Lampiran (Format Inform Consent) untuk perawatan Home Care

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Ny. B
Umur / JenisKelamin : 70 tahun
No.KTP/SIM/Paspor :-
Alamat : Tanuntung
Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

TELAH BERSEDIA
Untuk diteruskan : Perawatan Home Care
Untuk dilakukan : Tindakam Medik Berupa

Terhadap:

Diri Sendiri Istri Suami

Lainnya Orang Tua Anak

Nama Pasien : Tn.C

Umur/jenis Kelamin : 45 Tahun/ laki-laki
Alamat : Tanuntung
Ruangan :-
Rekam Medis No :-

Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

a) Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko, serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul, apabila :
- Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan home care
- Dihentikan rawat home care
- Tidak dilakukan medic berupa…….
 b) Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter
c) Atas tanggung jawab dan resiko saya sendirisaya TETAP MENOLAK anjuran dari
dokter tersebut.
Catatan :Bulukumba,……………………..
*)Coret yang tidak sesuai

Beri t anda X Yang bertanggung jawab

 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

(HOME VISIT)

A. IDENTITAS KONSELI
1. Nama Konseli : Tn.C
2. Kelas :-
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Tanuntung
5. Nama Orang tua/istri/suami :
B. PERMASALAHAN KONSELIN (Bobot =10)

1. Kesulitan dalam berinteraksi karena klien merespon tidak sesuai dengan

pertanyaan
2. Klien juga biasanya kadang tidak menjawab pertanyaan
3. Klien kadang lupa yang telah di ajarkan

C. TUJUAN HOME VISIT (Bobot =5)

1. Klien dengan membina hubungan saling percaya

2. Interaksi sosial meningkat
3. Kontak mata meningkat
4. Konsetrasi meningkat
5. Mempertahankan perawatan diri meningkat
6. Klien dapat menyebutkan isi halusinasi dengan orang lain
7. Klien dapat menyebutkan penyebab isolasi sosial

D. PELAKSANAAN KUNJUNGAN RUMAH (Minimal 3 x kunjungan rumah) (Bobot=30)

1. Tanggal pelaksanaan :
2. Yang di temui :
3. Tindakan yang dilakukan :
Klien
Tindakan keperawatan:
- Mengidentifikasi isi,waktu, frekuensi, situasi, perasaan halusinasi
- Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
- mengajarkan cara mengontrol halusinasi bercakap- cakap dengan orang lain
 - keuntungan bila berinteraksi dengan orang lain
- mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga daalam merawat pasien
- menjelaskan cara-cara merawat klien dengan masalah halusinasi

E. HASIL HOME VISIT (Bobot=25)

Setelah melakukan tindakan intervensi selama beberapa kali kunjungan didapatkan

hasil :
1. Telah terbina hubungan saling percaya
2. Klien kurang mampu berkonsentrasi
3. Klien sering lupa dengan apa yang telah diajarkan
4. Klien nampak menjaga kebersihan dirinya
F. MASALAH YANG DITEMUKAN (Bobot=15)

Keluarga klien mengatakan klien sering berbicara sendiri dan juga

tersenyum,keluarga klien mengatakan klien paling sering berbicara sendiri saat klien lagi
sendiri,keluarga klien juga mengatakan halusinasi klien tersebut sudah di alami sejak ±
15 tahun yang lalu yang pertama kali dirasaakan saat klien berada di perantauan
(malaysia) dan halusinasinya tersebut tidak pernah sebuh karena keluarga mengatakan
klien tersebut tidak rutin meminum obatnya, klien biasanya meminum obat saaat
keluarga klien memasukkan obatnya kedalam minuman klien tersebut.
Keluarga klien juga mengatakan klien akhir akhir ini sering di rumah saja hanya
keluarga tertentu saja yang klien datangi saat klien ada keperluanya dan keluraga juga
mengatakan klien itu jarang berinteraksi dengan orang lain, klien berbicara kepada
orang lain saat ditanya saja sama orang tersebut. Saat dilakukan pengkajian klien
nampak kontak mata kurang, bicaranya tidak terarah dan klien juga mengatakan lebih
senang di rumah saja karena klien takut berinteraksi dengan orang lain.

G. TINDAK LANJUT (Bobot=15)

Terapi medik :
1. Haloperidol
2. Chlorpromazine HCL 100 mg
3. Trihexyphenidly HCI 2 mg
Terapi non medik
1. Terapi cara menghardik
2. Cara bercakap-cakap dengan orang lain