LAPORAN KASUS

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

I. IDENTITAS PASIEN
 No. Rekam Medik : 48 78 86
 Masuk RS : Poli Jiwa RSUD Syekh Yusuf Gowa
 Nama : Tn. SIN
 Umur : 62 tahun (03/04/1957)
 Alamat : BTN Aura
 Agama : Islam
 Pendidikan terakhir : S1 Keguruan UIN Alauddin
 Pekerjaan : Pensiunan PNS
 Status perkawinan : Sudah menikah
 Tanggal pemeriksaan : 28 Oktober 2019
LAPORAN PSIKIATRIK
Diperoleh dari autoanamnesis dari pasien itu sendiri.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Susah Tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
a. Keluhan dan Gejala :
Seorang pasien laki-laki umur 62 tahun datang ke Poliklinik Jiwa RSUD
Syekh Yusuf Gowa, datang sendiri dengan keluhan susah tidur sejak 1 tahun yang
lalu. Pasien sudah datang beberapa kali ke poli untuk kontrol. Susah tidur pertama
kali muncul pada awal tahun 2018. Munculnya keluhan seperti ini timbul jika
sudah jam malam dan pasien merasa tidak mengantuk, akibatnya pasien merasa
gelisah dan susah untuk tidur. Jika pasien merasa susah untuk tidur, pasien hanya
berbaring tanpa melakukan kegiatan apapun. Pasien tidak mengetahui secara pasti
penyebab tidak bisa tidur. Namun jika meminum obat dari dokter pasien akan
tertidur selama 2-3 jam. Pasien tidak pernah mendengar bisikan maupun melihat
bayangan dan tidak pernah mengamuk. Pasien jika tidak tidur, akan merasa sanagt
 lemas dan gelisah, kepala terasa berat, asam lambung naik sehingga merasa mual.
Nafsu makan dan minum pasien baik. Pasien makan 3x sehari. pasien teratur
mandi (pagi dan sore).
Awalnya sebelum timbul keluhan pasien sebelumnya pernah merasakan
nyeri pada daerah dada disertai rasa terbakar pada tahun awal 2017. Lalu pasien
berobat ke poli Interna dan dilakukan pemeriksaan laboratorium serta EKG dan
didapatkan tidak adanya kelainan jantung dan hasil laboratoriumnya juga normal.
Selepas perawatan pasien mulai susah tidur. Pasien lalu berobat jalan di poli Jiwa
RSUD Syekh Yusuf dengan keluhan susah tidur, pasien kemudian diberikan obat
dan membaik. Jika obat pasien habis, keluhan susah tidur muncul kembali.
Kegiatan sehari-hari pasien sekarang tidak bekerja karena sudah pensiun.
Hendaya/disfungsi :
 Hendaya sosial (-)
 Hendaya pekerjaan (-)
 Hendaya waktu senggang (-)
b. Faktor stressor psikososial :
Belum jelas
c. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik dan psikis sebelumnya :
 Riwayat infeksi (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat kejang (-)
 Riwayat merokok (+) namun sudah berhenti sejak tahun 2017
 Riwayat alkohol (-)
C. Riwayat Gangguan Sebelumya
1. Riwayat gangguan medis umum : tidak ada riwayat gangguan medis umum
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif
3. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya : tidak ada gangguan psikiatri
sebelumnya
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
 Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan, pada tanggal 03
april 1957.
2. Riwayat masa kanak Awal-Pertengahan
 Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir pada tanggal 03 april 1957 dirumah dengan persalinan
normal, dibantu oleh bidan. Pasien lahir cukup bulan dan mendapat ASI
eksklusif. Pertumbuhan dan perkembangan normal, sesuai usia.
 Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)
Perkembangan masa kanak-kanak pasien seperti berjalan dan
berbicara baik. Perkembangan bahasa dan perkembangan motorik
berlangsung baik.
 Riwayat Kanak Pertengahan (3-5 tahun)
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya serta saudara-
saudaranya dan mendapatkan perhatian serta kasih sayang yang cukup.
Pasien menyelesaikan pendidikan sekolah dasar 6 tahun.
 Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien menempuh pendidikan hingga SMA. Pergaulannya dengan
temannya cukup baik. Pasien dikenal sebagai anak yang aktif dan punya
banyak teman.
3. Riwayat masa dewasa
 Riwayat pendidikan terakhir : S1 Keguruan di UIN Alauddin
Makassar
 Riwayat pekerjaan : pasien pensiunan PNS sejak bulan agustus 2017
 Riwayat kehidupan sosial : pasien adalah seorang yang ramah dan baik
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien adalah anak keenam dari tujuh bersaudara (P,P,P,L,L,L,L)
Hubungan dengan keluarga baik. Pasien saat ini tinggal dengan istri dan keempat
anaknya di BTN Aura Gowa. Tidak ada riwayat yang sama dalam keluarga.
III. STATUS MENTAL (11-10-2019)
A. Deskripsi Umum :
 Pasien seorang laki-laki berusia 62 tahun, dengan perawakan kurus memakai
baju hijau tua lengan panjang dan celana panjang kain berwarna hitam, dan sandal
kulit berwarna hitam. Perawatan diri cukup, kulit cokelat, rambut pendek warna
putih, wajah sesuai umur.
 Kesadaran : Compos mentis
 Aktivitas psikomotor : baik
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :
 Mood : eutimia (Normal)
 Afek : Normal/appropriate
 Keserasian: serasi
 Empati : dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif) :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai dengan
tingkat pendidikan.
2. Daya konsentrasi dan perhatian : baik
3. Orientasi
 Waktu : baik
 Orang : baik
 Tempat : baik
4. Daya ingat
 Jangka panjang : baik
 Jangka sedang : baik
 Jangka pendek : baik
 Jangka segera : baik
5. Pikiran abstrak : baik
6. Bakat kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : tidak ada
 2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Pikiran
1. Arus pikiran : Relevan, Koheren
2. Isi pikiran :
 Preokupasi : tidak ada
 Gangguan isi pikiran : tidak ada
3. Hendaya berbahasa : tidak ada hendaya dalam berbahasa
F. Pengendalian Impuls :
Baik
G. Daya nilai dan Tilikan :
 Norma sosial : baik
 Uji daya nilai : baik
 Penilaian realitas : baik
 Tilikan (insight) : derajat 6 ( sadar kalau dirinya sakit dan perlu
pengobatan)
H. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI (11 Oktober 2019)
A. Status Internus
a. Keadaan umum ; Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda vital :
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Pernapasan : 18 x/menit
 Suhu : 36,5 ‘C
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru, dan
abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.
B. Status Neurologis
 a. GCS : 15 (E4M6V5)
b. Tanda rangsang menings : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pupil : bulat, isokor, diameter 2.5mm/2.5mm
d. Nervus kranialis : dalam batas normal
e. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal
f. Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pasien laki-laki umur 62 tahun datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Syekh
Yusuf Gowa dengan keluhan sulit tidur sejak 1 tahun yang lalu. Sulit tidur pertama
kali muncul pada awal tahun 2018. Munculnya keluhan seperti ini timbul jika sudah
jam malam dan pasien merasa tidak mengantuk, akibatnya pasien merasa gelisah dan
sulit untuk tidur. Nafsu makan dan minum pasien baik. Pasien makan 3x sehari.
pasien teratur mandi (pagi dan sore).
Awalnya sebelum timbul keluhan pasien sebelumnya pernah merasakan nyeri
pada daerah dada disertai rasa terbakar pada tahun awal 2017. Lalu pasien berobat
kedokter ahli penyakit dalam dan dilakukan pemeriksaan laboratorium serta EKG dan
didapatkan tidak adanya kelainan jantung dan hasil laboratoriumnya juga normal serta
didiagnosis GERD dari dokter ahli penyakit dalam. Sejak saat itu pasien merasa ingin
menelan air liur secara terus-menerus. Setelah tuntas berobat ke dokter ahli penyakit
dalam timbul keluhan sulit tidur. Pasien menilai perubahan terjadi secara tiba-tiba.
Pasien tidak mendengar suara-suara bisikan ataupun melihat hal-hal yang tidak biasa.
Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal seperti
ini.
Pada pemeriksaan status mental, tampak seorang laki-laki, perawakan sedikit
kurus, kulit cokelat, rambut pendek warna putih, memakai baju lengan panjang
berwarna hijau tua dan celana panjang berwarna hitam serta memakai sandal kulit
berwarna hitam, nampak sesuai usia dan nampak sehat dan perawatan diri baik.
Kesadaran jernih, perilaku dan aktivitas psikomotor baik, pembicaraan spontan
menjawab, intonasi sedang, sesuai pertanyaan, cepat dan lancar dan sikap terhadap
pemeriksa kooperatif. Mood eutimia (Normal), afek normal/appropriate dan empati
dapat diraba rasakan. Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya. Daya
 konsentrasi baik. Orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Daya ingat jangka pendek,
jangka sedang, jangka panjang, dan jangka segera baik. Pikiran abstrak baik. Tidak
ditemukan bakat kreatif. Kemampuan menolong diri sendiri baik.
Halusinasi, ilusi, depersonalisasi, dan derealisasi tidak ada. Arus pikiran,
produktivitas pikiran baik, kontinuitas relevan, tidak ada hendaya berbahasa. Tidak
terdapat gangguan isi pikir berupa preokupasi . Gangguan isi pikiran baik. Norma
sosial dan penilaian realitas baik. Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan perlu
pengobatan.
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ III)
1. Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis, serta pemeriksaan status, ditemukan gejala
klinis utama sulit tidur dan gelisah yang menimbulkan ketidaknyamanan,
terganggu, disfungsi organ dan menimbulkan penderitaan sehingga dikatakan
gangguan jiwa. Dari pemeriksaan status mental, tidak ditemukan hendaya berat
dalam menilai realitas maka pasien digolongkan dalam gangguan jiwa non
psikotik. Dari hasil pemeriksaan fisik dan neurologis, tidak didapatkan adanya
disfungsi otak, maka digolongkan sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.
Anamnesis didapatkan gejala umum gangguan tidur/ansietas yaitu kesulitan
masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk, serta
ketidakpuasan tidur sehingga menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan
mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan. Sehingga berdasarkan kriteria
diagnostik PPDGJ III, pasien termasuk kedalam gangguan F51.0 insomnia non
organik.
2. Aksis II
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian
3. Aksis III
Tidak ditemukan penyakit organobiologik pada pasien
4. Aksis IV
Stressor psikososial : stressor tidak jelas
5. Aksis V
 GAF Scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan, sekolah, dll)
VII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter terutama terjadi penurunan
kadar norepinephrine dan serotonin.
2. Psikologik
Pasien merasa jika sudah jam malam pasien mulai gelisah karena tidak
bisa tidur.
3. Sosiologik
Tidak ditemukan masalah hidup dalam bidang sosial dan ekonomi.
VIII. RENCANA TERAPI
1. Farmakoterapi
Alprazolam 0,25 mg ½ - ½ - 1
2. Terapi psikoterapi
 Memotivasi pasien agar minum obat teratur dan kontrol rutin setelah
pulang dari perawatan
 Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi
masalah dan jangan memperberat pikiran dalam menghadapi suatu
masalah
3. Terapi kognitif
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan gejala-gejalanya,
menerangkan tentang gejala yang timbul akibat cara berfikir, perasaan dan sikap
terhadap masalah yang dihadapi.
4. Terapi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien,
penyebabnya, faktor pencetus, perjalanan penyakit dan rencana terapi serta
memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien mengungkapkan
perasaan dan pemikirannya.
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
 a. Faktor pendukung
 Ada dukungan dari keluarga
 Keinginan untuk sembuh
 Tidak ada riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang sama
b. Faktor penghambat
 Perjalanan penyakit kronis
 Tidak ada dukungan dari keluarga
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.
XI. PEMBAHASAN
GANGGUAN TIDUR
Insomnia
Insomnia adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur. Gangguan
ini merupakan keluhan tidur yang paling lazim ditemui dan dapat bersifat
sementara atau menetap.
Suatu periode singkat insomnia paling sering disebabkan ansietas, baik
sebagai gejala sisa suatu pengalaman yang mencemaskan atau antisipasi
pengalaman yang mencetuskan ansietas (cth, ujian atau wawancara pekerjaan
yang akan berlangsung). Pada beberapa orang, insomnia sementara jenis ini dapat
disebabkan berkabung, kehilangan, atau nyaris semua perubahan kehidupan
maupun stress. Keadaan ini cenderung tidak berat, meskipun episode psikotik atau
depresi berat kadang-kadang dimulai dengan insomnia akut.
Insomnia menetap adalah kelompok keadaan yang cukup lazim ditemukan
dengan masalah yang paling sering adalah kesulitan untuk jatuh tertidur bukannya
untuk tetap mempertahankan tidur. Insomnia ini melibatkan dua masalah yang
kadang-kadang dapat dipisahkan, tetapi sering saling berkaitan, yaitu : tegangan
somatisasi serta ansietas dan respons asosiatif yang dipelajari.
Revisi teks edisi keempat Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder (DSM-IV-TR) menggolongkan gangguan tidur berdasarkan kriteria
diagnosis klinis dan perkiraan etiologi. Ketiga kategori utama gangguan tidur
dalam DSM-IV-TR adalah gangguan tidur primer, gangguan yang berkaitan
dengan gangguan jiwa lainnya, dan gangguan tidur lainnya (akibat keadaan medis
umum atau dicetuskan oleh zat).
Gangguan Tidur Primer
Disomnia : Insomnia primer
Insomnia primer didiagnosis jika keluhan utama adalah tidur yang tidak
bersifat menyegarkan atau kesulitan memulai atau mempertahankan tidur, dan
keluhan ini terus berlangsung sedikitnya satu bulan. Istilah primer menunjukkan
bahwa insomnia bebas dari adanya gangguan fisik atau psikologis. Bangun
psikologis atau fisiologi dimalam hari yang makin sering serta pembelajaran
negatif untuk tidur sering tampak. Pasien dengan insomnia primer secara umum
memiliki preokupasi mengenai tidur cukup. Semakin mereka mencoba tidur,
semakin besar rasa frustasi dan penderitaan serta makin sulit terjadinya tidur.
Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Insomnia Primer
A. Keluhan yang dominan adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur,
atau tidur yang tidak bersifat menyegarkan, selama sedikitnya 1 bulan.
B. Gangguan tidur (atau kelelahan disiang hari yang terkait) menyebabkan
penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial,
pekerjaan, atau area fungsi penting lain.
C. Gangguan tidur tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan narkolepsi,
gangguan tidur yang terkait dengan pernapasan, gangguan tidur irama
sikardian, atau parasomnia.
D. Gangguan ini tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan jiwa lain
(contoh, gangguan depresi berat, gangguan ansietas menyeluruh, delirium)
E. Gangguan ini bukan disebabkan efek fisiologis langsung atau zat (contoh,
penyalahgunaan obat, suatu obat) atau keadaan medis umum.
 AUTOANAMNESIS
Dokter Muda (DM), Pasien (P)
DM : Assalamualaikum Bapak.

P : Waalaikumsalam dok.

DM : Permisi, saya dokter muda yang bertugas di poli ini, nama saya Reski, dengan bapak

siapa?

P : Soikon dok.

DM : Tabe, boleh saya tanya-tanya ki sebentar pak?

P : Iya dok boleh.

DM : Berapa mi umur ta sekarang ?

P : 62 tahun dok.

DM : Sama siapa ki datang ke RS?

P : Sendiri dok

DM : Baru ki pertama kali datang ke poli jiwa pak?

P : Sudah beberapa kali mi dok. Sudah ada satu tahun lebih saya rutin berobat kesini dok.

DM : Pertama kali kita datang kesini dengan keluhan apa pak?

P : Susah ka tidur dok.

DM : Kenapa bisa susah ki tidur pak?

P : Tidak ku tahu mi juga itu dok, pokoknya tiba-tiba ki saja begitu.

DM : Kapan ki mulai rasa keluhan ta itu pak?

P : Sudah satu tahun yang lalu dok. Awal tahun 2018.

DM : Oh iya pak. Apa biasa kita bikin kalau tidak bisa ki tidur pak?

P : Kalau tidak bisa ka tidur gelisah ka dok, tidak adaji saya bikin yang lain juga dok,

biasanya kututup ji saja mata ku tapi tidak bisa ka tidur dok.

DM : Jadi biasanya itu kita tidur jam berapa pak?

P : Tidak tentu ki dok. Tapi biasanya di atas jam 12 baru ka tidur dok.

DM : Itu tidurnya sampai pagi pak? Atau biasa bangun ki lagi?

P : Iya dok. Biasa satu jam saya bangun lagi terus saya tidur saya bangun lagi. Intinya tidak

enak kurasa tidur ku dok.

DM : Itu keluhan ta ada terus tiap hari kita rasakan pak? Kira-kira dalam seminggu berapa

kali?

P : Setiap malam saya rasakan dok. Tapi kalau minum jka obat bisa ji tidur tapi kalau tidak

susah sekali ka tidur dok.

DM : Kira-kira apa penyebabnya itu pak sampai-sampai kita sulit tidur?

P : Begini dok, jadi sebelum saya ke poli jiwa saya di poli penyakit dalam dulu. Disana

dokter bilang saya ada masalah dilambung dok.

DM : Tabe pak, kalau boleh tahu apa keluhanta kemarin di poli penyakit dalam?

P : Nyeri dada baru panaski saya rasa dadaku dok. Nyerinya tembus kebelakang saya rasa

dok.

DM : Jadi sekarang masih berobat ki ke dokter ahli penyakit dalam?

P : Tidak mi dok, sudah sembuh mi Alhamdulillah. Cuman semenjak itu saya mau terus

menelan dok. Mungkin dari hal itu mi saya sulit tidur dok.
DM : Oh iya pak. Ini penyebab dari sulit tidur ta bukanji karena ada sesuatu yang kita

khawatirkan? Atau ada masalah ta sama keluarga? Atau tetangga?

P : Bukan dok, saya juga tidak tau kenapa dok.

DM : Pernahki rasa gelisah? Sakit kepala? Atau cemas ki pak?

P : Ituji dok kalau sulit ma kurasa tidur datang mi juga gelisah dok. Tapi tidak gelisah

sekali ji dok. Kalau yang lain tidak ji dok.

DM : Bagusji nafsu makan ta pak? Teratur jki makan?

P : Baik ji dok, makan teratur.

DM : Kalau minum iya pak rajin jki minum?

P : Iya dok rajin ji kalau minum.

DM : Teratur ji mandi ta pak? 2 kali sehari?

P : iya dok selalu mandi pagi dan sore.

DM : Apa kegiatan ta ini sehari-hari pak?

P : Saya pensiun mi dok.

DM : Oh iya pak. Ini keluhan ta sama sekali tidak mengganggu ji kegiatan ta sehari-hari?

P : Mengganggu sebenarnya dok karena kalau siang biasanya mengantuk nah ada kita mau

bikin dok.

DM : Pernah ki sebelumnya seperti ini pak?

P : Tidak pernah dok. Itu ji yang lambung ku kubilang dok.

DM : Biasa ada kita dengar-dengar suara bisikan, atau kita liat-liat yang aneh-aneh yang

seperti kita ji yang liat tapi orang lain tidak?

P : Tidak pernah ji dok.

DM : Berapa ki bersaudara ?
P : 7 dok, saya anak ke-6.

DM : Sama siapa ki tinggal dirumah ta?

P : Sama istri dan anak ku 4 dok.

DM : Hubungan ta denga keluarga, teman, tetangga bagaimana?

P : Baik dok. Tidak pernah ji ada masalah sama keluarga, teman, atau tetangga dok. Baik

semua ji dok.

DM : Ada dikeluarga ta juga sakit seperti ini ?

P : Tidak ada dok, baru saya ini yang begini dok.

DM : Pernah ki jatuh atau kecelakaan ?

P : Tidak pernah dok.

DM : Merokok ki?

P : Iya dok tapi berhenti ma semenjak ke dokter penyakit dalam ka.

DM : Oh iya pak. Waktu ta masih merokok berapa batang perhari pak?

P : Satu bungkus perhari dok tapi sekarang tidak mi dok. Sudah lamami saya berhenti

merokok.

DM : Di usia berapa ki itu merokok pak?

P : Waktu ku masih SMA dok.

DM : Pernah ki pakai obat-obatan selain dari dokter?

P : Tidak pernah dok.

DM : Pernah ki minum-minuman keras?

P : Tidak pernah dok.

DM : Bapak kita tauji tahun berapa sekarang?

P : Tahun 2019 dok

DM : Oh iya, terima kasih banyak bapak atas waktunya, teraturki minum obat ta nah, rajinki

kontrol, semoga cepat ki sembuh.

P : Iya dok. Terima kasih juga dok.

DAFTAR PUSTAKA