CASE REPORT

SEORANG PEREMPUAN 64 TAHUN DENGAN CARPAL TUNNEL

SYNDROME

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Pendidikan Profesi

Dokter Umum Stase Ilmu Penyakit Saraf

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD DR. HARJONO S. PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 CASE REPORT

SEORANG PEREMPUAN 64 TAHUN DENGAN CARPAL TUNNEL SYNDROME

HALAMAN JUDUL

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD DR. HARJONO S. PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN..............................................................................................................iii

DAFTAR ISI........................................................................................................................................iv

DAFTAR SINGKATAN......................................................................................................................iv

DAFTAR GAMBAR............................................................................................................................vi

BAB I STATUS PASIEN......................................................................................................................2

A. IDENTITAS PASIEN..............................................................................................................1

B. RIWAYAT PENYAKIT..........................................................................................................1

D. DIAGNOSIS............................................................................................................................8

E. PLANNING.............................................................................................................................8

H. PROGNOSIS...........................................................................................................................8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................................................9

A. Anatomi N. Medianus..............................................................................................................9

B. Definisi Carpal Tunnel Syndrome (CTS)...............................................................................10

C. Epidemiologi dan Faktor Risiko.............................................................................................10

D. Etiologi Carpal Tunnel Syndrome..........................................................................................11

E. Patogenesis dan Patofisiologi................................................................................................13

F. Gambaran Klinis.....................................................................................................................14

G. Diagnosis...............................................................................................................................15

H. Diagnosis Banding.................................................................................................................18

I. Penatalaksanaan......................................................................................................................18

J. Prognosis................................................................................................................................21

BAB III PEMBAHASAN....................................................................................................................22

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................23
 DAFTAR SINGKATAN

CTS : Carpal Tunnel Syndrome

HMSN : Hereditary Motor and Sensory Neuropathies

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Struktur Anatomi N.Medianus....................................................10

Gambar 2. Phalen’s test................................................................................16
Gambar 3. Tinel’s test.................................................................................16
Gambar 4. Nerve gliding..............................................................................19

v
 BAB I STATUS PASIEN
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. T
 Umur : 64 tahun
 Jenis Kelamin : Perermpuan
 Alamat : Karanglo Kidul Jambon
 No Register : 43280*
 Tanggal Pemeriksaan : 25 Mei 2019 (10.45 WIB)

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. KELUHAN UTAMA
Kesemutan pada telapak tangan kiri
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Harjono karena merasakan

kesemutan pada telapak tangan kiri ± sejak 1 bulan yang lalu.
Kesemutan pertama kali dirasakan mulai dari pergelangan tangan ke
telapak tangan dan sampai ke ujung jari dari ibu jari, jari telunjuk
dan jari tengah disertai rasa tebal dan kebas.
Keluhan ini dirasakan pertama kali saat sedang bertani,
kesemutan dirasakan bertambah berat saat terbangun pada malam
hari dan pagi hari, dan saat setelah bertani di sawah. Rasa
kesemutan akan berkurang saat pasien mengibas-ngibaskan tangan.
Pasien mengaku keluhan yang dirasakan ini mengganggu aktifitas
sehari-hari, BAB dan BAK dalam batas normal.

1
 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
− Keluhan serupa : disangkal
− Kejang : disangkal
− Hipertensi : diakui
− Diabetes Melitus : disangkal
− Herpes : disangkal
− Trauma : disangkal
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
− Keluhan serupa : -

C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Vital Sign
Tekadan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.5˚C
2) Status Internus
a Kepala : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
b Leher : Pembesaran Kalenjar Getah Bening (-/-)
c Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, Massa (-)
Palpasi : Fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+/+) Wheezing(-/-)
Rhonki(-/-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Redup, Batas jantung (DBN)
Auskultasi : Bunyi Jatung I/II reguler, bising(-/-)

2
 d Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dada
Palpasi : Massa(-) Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)
e Ektremitas :

- -
Edema
- -

Hangat Hangat
Akral
Hangat Hangat

Kesan Status Internus : tidak tampak kelainan.

3) Status Neurologis
a. Kesadaran : Compos mentis
Glasgow Coma Scale : E4V5M6
b. Meningeal Sign :
− Kaku kuduk : Tahanan (-)
− Brudzinski I : (-)
− Brudzinski II : (-)
− Brudzinski III : (-)
− Brudzinski IV : (-)
− Kernig : (-)
Kesan : dalam batas normal
c. Nervus Cranialis
Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra
N. Olfactorius Daya Pembau normal Normal
N. Opticus Visus 2/60 2/60
Buta Warna - -
N. Pupil 2 2
Occulomotorius Reflek Cahaya Miosis Miosis
 M.rectus lateralis normal normal
Superior
M.rectus lateralis normal normal
Inferior
Membuka mata + +
N. Trochlearis M.obliquus Normal Normal
superior
N. Trigeminus Motorik :
-Membuka mulut kontraksi kontraksi
M.temporalis & M.temporalis &
M.masetter M.masetter

Sensorik :
-Sensibilitas normal normal
N. Abducens M.rectus lateralis normal normal
N. Facialis Diam
a.Kerutan dahi a. + a. +
b.Sudut mata b. normal b. normal
c.Lipatan c. + c. +
nasolabial
Bergerak
a.Mengangkat alis a. + a. +
b.Mengerutkan b. + b. +
dahi
c.Menutup mata c. + c. +
d.Tersenyum d. + d. +
Sensorik 2/3 lidah
anterior dbn dbn
N. Pendengaran + +
Vestibulochocle- (bising jam tangan)
aris Nistagmus - -

N.Glossophari- a. Tersedak a. – a. –
ngeus b. Faring b. Simestris b. Simetris
c. Reflek muntah c. tidak dilakukan c. tidak dilakukan

N. Vagus Bersuara Disphony (-) Disphony (-)

Menelan Normal Normal

N. Accesorius Kontraksi M. Ada kontraksi Ada kontraksi

Sternokleidomastoi
deus

Kontraksi Ada kontraksi Ada kontraksi

M.trapezius M.trapezius M.trapezius

N. Hypoglossus Menjulurkan lidah Normal Normal

d. Motorik :

Bebas Bebas
Gerakan

Bebas Bebas

555 555
Kekuatan
555 555

Eutrofi Atrofi
Trofi

Eutrofi Eutrofi
Klonus : Patella & Ankle (-)
Kesan: dalam batas normal
e. Sensorik

Eksteroseptif
No Pemeriksaan Ektremitas
Nyeri + +
1
+ +
Taktil + +
2
+ +

Propioseptif
No Pemeriksaan Ektremitas
Gerakan + +
1
+ +
+ +
2 Tekanan + +

Kesan : Dalam Batas Normal

f. Reflek Fisiologis :
BPR (+1/+1) KPR(+1/+1)
TPR (+1/+1) APR(+1/+1)
Kesan : Dalam Batas Normal

g. Reflek Patologis :
Pemeriksaan Dextra Sinstra
Hoffman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Mandel
- -
Bechterew
Rosolimo - -
 Oppenhim - -
Gordon - -
Schaffer - -
Kesan : Dalam Batas Normal
h. Fungsi Cerebelum
− Finger to nose : (Normal/Normal)
− Heel to shin : (Normal/Normal)
− Romberg test : (Normal/Normal)
− Rebound phenome : (Normal/Normal)
Kesan : Dalam batas normal
i. Provokasi Nyeri
− Laseque sign : (-/-)
− Patrick sign : (-/-)
− Kontrapatrick sign : (-/-)
Kesan : Dalam batas normal
j. Fungsi Vegetatif
− Miksi : produksi, kuning jernih, dalam batas normal
− Defekasi : Konstipasi (-), diare(-), dalam batas normal
k. Pemeriksaan Khusus
− Phalen’s test : (+) kiri
− Wrist extension test : (+) kiri
− Tinel’s test : (+) kiri
− Thenar wasting : (+) kiri
− Flick’s sign : (+) kiri
D. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Parestesi telapak tangan sampai ujung jari 1,2,3 sinistra
Diagnosis topis : N. Medianus
Diagnosis etiologi : Carpal Tunnel Syndrome

E. PLANNING
− Diagnostik : EMG
− Terapi :
Non farmakologi :
 Istirahatkan pergelangan tangan

Farmakologi :

 Neurodex 3x1
 Meloxicam 2 x 7,5 mg
 Gabapentin 2 x 100 mg

H. PROGNOSIS
Disease : Bonam
Dissability : Bonam
Discomfort : Dubia ad Bonam
Dissatification : Bonam
Death : Bonam
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi N. Medianus

Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar

pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di
dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang – tulang
carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada
jari – jari tangan. Jari tangan dan otot – otot fleksor pada pergelangan tangan
beserta tendon – tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti
dan berinsersi pada tulang – tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal
dan interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi
berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan
dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti
sekitar 3 cm.3
Pada terowongan carpal, N. Medianus mungkin bercabang menjadi
komponen radial dan ulnar. Komponen radial dari N. Medianus akan menjadi
cabang sensorik pada permukaan palmar jari-jari pertama dan kedua dan cabang
motorik m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, dan bagian atas dari m.
flexor pollicis brevis. Pada 33 % dari individu, seluruh fleksor polisis brevis
menerima persarafan dari N. Medianus. Sebanyak 2 % dari penduduk, m. policis
adduktor juga menerima persarafan N. Medianus . Komponen ulnaris dari N.
Medianus memberikan cabang sensorik ke permukaan jari kedua, ketiga, dan sisi
radial jari keempat. Selain itu, saraf median dapat mempersarafi permukaan dorsal
jari kedua, ketiga, dan keempat bagian distal sendi interphalangeal proksimal.3,16
Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran
canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan
jaringan lubrikasi pada tendon – tendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi
dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran canalis. Penekanan terhadap
N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum carpi
transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar, kelemahan pada otot
fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor pollicis brevis
yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum
 yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus. Cabang sensorik superfisial dari
N. Medianus yang mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi
transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan dan jari jempol.3
Medianus terdiri dari serat sensorik 94% dan hanya 6% serat motorik pada
terowongan karpal. Namun, cabang motorik menyajikan banyak variasi anatomi,
yang menciptakan variabilitas yang besar patologi dalam kasus Capal Tunnel
Syndrome.18

Gambar 1. Struktur Anatomi N. Medianus13

B. Definisi Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan suatu sindrom klinis yang timbul
akibat tertekannya nervus medianus di dalam carpal tunnel (terowongan karpal) di
pergelangan tangan. Nervus medianus merupakan nervus yang rentan terhadap
kompresi dan cedera di telapak dan pergelangan tangan, dimana nervus tersebut
dibatasi oleh tulang pergelangan tangan (karpal) dan ligamentum karpal transversal.
Carpal Tunnel Syndrome merupakan kombinasi dari kelainan jari, tangan dan lengan
ditandai gejala sensoris atau motoris. Kelainan ini paling sering terjadi usia 30 tahun
keatas, khususnya perempuan.14,19

C. Epidemiologi dan Faktor Risiko

Carpal Tunnel syndrome adalah salah satu gangguan saraf yang umum terjadi.
Sebuah survei di California memperkirakan 515 dari 100.000 pasien mencari
 perhatian medis untuk carpal tunnel syndrome pada tahun 1988. Di Belanda,
prevalensinya dilaporkan 220 per 100.000 orang.11
Angka kejadian Carpal Tunnel Syndrome di Amerika Serikat telah
diperkirakan sekitar 1-3 kasus per 1.000 orang setiap tahunnya dengan revalensi
sekitar 50 kasus dari 1.000 orang pada populasi umum. Orang tua setengah baya lebih
mungkin beresiko dibandingkan orang yang lebih muda, dan wanita tiga kali lebih
sering daripada pria.11,16
Perkembangan CTS berhubungan dengan usia. Phalen melaporkan jumlah
kasus meningkat untuk setiap dekade usia 59 tahun, setelah itu, jumlah kasus di setiap
dekade menurun. Atroshi et al. mengamati serupa distribusi usia dengan prevalensi
tertinggi CTS pada pria dari 45-54 tahun dan wanita usia 55-64. Lunak dan Rudolfer
menemukan bahwa kasus CTS memiliki distribusi usia dengan puncak pada usia 50-
54.11
Tana et al menyimpulkan bahwa dapat jumlah tenaga kerja dengan CTS di
beberapa perusahaan garmen di Jakarta sebanyak 20,3% responden dengan besar
gerakan biomekanik berulang sesaat yang tinggi pada tangan pergelangan tangan
kanan 74,1%, dan pada tangan kiri 65,5%. Pekerja perempuan dengan CTS lebih
tinggi secara bermakna dibandingkan dengan pekerja laki-laki. Tidak terdapat
perbedaan antara peningkatan umur, pendidikan, masa kerja, jam kerja serta tekanan
biomekanik berulang sesaat terhadap peningkatan terjadinya CTS.8
Jagga et al meneliti bahwa pekerjaan yang beresiko tinggi mengalami Carpal
Tunnel Syndrome adalah :
1. Pekerja yang terpapar getaran
2. Pekerja perakitan
3. Pengolahan makanan & buruh pabrik makanan beku
4. Pekerja Toko
5. Pekerja Industri
6. Pekerja tekstil
7. Pengguna komputer

D. Etiologi Carpal Tunnel Syndrome

Kawasan sensorik N. Medianus bervariasi terutama pada permukaan volar.

Dan pola itu sesuai dengan variasi antara jari ketiga sampai jari keempat sisi radial
telapak tangan. Pada permukaan dorsum manus, kawasan sensorik N. Medianus
bervariasi antara dua sampai tiga palang distal jari kedua, ketiga dan keempat. Di
terowongan karpal N. Medianus sering terjepit. N. Medianus adalah saraf yang paling
sering mengalami cedera oleh trauma langsung, sering disertai dengan luka di
pergelangan tangan. Tekanan dari n median sehingga menghasilkan rasa kesemutan
yang menyakiti juga. Itulah parestesia atau hipestesia dari “Carpal Tunnel
Sydrome”.16
Terdapat beberapa kunci komorbiditas atau human faktor yang berpotensi
meningkatkan risiko CTS. Pertimbangan utama meliputi usia lanjut, jenis kelamin
perempuan, dan adanya diabetes dan obesitas. Faktor risiko lain termasuk kehamilan,
pekerjaan yang spesifik, cedera karena gerakan berulang dan kumulatif, sejarah
keluarga yang kuat, gangguan medis tertentu seperti hipotiroidisme, penyakit
autoimun, penyakit rematologi, arthritis, penyakit ginjal, trauma, predisposisi anatomi
di pergelangan tangan dan tangan, penyakit menular, dan penyalahgunaan zat. Orang
yang terlibat dalam kerja manual di beberapa pekerjaan memiliki insiden dan tingkat
keparahan yang lebih besar.16,17
Beberapa penyebab dan factor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian
carpal tunnel syndrome antara lain :
1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya
HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.
2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan
tangan dan tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap
pergelangan tangan.
3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang
berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik, pekerja kasar yang
sering mengangkat beban berat dan pemain musik terutama pemain piano dan
pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya juga merupakan etiologi
dari carpal turner syndrome.
4. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.
5. Metabolik: amiloidosis, gout, hipotiroid - Neuropati fokal tekan, khususnya
sindrom carpal tunnel juga terjadi karena penebalan ligamen, dan tendon dari
simpanan zat yang disebut mukopolisakarida.
6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus,
hipotiroidi, kehamilan.
7. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.
8. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika,
skleroderma, lupus eritematosus sistemik.
 9. Degeneratif: osteoartritis.
10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis,
hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.
11. Inflamasi : Inflamasi dari membrane mukosa yang mengelilingi tendon
menyebabkan nervus medianus tertekan dan menyebabkan carpal tunnel
syndrome.

E. Patogenesis dan Patofisiologi

Patogenesis CTS masih belum jelas. Beberapa teori telah diajukan untuk
menjelaskan gejala dan gangguan studi konduksi saraf. Yang paling populer adalah
kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular, dan teori getaran. Menurut teori
kompresi mekanik, gejala CTS adalah karena kompresi nervus medianus di
terowongan karpal. Kelemahan utama dari teori ini adalah bahwa ia menjelaskan
konsekuensi dari kompresi saraf tetapi tidak menjelaskan etiologi yang mendasari
kompresi mekanik. Kompresi diyakini dimediasi oleh beberapa faktor seperti
ketegangan, tenaga berlebihan, hyperfunction, ekstensi pergelangan tangan
berkepanjangan atau berulang.17
Teori insufisiensi mikro - vaskular mennyatakan bahwa kurangnya pasokan
darah menyebabkan penipisan nutrisi dan oksigen ke saraf yang menyebabkan ia
perlahan-lahan kehilangan kemampuan untuk mengirimkan impuls saraf. Scar dan
jaringan fibrotik akhirnya berkembang dalam saraf. Tergantung pada keparahan
cedera, perubahan saraf dan otot mungkin permanen. Karakteristik gejala CTS,
terutama kesemutan, mati rasa dan nyeri akut, bersama dengan kehilangan konduksi
saraf akut dan reversibel dianggap gejala untuk iskemia. Seiler et al menunjukkan
(dengan Doppler laser flowmetry ) bahwa normalnya aliran darah berdenyut di dalam
saraf median dipulihkan dalam 1 menit dari saat ligamentum karpal transversal
dilepaskan. Sejumlah penelitian eksperimental mendukung teori iskemia akibat
kompresi diterapkan secara eksternal dan karena peningkatan tekanan di karpal
tunnel. Gejala akan bervariasi sesuai dengan integritas suplai darah dari saraf dan
tekanan darah sistolik . Kiernan dkk menemukan bahwa konduksi melambat pada
median saraf dapat dijelaskan oleh kompresi iskemik saja dan mungkin tidak selalu
disebabkan myelinisasi yang terganggu.19
Menurut teori getaran gejala CTS bisa disebabkan oleh efek dari penggunaan
jangka panjang alat yang bergetar pada saraf median di karpal tunnel. Lundborg et al
mencatat edema epineural pada saraf median dalam beberapa hari berikut paparan alat
getar genggam. Selanjutnya, terjadi perubahan serupa mengikuti mekanik, iskemik,
dan trauma kimia.18
Hipotesis lain dari CTS berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular
memegang peranan penting dalam terjadinya CTS. Umumnya CTS terjadi secara
kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan
terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan
mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena
intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi
intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel
ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa
ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada
malam atau pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerakgerakkan
atau diurut, mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah. Apabila
kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf.
Lama-kelamaan saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang
mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh.15
Selain akibat adanya penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler akan
menyebabkan gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini
diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan
berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang
menyebabkan edema sehingga sawar darah saraf terganggu yang berkibat terjadi
kerusakan pada saraf tersebut.15
Penelitian yang telah dilakukan Kouyoumdjian yang menyatakan CTS terjadi
karena kompresi saraf median di bawah ligamentum karpal transversal berhubungan
dengan naiknya berat badan dan IMT. IMT yang rendah merupakan kondisi kesehatan
yang baik untuk proteksi fungsi nervus medianus. Pekerja dengan IMT minimal ≥25
lebih mungkin untuk terkena CTS dibandingkan dengan pekerjaan yang mempunyai
berat badan ramping. American Obesity Association menemukan bahwa 70% dari
penderita CTS memiliki kelebihan berat badan. Setiap peningkatan nilai IMT 8%
resiko CTS meningkat.17

F. Gambaran Klinis
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan
motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa
 parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling)
pada jari 1-3 dan setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik nervus
medianus walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari.18
Komar dan Ford membahas dua bentuk carpal tunnel syndrome: akut dan
kronis. Bentuk akut mempunyai gejala dengan nyeri parah, bengkak pergelangan
tangan atau tangan, tangan dingin, atau gerak jari menurun. Kehilangan gerak jari
disebabkan oleh kombinasi dari rasa sakit dan paresis. Bentuk kronis mempunyai
gejala baik disfungsi sensorik yang mendominasi atau kehilangan motorik dengan
perubahan trofik. Nyeri proksimal mungkin ada dalam carpal tunnel syndrome.18
Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya
adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga
sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak
berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan
meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila
penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya.18,3
Apabila tidak segera ditangani dengan baik maka jari-jari menjadi kurang
terampil misalnya saat memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga
sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang penderita sewaktu
menggenggam. Pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar (oppones
pollicis dan abductor pollicis brevis).dan otot-otot lainya yang diinervasi oleh nervus
medianus.6

G. Diagnosis

Diagnosis CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala klinis seperti di atas dan
diperkuat dengan pemeriksaan yaitu :
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan
perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa
pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS
adalah :
a. Phalen's test: Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila
dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.
Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan
diagnosa CTS.
 Gambar 2. Phalen’s test17

b. Torniquet test: Pada pemeriksaan ini dilakukan pemasangan torniquet dengan

menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan
sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong
diagnosa.
c. Tinel's sign: Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada
daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada terowongan
karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

Gambar 3. Tinel’s Test17

d. Flick's sign: Penderita diminta mengibasibaskan tangan atau menggerak
gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan
menyokong diagnosa CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai
pada penyakit Raynaud.
e. Thenar wasting: Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-
otot tenar.
f. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual
maupun dengan alat dynamometer.
g. Wrist extension test: Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara
maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat
 dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes
ini menyokong diagnosa CTS.
h. Pressure test: Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan
menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul
gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.
i. Luthy's sign (bottle's sign): Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari
telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat
menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan
mendukung diagnosis.
j. Pemeriksaan sensibilitas: Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik
(twopoint discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus
medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosis.
k. Pemeriksaan fungsi otonom: Pada penderita diperhatikan apakah ada perbedaan
keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah inervasi nervus
medianus. Bila ada akan mendukung diagnosis CTS.
Dari pemeriksaaan provokasi diatas Phalen test dan Tinel test adalah test
yang patognomonis untuk CTS.
 Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)
Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang
positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa
kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31%
kasus CTS. Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal.
Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency)
memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi saraf di pergelangan
tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.17
 Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan sinar-X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat
apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto polos leher berguna untuk
menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT-scan dan MRI
dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi. USG dilakukan
untuk mengukur luas penampang dari saraf median di carpal tunnel proksimal yang
sensitif dan spesifik untuk carpal tunnel syndrome.17

 Pemeriksaan Laboratorium
 Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa
adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti
kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.17

H. Diagnosis Banding
1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher
diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. Distribusi gangguan
sensorik sesuai dermatomnya.
2. Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain
otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan
dan lengan bawah.
3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di
telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit
telapak tangan tidak melalui terowongan karpal.
4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abductor
pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan
yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada
pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test :
palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila
nyeri bertambah.2,1

I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan carpal tunnel syndrome tergantung pada etiologi, durasi
gejala, dan intensitas kompresi saraf. Jika sindrom adalah suatu penyakit sekunder
untuk penyakit endokrin, hematologi, atau penyakit sistemik lain, penyakit primer
harus diobati. Kasus ringan bisa diobati dengan obat anti inflamasi non steroid
(OAINS) dan menggunakan penjepit pergelangan tangan yang mempertahankan
tangan dalam posisi netral selama minimal 2 bulan, terutama pada malam hari atau
selama gerakan berulang. Kasus lebih lanjut dapat diterapi dengan injeksi steroid
lokal yang mengurangi peradangan. Jika tidak efektif, dan gejala yang cukup
mengganggu, operasi sering dianjurkan untuk meringankan kompresi.1,2
Oleh karena itu sebaiknya terapi CTS dibagi atas 2 kelompok, yaitu :
1. Terapi langsung terhadap CTS
a. Terapi konservatif
 Istirahatkan pergelangan tangan.
 Obat anti inflamasi non steroid.
 Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat
dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3
minggu.
 Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM)
latihan dari ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan
dan gerakan membujur sepanjang saraf median dan lain dari
ekstremitas atas. Latihan-latihan ini didasarkan pada prinsip bahwa
jaringan dari sistem saraf perifer dirancang untuk gerakan, dan bahwa
ketegangan dan meluncur saraf mungkin memiliki efek pada
neurofisiologi melalui perubahan dalam aliran pembuluh darah dan
axoplasmic. Latihan dilakukan sederhana dan dapat dilakukan oleh
pasien setelah instruksi singkat.
Gambar 4. Nerve Gliding2

 Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg

atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam
terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada
lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah
medial tendon musculus palmaris longus. Sementara suntikan dapat
diulang dalam 7 sampai 10 hari untuk total tiga atau empat suntikan,.
Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum
memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. Suntikan harus digunakan
dengan hati-hati untuk pasien di bawah usia 30 tahun.
  Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah
satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka
menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan.
Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian
piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila
diberikan dalam dosis besar. Namun pemberian dapat berfungsi untuk
mengurangi rasa nyeri.
 Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.
b. Terapi operatif
Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan
dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau
adanya atrofi otot-otot thenar. Pada CTS bilateral biasanya operasi pertama
dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan
operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak
dilakukan bila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar,
sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang
persisten.2
Biasanya tindakan operasi CTS dilakukan secara terbuka dengan
anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara
endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara
dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan
operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti
cedera pada saraf. Beberapa penyebab CTS seperti adanya massa atau
anomaly maupun tenosinovitis pada terowongan karpal lebih baik dioperasi
secara terbuka.
2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari CTS
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya CTS harus ditanggulangi,
sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan CTS kembali. Pada keadaan di
mana CTS terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian
ataupun pencegahan. Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah
terjadinya CTS atau mencegah kekambuhannya antara lain :
a. Mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan
repetitif, getaran peralatan tangan pada saat bekerja.
b. Desain peralatan kerja supaya tangan dalam posisi natural
saat kerja.
 c. Modifikasi tata ruang kerja untuk memudahkan variasi gerakan.
d. Mengubah metode kerja untuk sesekali istirahat pendek serta
mengupayakan rotasi kerja.
e. Meningkatkan pengetahuan pekerja tentang gejala-gejala dini
CTS sehingga pekerja dapat mengenali gejala-gejala CTS lebih dini.
Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering
mendasari terjadinya CTS seperti : trauma akut maupun kronik pada pergelangan
tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering dihemodialisa,
myxedema akibat hipotiroidi, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau
penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi
pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi
cairan atau menyebabkan bertambahnya isi terowongan karpal.14

J. Prognosis
Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa baik.
Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif maka tindakan operasi harus
dilakukan. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya
dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita CTS penyembuhan post
operatifnya bertahap.6
Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka
dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini :
1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus
medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.
2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.
3. Terjadi CTS yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema,
perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik. Sekalipun
prognosa CTS dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi
resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan,
prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.
 BAB III
PEMBAHASAN

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan penderita serta beberapa

pemeriksaan fisik neurologis, pada Carpal Tunnel Syndrome ditemukan phalen’s test , tinel’s
test, flick’s sign, thenar wasting positive.

Pada penderita terdapat adanya riwayat perkerjaan yang mendasari yaitu sebagai
petani dimana sehari-hari melakukan perkejaannya dengan menggunakan tangan setiap hari
dan mengulek sebelum menderita Carpal Tunnel Syndrome.

Hasil anamnesis didapatkan bahwa terdapat kesemutan pada pergelangan tangan saat
istirahat ataupun beraktivitas.

Pada pemeriksaan fisik pasien dalam keadaan kesadaran compos mentis, GCS 15
E4V5M6, karena parastesia pada Carpal Tunnel Syndrome tidak mengenai kesadaran
disentral, hanya melibatkan N.Mediuanus. Pada pemeriksaan, Pada pemeriksaan neurologis
yang lain didapatkan yakni, tanda meningeal sign (-) normal, pada pemeriksaan nervus
kranialis lainnya dalam batas normal, kesan motorik atas dan bawah kekuatannya 555, reflek
patologis dan fisiologis pada keempat ekstremitas normal.

Pengobatan yang diberikan pada pasien ini berupa pengobatan non farmakologi yaitu
mengedukasi pasien untuk istirahatkan pergelangan tangan. Sedangkan untuk terapi
farmakologi dapat diberikan injeksi steroid deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25
mg atau metiprednisolon 20 mg atau 40 mg, vitamin B6, fisioterapi. Menjelaskan tentang
prognosis dari penyakit yang sedang diderita.
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical Practice Guideline on the

Treatment of Carpal Tunnel Syndrome. 2008. Jagga, V. Lehri, A et al. Occupation and
its association with Carpal Tunnel syndrome- A Review. Journal of Exercise Science
and Physiotherapy. 2011. Vol. 7, No. 2: 68-78.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical Practice Guideline On The
Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. 2007.
3. Bachrodin, Moch. Carpal Tunnel Syndrome. Malang: FK UMM. 2011. Vol.7 No. 14.
4. Campbell, William W. DeJong's The Neurologic Examination, 6th Edition. Philadelpia:
Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
5. Cartwright, michael s. Et al. Evidence-based Guideline: Neuromuscular Ultrasound for
The Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. American Association of Neuromuscular
and Electrodiagnostic Medicine. 2012.
6. Gorsché, R. Carpal Tunnel Syndrome, The Canadian Journal of CME. 2001,101-117.
7. Jeffrey n. Katz, et al. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med, 2002. Vol. 346, No. 23.
8. Kurniawan, Bina. et al. Faktor Risiko Kejadian Carpal Tunnel Syndrome (CTS) pada
Wanita Pemetik Melati di Desa Karangcengis, Purbalingga. Jurnal Promosi Kesehatan
Indonesia. 2008. Vol. 3, No. 1.
9. Latov, Norman. Peripheral Neuropathy. New York: Demos Medical Publishing. 2007.
10. Mardjono M dan Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: PT Dian Rakyat. 2009.
11. Mc Cabe, Steven J. et al. Epidemiologic Associations of Carpal Tunnel Syndrome and
Sleep Position: Is There a Case for Causation?. American Association for Hand Surgery.
2007. No.2 :127–134
12. Mumenthaler, Mark. Et al. Fundamentals of Neurologic Disease. Stuttgard:
Thieme.2006.
13. Pecina, Marko M. Markiewitz, Andrew D. Tunnel Syndromes: Peripheral Nerve
Compression Syndromes Third Edition. New York: CRC PRESS. 2001.
14. Rambe, Aldi S. Sindroma Terowongan Karpal. Bagian Neurologi FK USU. 2004.
15. Salter RB. 1993. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. 2nd
ed. Baltimore: Williams&Wilkins Co;.p.274-275.
16. Tana, Lusianawaty et al. Carpal tunnel syndrome Pada Pekerja Garmen di Jakarta.
Buletin Peneliti Kesehatan. 2004. vol. 32, no. 2: 73-82.
17. Wilkinson, Maureen. Ultrasound of the Carpal Tunnel and Median Nerve: A
Reproducibility Study. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 2001 Vol. 17, No. 6.

18. Joseph J. Biundo, and Perry J. Rush. Carpal Tunnel Syndrome. American College of
Rheumatology. 2012.