dewi Sartika

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
 39

DS: Kontraksi kuat dan cepat Nyeri Akut

Ny. Y mengatakan,
“merasakan nyeri Kepala janin masuk rongga
payudara dan peregangan panggul
perineum nyeri dirasakan
seperti menusuk kuat, Pembukaan lengkap
skala nyeri 7, nyeri hilang
timbul” Tekanan meningkat pada
DO: otot dasar panggul
- Klien tampak meringis
kesakitan Reflek mengedan
- Klien tampak gelisah
- Frekuensi nadi Kontraksi
meningkat 102x/m
- Uterus teraba Merangasang saraf nyeri
membulat
Nyeri melahirkan
DS: Kehamilan Defisit Pengetahuan
Ny. Y mengatakan “
Kurang mengetahui Persalinan
tentang ASI Ekslusif dan
belum tau apakah bayinya Kurangnya informasi
akan diberikan ASI mengenai kehamilan serta
Ekslusif atau tidak karena tindakan pasca persalinan
anak pertama tidak ASI pada bayi
Ekslusif”
DO: Defisit pengetahuan
- Tampak bingung saat
ditanya
- Tampak bertanya-
 40

tanya tentang ASI

Ekslusif
- Tidak langsung
memberikan ASI
Ekslusif saat bayi
sudah lahir

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri Akut b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid;
pembengkakan payudara.
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai
dengan klien tampak bingung saat ditanya, klien tampak bertanya-tanya tentang
 41

ASI Ekslusif dan klien idak langsung memberikan ASI Ekslusif saat bayi sudah
lahir
 42

INTERVENSI KEPERAWATAN
NamaPasien : Ny. Y
RuangRawat : VK (UPT Puskesmas Pahandut)
DiagnosaKeperawatan Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi skala nyeri 1. Untuk mengetahui skala nyeri pasien
peregangan perineum;
luka episiotomi; keperawatan 1 x 7 jam 2. Kontrol lingkungan yang 2. Untuk membuat pasien merasa tenang
involusi uteri; diharapkan tingkat nyeri memperberat rasa nyeri dan rileks
hemoroid;
pembengkakan menurun. Dengan kriteria 3. Jelaskan startegi meredakan 3. Agar pasien mampu menangani nyeri
payudara.
hasil : nyeri secara mandiri
- Keluhan nyeri menurun (5) 4. Kolaborasi dengan dokter / 4. Untuk meminimalkan nyeri yang terjadi
- Meringis menurun (5) petugas ditempat dalam
- Frekuensi tanda-tanda vital pemberian terapi obat
membaik (5)

42
 43

INTERVENSI KEPERAWATAN
NamaPasien : Ny. Y
Ruang Rawat :KIA (UPT Puskesmas Pahandut)
DiagnosaKeperawatan Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional

1. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Memudahakan dalam kelancaran
berhubungan dengan keperawatan 1 x kunjungan kemampuan pasien menerima pemberian pendidikan kesehatan pada
kurang terpapar rumah diharapkan kecukupan informasi pasien
informasi informasi kognitif. Dengan 2. Sediakan materi dan media 2. Penunjang dalam memudahkan
kriteria hasil : pendidikan kesehatan pelaksanaan pendidikan kesehatan
- Kemampuan menjelaskan 3. Berikan pendidikan kesehatan 3. Agar pasien mengerti serta memahami
pengetahuan tentang ASI tentang tanda dan bahaya tentang tanda dan bahaya kehamilan
Ekslusif meningkat (5) kehamilan 4. Mengevaluasi kembali tentang materi
- Tidak bertanya-tanya dan 4. Berikan kesempatan untuk yang sudah dijelaskan
tidak bingung tentang ASI pasien bertanya
Ekslusif
- Perilaku sesuai anjuran
yaitu memberikan ASI
Ekslusif meningkat (5)

43
 44

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
Jam
Senin, 29 Diagnosa 1. Mengidentifikasi skala nyeri S: Klien mengatakan “nyeri perut semakin
Juni 2020 keperawatan 1 2. Mengontrol lingkungan yang memperberat kuat”
Pukul 09.30 rasa nyeri O:- Klien meringis, skala nyeri 8, frekuensi
WIB 3. Menjelaskan strategi meredakan nyeri timbulnya nyeri meningkat
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam - Lingkungan klien dengan pencahayaan
pemberian terapi obat cukup, suhu ruangan sejuk dan tidak
bising Dewi
- Klien mempraktekan bagaimana Sartika
manajemen nyeri dengan cara menarik
nafas panjang dari mulut tahan selama 3
detik dan mengembuskannya perlahan
- Pasien terpasang infus RL dan diberikan
resep obat sesuai indikasi
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

44
 45

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
Jam
senin, 29 Diagnosa 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S: Klien mengatakan “Sudah memahami
Juni 2020 keperawatan 2 kemampuan pasien menerima informasi pentingnya ASI Ekslusif”
Pukul 11.00 2. Menyediakan materi dan media O: - Klien bersedia dan menerima saat akan
WIB pendidikan kesehatan di berikan pendidikan kesehatan
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang - Materi berupa SAP dan leaflet
tanda dan bahaya kehamilan - Klien memperhatikan saat di berikan
4. Memberikan kesempatan untuk pasien pendidikan kesehatan tentang ASI Dewi
bertanya Ekslusif Sattika
- Klien aktif bertanya setelah di berikan
pendidikan kesehatan
A= Masalah teratasi
P= Hentikan intervensi

45
 46

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, 2019. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta : EGC.

Farrer, H. 2018. Perawatan Maternitas. Edisi 2. EGC. Jakarta.
Hadijono, Soerjo. 2018. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka.
erawatan Maternitas. Jkarta : EGC Ida Bagus Gde Manuaba. Ilmu Kebidanan
Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan : Jakarta EGC Judi
Januadi Endjun.2002. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III Jilid I. Jakarta :
Media Sudi Amus (08095) ASKEP MATERNITAS Jumat, 21 Januari
2019.
Persalinan Sehat. Puspa Swara Mansjoer, Arief. 2017.
Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2019),
Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta